EE UO Pee Be RINGKASAN MASUK DAN KELUAR rshs RAWAT INAP [ (ois Otc Detar) Feira lene rid \ Com 5 Rae HE POET TINDAKAN/OPERASUPROSEDUR, ed ‘ ang Votencn CAESAREAN SECTION ‘Tindakan Tambaban, Penyakct atau keadaan yang = langsung mengakibatkan kematin (Direct Cause Of Death) Peet tesions jong b. mendasari (ita ada maka dicate: seeara bertahap dengan sebab wiama ‘ematian tercatat paling bawah) —¢ 1 ‘Catatan: 1. **) Ditsi dengan wakau: detik/ menit /jam / balan / tahun & Berkes Rekam Medis Pasien keluar harap dikirimban ke Instalasi Rekam Medis paling lambat | x 24 Yam seiciah pasien pulang VW DolterPeanggung Sab Pelayenn RMLRL.OI/14 Rev 03KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA - DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN Hi RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG shs tt a ss a SS SURAT PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) ‘Yang bertandatangan dibawah ini: enw somy se 9008) Nama Spr aco Bidang Kewenangan Klinis : Opt SMF 5 Obstetr? den Gerekelus’ Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atas pasien : Nama My. Eve User! [Stamia No. Rekam Medis, 1 00v169 3353 Jenis Kelamin = Perempoan ‘Tanggal lahir 2 (97 22/1984 ype) Alamat Gg Silth Asin 19 RT esfewo4 jeor. Cigereteng Kecamatn Begol ota B andiong Tempat Dirawat + Alamanda A Diagnosis 2 Ga4PoAr grewica aterm 5 Panggul sempit Gbsetut 5 >. Riwayar ob Sets bere 3 aremi2s Sesuai kompetensi dan kewenangan klinis yang saya miliki dengan tugas 1. Melaksanakan atas asuhan klinis pasien tersebut diatas dengan penuh tanggung jawab. 2. Bila dipertukan, melakukan konsultasi dengan bidang / kompetensi lain. 3. Melaksanakan pembuatan rekam medis dengan lengkap dan benar serta menyerahkannya sesuai aturan yang berlaku, Demikian surat pemyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab. Bandur, cen ‘Yang membuat pernyataan ae Tanda tangan dan nama jeles. *) Coret yang tidak perlu RM.DPSP.01/17 Rev 01.eee ee eee | a poeta wT 2M ees eh ee ae mT TT DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Jalan Pastear No. 38, Bandung 40161 ‘Telpon: (02) 2034933, 2034954 (hung) Faksinile: (022) 2032216, 2022533, ‘mail girum@nhe-bandung.co ss, neran_shuivaboo com 3MS hotline O¥1220850547 eS KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA mas SURAT KETERANGAN KELAHIRAN No.Mcm: [oP Pe[3Z] / Jeni octal Yang bertanda tangan di bawah ini : Profesi : Dokter Spesialis Obgyn/ DekterBiden*) Nama Nama bayi Nomor Rekam Medis bayi ‘Nomor Peneng Jenis kelamin Anak dari ‘Nama Ibu ‘Nomor Rekam Medis ‘Nomor Peneng Nomor KTP Alamat Rumah Pekerjaan ‘Nama Ayah Nomor KTP 3 uh Ase Tw Ptos wo: Te OF elegy Alamat Rumah ory cf Pee LEN eT ‘ho Kelahiran ditolong pada ‘Adalah kelahiran ke Kembar Panjang badan +[A [8 | Centimeter Berat badan x ewmeebLAlg [2]? ]Kilogram Tindakan persalinan i ec Kelainan Bawaan +) Coret yang tidak perlueee eee ee pee eee ee eee eee