PMC» Rumah Sakit PIMC PEKANBARU MEDICAL CENTER Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah Pekanbaru, Riau - Indonesia Tolp. (0761) 848100, 858510, Fax. (0761) 859510 E-mail: rspme,pku@gmail.com SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER Nomor : 005/14.4/A/RS.PMC/V1/2018 TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER Menimbang Mengingat ae ye Bahwa dalam upaya menjamin pelayanan keschatan yang optimal rumah sakit perlu memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Bahwa dalam usaha meneapai sebagaimana tercantum dalam butir 1 (satu), perlu adanya komite/tim kerja yang bertugas untuk memantau, mengevaluasi dan mengusulkan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien semua aspek kegiatan di Rumah Sakit Pekanbara Medical Center dengan sebutan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Rumah Sakit. Bahwa atas pembentukan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar memiliki kekuatan hukum, perlu di tetapkan melalui surat keputusan direktur Rumah Sakit Pekanbaru Medical Center (RS PMC). Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran Undang Undang Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Permenkes RI Nomor 1045/Menkes/Per/X1/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di lingkungan Departemen KesehatanMenetapkan Kesatu Kedua Ketiga 7. Permenkes Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, 8. Permenkes Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Saki MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER ‘Menetapkan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS PMC beserta uraian tugas, sebagaimana tersebut dalam lampiran surat keputusan ini Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan dilakukan evaluasi setiap tahunnya serta dilakukan revisi setiap 3(tiga) tahun Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di : Pekanbaru Pada Tanggal : 25 Juni 2018 RS, PEKANBARU MEDICAL CENTER SFE A Zartias Suheimi, MARS DirekturLAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PEKANBARU MEDICAL CENTER NOMOR: 005 /14.4/A/DIR/RS.PMC/V1/2018 TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER SUSUNAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER Ketua + dr. Fitri Nur Handriyani Sekretaris _ : Winda Rahmadhani, Amd. Keb Sub Komite Peningkatan Mutu Ketua : dr, Nella Harissa Noviani, Sp.S Anggota —_: Helmita, Amd.Kep Putri Lestari, Amd.Kep Ratna Permata Syari, Amd.Kep Sub Komite Keselamatan Pasien Ketua : dr. Sarinah Anggota dr, Ririani Hidayati, AMK Devi Nofita Sari, Amd,Kep Dedi Gustiar, AMR Sub Komite Manajemen Resiko Ketua : drg. Ocky Pranata, SpBM Anggota. = dr. Dian Ns. Awaliyah Ulfah, S.Kep..MARS Inma Yani, AMK PIC Data 1, PIC Ruangan Anthurium : Fitria Susanti, AMK 2. PIC Ruangan ICU/ICCUMIMC — : Ns.Widya Juliana,S.Kep 3. PIC Ruangan Poliklinik : Ns. Yohana Yen Sulastri, S.Kep 4. PIC Instalasi Rekam Medis _: Pinta Asni, Amd, RMseen ay 15, 16. PIC Ruang Melati-Anggrek PIC Kamar Operasi PIC Instalasi Laboratorium PIC Instalasi Hemodialisa PIC Ambulance & Security |. PIC Ruangan Teratai PIC Instalasi Gawat Darurat 12. 13. 14. PIC Instalasi Radiologi PIC Instalasi Farmasi PIC Instalasi Gizi PIC Ruang Mawar PIC House Keeping : Fanny Wanti Sisca, A. Md. Keb : Ns. Hasrizal, S.Kep : Missy Desfrianti, A.MAK : Hannj Febrianti, A.Md.Keb : Kenedy Febriandi, A. Md. Kep : Sri Puspa Handayani, AMK : Devi Novita Sari, AMK : Dedi Gustiar, AMR : Riska Anggrila A.Md.Farm : Nur Mupriyus Niawatin, $.Gz s. Ika Pristina Rahmi,S.Kep ‘omi Septia Budi Ditetapkan di: Pekanbaru Pada Tanggal : 25 Juni 2018 RS. PEKANBARU MEDICAL CENTERLAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PEKANBARU MEDICAL CENTER NOMOR: 005 /14.5/A/DIR/RS.PMC/V1/2018 TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER 1. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) a. Uraian tugas 1, Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP 2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP secara efektif, efisien dan bermutu 3. _Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait 4, Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien 5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator ‘mutu kunci 6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi informasi 7. Melakukan validasi dataPMKP secara internaldan dilakukan secara periodik 8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara regular melalui rapat staf 9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP. b. Wewenang 1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait 3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Pekanbaru Medical Center (PMC) terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4, Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Pekanbaru Medical Center (PMC). ¢. Tanggung Jawab 1, Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan muta dan keselamatan pasien rumah sakit 2. Bertanggung jawab tethadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mut dan keselamatan pasien 3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur RS Pekanbaru Medical Center (PMC) 4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit 5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit 6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, 2. Sekretaris Komite PMKP a. Uraian Tugas Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP ‘Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator ye eye sasaran keselamatan pasien Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP Mengerjakan tugas ~tugas administratif dan