KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENS ERAL BINA UPAYA KESEHATAN t a ele ‘eG fp RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Oe rshs Toms ‘Yang bertandatangan dibawah ini: Nama TT Bidang Kewenangan Klinis —: D&C ‘SMF 2 Obstet dan Grrctoloss | Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atas pasien ‘Nama ; wlan tatnd No. Rekam Medis 2 poOIGa HOM Jenis Kelamin perewpuan Tanggal lahir soot) 1929 4/P*) Alamat a. Goedes A, HOF Jew Of el. Gutcarasa » Kec. Gataran , Kote Sachs ‘Tempat Dirawat Brawende 4 Diagnosis © GaPiho partrlent 3-Ranagay (ala T Fore Laie, edt avon $ (retentess belaiueg (eprla j anak B (etele (ions lapertens one, diperberste [eeklame Sesuai kompetensi dan kewerangen yang seva mili dengan tugas : Gawoh ani arate 1. Mclaksanakan atzs asuban Klinis pasien tersebut distas dengan penuh tanggurg 2. Bila diperlukan, melakukan konsuitasi dengan bidang / Kompetersi iain. 3, Melaksanakan pembuatan rekam medis dengan lengkap dan benar serta menyerahkanaya sesuai aturan yang berlaku. Demikian surat penyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dengan peau, tanggung jawab, Bandung,.....! Yang membuat pernyataan ) ‘Tanda tangan dan nama jelas ( +) Coret yang, tidak perlu™ RM.DPJP.OWI7 Rev 01.KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KES site r RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Jalan asta No 3, Raman 446 Telepom 4022) 2004961. 5014964 hunting a ‘mat inom shs SURAT KETERANGAN KELAHIRAN, No.mem: [Jo PTA] ¢ Mee rod Yang bertanda tangan di bawah ini Profest Dokter Spesialis Obgyn/ Bokter/ Bidan*) Nama Menerangkan bahwa kami telah menolong persalinan Nama bayi 9 mor Rekam Medis bayi J ‘Nomor Peneng EE zl Jens kelamin Inked pore Anak dari Nama Ibu Ny, ... Medan Bas ‘Nomor Rekam Medis (eToleTi Te Ta sleoly 4 Nomor Peneng z1 3h Nomor KTP CPrPistt TT le [slofelojle ‘Alamat Rumah ohn, Goeth nS Ot 70 at Wel. fuorosa Mee Suara Kole Rarding Bo Peso Tange. Pekerjaan Nama Ayah ensign face Nomor KTP 6G I LL] Alamat Rumah ie Spada ak EL (uF KL Satara , Kee Kelahiran ditolong pada a Haris... Suet, b. Tanggal (1 Bulan [OTF] Tahun [ZT o Te [8 ) ¢. Jam: [OTST 1 JO} wip Adalah kelahiran ke fold) Kembar ford Panjang badan fy Ta }Cemtimeter erat badan (TF [OTT ]kitogram Tinvtakan persahnan dexao | tiem, Kelainan Baoan e are? sane taluk werdSIDIK KAKI KIREBAYE SIDIK KAKI KANAN Bayt IBUJART TANG AN KIRTIBU IBU JARITANGAN KANAN [BU Ls Saksi ~ saksi 1. Petugas pengambilan sidik jari A \ 7 de Meo Tanda tangan & nama jelas 2 Bapak / Ketearen (Protege ; 1. Wottara Vand tanga & ans yCurer sang titak peri Diambil di Vi-Keias VK Umum 1B*) Pada tanggal : 12.) Me ayet Pukul 2 Win Bandung, ......12 mi a9 3 Petugas yang menolong th. Vanda tangan & nama jelas RMEREES 15 Rev 02Dr Yang bertanda tan Profest Nama Menerangkan bal Nama bayi Nomor Rekam Medis bay! Nomor Peneng. Jenis kelamin Anak dari Nama Iba Nomor Rekam Medis Nomor Peneng. Nomor KTP Alamat Rumah Pekenaan Nama Ayah Nomor KTP. Alamat Rumah Kelahiran ditolong pada ‘Adalab kelaturan ke Kembar Panjang badan Berat badan Tindakan persatinan Kelainan Basvaan 1 Caner sans; tshah pot KEMENTRIAN KES REKTORAT JE hi Telepon 4022 203008 ‘mal dey SURAT KETERANGAN, No. Ment (o[o[ i115] dt awa im IATAN REPUBLIK INDONESIA MATAN KE Mar y tod AMIRAN Doktor Spestalis Obgyny Bokter/ Ridan*) ner et hwa kami telah menolong persalinan © © ® We eshs (Is Ts aka ny. talon (STeTenh O13 Giz zu by Muttoga, @ I Gpeder OOF oF 7 Ree LI. Quarae , Ke» Cuberari 7 Kota Bandung ¢.Jam: ote Tr Te] wis 7 emimeter > [@ [6 [Kilogram elie Sennen oO ngeal COT] Bolan [OTE] tahun [ZTSIDIK KAKI KIRI BAYT SIDIK KAKI KANAN BAYL ee TBU JARTTANGAN KIRLIBU Saksi - saksi 1. Petugas