ee se IBU JARI TANGAN KIRI IBU SIDIK KAKI KANAN BAYE IBU JARI TANGAN KANAN IBU. i saksi : 1, Petugas pengambilan sidik jari de Yasmin Tanda tangan & nama jelas 2. Bapak /Kelwarze ‘anda nama jelas *)Coret yang tidak perlu Dismbi & Vic Kab VE Unnay 163%) Pada tanggal : 2 20.8 Pukul Bandung, . . ; Petuges yang menolong RW tory oon 6.060) Tar osioernsorion sea ce) Tanda tangan & nama jelas, RMRLIS/S Rev 02VV. % eo DEPARTEMEN OBSTETRI 4 GINEKOLOGI : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG HOENTITAS PENELITIAN DAN PASIEN REKAM PELAYANAN OBSTETRE DAN NEONATAL tahun bun ede RS FRG Ce 3) 6. Tangs! masuk RS: ——tetttoxene Kotamadya: 2. ‘orgggel ton han ‘ Dawa Barat Proginsi PEHDAFTARAN DAN STATUS RUUKAN 2. Jarnkantara kehanon eri (yang caictan 7. Keadsan pasion ssl along: Gfravitanpas 7 LO saa enon ote) Setea aces eta ane 8. Paste tordatar wit paca fash fay 00) Ticak ada kehamitan sebelamnya 99)99 atau teh 9 ust saa : inpatient nulpinanin enaens 10. Rujukan: 0)Tidak cijuk 1) Peragidukon beranak 2) Bidan Eel oan 5) Rumah Berean bglohn herein UE Datcer unum = umiah hose Sans tain TETET a: tepsttiaenimioges akan 9 Be a 3) Rumah Saki . "spc O)Bukan vasus nikon {Pars tana a veoh S08, (Oot ‘4)Trauma pada venus atau raunta obsiti tsinnya silimater SRens al SGevaioan Hiseks es (are Gunster, cee (2) a, cualbedenpesn sant dan tam Wagan: * 99,9) Tidek divkur, KARAKTERISTIK PASIEN, 30. Hb (saat datang) datam gis. 12 Usia pase: flat penuh) [4] : 1. Pension tera labun penuh [LIS] kavatoankatan 3 4 Status pernikchan: 0) Tidak menikah (JMenikah 3). Tonggalpersalinan : i 2) Hcup bersoma 3}Cors sjieed SLT ints pune dtpitan sh ‘¥aneisiagan 15 Peat Zomisk ostts nr) SeausoogmeniersIesatcoge sa yang menyerta kombinaci) 3)f jamaistomi 4)h Fetes SPenyal Sriel Pena Kardovatsr 5 SJ nbs 3) a on 5 penton i pean ping rt RIVYAYAT OBSTETRI (Tidak termasuk keharitan In os a ccna ee ely dayne ae qs a 17. Jota tic hid: S10} a4.carapersatnan: = - Q)Spontzn —) forceps 2)Ekstraksi vakum: 18, era ati mo (8 tu eb) ‘S}idaruat ad pete ee 8 2. aborts spontan (<20 minggu kehamlian} 9) Lain — tain, set i, (6-8 atau lebih) 20, Juma abortus yang inchs: (8 atu kth) 21 oor URUT PENELITIAN PASIEN ie 21, Juriah kehamian sebelumya: O12} 35 Lamanya persona (dla jon: Gy sete: fo} bistors sk” 1Y¥9 ia) eras (yang ciatirkan atau dikukan. wv. okosin: oo haa arta ei yay tin sas ‘Tidak perthan—_1Oipetukan, eta ita rset 0) Tidak ada kehemton sebelumnya 1) Lahichidup, masih hidup 2)ledsksl persaénan — 3}Augnentas 2 Lahic hidup, meninggal 3)Lahir mati @)Aborus sportan a he Senge peicicton = Al 5) Abortus yang dings ssn: nt ‘ 7 . E ik rset 9) Lain fain, sebutkan: ula Oia Pian | NOvetan a39. Komplikasl kehamilan dan persalinan a). Perdarahan antepartunintrapsrtum @) Tidak Va b) Solusioplasenta: Tidak 1) Ya__ LUARAN BAY Ke-2 Bia tidak ad’ bayt ke, Isiah dengan angha 9 untuk no. 48-83 @ 4. Sais tain tay pas