ỦY BAN NHÂN DÂN THỊ TRẤN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TỨ KỲ, HUYỆN TỨ KỲ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT GIẤY TỜ

Kính gửi: UBND THỊ TRẤN TỨ KỲ, HUYỆN TỨ KỲ, TỈNH HẢI DƯƠNG
Tôi tên: PHẠM VĂN KHÁNH
Sinh ngày 19 tháng 12 năm 1972
Tại: KHU LA TỈNH NAM, THỊ TRẤN TỨ KỲ, HUYỆN TỨ KỲ, TỈNH HẢI
DUƠNG
Nghề nghiệp: Luật sư
Căn cước công dân số: 030072000014 ngày cấp: 27 -5-2019 Tại: Cục cảnh sát
quản lý hành chính về trật tự xã hội
Thường trú tại số: 4 /72 Chính Kinh
Phường : Nhân Chính Quận:Thanh Xuân, TP Hà Nội
Kính trình với quí cơ quan rằng, vào ngày 25 tháng 9 năm 2020 khi về quê
Tôi có mất: Một cái ví đựng giấy tờ, trong ví chỉ có Căn cước công dân mang tên
Phạm Văn Khánh sinh ngày 19 tháng 12 năm 1972 số căn cước: 030072000014
do Cục cảnh sát quản lý hành chính về trật tự xã hội cấp ngày 27 tháng 05 năm
2019 và một thẻ luật sư mang tên Luật sư Phạm Văn Khánh, sinh năm 1972 số thẻ
2065 do Liên đoàn luật sư Việt Nam cấp.
Tại: Khu vực từ Cầu Yên về Trường Trung học cơ sở thị trấn Tứ Kỳ.
Lý do: Khi trả tiền ăn tại quán ăn Hoa Sữa nhà anh Phong trời đổ mưa to, do bất
cẩn tôi đánh rơi, trưa hôm đó mưa rất to tôi suy đoán chiếc ví đựng giấy tờ của tôi
đã bị nước cuốn trôi. Tôi đã quay lại sau đó nhưng không tìm thấy.

Hải Dương , ngày 30 Tháng 09 Năm2020.

NGƯỜI VIẾT ĐƠN

Phạm Văn Khánh

 XÁC NHẬN
(của cơ quan có thẩm quyền)