KEMENTRIAN KE! EHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RSUP Dr, HASAN SADIKIN BANDUNG Kreck S Dung 11 = eben 120949 1505 honing a a) 06, 20889 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : ‘Nama bayi ‘Nomor Rekam Medis bayi Nomor Peneng ~ Jenis kelamin Anak dari ‘Nama Tou Nomor Rekam Medis ‘Nomor Peneng ‘Nomor KTP Alamat Rumah Pekerjaan ‘Nama Ayah ‘Nomor KTP ‘Alamat Rumah Kelahiran ditolong pada Adalah kelahiran ke Panjang badan Berat badan ‘Tindakan persalinan Kelainan Bawaan *) Coret yang tidak pertu SURAT KETERANGAN KELAHIRAN No. Meo: [o]o LEE] / Agusws 7 9074 Tatun [ZT [2] 1- Scanned with CamScannerLo SIDI KARL KIRI BAYT aw SIDI. KAKI KANAN BAYI Saksi — saksi “1, Petugas pengambilan sidik jari Tanda tangan & nama jelas 2, Bapak -Ketwarga— *)Coret yang tidak pertu Diambil di Pada tanggal Pukul Umum/GD*) n0..74 Bandung, .. i Petugas yang menolong (needa ae STOTT Tanda tangan & nama jelas. RMRIIS/15 Rev 02 Scanned with CamScannerDEPARTEMEN OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG REKAM PELAYANAN OBSTETRI DAN NEONATAL IDENTITAS PENELITIAN DAN PASIEN. Nomoreatatan medik Rumah abit TOT Tool AILS al slo 1. Nama pasien NY GU M2 Nama san an BE wa 3 Mama pasion: Jn PAO Erato 4. Nama Rumah Sait... PMIS _... AD atop] awh a a 5. Nomor utut fran fonytery (elon. peti see... POIEIEOIEL Kecamatan com fe 6.Tonggalmasers: CIE) (T Ze the ban hate ero tenth Propins! a PENDAFTARAN DAN STATUS RUJUKAN 24, Jarak antarakeharilan lerabir (yang Gahirkan ", Keadsan pasien saat datandt)iravida 1) opanu C] ayeodhtn temo) og nee |. Pasien terdaftar untuk bersai pada fasta ini Tidak 1) » dis tanamin alma Fama St (noap etsy 2 ‘hv pertama hai trae) “0. Rujukan : 0 Tidak gut 1) Paap chun beranak 2) Ban 3) Puskesmas Sak §) Rumah Bersalin ©) Dokierumam 7) Spesiats Cogn 9) Lan =tan, sebutkan 1. Alasan utama ryukan :0)Butankasus tan 1) Pans ama 2) Hperensi dalam hehamian 3) Perdarhan 4) Trauma pada vers atau vauma obsten Lenya $5) enya ta pusat_ 6) Gawatjann 7) Iles i a ren pooh Gpisreionsmunan fgets un gyn coin 5" VARAKTERISTIC ASIEN 2. pain: (on et) 3. Pendidikan terakhir : (tahun penuh ) + 4, Status pemikahan yest meat Sean ‘2)Hidup bersama 3) Cerai ~ §,Penyakit yang menyertai : 0) Tidak ‘oaimes Qeres ‘3 Penyakit Giial 4) Penyakit Kardovashuar Lan = lin, sebuttan_ GB) 4) HWAYAT OBSTETRI (Tidak termasuk kehamilan ini) 6 Jumiah anak hidup 7. Juma lai dup = 8 dumlah ahi maf: (8 = atau lebih) 9-Jumiah aborts spontan (<= 20 inggu keamion) (a= 8ataulebn) £0, dumlah abortus yang dinduksi (8 = 8 atau lebih) 11. dumlah Kehailan sebelumnya. 12 Jumlah seksi sesarea sebetumnya D (g) e WEE 13 Masi varan kehamilanterabhe {yang Glahrkan atau dlakukan termnass ) 0) Teak ada tartan sepotsvnyo{ Th Dare dup, mass hap Dianenaip mening 3} Lane mr” 4) Aor sportan ) Roones yng dacs Bian =a, pesto onan 0 balan (0) Takada ehandnsebetnya 99)%9 100 1e6n__ [PE ] 25. unin talpeaioa prema sbehnnye__[} DATA ANTENATAL 26. Jumiah kunjungan antenatal : 00) Tidak pernah 27. Temp dakukan kunjungan antenatal :0) Tidak ean 1) dan Pustesmas 3) Rumah Sahl 4) cm Seren Sena a. ] 28. Tinggi badan pasion dalam sentimeler. P78US . $09.9) Tsk Sur iE Te} [2] 23, Berl tan pasion sal tng dalam log $99) Tk der a3) (6) ‘30, Ho (saal datang) dalam g/dl. 4 & KALAIDAN KALA 3. Tonga persian 7) 6) 32. Jenis persalinan :0) Belum inpartu 1) Kontratsi spontan 2) Kontraks! spontan, ditanjuthan augmentasi( amniotomi, obat, atau Sentinal) 3) emicton. 