Хворий 42 років. Поступив з клінікою шлунково-кишкової кровотечі.

В
анамнезі токсичний гепатит. При надходженні стан середньої тяжкості.
Печінка на 3-4 см виступає з-під краю реберної дуги, щільна, горбиста.
Селезінка значно збільшена, асциту немає.
В аналізах крові помірна анемія, показники функції печінки на верхніх
межах норми. При ФЕГДС визначається розширення вен стравоходу з
наявністю свіжого тромбу.
Запитання для письмової відповіді:
1. Визначте попередній діагноз хворого?
Портальний цироз на стадії сформованого цирозу середнього ступеня
тяжкості, прогресуючий за формою протікання.

2. Назвіть ускладнення основного захворювання, яке кровотечу

Портальна гіпертензія, кровотеча з варикозно розширених вен
стравоходу.

3. Які додаткові інструментальні методи потрібні для уточнення діагнозу?

Інструментальні дослідження:
А) УЗ-дослідження органів черевної порожнини печінки, селезінки,
жовчного міхура, підшлункової залози, нирок з доплерографією судин
печінки і
селезінки з метою діагностики типу портальної гіпертензії, лінійної
швидкості
кровотоку ВВ, СВ, виключення тромбозів тощо:
помітне підвищення ехогенності печінки вказує на наявність жирової
дистрофії або фіброзу, проте показник неспецифічний;
збільшення селезінки, розширення судин ворітної системи і видимі
колатералі свідчать про наявність портальної гіпертензії; при УЗД
легко можна
виявити навіть невелику кількість рідини, проте визначення об'єму
рідини при
УЗД може бути не точним.
Б) Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС): при встановленні діагнозу
цирозу печінки обов'язково її проведення для визначення ступеня
вираженості
варикозного розширення вен. При їх відсутності ендоскопічне
дослідження
повторюють з інтервалом 1 раз в 2 роки.
В) За необхідності:
зсувнохвильова еластографія в режимі реального часу та еластометрія
паренхіми печінки;
КТ або МРТ з контрастуванням за підозри щодо новоутворень печінки
та
 інших органів черевної порожнини (наприклад, ГЦК);
УЗД-дослідження малого таза - для виключення пухлинних утворень
малого таза;
ЕхоКГ - з метою диференціальної діагностики портальної гіпертензії.

4. Які лабораторні методи необхідні для визначення функції печінки?

Загальний аналіз крові,коаулограмма, загальний аналіз сечі,
біохімічний аналіз крові (білкові фракції, білірубін,глюкоза, АлАТ,
АсАТ, лужна фосфатаза, холестерин, реакція Таката-Ара, проба
Вельтмана, електрофорез білків).

5. Які ендоскопічні втручання необхідні хворому?

Езофагогастродуоденоскопія виконується рутинно з метою діагностики
варикозно розширених вен стравоходу, портальної гастропатії або
виразок.При їх відсутності ендоскопічне дослідження повторюють з
інтервалом 1 раз в 2 роки.

6. Які додаткові методи зупинки кровотечі існують?

Ендоскопічна склеро терапія (внутрішньо вузлове чи пара вузлове
склерозування). Ендоскопічне лігування.
Ендоваскулярна терапія (імболізація гілок черевного стовбура,
шлункових вен). Трансюгенальне інтрапечінкове порто системне
шунтування.

7. Яка медикаментозна терапія показана цьому хворому?

При кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу чи шлунка:
терліпресин, синтетичний аналог вазопресину, що має менше побічних
дій — 5–20 мкг/хв у 20–40-хвилинній інфузії, а при потребі
повторюйте кожні 8 год, максимально впродовж 5 днів, або ін’єкції по
1–2 мг кожні 4–6 год; терліпресин, синтетичний аналог вазопресину,
що має менше побічних дій — 5–20 мкг/хв у 20–40-хвилинній інфузії, а
при потребі повторюйте кожні 8 год, максимально впродовж 5 днів, або
ін’єкції по 1–2 мг кожні 4–6 год;

малоінвазивним методом є трансюгулярне внутрішньопечінкове

портосистемне шунтування (TIPS), а у випадку його неефективності
можна виконати порто-системні анастомози хірургічно або провести
операцію реваскуляризації і транссекції (розтину і зшивання)
стравоходу та спленектомію;
антикоагуляційна терапія або з попередньою тромболітичною терапією;
після стабілізації стану хворого лікування антагоністами вітаміну К
(аценокумарол або варфарин) впродовж ≥3 міс., а у випадку факторів
ризику тромбозу, яких не можна усунути — безтерміново
8. Які покази до гемотрансуфзії існують, які препарати крові можливо
використати?
Показання: гостра крововтрата, що перевищує 15 % обсягу
циркулюючої крові, а також гіповолемія з ознаками гіпоксії.
Абсолютними показаннями до переливання крові вважаються гостра
крововтрата, шок, кровотеча, важкі травматичні операції, в тому числі
зі штучним кровообігом.
У плановій хірургії цільну кров переливають за наявності вираженого
дефіциту всіх її компонентів. У інших випадках показано переливання
компонентів і препаратів крові, а також кровозамінників і
гемокоректорів. Останні є меншою небезпекою для ускладнень, ніж
переливання цільної крові. Їх широко застосовують у післяопераційний
період за наявності важких інтоксикацій, гнійнозапальних хвороб,
анемії різного походження, хвороб крові.
В залежності від резусу і групи крові вибирають кровозамінник.

9. Які можливі оперативні втручання при рецидиві кровотечі?

Портокавальне шунтування. Направлене на зниження тиску в
портальній вені. В даний час застосовуються два способи операцій, що
відносяться до селективних (тобто дозованих) вено-венозних
анастомозів:
- дистальний спленоренальний анастомоз (між дистальним відділом
селезінкової вени після її перетину і лівою нирковою веною);
- кава-мезентеріальний Н-анастомоз зі вставкою ауто- або
гетеротрансплантанта між нижньою кавальною веною і
мезентеріальною.
2. Роз'єднуючі операції. Це прямі втручання, направлені на
відокремлення порто-езофагеального венозного шляху.
- Операція Таннера: прошивка і перев'язка вен дистального відділу
стравоходу і проксимального відділу шлунку за допомогою
гастротомії;
- операція Шалімова: апаратний перетин і зшивання стравоходу;
- операція Sigiura: поєднання деваскуляризації нижньої третини
стравоходу, перетину і зшивання стравоходу, спленектомії і ваготомії з
пілоропластикою.
3. Створення “органоанастомозів” для декомпресії портальної системи
і поліпшення лімфоциркуляції.
- Оментопарієтопексія: підшивання великого сальника через вікно в
парієнтальній очеревині до передньої черевної стінки (операція
Тальма);
- проведення великого сальника в зачеревний простір бічних відділів
черевної стінки (Оппель, Шалімов);
- екстраперитонізація печінки (Шалімов, Береснєв).
На практиці різні методи хірургічного лікування поєднуються один з
одним, кожен з них має свої плюси і мінуси, але у будь-якому випадку
 показання до оперативного лікування, результати його і прогноз
визначаються компенсацією печінково-клітинної функції – А, В і С
класи за Чайлд-П’ю.

10.Які параметри треба контролювати в ранньому та пізньому

післяопераційному періоді?
В ранньому та пізньому післяопераційному періоді необхідно
контролювати функціональний стан печінки: електроліти крові, білкові
фракції, коагулограму, біохімічний аналіз крові.