PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga 3 Tear Pej 2 Tp. (2) 951016 FAX: 895279 - PURBALINGGA, masa LEMBAR TRANSFER PASIEN cae BN ee EKSTERNAL Tease Paha | OMAN SARE TUIUAN ena RS Tuan ang Gaba Te ian REMS We wikia 24-2009 | 6.3 TALASAN [TOIUAN TRANSFER TANGOAL TRANSFER [JAM TRANSFER DAlihrawat — Y Rojak — CO Lainaya a - W- 2017 1.30 WiB | ‘Atas Permintaan ‘Katagori pasien transfer pose Ce er D teed O tet O tee? 0 Les Feugus Pendamping Tata Dok SAIS SACS 8 Geis SD Feraval/ Bin BEN a Bras PPGD APN Fran Rang ows Spi Sap ams Tanggal masuk RS; ¥6= VO = 40 Tem 2 1000 Wi ‘Anamnese, Gesak noyos W's, nerd Wukq Weevas WSD B'S Diagnosa > [Post WSD WAG + TTDA Indikasi di Rawat ¥|Tamor meanoshnum Tindakan yang telah ditakukan We. Comriozone 1* 3 ar (%No-W = WTi0-18T “= Webuhrer SVERVETA Ceqvame aX! an E Wy. MP 3X63,5mq (blip — 2% ho-V9) BA Wh. Cayaxong ERGY (NOB — a TOW Fale 80 raaae, CF SeaR Terapiyangtelah diberan FAP 34.8 my Rewuiner Wentael Thorax Gane Le > Faterap! Reiko Transporaa yang digmaian 7 Ambolans obi Pribadl OT Aegis Umass ‘Keluar Rumah Sakit :Tanggal_: >¥ -10 - #018 Tam 6-60 wi TRINGKASAN KONDISIPASIEN TD] NADI | RR tam | KEADAANUMUM | 0D.) NADI] ORR] SUHU T” sooo LAINNYA ‘STATUS PASIEN SEBELUM TRANSFER 00 | Sur Wot. BO wo Ea ‘STATUS PASIEN SELAMA TRANSFER ‘STATUS PASIEN SETELAH TRANSFER I NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS ares) ‘Yang Menyeral Jam 6.00 Rome RUANG nara Bae KATEGORIPAS as 1 LEVEL KATAGORI PENDAMPING PERALATAN mi a ene wuRuang | Satis ream medi pasien, baal pemerifsean ee " ——s Pamu Ruane | penunjang, frm ansferpasien | pase ag bao meng penbrvan bars pnd 1 | anHCONCU peknreny tdi dere eee] PramuRuang | Peralatan level 0+ tabung obsigen dan Kanu _Gengan pengawasan tim perawatan khusus (HND). Permwat/Bidan | BSM Pasen yg menerakan obsenad Kea ta nevens has — 2 | mip pain angmangnsni pagan stusicemcnn, | PAMYRGANE | peat lve _Pasien perawatan post operatif. peewee Eien Pasen ang eral keapln ml onan aa meneaka ‘5 baz ip aha parang Stambah engan kebab kan PramuRuang | Peralatan level 2+ lat bantu pemafesan 1 | tartan pats. |PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA. RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga ‘era elt 2- Tp, (081 891016 FAX: #93279 - PURBALINGGA, RM 25.20, LEMBAR TRANSFER PASIEN pene EKSTERNAL ar oa No. RM RUMAH SAKIT TUIUAN Peiugas RS Tujuan yang dihubungi Tangeal Tam ‘ALASAN / TUIUAN TRANSFER TANGGAL TRANSFER JAM TRANSFER Alin rawat = ORujuk — OLainnya Bias Permintaan = Ratagori pasien transfer DDokter C1 Pasien /Keluarga aD bg LevelO GO Level! = Level? Level3 Petugas Pendamping = Koalikast Dokter GATS OG ACLS G_GELS prod, erawat/ Bidan O_EN O Bras Oo PPGD. O_APN Pranfu Rang. O_BLS ‘Sopir/Satpar ‘OBLS “Tanggal masuk RS Tam ‘Anamnesa Diagnosa Indikasi di Rawat Tindakan yang telah dilakukan Terapi yang telah diberikan Resiko “Transports yang Gigunakan 16) Ambulans Mobil PibadiO) Text] Angkutan Umam OO Laionya Keluar Rumah Sakit:Tanggal Tam RINGKASAN KONDISIPASIEN TD] Nat | Re | SUHU tam] KEADAANUMUM | (D.,] NADL | rim | See. | $202 LAINNYA ‘STATUS PASIEN SEBELUM TRANSFER: [ STATUS PASIEN SELAMA TRANSFER ‘STATUS PASIEN SETELAH TRANSFER I NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS Yang Menyerabkan Yang Menerina ‘Tanggal_ — 1B sam RUANG KATEGORI PASIEN, LEVEL KATAGORI PENDAMPING PERATATAN. 