FACULTAD DE ENFERMERIA, FORMATO DE VALORACION INFORMACION GENERAL Fecha: N® de Historia CL Edad Sexo: M. F Nombre del paciente Estado civil Escolaridad: Ocupacién, Procedencia, Persona responsable, Parentesco. Direccién, Telefono: Celular. N® de identificacién, Seguridad Social-Régimen de aflliacién ‘Antecedentes Familiares Antecedentes personales: Quirtirgicos, Traumaticos Toxicos, Farmacolégicos Alérgicos, Enfermedades de Transmisién Sexual Enfermedad Mental Antecedentes Médicas, [APARATOS Cudles PROTESIS Cudles, MEDICACION ACTUAL. Medicamento Ultima Dosis VALORACION POR DOMINIOS Dominio 1 - Promocién de la salud Esquema de vacunacién. Nombre del miembra de la fami Biolégico Dosis Ultima Dosis Descrita las condiciones de la viviendaFACULTAD DE ENFERMERIA Dominio 2. Nutrici6n Datos Objetivos Peso Talla Tipo de dieta que recibe actualmente. Intolerancia a los alimentos. Especifique, Restrieciones Signos de deficiencia de iquidos: Sed__ Oligura, ESTADO DE LA PIEL Color Normal: Palide Cianosis Ictericia___Otros, Temperatura caliente Fria Turgencia: Normal Alteracién Alteraciones Ee nn RR fii Describa lesiones y/o heridas en piel Caracteristicas de las mucosas. Higiene e integridad de la cavidad oral Datos Subjetivos ‘Alimentos que consume generalmente Cémo es su apetito? Cicatrizan facitmente las heridas que sufre? Si__No. Dominio 3. Eliminacién e Intercambio Datos Objetivos Eliminacién Urinaria: Normal___Incontinencia__Retencién Volumen eliminado Color de orina: Ambar Hematuria__Coliuria _Concentrada___sedimento__Disurla_ Poliuria Nicturia Frecuencia, Reporta disminucién del calibre del chorro, INTESTINAL Ruidos intestinales Si_No__ ‘Abdomen: Masas Megalias Especifique, Dolor abdominal: Caracteristicas; Hernias:Si___No___Localizacion Colostomia| Esfinter anal: Control Normal Incontinencia: Deposicién: Normal:__Diarrea__Estrefiimiento___impactacién _Moco__Melena__Acolia__ Otras alteraciones: Sr Datos Subjetivos Habito de eliminacién intestinal. Ha presentado dificultades en la eliminacién Intestinal? cual ‘Toma algo para ayudarse en la eliminacién Intestinal? Si___No__ Qué toma? Dominio 4, Actividad y Reposo Datos Objetivos VENTILACION Método de Ventilacién. Normal, Si_No__Oxigenoterapia__Mascarilla_Cnula Nasal Ltrs/m,Func uMivensiama FACULTAD DE ENFERMERIA FUCS Forma de respiracién:Tordcica__Abdominal__F.R. Caracteristicas Dolor: al respirar:Si__No___Localizacion Con qué lo asocia el paciente: Resfriados frecuentes Ronquera___Asma___TBC_Falta de aliento con el ejercicio, En reposo, CIRCULACION Fe: Ritmo, Intensidad, Tensién Arterial: Sentado Acostado___ MSD. Msi, Color de piel. Normal___cianosis___Palider_Llenado capilar_Seg. Alteraciones FUNCION MOTORA Normal Espistico Flacido Paresia Plejia Brazo derecho Brazo Lzquierdo Pierna erecha Pierna iaguierda Habilidad para la de ambulacién. Independiente. Requiere ayuda Marcha Estable. Inestable: Coordinado, CCapacidad en las actividades de la vida diaria Independiente | Requiere Ayuda | Requlere Aparato | No participa Baio Vestido ‘Arreglo personal ‘Alimentac Eliminacién ‘Traslados Datos Subjetivos Tiene energ{a para realizar las actividades que desea y debe cumplir? Si No. Porqué. CCual es su forma de ejercicio diario? (Qué tipo de ejercicios practica? Con qué frecuencia?, (Qué actividades puede cumplir sin fatigarse? ‘Actividades en que ocupa su tiempo libre? Cudntas horas acostumbra a dormir diariamente? ‘Amanece descansado para las actividades del dia? Précticas 0 rutinas especiales para dormir? Tiene dificultades para dormir? Si_No___ Usa medicamentos __ Sufre de pesadillas? Se despierta temprano muy temprana, Si__No Condiciones ambientales quelefavorecenelsueigfunoncrow unavensran PACULTAD DE ENFERMERIA FUCS Dominio 5. Percepcién- cognicién Manejo de la salud Como ha sido su estado general de la salud? Ultimamente que enfermedades ha padecido? Qué medidas ha tomado respecto a la salud para mantenerse sano? (incluya los remedios caseros) ‘Toma o ha tomado: Alcohol Si__No___Cuando tomé por Ultima ver? Frecuencia cantidad. Fuma No__Si__Cudntos cigarrillos/dia Desde. Durante ‘cuanto tiempo. Lo dejé Si_No__ Cuanto hace que lo dejo, Ha estado enfermo?No_ Si __Qué cree que desencadend Ia presente enfermedad? ‘Qué medidas tomo cuando sintié los sintomas? Qué resultados obtuve? Dominio 6. Auto perce Cémo se describe a si mismo? Generalmente se siente a gusto consigo mismo? Si___No. Porqué ‘Agquienes acude cuando tiene un problema? Qué es lo que mas le preocupa? Cémo se siente usted estando enfermo? Cémo se sentiria usted si de ésta enfermedad le quedara una incapacidad permanente? Ha hablado de su situacin de salud con su familia? Si___ No, Cuales son sus responsabilidades en el hogar? Cree usted que fa_—enfermedad_—afecta. su —‘funcién’ sexual? como Datos Objetivos Es capaz de hacer preguntas sobre su situacién? Participa en la toma de decisiones? (Trabajo, Familia, su situaciGn personal.) Si__No__ Desarrolla actividades de duelo funcionales. Disgusto__Tristeza. __Llanto .