persainan 4 5} ©) Pasta previa: Gitta Ya. vary —f inertia es Npctonkt (49. Bara lati way( data gran) —___——— 7} 50. Nii APGARY meni: (8=8 atau lebih ) —__————— 9) Oisprapes! Kepats Panegut 0; Tidak #)Panggut seme abectat SI. Nid APGAR 5 menit: (8-8 atau lb) Siar bn sata (T]he tr neeatt al 9) Panstama>= 18 ari(Oicak 1) Ya o 2) Bes: 0) Teh IY BI 1) Pearahan post prt (> S00 mL}: brits! neonatus: 0) Tak 11¥9 Gi Tidak Wptonia tes Laserasi Sisaplaserta 5 c) Assia 0) Tidak 1)Ya__- — Ri i incaeatnee (oF isos 0) ok 19 2) Preskiane! brat nig Tk tL pte Trauma Tok] Bi ‘)Hipertensi kronis 5) Superimposed preettamsi 7 Latanya: Titsk 1}¥a____— a a Narain rin type: Testa owas STS poet ee Phare ores [5] iraparten. 3} (han posea se 1) Kempiias ta puso ‘OTeak 1)Prolaps ta, ARAN ss Zimontat perm Sjuar a shaans TO] URANO 1 Gawatjanin:Qfkick tte e Spkomanon bu(GyTiéak (Ya. 9) KorpSkasl Sodakon anestasisedasi(Qiiak 1a” 2 enais ingisighereim be: 7) - Pertanian 2)lfets! 3) Gagal naa z 0) Inleksi Baiderinirusipar PEMBAYARAN 58. e Bem peste ul Konirakiod Seninan Sos.l Te ja (JAMSOS Adarand Ketan | ASKES) PP NSOSTEN 3) Jainan Kesehatan Masyarakat ( JAMKESMAS ) 4) Ketvatga Miskin Daerah (GAKINDA ) 5} Sual Keterangan Tidak Mampu(SKTM) + te’ Yasmin,wee ee ee eae PARTOGRAF wera: yee 4 Tstapar WO att jam | ews : Se fecal Sefakjam ud soja iorn 2 3 ee s2]t3[ ta] 15] 16 Wess [p.qo a3 Roig Protein [©] Yokume (@)]goley33 53 | mere pasion senate) “Po Alou oftyfemetn)- (Anamnesis) DIKIRIM OLEH GAPOAR qeaume cdtermn Perapd iein) aon; Rchlring DENGAN KETERANGAN SURAT i i KELUHAN UTAMA saree aten Pe ar ye cron tiie dn, | erwaeeres Na jaca chive esyiO7, Mo Ney ora senate a O eted carver agcnih percampur lendivelan sedi’ darak dilanglal Cerale enalé ! ~ [elie tmtenn ey Biwayat . penyatid Jerome's Sepeeh "| ASma, Perya’h santoay elerqial. JaWha bank, Aisangieal. Biwagat Kontak dengon penderita covip 19 diSangkal, Karena livhanmyn Pasicn berobat ke £406 dan dirure fe psHs: RIWAYAT OBSTETRI tes [muon | cetttit.. | BuRrEE PENYULIT ANAK ame, | pea] ost | sms] sexanano crieereny | wmaypery | pdetune | rakruM | eARiOm | xe | SANS, BED 7) Averts || RoI] Ethn E T 2. | Rsup/| Aoars 7] korel | ash, i & | Beda |] sworn” | cponter 2 te @ | eemitigi | —] i Fall | —— | —+—_| fe, lies = i p> Weary Tapa — iat RMLRLOLOYL Rev 4 scanned with GamscanneTe Te ee rt : Prd PENGKASIAN AWAL MEDIS Reece ea 5 (nial Assessmeny Nama: No. Eve a i 2/1 98 GLI P*) wena OBSTETRI mee eee abe Tan's Di isi oleh dokier dalam waktu _24 jam sejak pasien masuk rumah sakit KETERANGANTAMBAHAN : 2,02 25¢h= [SPAS § C= 26 tha/ St PNCDI/BERAPA KALI KELUHAN SELAMA KEHAMILAN SEKARANG : ‘REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN yang DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT : ‘OBATDIGUNAKAN SAAT Dosis DRAWAT NAMA OBAT. ATURAN PAKAL fi NO | (rang digunatan satan marskramah sak) | (SIDR SES | ute Pemberan) Ya Tidak 7 