ZEGNP cevrecurecnsssae ae SS Eenoe as Tore 355: Cota Cmpesve Chursusco SEGUROS (p-08200, Wesco Di, el, 5227 3999. twncgn.com.mx Formato Unico de Informacién Bancaria para pago via Transferencia Electronica Selecone Topcon de aso al ata que Gesa realizar Puede selcionar amas opeones slo requ] Tala de cuenta (Registra inormacn dela secon 1 Baa de cuenta (Registra Ta informacion de asec y TL Informacién General a ae Nombre o azn Social dl Titular ea CoentaBancava Se deber esrb Conform aparece en el etado de cuenta BancaVoy ‘omielfo Fatal del hula de Ta Cuenta Banca Tale No exterior Wa: ineion [Colonia Ter ‘Municipio «delegacion | Ciudad o pobiacion Enid federativa Telgno de contacto (Casals) 1 Bt _ [ a _| Telfano de conacto Mo) Ekg ee wg) CUR Tr dels L Ln 1 ele aca La TL res de coe bancaias Seleccione ur des guts Opes de aga ye oasis eva we ycién Reali os pags a una cuenta CLABE de 18 digtos que aparece en el estado de cuenta impueso © que es proporconacla oe elcome cu (h evolguctsucusal de su Bane, 8 Numero de Tata _Realiza el pago a una Tarota de Deito con el numero del plastco de 16 dos y el banco al que pertenece Nombre de Banco: © MonederoElectiénico Reaizarlpago en Monedero Electronica GNF nr Ravfico con mi fa que el rmero de cuenta sera peopotcionado por Grupe Nacional Provincial AB, Cuando el Montero FlecuGnico GNP sea expadido 2 favor de un menor de edo, uso y mangjo del plistic seri responsabiidad desu representant egal, iberando a Grupo Nacional Pencil, SAB. decal rclaacn alespecto ‘Apartado para uso exclusive de GNP ‘Mimero de ioredea Eetronco GNP asgnaco Las entre del Monedro Eleconico GNP no grant la autonzacin del nago soltado Inde el po de cuenta ys timos ustros dos dl namero de er cums cuse JCIEIL] a tet eeoete OO Monedero tecrénico on? [JID] Solo y autorize a Grupo NaconalPromndal, SA... para que cualquier pago que proceda a mi fever, davwado Gel Contato de Seguro celebrado Gon Ga Asequtator, se cubiero a través de a onan sleccionadh en Secren I. Aa cuentas bancrias de este formato Al etectuarse ol pago por ef monto que proceda de acuerdo als condones genetales de la pia, se otorga a favor de Grupo Nacional Provincial, SAAB. mas ampli guito que en derecho proceds, na rservineome derecho @atcn de ningun tipo ae eperitar en su cana ydesstndome en su caso de as Sointentodos omits Assman, estoy de acuerdo y autorizo a Grupo Nacional Provincia 5.4.8, a fetiar de Ia cuenta Bancara que proporciono en este formato, cual cantidad transl ehidamente por ls aerator 3m seta, Nombre y Fa del Titular da wena bancariaovepreinanie egal de In empresa “Anenaral Formato los documentos correspondientes Persona fsa: Persona moral ‘Copia del encabezado del estado de cuenta hancario donde se pueda + Copia del encabezado del estado de cuenta bancato donde ve pueda identicar el nombre de Titular y néznero de cuenta correspondiente © identiicar el nombre del Titular y nimera de cuenta correspondiente © documento femal erica porlsinsttudn bancaraen elauese aredite documento formal emi por a nsttacionbancana en el qu se rede latitude a cuenta ata que va a realise a vanetrenca later de a cuenta ala que vaareazarse la vanslerencis, Copa del Acta Consus de a empress Copa de laced ical de io razon soca) Copia dela ientficacén ofical vigente del representant egal En caso de quo su ropesentaion obra en una esertura eferente al acta consiutiva,snexar copia del poder del eeseeant egal + Copia dela idencacn ofa gente, | N. Aparado para uso exclusive de Grupo Nacional Providal SAB] Selo de reibido iuena cidade ata Clrfeeci vada vs dacumentaclan aia Cuenta dada de baa Cuenta Bancara no encontrada ‘warm gap.com.