4) inks dengan cbt, '8) Indus, kombinasi ~ lain, sebuikan. ID (33. Presentasi janin ersalinan >0) Betakang kepata, ee vere q NOMOR URUT PENELITIAN PASIEN 35. Lamanya persian (dalam jam) ai 36 Episolomi: Task 1)Ya [a] 37. Penggunaan okstosin OTe coast era 2) hss 5) Mengsrang peréxatan a oa fnna 0 seta Oa t } a Gre _copcatone “Zy fo * Scanned with CamScanner39. Kompticasikeharilan dan persainan 0) Peetan neptan pve EL tare tut Takats acer (57 1) Sousiopaseras OjTisk 1) Ya A 47. Kelabiran mutipel: 0) Tidak 1) Ya. [e )Plaserta preva: tye [2] waran aan (wariKe-2) Reptrvted GFik 1Ya [| _Bilatidak ada bay! ke-2, islah dengan angka 9 untuk no. 48 - 53 “Sino tanail Ck) ee 48, Jenis kelamin bay pada persalinan in: ~ Sti seat: O]—suriah ttt: 1] 9 Depress Paani Tak Papp rg ca Jumishperempuan (J {)Lan= in, stun 49, Beat ahr bay (dalam gram) (slo fal a) 4 Pans tama >= 18m (Qk Ya, 1) Alona ted Prat ot pr (>= 0 {Oe Alsen SSeapse Sana ston 1 peter ean ahr eal oer eee Sainnaesnectons aura Fe es ata 2) Laserasi lainnya 9) Lain - Iai, sebuttan : i Sa Re Fos Hipertensi Gestastonal a Wy) a agai pst (Oi NE a Govaen(ak N00.” Rona etn sess esis W¥a mane a1), 0} infest Baktr/vius/porast:()Yiéak_ 1) Tubertusis 2)Malaia3)Rubela 4) Tidak dpetsa 8) Lain — in, sebuttan 1) Penyatt menu soksus:0) Ta 1) Sits 2)Gonortoe 3) HIV/AIDS Sparks 9) Lan =i, sebukan 9) Penyuty Komp! an pot 2) DishngsiTroid 3) Penyal 9) Linn, sebutkan ‘TRANSFUSI DARAH 40. Transtisi ara ce) Coon dak speitan ‘8888) Sperokan tial Saak ers, LUARAN BAY! 41. denis kelamin bay! pada persainen ini: Jumma aka: -Jumalh perempuan 42, Berat ahr bay dolam gram ) 43, Nol APGAR 1 ment: (8 = 8 atau lebih) 44, Nal APGAR 5 ment: ( B= 8 atau lebih). 45, Kondisi bay / neona ay tens 0) Tak 11 Dyers recnans 0) Ticat t) Ya Asta 0) Titak 1) Ya @)Matomasi 0) Tah 11¥8 aytimena Ts Ye fpuameya 00 Tdah 1)Ya iq 1 Dade ‘Pension (alee Te a 3]3] oe oy ols EJ [o] E] 50, Nlal APGAR 1 menit: (8 = 8 atau lebih) S51, Nlol APGAR 5 menit:(@= 8 ataulebh) ‘52. Kondisi bayi/ neonatal 9) ru 0) Tid 1) Ya, 0) fs neonatis 0) Tidak 1) Ya ©) Assia: 0) Teak 1) Ya )Matlrmas:0) Tidak 1)Ya:_ )Trouna:0)Tidak Ya; ‘Lana: 0) Teak 1) Ya: 53. Kenatan ain /bey baru i: ) ange =P 2yltrapatim 3). ar) pasea sain wo se a i ewe a Shins oe (eee ae oe BE Go eae ee ISS Sion Sgt heeneae For 6) intehsl puerperalis: 0) Tidak 1) Pelvis SENSE I terme (©) Masaiah nifaslainnya :0) Tidak 1) Ya, sebuthan = ome (0) Tidak 1) Histerorali Parnes pee, oo PE ‘anggal S| ‘56, Tanggal pulang /Kematian bu : = KELUARGA BERENCANA Ge 57 Meodehantrasepsl yang di gunakan pasion sebelum plang: 0) Takada 1) Pa 2) Sunk Qe EE Sm 3p ipin 9) Lanta, seta: PEMBAYARAN ‘58, Sistem pembayaran : O}Umen ‘Keke Janina Soil Tena Ker AMSOSTEX. aaeretemen (Ses) “en ! Secor an oa (SA) *) erga Tek Maou (ST) GEE esl, men Bue W_——— Scanned with CamScanner &Vaveene sas PI” PARTOGRAF Umer :33tn G@_5_P._2 A Jom 720 ites wojak jam ___— “fom [ve 5 <204 KontrsbsifS 20-40 3] bee 1s 402 Onent |_( ook ) 1 (Oxstosin Ut, Weteshnent Scanned with CamScannerae PENGKASIAN AWAL MEDIS NORM £2014 52699 rshs Chal dzeznen) Nama: My tee Weeneen