UNIVERSITAS ISLAM “45” (UNISMA) JI, Cut Meutia No. 83 Bekasi 17113 ‘Telp. (021) 8801027, 8802015, 880885 1-52 Fax.(021) 8801192 Nomor Lampiran Perihal ‘Tembusan disamp : 2¢2/UNISMA.RKT/X/2021 Bekasi, 6 Oktober 2021 £1 (satu) lembar : Permohonan Pengisian Formulir Kesediaan Perkuliahan Tatap Muka Terbatas (PTMT) Kepada Yth. Ketua Program Studi, di Lingkungan UNISMA Assalamw’alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh, Salam dan doa kami sampaikan semoga Bapak/lbu selalu dalam lindungan Allah SWT dan dapat menjalankan aktivitas schari-hari dengan baik. Aamiin, Sehubungan dengan persiapan Perkuliahan Tatap Muka Terbatas (PTMT) yang akan diberlakukan pada Semester Ganjil Tahun Akademik 2021/2022, maka bersama ini kami sampaikan Formulir yang harus di isi oleh para mahasiswa untuk mendukung PTMT tersebut, melalui tautan https://bit.ly/formulirPTMT-21 Untuk itu, mohon kepada Bapak/Ibu Dekan dan Ketua Program Studi untuk menyampaikan formulir Isian kesediaan PTMT tersebut, batas pengisian formulir kami tunggu sampai pada hari Kamis, tanggal 14 Oktober 2021. Demikian kami sampaikan atas pethatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Wassalamu'alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh, Wakil Rektor I, Bidang Akademik NRP_ 4510501 1989120 an kepada Yth: 1. Rektor Universitas Islam “45” sebagai laporan 2. Dekan Fakulias 3. Direktur Sekolah Pascasarjana 4, Direktur DAPASURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama NPM Fakultas Program Studi Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia/tidak bersedia* melaksanakan perkuliahan Tatap Muka Terbatas (PTMT) pada Semester Ganjil Tahun Akademik 2021/2022 dengan protokol kesehatan Covid-19 dan bahwa saya 1. Dalam keadaan Sehat 2. Telah melakukan vaksin secara penuh/tahap1* 3. Telah mendapatkan ijin orang tua Demikian, surat pernyataan ini di buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Bekasi, Oktober 2021 Yang menyatakan, Mengetahui Orang Tua/Wali; (tarerat 10.000) (Nama Orang Tua) *) Coret salah satu