5 vam Ruang” | Sia ean meds pasien, hi pemeriksan (© Pain yng anya mniuhkan pervatan bis Pram Ruang | Stat ekie mei Koni psc ang Dero ral emboran fare UpalsNaN |S any Senne aera 1 [etteGnck kes skr sear diane peevannbinn | Pram Ruan Peralatan level + bung oksigen dank 2 dengan peng tm provatn Kuss (IND). asen yang merrokan bse et atu tees asus ee > [eam a, tcnaianotesaen rm, | PURSE | pera evel asin prvatan ost operat. sien yng meng epg mi organ dn roman +5 | Satan hip anh pnang Stab engankebutan kan Promu Ruang | Perslatan level 2+ lat ants pemafasan alata pera,ae Sy PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA $25) RSUD dR. Goeteng Taroenabrata Puralingga eAEY, 1. retara elie 22- Tel, (028) 851016 FAX; £92279 -PURBALINGGA suas2A “CEMBAR TRANSFER PASIEN Tama Palen 7 Wr Vee OTA Dew ang! ir 10-2001 EKSTERNAL Parr Sos. RONAN SARITTUWUAN Teas BS Tojan yang SET Tet Ta Reus Parmer dean _/ Avooit FEly-20y | 030 "ALASAN TIAN TRANSFER TTANGGAL TRANSFER [JAM TRANSFER Tw Atwrwat aAfajok © Lainya : Ely. on “ay Perini = igor pen er pe comaemee Biewld @ Leet! 0 Leet? 0 Leetd Ta Konica — SORES SACS GS Persuat/ Bide SOEN "BCLS a PPGD APN Pres Rag as, Sepa So ats Tanga me BSE To-9 =i aa we Asana WG tae OO, posing (ct apes GOL + Kerang Geroleu . Indikasi di Rawat Spewalis Behe Sonrae ‘Tindakan yang tlh akukan Dusigeuaci 3 Wem , lug As setpen , Oorervng Uajouin, Moulbry TT Tap Aethity 20 Wm Tay Teaa rome Ca) Wena Bas | Tepiyengthabeitan —|lvy CICA ar 500M CDI Oheinala rieue oD) econ 3.9 wo) __ table 2c rari para a Frey net “Ambulans” Mob Pibdi_o Tax Thal Area, IATA 1 Anghutan Unont—& Lal Sai yag aman =e Ra Sn Toul = NGRAGAN KONDISTRRSEN aR] mR] su JAM | KEADAAN UMUM | ( ntig )| (ximnt) | (wmot) |_CC) ae er ay STATUS FASTEN SERELINI TRANSFER i tel tee Te Te Td = “STATUS PASIEN SELAMA TRANSFER, ———— HANIA DAN TANDA TANGAN PETUGAS som Taneeal "Yang Menyerakan vane Perera =e aa a EN ee ae TE SS See ase | rca fm : etree SSS aime ham miss pada poses yang mengatol hepapsan st em OE, —— a SS ee Ba eaten pte EE Scanned by CamScannerPEIMERINTAH KABUPAT RSUD dr. R. GOETENG PEMBERIAN INFORMASI DAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA, WAL cRNmER ASU Po ey 1 oorsrses | BANGSAL | NAMA DENISE OCTRIVIANA DEWI ‘Rung = Y . Lhe! pq SNOMOLCIT ah) “nso! << Tet LAM KARANGMANYAR 004/001 Jam : ALAMAT eee ese 8 | Tanga rane Tae Kode am 8 hana e Perjlasan ie, eves Jami | rasennahowe | ees 2 7 Tampa merestan Pot | | alse abede ales ae Bae es 38k Eg z mr = Al5E € Peranganan on perewatan di rumah {4 lala yong pel dsapkan di rumah € Kemanan ingiungan drumsh eananan inghangan besmain ‘Sumbersumberpalsyanan Kesehatan di omuntas Yet ‘arpa menistan Pot | ‘Status git ade 2 Peayaran mataran RS Det selma peranatan Die rumah 5 ]Rehabiteasi edik Tompu meniceston & | Fal teroph ‘mendemontasikan Point . Ohups! therapy 2,0,6.4,8 «Ten ware 6: ontork Prose FSM (Pera Sosa Med) © |Ranajemen myer Tapa mania ‘en oman oes ho |? 1) Tehri retaksasi (nafes dalam) 9 Dats = | amps Sx Imendemontrasion f — * Point : 1), 2) 7 | Masil pelayanan, termasuk terjadinya| ampu menjelaskan Point | Kejadian yang diharapkan & tidak [diharapkan 7a as Sa Tac Resi Ragin

hear ngs al Pe Vala tet bya i Der 701; |i. 7/11/0307 /24 Scanned by CamScanner