pengambilan sidik jari h sho Tanda tangan & nama jelas 2. Bapak / Keliaree [rae Cocssesenlt, Nasloga Tanda tangan & nama jelas *yCoret yang tidak pert Diambil di VaeKela/ VK Umunry 6B") Pada tanggal = ...18 0/2008... Pukul 100 WEB Bandung, .....!2 we po! Petugas yang menolong th. 4 snsnnoe v0) Pe en ( AP ATNTT Tanda tangan & nama jelas RMRIIS IS Rev 02KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. oe F DIREKTORAT J DE PE Es iN RSUP De HASAN SADIQINDANDUN tte Tego gun 0ST eT 88 rshs SURAT KETERANGAN KELAHIRAN No.mem: [O[o[t]a]#] ¢ mer tok area Menerangkan bahwa kami telah menolong persalinan Nama bayi 98 ‘Nomor Rekam Medis bayi © ‘Nomor Peneng. Jenis kelamin ‘Nama Ibu Nomor Rekam Medis ‘Nomor Peneng Nomor KTP oleit) Alamat Rumah Pekerjaan ‘Nama Ayah None KTP ‘Alamat Rumah Gpeder or OF OC 7 twee Subse Su E Kelahiran ditolong pada a. Hari: ». Tanggal [1] ] Bulan Coy €] Tahun (ZT OT? [ 8} edam:[ole Ts [eo] WiB Adalab kelahiran ke o[2) Kembar Panjang badan [47S] Centimeter Berat badan (4 Je PoP e]Kitogram Tindakan persalu Selsro femrog oO Kelainan Bawaan 11 Carer vane dak portaSIDIK KAKI KIRTBAYL IBUJARTTANGAN KIRTIBU Suksi ~ saksi 1. Petugas pengambilan sidik jari { de. so Tanda tangan & nama jelas 2. Bapak / Keluarge on : alate Tanda tangan & nama jelas “1Caret sung tidak perlu Diambil di V-Kelas’VK Umuny 'epe) Pada tanggal (Bo) tee 7202» Pukul 00 WI Bandung, tO M..20.8 's yang menolong ) ( : a Tanda tangan & nama jelas RMRLIS IS Rev 02DI Yang bertanda tany Profesi Nama Menerangkan bal Nama bayi ‘Nomor Rekam Medis bayi ‘Nomor Peneng Jenis kelamin Anak dari Nama Ibu Nomor Rekam Medis ‘Nomor Peneng Nomor KTP Alamat Rumah Pekerjaan ‘Nama Ayah Nomor KTP ‘Alamat Rumah Kelahiran ditolong pada ‘Adslab kelahiran ke Kembar Panjang badan Berat badan Tindakan persalinan Kelainan Bawaan "1 Corct yang tidak perl KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA () REKTORAT JEND : wuron rang oh me ay rshs SURAT KETERANGAN KELAHIRAN No.men: [O[oTR@} My teed Dokter Spesialis Obgyny Bokter? tte) + sha ren wt ts tree wt” thwa kami telah menolong persalinan 2 (Se LJ zs Te LJ loki taki /perempuan*) Cel I Pendle, GREE OF deat, a Hari: b.Tanggal (CTO) Buln COTE] tahun [ZTOT TS] TTT LA wie cle tern) feral Wr (Centimeter 1 [OTe ]kiloyram Jeune SecureSIDIK KAKI KAN. |AN BAYI SIDIK KAKI KIREBAYE 7 x Saksi saksi 1. Petugas pengambilan sidik jari 4 de. Meo ‘ ) Vanda tangan & nama jelas 2 Hapatk / Kluane + Mate Matiara Sande Ongar Ae a yclas Diambil di Weelss. VK Un Pada tanggal-(? Pukul B69, mun 5D") #208 wis RMRELS 15 Rev 02DEPARTEMEN OBSTETRE & GINEKOLOGL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJ ARAN BANDUNG REKAM PELAYANAN OBSTETRE DAN NEONATAL HTWAN DAN PASIEN eceeeeaeeel : atatan medik Rumah Sakit fol] an Ib-Loi ql 4) omor nv Muck Nama pasion... Weaken ate, 2 Nama suomi ted 1. aatpason Jan... APCURE, OL 4 Marna Rumah Saki. ASHE nr [ole penelian pasion To @tet ee, HICAICORCEL) Kelurshan Desa Kecamatan: Caucrar} tun eae : Kabupaten G stomgrmauers [Lal(ols] (ela) Kotamadya: Randtuns ; Ta eae Prepns Ss, Bawa a i PENDAFTARAN DAN STATUS RUJUKAN 24 Jrak artea keicendon lesa (yang Sabian 2. Neadaon pasinn 528 éatang: O,Gravidh@)Inpavty Siow yang takucen teria) dengan Keharitan saat dalam 7] * Gan TO] ecseatstahantan setermnnys om cosvinm (STS ee ‘ i ‘havi partema hsid tersir) GB) 25, cumlai total persalinan promatur sebshunay: (] so ehan OTR cn 1 Peapin eanaAon hirano 3) Puskesmas 4) Rumah Saki §) Rumah Bersatin oes eatrtogeiaessts: 00) Tick pemch Cr 2 Etoaman )spssts Oba a ‘ngage ven 9) Lain - tain, sebution [c 27 Tenipal diskekan kunjungan antenatal :O}Tidak pomat() Bian 11, Alasan ulama rujekan :O)Bukan asus wjstan —1)Partus tana = Puskesings 3) Rumah Saki 4) Spesiofis Cbg Scere clean aPraton Bei sca Sono, ete o Drona pes clans vs Soa ctl a Se a ‘S)Penyuit tai pusal 6)Gewatjanin 7) tnleksi $495) Tak dnc, a . a an 2 een ones ps ee eee 2909) Tk, _ TERISTIN PASE _— 3. Hb [saat datang) dam gid. 12. Usia pasien: atin penuh ) a 13. Pendidinan terabhicfahun penuh; 1 KALAIDAN KALA IL (79) (e419) sats aa Ta enon tt Sr] nee 2) Hepberana3)Cens anda 22 Jess persinan Ou inparu (fonaks spoon 2K spon lnjuthon ayer ames, bat, 32 15 Penyakt yarn monet Tek Gates Aorting) chs denpan nvidia eng ob Qitrersi a Perrin Guia sPenattkersevotus FETE] sah temtnst $) Lain, setton a 233 Presents jn pa ae pecsatnan Oetshang ep, ‘sip ani 1 Eeakang tepaa,oksputmeing, tay poser (take av " 2Oabi 3)Muka 4\Sungsang —$) Lintang G}MEmUK o ore eee a ce A. csapate cee epeei Foe panne ards “ Gilet 7 19. dant ote sn ig dra) pier a il (@=8 oulesn) 2, dura sorts yan Svs (atu tah) 21 Juriiah hohamdan settee. 7 Aemah whi sesaea sean NOMOR URUT PENELITIAN PASIEN 235. Lamanya peysafnan (arn jam) i Episokory OYidak YI 2D Has waa reba lec (yang Statin abu dlohuhan 5. Penggunann oss: ferrninas OVTlakdestshan——_1)Dp kon, tapi i es 0) Fda. ata hehamnion seteumnya (1) at hedvp, mash hidup 2yladuAsl persakaan — 3}AUgMentasi cersabnan 2) ati ip, nese obs mat 8 Rb ponlan Gptencegah pertaatin —S)Menguingipsdxahon A 5) Aton 1240s 7], hoes sepotans 0 T! pears 9) Lain tan, sebtian ae seas pasate ishdpean Hoyoton tte fl onte Pevdiratian anepartuminarerturn(@) Tak ta 1 Solusigtascotngtitsd 1) Ya F Prasenta previa OIsak 1 9 Roper vtan (Qa Ya - ©) Ketstnan kontaksi GOA }neia lei rotons 2ylnecia ut hipestonkontaksi memayjang 9) Cain =a, sebutian 4 Dispepars Kena Pani Ps jo o | (J cut sep att 2Panggel sem o Sain = < : iret, 9} Parustamal>= 18 jam Taak 1) Ya. ae (2) 1 Bevdacahas post pat: >= $00 mt): G) Task stig west ZLaser as 2)8%saplasen (a) Slain tan seb i) Hipenens dalam teharcdan 0) Toa 1) Pelosi gan 2) Preshiamsi erat 3) fpertensigttasonl S)ibpetersi ks) Superimposed preelians ©) Exist 7 inpending lars B Trauma tuGMk —Lacerasi pawieembagns 2)Lasene! inna SQ = lin, sebum 1) Kompinas ta pusatOjbsok _1)Polaps ta pusat 2yLan ta puss S)kan-2 sebybans 9 Gawajenin:09Tok (Os. ar 1) Korgsael todshon eststsedes: Teak Va 5) Anemia {ojfidsk 1¥a. 0} Infeksi Santedbwusipareat OVTiggk iTuberlosls 2caaia Rubets oem 8) Lain ain, sabskan= 1) Peenzakit mend seasusl(Q tidak —1)S4ls DGerontse —VINOS Tito Sparks? & 9) Lain ~ tain, sebuthan. a 10) ©) Penyuty kampltasi tan pada ibu (Tiss 1;Diabetes 2)Dishings: Tze 3}Penyhil glnjal 4)Penyabt kansorrastular 8) Lain tan, sebutean a RANSFUSI DARAH ranctu (cor ak Cipedukan 0 Tess aroha: Oomysekepmten ST ST OG 858; cipcetscan, telat Bah Lesa LUARAN BAY! Ket 1. dns Ketamin bay! pata pars nk borat tb: Jumath perempuon: 7 2. Bott Laie bay (dalam gram) 3. Nia APGARY ment (2-8 tau oh) 4.8 APGAR monk (88 tet) 5. Honds bard I neonatal aiserus: O)Tidak $V Uy hleks neonat: TH. 1Y¢a 7 _ etshiksta pak Ya AMttoomas: opTbsk Yt: ) Trauena: o)Tisk W¢ Msonyar Osis 1978: - 3 Yanatan ann ayia WAnpanen — ‘etrapearivm 3. pave sata oho ol “ktm tin: 0h OY LUARAN BAY Ke-2 Dla tidak ada bayl ke-2, Isiah dengan angka 9 untuk no, 43.53 48. cols betamin bg panda pewsin I b dvds Jet poomgan 49, air nay (oton gro) 50188 AFGARY ened (BB ato eth) 1. fill APSAR 5 ment (8-8 atay lebih) 52. Kons! ba neonatal a Otel neanalis: Tak 2 a nstsidghiot 100 Mstoaas: 0} Ts V2 1 taua:0) Task 100 — alongs: Tak 1) pee S52, Kerafon jin J haytbaru lai: 0) Tidak ada Wyaniepatam Te Zimwropactom 3) (han) pasa sah LUARANIBU 54 Kapaa sl ‘Mromoran bu Gea 10. Seava: djPeeenb ang Henan by: ‘)Pean en Gapa as {3G tong 5) Revsson site