___Depresién Otros. Acepta ayuda de allegados, familia y personadle salud? Si__No__ Continua relaciondndose con sus amigos de antes? Si__No, Muestra interés por discutir su problema y dar soluciones? S|__No__ Dominio 7. Rol relaciones. Vive solo (a) 0 con la familia?__Cual es fa estructura de su familia? (Realizar familigrama, apgar familiar, ‘ecomapa)Con edades, sexo, ocupacién estado de saludrunoacion uneven FACULTAD DE ENFERMERIA, FUCS Existe algin problema familiar dificil de manejar? Si__No___Cual? Cuando hay problemas en la familia cémo losa resuelve? Es usted el que sostiene la familia? Si__ No_ Cémo esta afrontando su familia su situacién? Qué piensa su familia en cuanto a su enfermedad y tratamiento Cémo ha afectado su enfermedad su relacién con la familia? (roles), EEE Tiene dificultades en sus relaciones con otras personas diferentes a su familia (amigos, vecinos, autoridades)? Si__No, Ocupacién actual. Que tipo de trabajo hace?, Estd contento con. su trabajo? (si estudia. Esta contento con estudio?. Mencione aspectos.-relevantes de = su ocupacin con. su_—situacién = de salud actual? Recuerde el nombre de 2 personas que frecuenta (menciénelos) ‘A qué grupos pertenece (accién comunal, fesias,clubes equipos, ete)? Dominio 8. Sexualidad MAMAS: Simetria Masas‘Si__No___Localizacién: ‘Autoexamen Periédico: S___ No___Secrecione: Especitique, GENITALES EXTERNOS Alteraciones: Si__No__Especifique Seereciones: Dolor: Lesiones en la piel: Citologia: Si__ No__ Fecha Resultado: Fratis Vaginal: St —_No__ Menarquia: Cielos menstruales F:M:U G__A__o__¢ Utiliza algtin método anticonceptivo? cual Ha tenido problemas. ‘Autoexdmen de testiculos: Si__No__Alteraciones: Se han presentado cambios 0 problemas en sus relaciones sexuales? Si___ No. Ha cambiado su relacién de pareja? (en relacién con la vida sexual) por razén de su problema de salid? Si__No. Dominio 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés Ha tenida situaciones diffciles dltimamente? Deseribalas, Cémo esté enfrentando esta situacién? Cree que de ese modo puede solucionarlo? Si_No__ (Sies pertinente) Cree que su situacién de salud le va ha ocasionar dificultades, cambios? Si_No__fa) uMncatn Une AA FACULTAD DE ENFERMERIA 2) be eiencins cba sauo Fucs Cémo piensa enfrentar_ esos cambios? Se siente preocupado o temeroso a veces? Si_No__ Porqué?. ‘Qué hace usted cuando cree que no puede soportar esos asuntos que le preocupan?, Dominio 10.Principios vitales Qué cosas son importantes para usted en la vida?. Siente que la vida le a dado lo que esperaba de ella? Si_No__Porqué Hay aspectos de sus creencias sobre la vida o su religidn le ayudan a enfrentar su situacién actual? Describalas, Dominio 11. Seguridad proteccién Ha presentado Dolor de cabeza?___Convulsiones_Ausencias, Mareos, otros: Nivel conciencia. Alerta___Somnoliento_responde al dolor Estimulos verbales, No responde___Orientado en: El tiempo Espacio Persona Ansioso__Triste____Enfadado__Retraido.__Otros Lenguaje, Normal: Si__No__, Especifique, Come considera que est su memoria? Estado de dnimo. Relajado Audicién. Normal Deteriorada, Corregida. Sordera, Visién, Normal Deteriorada, Corregida Ceguera, Tiene alguna incomodidad? Si_ No cual Capacidad de aprendizaje, No hay imitaciones__Deseoso de aprender_Se resiste a aprender. Disponibilidad emocional para aprender Si__No__ Mala memoria la ensefianza debe cirigirse principalmente a (miemibro de la familia, persona significativa) Sensibilidad Superficial y Profunda. Normal Alteraciones (especificar). Dominio 12. Confort. Dolor: No__Si_Tipo. Localizacién Intensidad (de 1 a 10) Duracién, inradiacién, Situaciones que aumentan el dolor Situaciones que disminuyen el dolor Conoce el calmante que le sirve? Si__No__ cual Dosis?, Dominio 13. Crecimiento y desarrollo Talla normal Défict de talla exceso de tala Peso normal Déficit de peso cexceso de peso,