Coret yang tidak, Bev tocke pada ftom "TA" eto “TIDAK" sesui phen opail ob akan dteraskn at ok dalam perowaln pasien RMRLO3.04/14 Rev 4pe FE EEE eet eee eer ee eer Heohs 2 rer Deng ‘Tap EES NoRM 1000169 93 53 Noma: Ny BY? rat tair 808 Laci Py Halaman 3 dari S PENGKAMAN AWAL MEDIS (hitial Assessment) OBSTETRI Dili oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit STATUS OBSTETRI * PEMERIKSAAN LUAR FUNDUS UTERI LINGKARAN PERUT LETAK ANAK BUNYIJANTUNG ANAK, HIS TAKSIRAN BERAT ANAK : SKORBISHOP: — ‘SKOR ZATUCENI : (Supporting Examination ) Kardiotokografi (KTG) uUSG ‘DIAGNOSIS KERJA Piagnoss) ‘DIAGNOSIS "BANDING (Different Diagnosis) HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG- DALAM i Tidate ada Kee lainm Valea vagina a PROMONTORIUM : LIN INNOMINATA SACRUM SPINA ISCHIADICA. ARCUS PUBIS DINDING SAMPING KESANPANGGUL : Zonvergan Deselerai @ Jasans feneger’ T Basetine + MO-15ex 6m variabriias: > Chale pala, brent fr fewer Ob™ 37 Be migyu gested’, Plasente barinsercy dipwects, Rtvbon Cuber £ ThR> agoogrum He * Oa. ade He 1 28% _Levwent 4-600 Ab. 5 panagel Somer . G4 POA grave aterm abGole 5 Riwapat ebsietre MES antonte RMRLO3.0414 Rev 4eee eee eee eee Eee Pee ee eee eee at aoe ee PENGKAJIAN AWAL MEDIS: No Rees es de rshs hitia! Assessment) Nama: MY Eva wwahlae eae ee OBSTETRI Fiaaman 4 dari5 Dilstoleh dokter dalam waka 2a sk pase ass rena PROGNOSIS Prognses) ‘Ad Functionam : Ad Bonam/ Ad-Malem/ Dubia Ad Bonam/Dubie-Ac-iaiam *) Ad Vitam : Ad Bonam / Ad Metem/Dubia-Ad Bonam/ Debi At Mata *) RENCANA ASUHAN : (Plan of Care + Rencana Pemeriksaan Penunjang : = Pemeritesaan jab 3 paraneser There pt) = Sereenisy cid 1g (Swale per Sans cov 2 dar Peak borax PA a sass Yanamile, dahgen Selev® Setarea SomuiCite tanggal 28 (06/18 = Admission sesh - Konsul Ts anestesiologi dan Perna tpiog’ c Impoemed Consent Pasitn dan F ° Palin de Bivargn - obstrvari feadam mm . tundavitel pis, B28 RENCANA ASUHAN TERPADU : (Combined Care Plan) (Diisi oleh tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan) Assesmen ulang rencana Asuhan terpadu : Rencana Asuhan terpadu dengan Target Terukur : ‘Tanggal Capaian yang diharapkan | Tanda Tangan dann | Profest Rencana Asuhan (Target Nal dan Ween) tan Na 7 loblis| povser | Seksio Sesareet Helahsant wh dom elm a ra ‘)Coret yang tidak perlu RMLRLOS.04/14 Rev 4a PENGKAJIAN AWAL MEDIS NORM : coo (643953 Cnitial Assessment) Nama : My. Eve ‘ OBSTETRI ath ste AL AE) Dist oleh doker dalam walt 24 jam sak patien massE nmol ET Halaman 5 eari5 Tanggal i a Capaian yang diharapkan Tande Tings S| [gana : Rencana Asuhan (Target Nilai dan Waku) ddan Nama Jelas RENCANA KEPULANGAN PASIEN : Discharge Planning) ~ Rencana Lama Rawat : a = Sudah dapat ditetaplcan: Belum bisa ditetapkan , karena : ~ Ketika pulang, masih memeriukan perawatan lanjutan : O Tidak e 2 Ya, yaita: Pew ose 22e0) 1S tom PRR Dokter Penanggung Jawab Pelayanan 1:1. Som so. 5068 Tanda Tangan dan Nama Jelas °) Corel yang tidak perl Beri tanda \ pada setiap DpttihanNoRM = 9001 689 33% | rsh RIWAYATPERSALINAN SEKARANG | ever Ss (History Praesens of Labour ) . | Fee ‘SMF: OBSTETRI- Tp) Lair : 19/2 fog IPD | ‘Dilisi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejakpasien masuk ranah sakit [MASUK KAMAR BERSALIN TANGGAL:: .......22.