OBSTETRI TeLahie : 9/3/23 VIP) “Dita oleh dokter dalam wakiu_24 Jam sejak pasien masuk rumah sakit Talaman 2 dari S [REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN yang DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKTT a NAMAOBAT (reg gustan sat stn mv roma i) [ATURAN PARAL (edsopam sions, | “ye ponberin) ‘pam vata) ‘OBAT DIGUNAKAN SAAT DRAWAT Ya Tidak eens pee ‘Borvtacde | pda Loom YA" eta “TIDAK™ sera pilhan opabileobt chan dterskan ato tik dalam perowatan pasion RMLRLO3.0416 Rev 4 RMLRO3.0414 Rev 4 Scanned with CamScannerPENGKAJIAN AWAL MEDIS (nit Assessment) NORM: oroiha7 oy Noma: Hy Ue ODSTETRI Halaman 1 } (Anamnesis) DIKIRIM OLEH DENGAN KETERANGAN SURAT: KELUHAN UTAMA: «4... RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : . GihAo merci hamid Gbiten mryelh belvoy ccaman ben nya doy Jalan lolir syphe to yom SHES - Cone erwh + flat berkay dan felok chevtes pores bendan -Kelben oles -merat Yong Semon sermg dann bertombarh hued clvetean, S Jom s0ups, Revie mergelds taleay- Juelor bucampar fell doen choiaten fly. Geabon aval credalan thu Pater meigclehot kharen dosal fnggs sak Kelornion ara et, Hayat alot tepals pan’ ve Laff clam haber frrltedrasatian pation . Riueyot org eum lecd canrgbal, Pregot lyp2Pan gab dan birbav di aor spti come, kereorg mann, anbirg ecorgtal Wham? © Pe = — =+ 4 = 4 Teor apo masse ae 904 Red Scanned with CamScannerNam: is Neeanens ODSTETRI Tela 29/3) pp CyEFPD Dilek och dott dalam walkin 24 jam sejak pasion mask rumah skit Halaman 3 Gri S ae PENGKAJIAN AWAL MEDIS WoRM § 90.16 74699 hs itil Assessment) ‘STATUS OBSTETRI > PEMERIKSAAN LUAR, FUNDUS UTERI LINGKARAN PERUT |. LETAK ANAK BUNYLJANTUNG ANAK HIS ‘TAKSIRAN BERAT ANAK: SKORBISHOP =~ ‘SKORZATUCENI : ‘HASTL PEMERIKSAAN PENUNJANG : . | (Supporting Examination ) Faphine WO Vp” arrdenvs O) \emn - balopsfL es 75 cre Aegeh fidet EHS ug Fehowlan ab WOR eee Buln Tea pg gute uUSG 2 ele iba borage Orson Ambeth MW oo uUrivodiay Sent grofern- Me +2" Guar Sans CVA Pohl, ‘ Gaffe yorhwie alern= tole Thate Iker ayia, Feat tna, KupQrenay Tpcous Byte bernf- preetlownie) fates Jeb (esa 27, peeves (946 footway DIAGNOSIS BANDING : €& (Different Diagnosis) RMLRIOD.0U14 Rev 4 Scanned with CamScannerPENGKAJIAN AWAL MEDIS NORM: CRU RCH Assessmen) Nam: Lil OBSTETRI TelLanie = 9/3 fi9i3z7P9 Ditsholeh dott dalam watt 24 jam sejak pasen maiwk rama air mand Garis PROGNOSIS 7 (Prognoses) ‘Ad Functionam + Ad Bonam /Ad'Malem+Dubia-Ad Bonam/-Dubia-Ad Malem) ‘Ad Vitam + Ad Bonam/ Ad Mslem/-Dubia-Ad Be Dati RENCANA ASUHAN = (an of Care) + Rencana Pemeriksaan Penunjang : + Rencana Tindakan : | - fener Brum thriller Sargon Sie Raa Cito 6 Aguituc 24 = wea Ts Avererclor! fu permeteGes bruh Piere — bending Fore oy WE Garmin Pala leva Me abi Prliinn 29 rou} cyartanance ie Maby tol, (e goua Bly Stee RED Hr - - Nipdywe OF ie yak botr Brews ferent: cage poytn Son Wetseorey, ~ eterwek ees Nite, pun wie, Hee ENCANA ASUHAN TERPADU: once Care Plan) ‘VERIFIKAS! KOMUNIKAS! EFEKTIE iit oleh tenaga Kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan) Assesmeén ilang rencana Asuhan terpada : Rencana Asuhan terpadu dengan Target Terukur : “Tangeal Capaian yang dikaraplan dada | Fist Rescana Asvhan (Harget Nia dan Wak) TER aa al FB | ore | pee sores aif Parity lainey | Raa ‘Weare yang, dak perks RMLRLID.OUIA Rey 4 L Janda Langan dan Nama Jelas a "Corel yang Ta fr tnd pda sep Clon Scanned with CamScannerra 0 Tidak Ya, yaita Ketika pulang, masih memerlukan perawatan lanjutan : air chstetr’ Sar guekoloy, tie PENGKAMIAN AWAL MEDIS NORM = gp0(8376%% cshs tat Assessment) Nom: tus eee ONSTETRI Tel Lahi :9/ 3 (8% 7P9 Disi olch dokter dalam wokin 24 fam ijk paten mawk rial aH Halaman 5 dari 5. Tangeal ‘Capalan yang diharapkan ‘Tanda Tangan dan Jam. Profesi Rencana Asuhan (CLarget Nilai dan Waka) ‘dan Nama Jelas, ail L 'RENCANA KEPULANGAN PASIEN : (Dcharge Pain) ore ond Toa ap Ctbon RMRII3.04/14 Revs Scanned with CamScanner-' Fl ils! Pr 3 ; FoR, CLR RE Ty see. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG Lis cshs (History Proesens of Labour} . Micra ‘SMF: OBSTETRI 29 fio of 1P>- [Ditotek doer dal wi 24 jm sco pen masoh rach soll are casi 6) S.C. ced ; KAMAR BERSALIN TANGGAL KETERANGAN SELAMA PERSALINAN : (KALA 1) PoBe dag R 19 Ayyyios PL The Arve: ww bala f fae Unler 5 boty pestiowns © teras whine somes dybbcen a = abdomen + We soe ene wes F270 oe tS, YS-8L* ore bag. hegs76 GoPare FY Ses tngetr’ Covina bile pew esta avbatagrad + Oudire Vo-to2 ler Varnbiites Po obadersl C+)” pesleayi CD hegir : Fateipei kialotgare. - fppw oPsP av + voncarn Ye Serer cir, Myths Dory = 0960 tesde, AR A oan dDaen RLUOG tee Badan Yeisen = pugheg 207, Wwawitteare dof fo grim Falewn he Fore Port: . = fig, 2% Yo" ~ Willer BeSwPYy YO ~ nforweb centout sie’ Pet Haring —detervary — Rabe amuim, dda vital, UE dan Gy Tam 30.20 paren didoma fe ok MMeytnoy — COVID Ig Scanned with CamScanner aun pera, Bins ¢ Mrerterr kas Si eke petpatI ara. | 11D AT PERSETUJUAN ae RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG NoRM ; 000 [8¥26% tshs (ry Pron of abr) Hon + OER re tetanic : 9/05] 09507°*) a Halaman 3 dari 6 Mak. ftw 20.35 thu Nea be OF OME: Bitakubur PLS RE ER [07 20" ee + WOM 180-194 June Jaw Do- 36 . operas By muro” yor NOt Jalur eup( 07 Doron weluber teyata+ BANCO mmm - PB AON AME AIL Vay o"2® 7 . 7 Diuatifon rbtonn (0 ( Wawwlod bortraes’ wale daw 90-(3 > (phir playeate — Pargan fonenn. MEO 5 = Berar 49 aan, ents we poet tounin 20% WKY = a v >lalo|> -]s-fe.-l= Pej Saeeeeeeaee Tilabuben Berita’ pomory pba bobs Hs opera’ Sele’ a Senna Oper # Seow fiw 5 lan operen’ > Poece. Df pateder yuh x(a Marbofirwyy vSikash D) pean etek. Pitt» Cards mdinns Megan Sekar Sacren ales Sika Bika, deerd Sean Be Adpertoned brows Byadeeray lerputir mag’ pretihunhd 7 epien” OVIRQ Yous Ghavs’ STP + SHerilsass powerry. RM.RLO3.04/15 Rev 01 Scanned with CamScannerSURAT PERSETUJUAN | RIWAY AT PERSALINAN SEKARANG (History Practens of Labour ) SMP: ORSTETRI PENGOBATAN ANAK: © ~ WtUors axe) ett APGAR : 5. MEN: Se 10.) DAPATIBDAK DAPAT ORSIGEN BERAPA LANA ORF aK ee EG TT — a a = wii telaprn SX104 po + Wowie dave MARK zy Blam ay a ve bates aiey,! Jovy mw ; ' tony RMLRTA80.01/15 Rey 01 Scanned with CamScanner[e enh SURAT PERSETUJUAN tt RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG PA g 090 163269 rshs (History Praesens of Labour ) Nama iy VU eesieume ‘OBSTETRI TelLahie : 9/3183 E77) ila ne dm oat ja pe rina rot | ye | cures | soca acta Toa) 08 | ge tam tant THR] oped FAH] pag | Rulom | CY ele | © | © & brows e pw CATATAN MASA NIFAS = RMLRLOD.04/19 