LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN iGKAP ‘Ona putra karisna KOTA LAHIR > Kota Pagar Alam TANGGAL LAHIR 25 Dec 1995 E-MAIL, Karisnaona@gmail,com NO HP 085383741015 UNIVERSITAS ASAL Universitas Muhammadiyah Palembang, LOKASI UNIAN + Universitas Muhammadiyah Palembang TANGGAL DAN WAKTU DAFTAR —: 19 Sep 2020/ 08:48:17 YANG HARUS DI PERHATIKAN 1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat Tryout UK AIPKI Wilayah sesuai dengan pilihan Jokasi ujian yang dipilih calon peserta ujian (aiamat pengiriman terlampir) 2, Berkas yang dilirim harus sesuai dengan susunan urutan sebagai b 3. Cara ‘ikut : Fotokopi bukti identitas (KTP/SIM/Paspor) Fotokopi Kartu Induk Mahasiswa atau kartu identitas kepaniteraan 1 lembar pasfoto 3x4 berwarna terbaru dengan latar belakang merah (ditempel di tembar konfirmasi hasil pendaftaran/formulir 1) ‘Lembar konfirmasi hasil pendaftaran Try Oul/Formulir 1A (dapat dicetak 1 hari setelah melakukan pembayaran) Fotokopi legalisir ijazah Sarjana Kedokteran (S.Ked) atau Surat Keterangan Lulus Kepaniteraan Sementara atau Surat Tanda Sclesai Kepaniteraan Klinik (SALAH SATU SAJA) Bulkti setor/transfer biaya pendaftaran Try Out UK AIPKI sebesar Rp 353.000,- Biaya pendaftaran Rp 350.000,- ditambah biaya administrasi bank sebesar Rp 3000,-) melalui nomor virtual account yang didapatkan pada saat registrasi online pengiriman berkas : Perorangan: dokumen dijepit dengan Klip/binder, dimasukkan ke dalam amplop coklat vukuran A4, Kolektif: dokumen dijepit dengan klip/binder untuk tiap-tiap berkas peserta ujian, kemudian dimasukkan ke dalam 1 (satuS Pada sudut kanan amplop dicantumkan "Berkas pendaftaran TO UK AIPKI" ian yang dipilih Pada sudut kiri amplop dicantumkan nama, asal universitas, dan lokasi Pengiriman berkas dapat dilakukan hanya dengan cara diserahkan langsung ke sekretariat TO atau dikirim dengan jasa pos/S Dipindai dengan CamScanner4, Harap mengecek kembali daftar pes 5. Pilihan lokasi ujia 6, Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak ses penyele diharapkan sesuai dengan wi araan ujian disesS rta ujian dan lokasi ujian di website sebelum pelaksanaan ujian ah asal institusi ealon peserta ujian, dengan yang dipilih peserta, Penentuan lokasi ALAMAT PENGIRIMAN )witayan| PILIHAN LOKASI TO AIPKI SERKAG T, Universitas Abdurrab [SEKRETARIAT TO AIPKIFK USU tas Abulyatama Ii, Dr Mansur No 5 Padang Bulan, | versitas Andalas Kee Medan Baru | | itas Bail Medan Sumatera Utara 20155 | 5, Universitas Bengkulu [Contact Person | | 6. Universitas HIKBP Nommensen lar. Dewi Masyithah/ 08111644545 |, [Universitas tslam Sumatera Utara | 8, Universitas Jambi | I, Universitas Muhammadiyah Palembang 10. Universitas Prima Indonesia | 11, Universitas | 12, Universitas Sriwijaya 13. Universitas Sumatera Utara ___|[14. Universitas Syiah Kuala eee i EKRE 1. Universitas Indonesia SERRETARIATITO.AIFKIEK We eaiversles Mesto cara [Bogian imu Kesehatan Masyarakat lk. Universitas Kristen Krida Wacana oer See 1 |b: Universitas Munammadiyah Jakarta Le eat! (6. Universitas Pembangunan Nasional Veteran IG yen I Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullan Gedung 3 Lantai 3 ee ees! Se Jakarta Barat 11440 ls. Universitas Tarumanagara : 9. Universitas Trisakti peanteet Rereon | Mo Universitas VARST br. Novendy / 081282276090 /021- | [56961006 | ISEKRETARIAT TO AIPKIFK 1. Universitas Islam Bandung lUNPAD | 2 Universitas Jenderal Ahmad Yani 1 Prof, Eyekman No 38, Lantai 5 B. Universitas Kristen Maranatha [Sekretariat BIGRS | m1 iversitas Lampung, Pasteur, Kee. Sukajadi is Malahayati IKota Bandung, Jawa Barat 40161 Padjadjaran |Contact Person 