যুি-ইউিনট িবান

রাল ৯১০৫১১৮ মধাম ৪০১৮

িমক ৪১০৬৫৭৬ ঢাকা িবিবদালয় ার ১২১.৭২
ভিতর াথিমক আেবদেনর িবািরত ফরম
(২০২০-২১ িশাবেষ াতকপূব পযােয় ভিতর জ বাংলােদশী ছাছাীর জ েযাজ)
ছাছাীেদর জ িনেদশাবিল:
অ) িশাথী ও তার অিভভাবক দ তথ ও পছম যাচাইপূবক ার করেব এবং িশাথী সাাৎকােরর সময় ফরমিট জমা িদেব। মাবাইল হেত পুনরায় কাড সংহ
কের নতু ন কের তথ দয়া যােব, তেব সেে চূ ড়া ফরমিট কীয় ভিত অিফেস সশরীের এেস জমা িদেত হেব। অথায় থমিটই চূ ড়া বেল গ ৃহীত হেব।
আ) অসত তথ িদেয় বা সত গাপন রেখ ফরমিট ববহার করা হেল িবিবদালয় কতৃপ য কান পযােয় আেবদনকারীর ভিতর মেনানয়ন/ভিত বািতল করেত পারেব।

1020-152-549

নাম মাঃ ইমরান হােসন বাদশা

MD. IMRAN HOSSAIN BADSHA
জতািরখ ২৫/০৮/২০০১

িপতা মাঃ আতাউর রহমান

MD. ATAUR RAHMAN
ধম ইসলাম

মাতা মাসাঃ শাহানাজ পারভীন

MST. SAHNAZ PARVIN
ছা/ছাী ছা

জাতীয়তা বাংলােদশী
Bangladeshi
অিভভাবেকর বািষক আয় ৳ ৫৪০,০০০.০০

যাগােযােগর িঠকানা ায়ী িঠকানা

, ভাদাইল-াম/পাড়া, গণকবাড়ী-মৗজা/এলাকা,
ধামসানা-ইউিনয়ন/ওয়াড, সাভার-থানা/উপেজলা, ঢাকা-জলা,
ঢাকা-িবভাগ
, Vill/Zone-Bhadail, Mouza/Area-Ganakbari,
Union/Ward-Dhamsana, Thana/Upazilla-Savar,
District-Dhaka, Division-Dhaka
, ভাদাইল-াম/পাড়া, গণকবাড়ী-মৗজা/এলাকা,
ধামসানা-ইউিনয়ন/ওয়াড, সাভার-থানা/উপেজলা, ঢাকা-জলা,
ঢাকা-িবভাগ
, Vill/Zone-Bhadail, Mouza/Area-Ganakbari,
Union/Ward-Dhamsana, Thana/Upazilla-Savar,
District-Dhaka, Division-Dhaka

বধ অিভভাবেকর তথ ানীয় অিভভাবেকর তথ

নাম: মাঃ আতাউর রহমান
সক: িপতা বািষক আয়: ৫৪০০০০
পশা: অা

আিম তায়ন করিছ য উপের দিশত ছিবিট এবং ছাপােনা বিগত তথেলা আমার।

তািরখসহ ছা/ছাীর ার

অপর প ৃায় দ ছাছাীর িবষয় পছেমর তায়ন বাধতামূলক।

 যুি-ইউিনট িবান
রাল ৯১০৫১১৮ মধাম ৪০১৮
িমক ৪১০৬৫৭৬ ঢাকা িবিবদালয় ার ১২১.৭২
িশাথীর ভিতেযাগ িবষয়সমূেহর পছম
(২০২০-২১ িশাবেষ াতকপূব পযােয় ভিতর জ বাংলােদশী ছাছাীর জ েযাজ)

য সকল কাটায় আেবদন করা হেয়েছ: েযাজ নয়

িশাথীর িবভাগ/িবষেয়র পছম (থম ৫০িট পয)
(পছেম উিিখত িবষেয়র যাগতা সাাৎকােরর সময় সিবাের পরীা করা হেব)