pn map! Shean in sobutan Pena pret 2yHpoens Feo San, seb 6) hs rpc: ak PONE. 2g Signi ean soko ean ets aia 0) Tabh Ya. sebekan 55. Tinlan tsa a San pt ase etna Ujteat ttmard 2 Pepto Mtn 2) Meme Suiaior 5} Odoesom Spann sean 196 Tangy planyhecoaion Boy KELUARGA BERENCANA 57. Wetede kentrasepsi yang di gunakan pasien sebelum pularg. ok a4 HPA Sue Implon Gyo SyMoW ‘Sita - li, sebuthan PEMDAYARAN £58, Sistem pembayaran 2)Unn 1) Keil Jaminan Soil Tenaga Kerja JANSOSTER) 2 Asuras! Keschatan(ASKES } 3) Jaoion Kesehatan Masyarakat (JAMKESAAS ) ‘4 Kedaraa Misha Oiah ( GAKINDA ) 5 Swat Keterangan Tas Momnpu( SKTM) 6) Jovinan Pessaoan Usivesal( JAMPERSAL) og dct Dis cet* iH Pamtvaen scrts (on) bar tarda x ny ue Onene ama tou + elon Re = PARTOGRAF Umer: _ 3 a tet al om i ruses sojok jam jam _©__— a-OPENGKAMIAN AWAL MEDIS No RM > DOD ION {initial Assessment) Nama; vi Weddin ORSTETRI “Tol Lahir 10/61/1993 &/P*) i ej pasien mask noma sali TANGGAL MASK RaWATINAD 1 OE (tt? JAM MASUK RAWAT INAP ates adh ake rime SUMMER INFoRMAsT:.. PPE" Source of Iformation) : ase ANAMNESA- = ks - | Anamnesis) DIKIRIM OLEH. $60 dog Brno packard Ste rm fant pene lation 5 armel 5 amt 1 ent elakens bapa: arnt i DENGAN KETERANGAN SURAT: .. Aah leaker roy ete KELUHAN UTAMA: ler ider Preece, 4 Gousot spain acu T RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG sy remabin serine dan berkemieals band GariAc mesa Henil § tla mengela emler- mules " 1 an 7 sefak 3 sms. Frtuar lendir bercampur edikit dora, dari yalow ie eeliewr a ode re ae ee ee a nee oar | SE feast cant Foot ok pitas & bari yay Lets “TD tho/to Fenton mengetteat aban CER Tie treason ¢ pulon teat UE AE OG, mp cael Haak seat anak ett teed naman Sear rate mnraiuen okt Bitmgay fou pein senshi Yetinnan Heber Ramah | meaggunstan bak peryubur Atsengtst: Rivayat jakik Fronis seperti aama » Herein maaniz dan ES rent eaten ihe denen dn nak mes dunaint Risen toe RP Teoonig duanstal . Biya tepeaian feiar fle ditanaial fara pelabonmen, hu Geeuae ve biden BA dimond FES RIWAYAT OBSTETRI Matas | "tie? | cettttan | Satan reeves CpitEki) | [omxunetver | paitiuiac | eakrte | raktuat | KeENMIN | INDUS 1 biden laters, 2800 hmm Semen CO) oO 6 L Lane | © | hemsiv ini oa | 4+ | Ware yg tidak pePENGKAJIAN AWAL MEDIS Anitial Assessment) _OBSTETRI cjak poste masiek rumah sakit Tomage Menkes Lf /ag tn Suns Ot 2018 KONTRASEPSI YANG LALU gents [HP SEJAK 1GL. SEBAB BERHENTI ©. KEHAMILAN SEKARANC 2 ie ae HAID TER, lantan ae SOG te G | -PNCDI/BERAPA KALI KELUHAN SELAMA KEHAMILAN SEKARANG, ©. | PENYAKIT/PENGOBATAN 12 DIGUD | a | boss ae | compra mera, {ane dan sat akan masuk rumah sat) AIURAN PAKAT ‘Mate Pemibran) PAKHIR: 24 foa/20\t SIKLUS [28 tee/ 504A [swasta Sam 2B hael [OnAT DIGUNAKAN Saar I Dona vt | pra | | PEMERIKSAAN FISIK | Physical findings) | Keadaan Umum >, .<2"t3,soeats | Fens Nos wo rmtig Suda. EET © ettons Helene OF) (64) serene "Saat - winent Edema: _ OP Brat Badan’ £? Ky | Pemafasin 7% Vances.. © Tangy Badan: SE Cay Janung 58% 6 CeOMEEY sionomyve | pam MBSE Fa THE Are /O yg ah oa | whet ting C1 Keteranyan Tanshatan GF Dt akan TELIIKses6cn puiaan apts oh aban derrakant tise Jalam perawatan pasten RM.RILOS.0014 RevARAN PERUT TAKSIRAN BERAT ANAK SKOR BISHOP SKOR ZATUCHNI (Supporting Examination ) Kardiotokografi (KTG) USG LABORATORIUM DIAGNOSIS KERJA Diagnosisy DIAGNOSIS BANDING Different Diagnosisy HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG =: PENGKAJIAN AWAL MEDIS [NORM :e00 Ibe ott (intial Assessmen) Nama; wulan Tal Lahir -sofulise9 7 Pe Ttalaman Vai § | ORSTETRE imasuek rumah sakit PEMERIKSAAN DALAM oh vidual ungtnn feat oder boatman nee cemimeter Feelio: tebe tara Eek, Jombukoa 2-3 em ©. Foran