17. Universitas Swadaya Gunung Jati lar. Mulya Nurmansyah / L 5 aa los2116290895 Dipindai dengan CamScannerALAMAT PENGIRIMAN WILAYAH| PILIHAN LOKASI TO AIPKI ees ||. Universitas Diponegoro ISEKRETARIAT TO AIPKI FK UNS: }2. Universitas Gadjah Mada |Gedung Pendidikan Dokter FK UNS B. Universitas Islam Indonesia [Lantai 4 (Bagian Skills Lab) 4. Universitas Islam Sultan Agung ‘ILI. Sutami 36A ‘5. Universitas Jenderal Soedirman ‘[Kentingan, Jebres 6. Universitas Kristen Duta Wacana Surakarta 57126 ] |7. Universitas Lambung Mangkurat |Contact Persopn Iv (8. Universitas Muhammadiyah Purwokerto dr. Sigit Setyawan / 081329065838 ‘9. Universitas Muhammadiyah Semarang 10. Universitas Muhammadiyah Surakarta 11. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta | 12. Universitas Mulawarman 13. Universitas Palangkaraya 14, Universitas Sebelas Maret 15. Universitas Tanjungpura 1 Universitas Airlangga | 12. Universitas Brawijaya |SEKRETARIAT TO AIPKI FK UB Pe poasmees es Hang ah |]Fakultas Kedokteran Universitas eae IBrawijaya JL. Veteran '5. Universitas Mataram v i IKetawanggede, Kec. Lowokwaru (6. Universitas Muhammadiyah Malang Malang os14s 7. Universitas Nusa Cendana ore: \8. Universitas Udayana SicieReies Wareniowal ldr. Harun Al-Rasyid/ 08123351659 10. Universitas Wijaya Kusuma Surabaya _ | |SEKRETARIAT TO AIPKIFK | | |UNHAS 1. Universitas Al Khairaat |[Departemen Pendidikan Kedokteran 22. Universitas Cendrawasih |oPK) | B. Universitas Halu Oleo |Fakultas Kedokteran Universitas 4. Universitas Hasanuddin ||Hasanuddin VI __ |. Universitas Muhammadiyah Makassar UI. Perintis Kemerdekaan KM 10 |6. Universitas Muslim Indonesia Kampus Unhas Tamalanrea, Makassar’ [7. Universitas Pattimura | Sulawesi Selatan Telp : 0411-586010 '8. Universitas Sam Ratulangi [Fax : 0411-5586297 |. Universitas Tadulako (Contact Person = | lfbu Zakiah / 081342406051 | | [Ibu Rahmiah/ 085240745848 CATATAN: ‘+ Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian. + Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian. * Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI + Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang mendaftar di lokasi tersebut. Dipindai dengan CamScannerFORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT DATA PRIBADI Nama Lengkap ‘Ona putra karisna Jenis / No. Kartu Identitas 2 KTP / 1672052512950001 Negara Lahir Indonesia Provinsi Labir ‘Sumatera Selatan Kota Lahir Kota Pagar Alam Tanggal Lahir 25 Dec 95 Jenis Kelamin i ALAMAT RUMAH, Jalan : Jalan Kh Balqi komplek permata hijau blok E 3 No. | Provinsi ‘Sumatera Selatan Kabupaten/Kota Kota Palembang Kecamatan Kec. Seberang UluI Kelurahan| Kel. Silaberanti RT 039 RW £008 Kode Pos 30256 ALAMAT KORESPONDENSI Jalan : Jalan Kh Balqi komplek permata hijau blok E 3 No. 1 Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten/Kota Kota Palembang Kecamatan : Kec. Seberang Ulu I Kelurahan Kel. Silaberanti RT 2039 RW 2008 Kode Pos. 230256 KONTAK No Hp (085383741015 Telepon Rumah - Telcpon Kantor Faksimil 3 Email : Karisnaona@gmai PENDIDIKAN Nama Universitas Asal Universitas Muhammadiyah Palembang Dipindai dengan CamScannerJenis Ijazah Dokter Nomor Ijazah $07.70, 018. 2018 Tanggal Ijazah 2 21 Feb 2018 BIAYA TRYOUT Biaya Tryout disetor melalui Bank BNI pada tanggal 22/09/2020 dengan no, virtual acco nt 98800890- 53543465 TRY OUT Lokasi Pilihan 1 + Universitas Muhammadiyah Palembang ‘Tanggal Ujian + 03 Oct 2020 SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR, I MENYATAKAN BAHWA DATA YANG. 22 Sep 2020, Yang membuat pernyataan (Ona putra karisna) Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI Dipindai dengan CamScanner