Ficha de sintomatologia COVID-A9 Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada He recbido expcacn del objetivo de esta evalacon y me comprometo a responder con le verdad. Empresa o Eridad Pubs: rue: Aveitosy nombres, - rea de abajo s Dw z “| Direostén Nima (cb) En los utmos 14 dias calendar ha tnd slguo de fos sinlomas siguientes: si NO. 1. Sensacén de alzatrmicaofiebre 2. Tos, estorrudos o difcultad para resirar 3. Expectoraciéno ema amarila 0 verdosa 4. Contact con personas) con un caso confmado de COVID-IS 5. Est tomardo alguna medicacén(detalar eudl cuss): se Todos es dats expresadas en eta cho corstuyen dectaracin ads demi pare. He io inermado que de omit o false nfrmacion puedo peruse a salud dems companeos,yla mia propa, lo cul de consi una falta rave ala salu pla, asumo sus consecuencis, rea 1 1 Fema Ficha de sintomatologia COVID-A9 Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada He ecido expan de objetivo de esta evauacon ye compromet a responder ona verdad. Empress o Eid Pb: ue Apeliidos y nombres _ ive de ube e ON = | Dieexon Niner (oo) Enos utinos 4 das calendario ha ei uno debs srtonas signs a no 1. Sensacn de ala tomicao ebro 2. Tos, estorrudos o difcultad para resirar 3. Expectoraciéno ema amarila 0 verdosa 4. Contact con personas) con un caso confmado de COVID-IS 5. Est tomardo alguna medicacén(detalar eudl cuss): se Todos es dats expresadas en eta cho corstuyen dectaracin ads demi pare. He io inermado que de omit o false nfrmacion puedo peruse a salud dems companeos,yla mia propa, lo cul de consi una falta rave ala salu pla, asumo sus consecuencis, Feo: 17 FemaFicha de sintomatologia COVID-A9 Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada He recbido expcacn del objetivo de esta evalacon y me comprometo a responder con le verdad. Empresa o Eridad Pubs: rue: Aveitosy nombres, = - rea de abajo s Dw z “| Direostén Nima (cb) En los utmos 14 dias calendar ha tnd slguo de fos sinlomas siguientes: si NO. 1. Sensacén de alzatrmicaofiebre 2. Tos, estorrudos o difcultad para resirar 3. Expectoraciéno ema amarila 0 verdosa 4. Contact con personas) con un caso confmado de COVID-IS 5. Est tomardo alguna medicacén(detalar eudl cuss): se Todos es dats expresadas en eta cho corstuyen dectaracin ads demi pare. He io inermado que de omit o false nfrmacion puedo peruse a salud dems companeos,yla mia propa, lo cul de consi una falta rave ala salu pla, asumo sus consecuencis, Feo: 17 Fema