Rev 02 ‘Scanned with CamScannerte SURAT PERSETUJUAN rshs Arena eg TINDAKAN KEDOKTERAN ‘aeanm PEMBERIAN INFORMAST " xT cacao Dokter peaks tinaan TE : ‘Nama pemberi informasi —; Be wratyhrsc os win Jabatan = pyee ‘Nama penerima informasi —: Hubungan dengan pasien witaw | No | __ JENISINFORMAST ISLINFORMASE nd aro Tou Ty 1 | Diagnosis Kee Wer en 4 2. | Diagnosis Banding © 3. | Tindakan yang akan dilakukan (Oya. Sige eal To 4 | tndikasi Tindacan FF Raye tan foley, s | tatacara _ Barts ov bia ata = Ne Rawr 4 1. eae Bogen ED heepeQ) Te yuelatr kay San Ba 6 | tujuan er — EK Redeem heb! 7 | Risiko Tindakan , \ Pultn Whh, OC. 8 | Kompikasi : 9 sis i © [PORTE Jy bate 10 | Atenatir& Risks © 11 | Laindain 2 aa Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas Setrare rare secara benar,jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ata berdiskasi einen Tad ang das Wa Tela Dengan ini’menyatakan babwa saya-PesteeKeluarga pasien*) telah menerima| ~ nome Informasi dan Edukast dari dokter sebagaimana di atas yang saya beri tandafparaf dtkolom kanan, dan telah memahaminya. Cc ___) Ta nga do Naa Fela 1 *) Cort yang tidak perl 2. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali. RM.IC91.91/20 Rev 05 Scanned with CamScannerPERNYATAAN PERSETUJUAN ‘Yang bertanda di bawah ini, saya, nama (vis umur_2) tahun * : SO mr 29 '-laki-takitperempuan*), Alamat__Ble Net Werke erty eyes AEGR(SE Wolegarw Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan Gene cescuee,. ae ae yO saya, bemama____ Li 7 umur__ 3} tahun, —taki= #/perempuan*), alamat_Qlet ew RET ree Ul Ir2G4R yang direncanakan olch dokter Bandung tanggal_——_ 1S) 4h, a9- bo ‘Yang menyatakan, Scanned with CamScannerNokM = Nama Tel Lahie Les) Talaman 1 dari? (Seal SOAP) £ lube © Aer afte prow 0: kosParan : + onages weAh 1 tftp |. ge Se cn . fe | Maher potorsingan luarun, por ueteh prbe paren kaw yoy Gwoncavodan rwdaten. Whio Seamer ocala ‘Atas kerjasamanya diueapkan terimakasily Bandung . ‘3 [08 [134 1.95 ier Benangng Ins Plana estan eg 1 . Tanda augan dan vara lay Cine lak pet de wid CR22FLYIVIOS RMLRLOT/S Res OF ‘Scanned with CamScannerce, NokM O52 | tshs LEMBAR KONSULTASI Nama: GUS ces Tel ahr. 9/3(1983_ 71? Tatanan Pan ‘Hersam ini Karol sarapaikan has pemertheaa (Seal SOAP) $+ Keluban O | 0+ FesaBarau Covtyos stank wwpetsi CoD - ° jo petri” . Masala ; Mchon fatnlaana perroperabf, pasien kal vey, ren see i yeare CTT Ober jndtkas Hipertens'_krovis per erat. ae . oles fetmo jeiarea ax, feb COMD- I Horton firma . Atay kerjasamanya diveaphan feinahasih. de. wide obaasgeyyHsS =, Cave san doh pe p pasien, sebagal erikat HE, | T We/io b oor > i Nhe SHAT: | _ S02: 98h, Ubon, fel . BIS cw Bg ar $64 2990. gras Bolewen + Combuny , (errbut D3 Nb 50 Yen A: Gateho tertanén ojerm Yala 1 fase (ok; ketuban peaah did ¢ Bandung, ‘ cathy! lz" IS Mee 271m BM Sahn sae Remarg ree “paramere: : a re eee RALRLOTAS Res OF ‘Scanned with CamScannerLEMBAR KONSULTASI oe RoR 953605" Gus Telabir «9/5/4983 SAP) 4 tena TE | tomer |g: Rhuten | 0: Pesca mn i T 19 [110° We 2oP wont i N Wout S367 Matowmon + ceenbung _lernbut - Wie 1-24 fo'/20 Ke BA so 19- Pea qua basil pong Cox). | sai ‘Alay Kerasamanya diveaphan temmiskasih dr. bid 0b2939 81495 hs 63Pte youn, aterm. tate 1 foe tole, i _.flperters\, bonds, dsper gern. preetlapna Beles, Somme, SAGER. 