C4) © Sutil cuted PEMERIKSAAN PANGGUI. cp 2 RoMONTORIUM 2 LIN INNOMINATA SACRUM SPINA ISCHIADICA : ARCUS PUBIS DINDING SAMPING KESAN PANGGUL Te twee WocINY Mhaanth , uarrabilitor 75 bp, oteelerat CDdedtermy (5 Yoan tater 1 + Wo P= UP y Hhreguer y vammittar 5 ewe -atrete® GC) , doseren (4) fae tae ag inh Tenn steele eop, intrauterine, supa C Meh Pepsin, eomcie RO SA-Hadan, SPR MOE TUBA (SY GAM Fy aMAk: T [erate Unters; totoment remed ey SP Gor TINA pee0 gram = plhamnh A om atten We I> Wt t9 leutedt If00 | dromboit Sur-teo. urinals preteth a, ZGatrAe partuien 25-24 meme Fale gave iter genelt cana tT preirtenk Getilann epoln, wat TE ela Ging. heporlencd krone aiperbaror Preeutames ; Guat yaa arate IPENGKAJIAN AWAL MEDIS NORM :o8e tayo (Unita Assessment) Nama walle hie eLourak9 ty Psy ~Tiataman ¥ dart 5 | FRE Ts h sakit op: jam wpa pasion masvk rm PROGNOSIS (Prognoses) | Ad Functionam Ad Bonam/ AdMalamDubia. Ad Bonam/ Dubia Ad Malam *) | MY Ad Bonain/ Ad Malam-+Dubia Ad Honan.ZDubia Ad Malan *) | | RENCANA ASUHAN | | Plan of Care) | | | + Rencana Pemenksaan Penunjang : * Rencana Tindakan = Rewcena —SeeHo wesanec: citp atte indice gues gona Boy F = “Regusdati - introuterine Maso maivtanance dete = weiildopa 3K Se ms | atfedigin IEE ND PO | Hung, tS Anacterofos! | Mural Th Rerinetpiod" | ~ deabana Oc" Emenency |

coorta vera Initial Assessment) ane, ‘Tel Lahir - an/oyfyoes ~B/ PY) “Tanda Tagan dn Nama elas \L jaseees [ees aoe = | | | | | | | | | | RENCANA KEPULANGAN PASIEN : | (Discharge Planning) (> Rencana Lama Rawat : = Sudah dapat ditetapkan : ........... hari, rencana tanggal pulang. F | + Belum bisa ditetapkan , karena : .ptten...nagh, memertiton corervars ~ Ketika pulang, masih memerlukan perawatan lanjutan O Tidak WY Ya, yaitu :..20'% ater’ sak Bandung, 18088 190 Tam Dokter Penanggung Jawab Pelayanan a Gare yang ial perk Iter tanta pada setion pn ‘Yanda Tangan dan Nama Jelas RMLRIOS OWL Revdf Te RATT oad ied FH SH RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG | Si rshs (History Praesens of Labour ) lama yu Arana Fret : ahi = 107247 . ‘ian ae 8 SMF: OBSTETRI Tel Lahie :10721/99 spe) Diisiotch dokter dalam waktu_24 jam sejak pasien masuk rumah sakit alaman 1dan 6 [ASUK KAMAR BERSALIN TANGGAL = «1208.0 102, KETERANGAN SELAMA PERSALINAN : (KALA 1) Pad. tenggat 1 mei 2019 drowar di reonyan 36> dyn dengan chagrom GaRAo parhwien Hoy Mungau Wale T fare Letem + dowel’ anauT preventer heleliord tape 5 rah £ (chan (ulang + Gant jpror crue T, thpertents Wren dipertenst preettlemtia, Vardiohtograps 1 £2 teyelne mH S men » voriltor Dg bye, aletelereti (+, cbselerstr O Keron Waregort F ww ep wo » (eregdar vaan leteger 5 _varabltes 7 6 BPO, actelerate CO, detdero O a Rretclateorwon : ~ Gevcara ewww Crenilon dengan CeMbio farva Inform Content pater chen Keluarga, Mscoy mamtenance dete ~ Pehidepe es oe = Meedome 26 Wm 0g —o < fnngy TE petive fotgs = Hung re Anant retes -+ Olervan Headion tanum , tends viet , Hur, bra. Observes aoe « 0 ov. te. Once ame) Clnuaty Coimend) oy “ aA tod tale 0 i/o" Ioan Bux hs */o poy, Dye yj, OervEN Cremarpn, TE to-tocin — fragen Kemer oferat. jam ctes0 pasion cltanter Ke O¥ HO 1.93 04S Rev OLati RIWAVAT PERSALINAN SEKARANG. NoRM . 