ম িবষয় ম িবষয়
১ ফিরদপুর [ইেলকিকাল এড ইেলকিনক ইিিনয়ািরং] ২৬ ----------- েযাজ নয় -----------
২ ফিরদপুর [কিউটার িবান ও েকৗশল] ২৭ ----------- েযাজ নয় -----------
৩ ফিরদপুর [িসিভল ইিিনয়ািরং] ২৮ ----------- েযাজ নয় -----------
৪ ময়েমনিসংহ [কিউটার িবান ও েকৗশল] ২৯ ----------- েযাজ নয় -----------
৫ ময়েমনিসংহ [িসিভল ইিিনয়ািরং] ৩০ ----------- েযাজ নয় -----------
৬ ময়েমনিসংহ [ইেলকিকাল এড ইেলকিনক ইিিনয়ািরং] ৩১ ----------- েযাজ নয় -----------
৭ বিরশাল [িসিভল ইিিনয়ািরং] ৩২ ----------- েযাজ নয় -----------
৮ বিরশাল [ইেলকিকাল এড ইেলকিনক ইিিনয়ািরং] ৩৩ ----------- েযাজ নয় -----------
৯ িনটার [কিউটার িবান ও েকৗশল] ৩৪ ----------- েযাজ নয় -----------
১০ িনটার [টটাইল ইিিনয়ািরং] ৩৫ ----------- েযাজ নয় -----------
১১ িনটার [ইডািয়াল এড াডাকশন ইিিনয়ািরং] ৩৬ ----------- েযাজ নয় -----------
১২ িনটার [ইেলকিকাল এড ইেলকিনক ইিিনয়ািরং] ৩৭ ----------- েযাজ নয় -----------
১৩ শামলী [কিউটার িবান ও েকৗশল] ৩৮ ----------- েযাজ নয় -----------
১৪ শামলী [টটাইল ইিিনয়ািরং] ৩৯ ----------- েযাজ নয় -----------
১৫ িনটার [ফাশন িডজাইন এড এপােরল ইিিনয়ািরং] ৪০ ----------- েযাজ নয় -----------
১৬ শামলী [ইেলকিকাল এড ইেলকিনক ইিিনয়ািরং] ৪১ ----------- েযাজ নয় -----------
১৭ শামলী [ফাশন িডজাইন এড এপােরল ইিিনয়ািরং] ৪২ ----------- েযাজ নয় -----------
১৮ মায়ুন কিবর ইিিনয়ািরং কেলজ[কিউটার িবান ও েকৗশল]৪৩ ----------- েযাজ নয় -----------
১৯ মায়ুন কিবর ইিিনয়ািরং কেলজ[িসিভল ইিিনয়ািরং] ৪৪ ----------- েযাজ নয় -----------
২০ ----------- েযাজ নয় ----------- ৪৫ ----------- েযাজ নয় -----------
২১ ----------- েযাজ নয় ----------- ৪৬ ----------- েযাজ নয় -----------
২২ ----------- েযাজ নয় ----------- ৪৭ ----------- েযাজ নয় -----------
২৩ ----------- েযাজ নয় ----------- ৪৮ ----------- েযাজ নয় -----------
২৪ ----------- েযাজ নয় ----------- ৪৯ ----------- েযাজ নয় -----------
২৫ ----------- েযাজ নয় ----------- ৫০ ----------- েযাজ নয় -----------

অীকার নামা 19-NOV-2021 19:05:04 +06

আিম অীকার করিছ য -
(ক) আিম িনেজ এই ফরেমর তথ পূরণ ও যাচাই কেরিছ এবং এেত দ সব িববরণ সত।
(খ) আিম ঢাকা িবিবদালেয়র এবং সংি িবভাগ/ইনিিটউট ও হেলর আইন ও িবধানাবলী মেন চলব।
ৃ ের িসােক
(গ) ঢাকা িবিবদালেয় থাকাকালীন আমার িশা ও আচরেণর বাপাের আিম িবিবদালেয়র যথাযথ কতপ
সান করব এবং আমার কােছ িবিবদালেয়র সব িতােনর াপ সব টাকা িনধািরত সমেয় পিরেশাধ করব।

1020-152-549

05e371f54044b5f071b80001bd5309b6
তািরখ: ছা/ছাীর ার