2A. Mohon — peullaan Stuhy- Covi pain pusyert wl; fataletksaua, ils longuk daw porempatnn Fuavy Rawat \solae yn vebagal berikat % 982, Ulare vebor i ebon 08 by Pandang, LF. ADMIN 202 amy O94? Doktet Penanggung Jawab Pelayanan “5 Gove yom da pee RYLRLOVIS Re 01 ‘Scanned with CamScannerTshs | REKAM MEDIS GAWAT DARURAT |"™ :°@ejece9 Mama: Ny. WS anata ie DI RUANG TINDAKAN tatu cones st) — cr EVALUASI DAN TATA LAKSANA “Tanggal Pemeriksaan io RRL H Jom Pemnerksann # =." Rang Undakan : Tih. Sin Keluhan Utamaifeeluor ceuran horgaa aon jalan Waar Anamnesis Eats fp meroia baimi| 9 dan targetsh Kelicr ‘arian heryat. or loon tee, 0K 20m Sus. canan jerntin, hdd berhay an hdaw dijerlai Porc todon. ueluhon mugs - mruo f Yer Seratuin Serr dan Wertumsah bat dliyratcan S Jam gun. Lelcr lerdit bercanpur fectiatf dovall dimsatan th. Gemkan ara dlaian thy, Potien mergelakvi fekoron derceh hirgyi Seat. vig Nebevmilam 2hvlan, Sat ler tt eli poli spetialti Crotm/405, diherikan otal mehidepa 9 (omg amen poten bale mine™ obat. Locgn memiltei red! tleeran derah bryyi beau Lelomilon arate lea. Rerayat saul byeta, Men vulah’, dan rordargan leabur ditargtal, Muosal lepehlen 4o%9 sat dan berkoy dione. Rivera} feketan dora. hryg alilelerta fetten aiuelabui pedo Uhv.lcslen, Meagat peryatll (osntt (arya SONNE pene, Hecuyrontt, ont'g dliorgkal, Mvoyd! Perom Seto. Fate dan new (ean ditaylial. NAL jerta derron muderta.comel Wy dlatehy’ luntae eran WW fae 9 hen’ lot. Nigyat Mrteqnan belur katy dttoryleal Were beldhomyg pester doterg ue @8u0 Uorovony hevern PERI ACK Nahe don Yoong Lauer jomuh. pete irons Ua Bt Riwayat Alergi : LI idak eda Alergi CJMakanen —..._ Clobat REKONSILIAST OBAT dan DATA OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN SAAT. NAMA OBAT (Yang digunakan saat akan masuk rumah sakit) Tiveyal_oltretr IhnoyalpetnikaTon faci 1. Sup /ATern7 28009°7L/ Feta Weiara cist ud 40.01 Jou) HE py 824h/ bmn (CT forte 2 NUD) AformPagwoge 7 P/U Cerca ates PAA Goujon / H Ly 3th [imit/ Srastal nant om: F Pemeriksaan aie , : Wugdcran = congestorhs Ronen tesoan (vo pekerttoor dotom : Ths (TM wnt Th Bm =Wlvo/ Vora: hdav aa \tlaien Ne BC hen Pt dom ~ PONG tehal ord FR: Yoxrrenth up: beat purely * beeen G fa Covor jornth Se 2ti9% a keen. ~ Wea S -1, Ube pelinong Syn (a at mam Whe Pe Ueto : 1D: GT on ‘ten oe "J = Fut ©, ps4 ©, Mtoe teu hy 1 240 4) - Mh: Apby em terpou Keli lens teforea tet hrc: ease keomy nd 1g, tere trex ~ Fermness velomian dterqan SHO cetoreg CTD ath Mikes bebog Seo Croneg 2 Worst TS oretlec", portratoluy’ don PENENE, ae = Penerioop lohwel VF \ot Pavanster, SGOT, SEPT, Ureub, creo bn, No, Whalia, N/m, ont HW, An HEV, HOHE Sh Wor Ee cy ote erat = Rent gay theer. Way 2%, loediy dye Yyam dalon Woe KL bobid daloy to meniz Worry roy, mattarvorne Abe lopram Set (Ke PL tofpm. - MB Adinin Bxry-10 [ce [oe | ~ Wehdga 380m to Porm CES Fetban, don Lectvem@ abt Lecdoon yaoi, fade vital ton, R24 *¥) Coret yang tidak perta =e Scanned with CamScannerEES IGEMMOLOGI Titichs | REKAaM mers cawat Darurat |i | cuelss77 Nest tain: DI RUANG TINDAKAN 0 ae : [ow a 0 ‘Awal penulisan Profesi Iain i | TINDAK LANGUT SO sessitusan ke Ruang Keputusan Operast, aM wow! Okeputusan ke Kamar Jenazah, Jam.... © Keputusan Pulang , Jam... OPerawatan dilanjutkan di IGO (Pencatatan dilanjutkan ke Formulir Catatan dengan alasan .. Dikirim ke Ruang Perawatan, Jam Dikirim ke Ruang Operasi, Jam Dikrim ke Kamar Jenazah, Jam . Perkembangan Terintegrasi) jeri Instalasl Gawat 0: CG rawet nap ‘Kamar Operasi Kamar denazah I Melarikan dirt lath rawat ke RS fain Pulang atas persetujuan Dokter Keadaan Paslen saat keluar wi sembun © Perbatkan’ Tidak Sem SI Meninggat Pasien Keluor dor tnstals! Gavat Darurt,Tanggal ta /o$/2éIBam 22:22, Dekter Penanggung Jawab Pelayanan TF Pulang atas permintaan sendist EP nora las) (Gane TY Gare vt Wak pea a ann pao Fee 60.03/19 rev 02 Scanned with CamScannerFORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI “SUSPEK NOVEL CORONAVIRUS (2019-nCoV) Nama Puskesmas /numahsakit {1S Tanga wawanears “4/0/1014 Nama Pewawancara 1 dp. woreby, . Krierakasus ? Olybelr1 fm BUCO} ‘Nama Orang Tua/KK: Mir, atta hun CC Bolan nm) | OTN a * Aloe Erte healer. coupes works eae Seer AW tp/tow saKeluahan : VLerups dugblst- Crladen Yat sutty camantan —: Hengasberyylse ; 2 lesa | Kooupatent kota : (2724 - S “Flea i No.TelepontiP : 6 (S77 OPS Cod. ve mn INFORMASI KLINIS T ? Telperamalaiinbd | oOmo00 Tenah (malaise). [OYa até C)Ték Tahu ~“atiaa (onset) 7 Demam /RivayatDemam | 90.0% CO Rivayat Demam | NieHotot Ove Gia Oak Tate Bata Dye AFTH CTakTaha | Malem |OYe Tek OTe Taha Patek T¥a Ta CT Tan | WedABdomen [Ye Erte 0 Tak Tahu Satit Tenggorokan Ya JaTak CiTdkTahy | Dae Oye 0 Tax OTe Tahoe ‘Sesak Napes “Ye TK Oak Tebu [iLsnnya, Sebakan C3 a Tak Tehu Gangquan tnanobgT Diagnosis Diabetes Penyakit Jantung Hipetensl [Lkeganasan ‘Apakah Paslen dirawat dl Rumah eal ; Bila Ya, Apokah drawatd'ICU CY ih 1 Intubast ove Tak | Penggunaan oksigenes! membran ekstakorporeal EMCO C1Ys = Tek ‘Status paslen terakhir_ Osembuh__D Pneumonia (Kins atau Radiol) ova (OTék Tahu oe Dm ita Ya, sebutkan ARDS (Acute Respratory Distress Syndrome) ©) Lainnya, sebutkan = inyai dagnoss eau efclog hn uni penyatilpemalasennya? Ode Tabu scanned with Gamscanne Scanned with CamScannerATOR HONTAVOPAPARANT ——— | Boa ac ean ebali ak, apalaK amin NsatamERe —— finan? ee Bi Ya, sobutken tompat nny ‘een? lama | Nogara dan Kota = ‘Tenggal pelanan - Tangga Tit di indonasn Dalam 14 hal sobelim sak, i SRLS msi konto eat dorian asus suspok DNACV? Ya OTe Tah | 22% 1 sete _ abakah men kotak eat dengonkagus honiemoa! 20190007 = OY dk OTe Tana Datam 14 hart scbehim sak mengunjungi pasar hewan? Oa Aire Grae tans [ss Ya, sebutkan bkastNolainogara. : Apakah pasion seorang potugas kesaisiag? Ot eh orate Dalom 14 i % ieie. Reena 3 Oe pif ora : Te Basil Pemetistaiu | Penganbitan ‘Spesimen Spates” | Pemerkasan | {Laboratorium kontinmas! ! 1 (Nasopharyngeal (NPY | Qrphanngeal (NP) 2 ‘Sputum i 3. ‘Serum Fertbax pir : Pemerikeran Iain | a 2 | Son a Lain, sebutkan “SAETAR KONTAK ERAT KABUS Heme Umur | JK} Hub. dgKesus | Alpmattumen No HPitelp yang dapat dihubungt . fem = arg Coa = vi INSTRUKSI: eranyean epapun yang datom formullr Ini harus diisi, tdak boleh ada pertanyaan | Renan ", salah setu jawaben saja, Urn nentanyoan ders Ilhan jawaban “Ya/Tidek/Tdk Tahu", pili + Unt peranyenh dergen ol scanned with Camscanne Scanned with CamScannerNo RM hs ASESMEN PRA BEDAH S | Unies gal Byer) sUBJEKTIE AI | te | {ansmnesis = 7 Nau 9 atin, Beer