00tbe 704 ae (History Praesens of Labour) Nama: twslen rm SMP: ODS! Siereneg bo Sea eee | Tat Lahie semoty ty Pty Dita ote dtr dak ssl omni ali — Halaman 3 dan 6 | PENOLONG = ...2° Sinn, ANESTESIA ; SPM, (2) ASISTEN = at). Ath {vcringhan poten praia, nn, angel jms eran enon bv anak paca persian) Jor ofes Ty Kha di Ok Ener Arwen PLS Het ar7UI0"7 BIA eg es DOC E/ sent Ho tee = WH feat Yr os-08 operat Amala’ span oSeto—Nalkie hayt 1G Atma melite Feral BR tro atam | PRATER S AAR IT Seg Tak ouch anak Atle dow dipotng perdan gvat Eo Aiqerdatan bela cairo jer pee yam efits; (ee bout q. denen sonar mi BR ttoo gam 7 PREM, Arca (26 78 Divuntikan okwtoin (om intramural , Fentrabdt lone Pilatutan peratitan riven pada Pals Pact Jom oft BAIT plsenta serepin pereatngein fall | peeat tetera peat Gp. 90 Lweersitan up Copper 1 So ururan Px dtd cn yor of soperan’ Seles! Pedant + FOE pur sd woe % Deagrasi rm besa = Gai parturten 38-34 wingay fata z cae laten > gomelld 5 orak TE prcrentary Wadakang Fela 7 ark qq leak linfan. Kigescen Weewe dipeciret PREEHLAPA | Gagan Jon one Pr” THacpoxts area Weeds = Pahe partes pematums SIA Sele Seiara ates Intikey, oust jie bay 5. owed HOU E prenatery bebkems lepela } arale 3 \ 4 = ih lang Iprr See perder ce [tone | Jo: Serp insersi Ww } i Wh * eoalli cele dau ea 1 RM.RL03.04/15 Rev 01NoRM = cooiea yoy Nema :Walan % ‘Tal Lahir : 20/01/ot9 E14 Halernan 3 di 6 | RIWAY AT PERSALINAN SEKARANG (History Praesens of Labour ) ‘SMF: OS WAKTUPERSALINAN KALA]: MULALHIS (TERATUR): TANGOAL 1am: ©..wib KETUBANPECAN : TANGGAL. JAM : C2.wib KALAT ANAK LAT: TANGGAL 122222018 00 Jang S812 Wit KALA: PEACLAIIR: TANGGAL: 1202818 JAM fsb PROLENO ORT EET FN Ok ae TTT INDIKASS: Seweat Yemia tal mak Pemoacarsy i eat cata ANA EAR ad Ernie {. Ean mn a Tere ao FE suna Seer nar KALA PLACENTA WAPGAR 11 MEN ATES. 5. men h2. DAPAT/IDAK DAPAT OKSKGEN BERAPA LAMA PERGORATAN TOT T= cine eT eae epetepreten supp $4 toe mg (fer recat) melgn fi 20,9, sisfire, 3 RP mpeb TRS ICs Baty "sik 5 gh fmentt C tinny 2 fate) PENGODATAM ANAK. ao s64 matntenance JIE pampal 7H Damm peck fachien RMLRLALALOI/15 Rey #1RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG (istry Procsens of Labour ) SMF: OBSTETRI ~ [oR ebiba jay Naina Tel Fpateen Lair 13670170989 “Ley bar pet tepaces| e 0c CATATAN MASA NIAS : RM.RLO4.03.0/15 Rev 01SURAT PERSETUJUAN NDAKAN KEDOKTERAN ..{0060,, S20r00 fiers, Bao PEMMERIAN INFORMAS! 7 a rr 6) a Dokter pelaksana tindakan 5 We TSTTTRTTTT Jobata Hubung: L | Nama penerima informast Wn pasien ISL INFORMAST sapstvoe ab FF ‘owt Wik, doe Pinot betctory vette , crak T tetok lmtera, genet Jerte Toqevieek vee ierimne preetinurtin, th Diagnosis Banding, 3 | Tindakan yang akan dilakukan | prone Geer Taal tale) Woreg balan, yematinan ala Gwe tale | | L | 4 IndikasiTindakan goat gorin ai He | Tw ar FRO [par dip ope ae 1 ] = Ww diberi ober ay Logs | T antibionyl, daw otiperfe Tr? seteta | | Tata Cara es yon | | = [alae beat fem plese | 6 | Tojuan exewitan Wei dan aanati | | | The + ~ Pertirshan decn: > Gerggan _perrapstan | 7 | Risiko Tindakan we terpetgi Kerahan jonn | Myo beuar Gros Keliborgpin dlarah Geom y= Cedera heyi 8 | Komplikasi Cede Galurae Fenn ~exrgyuan Perrepon : i 2 Werettan Janie | | 9 | Prognosis pate i 10 | Altematif & Risiko e ainlain © 5 = a a a Baer | Dengan ini menyotskan bahwa saya (Dokter) telah meneranghan hal hal i ws on soa severa bent elas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau beniskusi ana sree tan gan dan Nan Jas Pasten Keng Pasicn®) Dengan yer smenyatakan bahisa saya Pasien/Keluarga pasient* telah menerima x ‘foformasi dan Edukasi dan dohter scbagaimana di atas yang saa hee tans parat (ata ) dikolum: kanan, dan telah memahaninya ene | Tanda tangan da Narn elas ang tidak pest ak kumpeten, maki penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau RMIC.01.01720 Rev 0SPERNYATAAN PERSETUJUAN -| wala Ratt | umur #2 tahun, leki-tak¥perempuan"), Yel Stores, Kee Sategent, Vibe fonda Yang bertanda tangan di bawah ini, sa alamat__- Ceyetes ot Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan he ___terhadap sya saya, bermama__W4e” © . umur isos tahun, dake tte