Suhu

Tarikh

BORANG AKUAN PENGISYTIHARAN KESIHATAN MAAHAD TAHFIZ ALFATEH

Arahan:
A. Borang ini WAJIB diisi dan dihantar oleh semua yang terlibat dengan Maahad Tahfiz Al-Fateh PADA
SETIAP HARI.
B. Pihak sekolah akan menyediakan borang ini dan akan dibekalkan melalui murid sebelum
pulang/selepas tamat sesi pembelajaran.
C. Ibu bapa perlu bertanggungjawab atas segala jawapan yang diberikan di dalam borang saringan ini.
D. Borang ini hanya untuk SEORANG MURID sahaja. Jika anda mempunyai berbilang anak, sila hantar
borang yang lain.
E. Sila isi maklumat di bawah dengan betul dan tepat mengikut Prosedur Operasi Standard (SOP)
saringan kesihatan berdasarkan perkara berikut;

1. Status : Murid Guru Kakitangan

2. Nama : _____________________________________________________
3. Kelas (Jika Murid) :___________________________________________

4. Adakah terdapat ahli keluarga yang mengalami sebarang symptom Covid-19? (Dalam tempoh 14
hari yang lepas)

Demam Batuk Selesema Sesak nafas Cirit-birit Keletihan

Sakit badan Hilang deria Tidak bergejala
5. Adakah terdapat ahli keluarga yang berhubung dengan pesakit Covid-19? (Dalam tempoh 14 hari
yang lepas)
Ya Tiada
6. Adakah terdapat ahli keluarga yang berhubung rapat dengan KLUSTER/KONTAK pesakit Covid-19
yang dinyatakan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia ATAU pesakit dibawah siasatan (PUI) ATAU
sedang menunggu keputusan ujian Swab? (Dalam tempoh 14 hari yang lepas)
Ya Tiada

7. Saya ibu bapa/penjaga/guru/kakitangan seperti nama tertera mengakui semua maklumat yang
diberi adalah benar dan tepat.
Ya, Saya mengaku

Tandatangan ibubapa/penjaga/guru/kakitangan:

……………………………………………………….

Sektor HEM, MTAF 2021

 Suhu

Tarikh

BORANG AKUAN PENGISYTIHARAN KESIHATAN MAAHAD TAHFIZ ALFATEH

Arahan:
a. Borang ini WAJIB diisi dan dihantar oleh semua yang terlibat dengan Maahad Tahfiz Al-Fateh PADA
SETIAP HARI.
b. Pihak sekolah akan menyediakan borang ini dan akan dibekalkan melalui murid sebelum
pulang/selepas tamat sesi pembelajaran.
c. Ibu bapa perlu bertanggungjawab atas segala jawapan yang diberikan di dalam borang saringan ini.
d. Borang ini hanya untuk SEORANG MURID sahaja. Jika anda mempunyai berbilang anak, sila hantar
borang yang lain.
e. Sila isi maklumat di bawah dengan betul dan tepat mengikut Prosedur Operasi Standard (SOP)
saringan kesihatan berdasarkan perkara berikut;

1. Status : Murid Guru Kakitangan

2. Nama : _____________________________________________________
3. Kelas (Jika Murid) :___________________________________________

4. Adakah terdapat ahli keluarga yang mengalami sebarang symptom Covid-19? (Dalam tempoh 14
hari yang lepas)

Demam Batuk Selesema Sesak nafas Cirit-birit Keletihan

Sakit badan Hilang deria Tidak bergejala
5. Adakah terdapat ahli keluarga yang berhubung dengan pesakit Covid-19? (Dalam tempoh 14 hari
yang lepas)
Ya Tiada
6. Adakah terdapat ahli keluarga yang berhubung rapat dengan KLUSTER/KONTAK pesakit Covid-19
yang dinyatakan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia ATAU pesakit dibawah siasatan (PUI) ATAU
sedang menunggu keputusan ujian Swab? (Dalam tempoh 14 hari yang lepas)
Ya Tiada

7. Saya ibu bapa/penjaga/guru/kakitangan seperti nama tertera mengakui semua maklumat yang
diberi adalah benar dan tepat.
Ya, Saya mengaku

Tandatangan ibubapa/penjaga/guru/kakitangan:

……………………………………………………….

Sektor HEM, MTAF 2021