Rem phebae Gakngs | heme RoR tusgyy Beboy Key IPGan® IX: Les a, SES fa Kesadaran : GCS BKomposmentis | Tanda-Tanda Vital : [Tetsnen Darah tro/g Nod: $6 fygResprast: 2flusuna: 36 ISE stata nen Pemeniceaan Psi? | Aedawon t Ceulmug — femdeyr | WE AR got /go! se SEP te 454 lweatt ASESMEN Dsomnotent BKoma | Gita fr jorturien Pla t fyeleten > whban feos dia leper” pour Biparbent preeblamec 5 polos rebrosemerer 2x; ingore Cevin ts ortentertneay : PERENCANAAN SSrce E Rencana Tindakan + Sepee esta X Merilisase [powerey | Obat Pre-Operatit : DAntibiotik Profilaksis : ChTidak va, We T amir Duainnya, Persiapan Alat Khusus on dam \IZ%9 (on ‘Tanda tangat atacan +1) 4) core yang tak perty 2) <2 /tanakantes teat pendukung penegskan diagnose saa 3) en tanda'V adn esual dengan plnon RM.OP.03/18 Rev 02 ‘Scanned with CamScannerKt FSNS | rrvaypays cer vorteyst im. i Xamon ‘\ (eh Me 5 ee WIG, ary] 77 Af cal | ay ft Ui jal f) i gli | 4d yy i “4 4h t iy Jo arenes @ 2) g "OS il i I; i i! 4 Soya menyatakan bahwa, penandaan arco operasidilahukan dengan benar sesuat dengan gumbor datas, Scanned with CamScanner eS coe : = Scanned with CamScannerCie anoparomunparo.oc nt Wo. Rag tabi ' fshs rome aR eta em ante lee a pares Formulir Khusus Pemeriksaan Laboratorium Pasion UGD_ (Oia wage dri, wpnbta data kurang sornpel dak akan erens) Nama > Ng-Ghy OL (oP ngambilan Sampel FTanggal Cane gal sree No, Rekam Modis TOF Poet irie aerparocae [Ass ruangan emergensis (IPO Anak CBedah €fObgin ONewotoy [Desustas! 0 Lalna: . Dover Pengirin nN midacame ign aoe tes “Titi Teclfande Tengen dont; 22a te Page GATT RSG ye pou patel aan ge ee 1 aT is ne T ¥ Teoma ara en Re Homalaiogt arr Janna if=Gae Da TarabioTegr |Hematolog! Rutin Ui a) 0 CKMB hers GrNfatrium: |Mikroskopik [+ CHlematolog)& Parameter [fez O Troponin T joe Kalu Bahan: (Vemogltin mato “nia Koos acum lus Pew. Gram [ambos jonist euvosi-Kicy, PPEGlukosa Sewaktu [7 G Chlorida wos ( Pew. ZN (BTA) tow aces) lo? Protein Total fC Magnesium oor G Pew. Neisser (ciphnetae i Leukosi(%|}e=" © Albumin lve: Analsa Gas Darah (ies Pew. KOH (Jarmur) joo Greum ‘Suhu tubut \wess 0 Pew. Tinta India f= EProtrombin Time (PT) fee @Kreatinin fos Laktat Calran Tubut er OPT jee SGOT ‘Imunologi dan Serologl__| Bahan: (*€23 0 Fibrinogen enor PT \im#s © Anti Dengue IgM, IgG © |r O Warna hee & D-Dimer Kuantiatif lcubin Total Kromatogrf bel Kejeritian Urine Jer o Direk ier GNSt Ag Dengue. rev C1 Jumiah Sel jur« EGrinalisis Lengkap jos © Bilirubin Indirek Kromatografi |? CHitung Jenis jer BFProtein Jno CL ALP maine Posprasne) |S€26-CF1BsAg Kromatografi |" O Nonne fe Glukosa lass 2 GGTiownecn WiHCV Kromatografi {i © Pandy [eve Tes Kehamlan -ACG Reps Join OH fo Ant Ht fa Cute ee Feses Jews Oa-Amilase sr & Widal l= Protein [rev Gl Feses Rutin les C Lipase. jus © CRP Kuantitatit hres 0 Rivalta zz ca Darah Samar he LDH pemanaSer Ln Papen an as an Tan TRUTH oT Sap abocioTan one GRO ae ost yang meni Noe an aos pore a Scanned with CamSc Scanned with CamScannerasymen 1A NAL AS - oAUsIHOPRrE WE arid Bap nsos 0 eped 4 epom weg -Z ad ep0 ek 2105 (yt :utSaeIeN 2 Sapayy uieyay soWON ya) UTES LoUIDd Hoyo, SIP=y Sep wemeng yeduiay weduep Suneq yeUELY ‘ yey e83u0L, wojseg euENY "2 o1g “ON, IDO TOIGVe NVVSAW ad NVVLINIAUGd MITAWNOd v Scanned with CamScanner