Yoktperempuan®), alamat N+ Cipede 01 tt tere, ee Autoren Ee Lm Medik oo teE UT Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sehagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya/ e saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan. i akibat tindakan kedokteran bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sel | yang direncanakan oleh dokter | Bandung. tanggal 708 jam 9180 | | | Wa Ay Mudge. ey Witae tale.) (eecueeeonsaaay Cee) Yang menyatakan, Saksi Saksi ind gan ace Team nsi ‘Sige dni | *) Coret yang tidak perlREKAM MEDIS GAWAT DARURAT Nom; 0001KR Foust [tke rshs fama taalean | | sgcSERE | ormuanerinpanan rte nro | te | EVALUASI DAN TATA LAKSANA a oF Tangaal Pemeriksaan IBLEELAOR sown Pemeriksaan | Ruana tindakan » LEB obyin Keluhan Utama: 1, i. Anammesis = Cae he, even Lemil g Lalas vregelds mules -mulet Yang temabtn cagney Jam bertartais Feat tek aes teedtr exeennpiur EM atts ott gatnn Tahir dom faany cairn bent doe a Ygam enre een ie “Gow a onacten tou. eure twrapldnai teranmn dels tions sent tbte) | Ue ee fame gt Mes lors ote ain ‘oa esi a ee ee ne ee pa ee Taaw. Beugt tbe pate wetitn Fehrs Fenler« Bangnt veeenton bat pomyuber | acaawotal. Rawat pergarit bes styett ura» Fencing racurns dene pemtyatit cpunking detawiyfal jeune Eola ailangtal Prwauat Fah drenn gentectia Coun 19 aesaroeal Pisauad bate | [Yorn veabarnss abu berate bikes lal ding be Hs | } = _ — _| | Rimayat aterg(Zncek ego ers) C) Mokonan Cobar oO. REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT. ‘turan Pakai NAMA OBAT | (Yang digunakan saat akan masuk rumah Sak) ener Ruewat chsie acssae monte Heer 7eafon | ~ midan (aterm / 2800 gram) SHNOR/ 7? Stn P ret/smnfmt — fmC saan te tte | | (Get ee 28th [swAlsentiy EB F CUD { | Cc } | [Pemeriksaan? . 1 | bmaderan compos, Monts Avstower Fereritznan dole |p ese vr re vatva_vogien s Heh Me ea Im up soem pave feet Bomein oe emda Bley foveraeng We pentutas >> sur wes yenban C+) soe 98% 7 . ep sh ef MENT <3 rem tis 2 aes pollo” FF be cers owe el | BARE Ay -go- Wo nd ieee ; j iets be Gotise pertain BOM mtg ala T fore ieton j Genslli 5 ari T pree eee letak Womans 5 Wipertenst Yronis’ diper brat freciGania vayaa Gastar arin Sagi B cqencare seas segaraa cite 71 qawad ypnin ntl tea ee entoen hora), SEAT /CCRT, wceum/ ccwntinin » gt erent cemelee » 7 fricon duran WoreoR HF pa vee, ska 1 om WY, P/ARTT UMA ‘es TEM sans «| peat EE sox 20s dalam 00 ce hy sara 30 mh evant Ye daar $v0 ce RL a0 ott [event om yerance gore co 96 MASDY 20 To | aotertae bet eo roe + deka Te wet dager DEO MD (een 28 aun \ yor day (es 7 re Ce ramon de ul Ms, A ue 1 serv : “evattast inastern Ccatran, Oa 21. Re vung He deh) denuke 2 RM.GD.03/19 Rev 01 *) Coret yang tidak periapeo Ob talon oR chs | REKAM MEDIS GAWAT DARURAT |"”"" DI RUANG TINDAKAN Tol tan r Lae Awal Penulisan Dokter Awal penuiisan Profesi lain [TENDAK LANIUT Ugeputusan ke Ruang vam Dikirim ke Ruang Perawatan, Jam (A Keputusan Operasi, Jom O77 Dikirim ke Ruang Operasi, Jam 1-¥ keputusan ke Kamar Jenazah, Jam Dikirim ke Kamar Jenazah, Jam 1 Keputusan Putang , Jorn FA Perawatan dilenjutean d: 1G0 (Peneatatan dilanjutkan ke Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi) dengan aiasan | Cara Keluar aor tnst2ios Sonn arvat ST Rawat trap A eamar Operasi 2 ramarenazan C3 Melanikan dist DAWN rawat ke RS Iain 7 Putang atas persetujuan Doster 2 Pulang atas permintaan sendint Keadaan Pasien saat keluar Sembes Fe nanan Tak Sembuh_ = Meninggal Pasion Ketuar sor instaras Gamat Garuret, Tanggat 96/20" yam OW Dokter Penanggung Jawab Pelayanan tnshibe'yo Sate ete ve coca RADIO EIOs RM.GD.03/19 Rev 01NoRM : co (69 ?04y i rshs LEMBAR KONSULTASI Nama: wen sate ere Tel Lahir 