(..06. [28 A KETERANGAN SELAMA PERSALINAN : (KALA 1) Pada fanggal 2% 2 2017, Ibu diramat dengan di@fnose Parygul senipit | Kocoer i anemia sRinayar cose! Weve Dilatwicen pemeniitaan Bardie te ROOPAPY > Baseline Varrabipkas + 5” Arseuras’ 5 (+) Dexurss § © 6 ae Kean Alc ie 46 auiigng ba abso Urpeconiiad FONE; artniea = Lapor DROP arpim . Sonny Saboty# Sp06 (ie) navi Gemicte yanggal 26 (06 leo? = Informed onsen? pasien den Yeluage = Qoserves’ pada mem ;rendavital , Hid 1 dem BIA Tanggat 26 [06 rod [WAS pascr di dorong fe OK Emergency Dam. Gq Pov gravida aerm + Sa = 152% Inen't > Kateger’ 5 F Ren cana Seksrd se30reoeT a ree eet a oe ee RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG NoRM : 0001697353 rs hs (History Praesens of Labour) Name i Ny fm" Amma SMF : OBSTETRI Tol Lanic : 12 (04-/\gAL10) | Diisi oleh dokter dalam wakiv-24 jam sejak pasien masuk numah.sakit i Halaman 3 dari 6 “ANESTESIA : 2232 PENOLONG : 4s. ASISTEN dt aves "de Posh: {@icringanpoeseis prin dan gg jn jum pera, ada bak & psp) Dam 13°: lby tbe A OF Emergency Dilawkan pl > Hes © BA = 149 152% Imenit Dam (3S 5 Operas’ démoiar pom qo = lant bay & Be r2gocgram PO: Wem APCAR tte eee eee. Disuntiken OFS! Fesin 10 [0 Matramural, Kontrapy’ Baik Dam 42s |ahir plasente dirya Perrin pinger Pads ball psa Be qsvqrom vbLM 10x18 x2 om dengan mre luesir kerala Diinsersiem oD Topeer T 300A Jam 12-3F = Operas: selesar Pérdaraho, selama operas} Droresr 4 Selama op rate D/ pra vedas + 64 Posy grou agen; teat acd mie, £ doves 200 Pergerlsempd ch Sout. 5 Rewayat ih Sea boda - yar HS mares DI parca 4 : ha Pp te denga S€lex 9 gelaren Atal Mrdh'lean! a 3 " aqul cept Absoit 3 awayat oly rtm’ bucuk 5 einem Dens Opm: + SH resaren + Insersy (UP dr but H’ RM.RLO3.04/15 Rev 01a ee Se ae eee ae ae ae ae ae ee : 7 a ; RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG nae sve ee rshs (History Proesens of Labour ) jm ty Bee ha | icles ital ’ es SMF: OBSTETRI Tel Lahix :[0/or 129 AAP). Di isi olch dotter dalam waktu 24 jam sejak pasién masuk rumah sakit I -WAKTUPERSALINAN KADAI MULATHIS (TERATUR) :TANGGAL wf /.n— yam: /./.Wib KETUBANPSCAH : TANOOAL pop wib ANAK LABIR: TANGGAL :.28. fe ar JAM PACLARR TINGE Se Rener TT .. INDIKASS : mxorkast npukst:——/ LAMA KET. PECAH SAMPAI ANAK LABIR : JAM ae 7 1 __paracentrati2 PERDARAHAN = ". SAMPATDENGAN PLACENTALAHIR, “SAMPAIDENGANKALAIV” * —— a. 1s aN ng D FENGOBATANIBO Cer aiaxore lyr qT rencert d88 l 5 rma rope 2100 SPT PENGOBATAN ANAK : MAsERAST :-2__ DAPAT/TIDAK DAPAT OKSKGEN BERAPA LAMA: ©. : oe |