307471989 E/ PF) Diisi oleh dokter Halaman 1 dari 160 thy Kepadi TS. Recraatele of Di Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan terhadap pasten, sebagal berikut : (Sesuai SOAP) Gt fun © wert 5 a9 (29/9017 oe ne cia A BOA tongp -toehn, ierenule Meum feadeinginnan periatalog’ pada pane fam! cana elyte.tesates, c(t ‘Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih. : Bandung, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ls IM “Tanda tangan dan nama jlas be Moo (oH sngser) Corel yang tidak perl RM.RLO7/13 Rev 01ee NoRM ? awa vow tshs LEMBAR KONSULTASI Nama; Wun Rates erie ‘Tal Lahir : Yefot/ 9 -£/P*) Dis oleh doker Tataran Td Kepads, 160 cbayn Yth. TS o Di 08 Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan terhadap pasien, sebagai berikut : (Sesuai SOAP) FS Powis, atumgat hipertenst (+) BOA T= NO MY alo Ws ax/ wl/ aot He WuatarD tera J aaah & letee unos ‘Atas kerjasamanya djucapkan terimakasih, 1@ Me 308 00, Bandung, . Jam: 7 Dokter Penanggung Jawab Pelay ac, Ko ( 08% 399417) eh arpeRTTT ‘Tanda tangan dan nam Jelas " Coret yang tidak perlu RMRLOT/I3 Rev O1EeToTy, te LAPORAN OPERAS Name = faut Eo rshs Ruang Operasi: 1637014 ‘Akut/ Terencana : Pembedah : Asisten | sr. Aavtin Wibswo Perawat instrumen : de. Bad Koren, FORCES e Dedety Ahli Anestesi : Asisten Ys A Wein Yuriy Atha | Jenis Anestesi i 4e.Gears Sth Sptrat iagnosa Pra-bedah : %apiAo packries 3a-34mcrepu | Indikasi operasi vce Wen gore aa 3 pret lable 7 a fr ee tenting | hfperting tron cpr Govak grin bao} te WEE eldewre puch fant Sau Dingnosa Pasea-bedah : Phe pach) SY meri rth Jenis operasi : See sere dy taken van lag Tat ~ PORE RE OSS | Geewe sees 5 ners 140 Ce} prevents belaband Fopda yank SELENE Re twee Sera oa Desinfoksi kulit dengan Pyytdune Ledine (0% Jaringan yang dieksisi : Dikirim ke Bagian Patologi Anatomi 1} Tidak [T_ Jam operasi Jam operasi Lama operasi Jenis baba : 22 ronromemanee dimulei: of-03 ‘ oe. berlangsung = yang dikirim ke latoratorium _ apa untuk pemeriksaan : . be mont =a ‘Mocam sayatan (bila perlu dengan gambar) Posisi penderita (bila perl dengan gambar) feetenians wisi yamisane tHfecior “Telinik Operasi dan Temuan intra-Operasi _pileutan HtpAakan a dam antiieptit At dagrals abstomen dam sebtarnys “Qipkuian init migions vThferme HPAHAKD 10 om "sein patton aiaker fmayak Ailing, deyan uterus “ee wecbovtena Benbow Argun neUinkos = Dikutan pemangen Wak abdomen iehinggr dintwe Jepan utes fervoualcao’ , igsontifikes . Xtayat fontag , nya i : bot - Supe alwenbiibest » A&sayak fontag , barian frngihnye diembus “otis you penoling _ an’ adyer tas Fe Hei dan banan + ee 85:79 (aT awl L peenepin, denen retdevie Fegan BR: (Mogram — RH HN Om AS 1/97 6r9 MBS SEMATRSY aalnggy © gyers oS (Ls Galte bagi GZ perempucnr dengan meiarit fabs - : BE 1bed grom PBEM OM AS 16 SO NBS dewwai 32-34 ming, Qauntitan strewn 10 te imran, fentraty beck jeer os.16 + Late ponte Sugar fala Sees ph AN pute Be GO gm Ypuran [aKa Ibm RMALIUID Rev OlTeknik Operasi dai Temat TatrasOperasi (lanjula") = sen ayand Aue Gage, Capra perkamsa Anyi) ear yeu + Seaghum comed Jectulup, Attnwersitany (WD Copper T FEO A cepenborstt Jorgen sitenurt fating ferciny. fortardan dirwat = Borage atatonen Silerihlan das dah dan bebuan dara etpiebuten percacon FAR aluomen Btagth fall 0/99, + Faso Ayaeit denen pea rot 7 = Fulit AQeuit secre sudgubifuler A952 -Momoin 90 3.0 peat Seleomer operas + Yow ec, = Rrurens $180 . ~ + Lagan vedua dtyhlt seamen yetuysr + Seles alin tak ale perdankan , dilatulen Pengguaain AMP Khusus: CJYa (Tidak Jenis dan jumlah (AMHP Khusvs) : ‘ i | Komplikasi Intra-opgs ‘Penjabaran Komplikasi Intra-operasi > | eS ‘Tanda Tangan dan Namareias RMRLIUI Revol”