kesekretariatan lainnya. yee b. Wewenang 1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait 2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Pekanbaru Medical Center (PMC) terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Pekanbaru Medical Center (PMC) 4, Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan RS Pekanbaru Medical Center (PMC) dan pihak Iuar melalui surat tertulis, email, dan telepon. ¢. Tanggung Jawab 1, Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien 3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, 3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu a. Uraian Tugas 1, Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RS Pekanbaru Medical Center (PMC) Menyusun panduan indikator mutu ‘Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial Menyusun formulir pemantauan indikator mutu iw be Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway a Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu 7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu 8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis. 9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan ekstemal tentang pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak Iuar melalui surat tertulis, email dan telepon 10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11, Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu 12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu 13, Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan unit terkait 14, Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait 15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur. b. Wewenang . Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Pekanbaru Medical Center (PMC) terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Pekanbaru Medical Center (PMC). ¢. Tanggung Jawab . Bertanggung jawab terhadap pemantavan Program Indikator Mutu dan pelaksanaan clinical pathway Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Bertanggung jawab tethadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen resiko di rumah sakit Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit, 4, Ketua Subkomite Keselamatan Pasien a. Uraian Tugas ayer Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Kesclamatan Pasien RS sesuai dengan standar akreditasi Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ‘Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala Menyusun indikator keselamatan pasien RS ‘Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasienb. © 7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien 8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien 9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait 10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak iharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel 11, Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC 12, Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA. 13, Mengukur budaya keselamatan dengan menilai kuesioner budaya keselamatan. Wewenang 1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien 2. Meminta laporan pelaksansan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait 3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Pekanbaru Medical Center (PMC) terkait pelaksanaan pemantauan indikator kesclamatan pasien dan hal- hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien 4, Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Pekanbaru Medical Center (PMC). ‘Tanggung Jawab 1, Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien 2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator Keselamatan Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4, Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit 5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit.5. Ketua Subkomite Manajemen Risiko a. Uraian Tugas Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen Melakukan monitoring pelaksanaan program Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas Melakukan FMEA minimal satu tahun sekali pada proses berisiko tinggi Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program en aA ew Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus. b. Wewenang 1. Mengelola tim manajemen risiko RS 2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit kerja rumah sakit 3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas kegiatan manajemen risiko. c. Tanggung Jawab 1, Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit 2, Terpenuhinya prosedur ~ prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin pelaksanaan risiko di rumah sakit 3. Terkendalinya kondisi — kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf, ‘maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah sakit 4, Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit. 6.Koordinator Instalasi/Unit Kerja (Person In Charge (PIC DATA)) a. Uraian Tugas 1. Menyusun indikator unit kerja Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja ‘Meganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja, Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja Menyelenggarakan dan menyiapkam kegiatan sosialisasi intemal RS tentang indikator mutu unit kerja yr en 6. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan intemal dan eksternal program PMKP.b. Wewenang: 1, Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja 2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja yang ada di lingkungan RS PMC Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di lingkungan RS PMC c. Tanggung Jawab: Bertanggung jawab terhadap pemantauan, penyusunan laporan,pelaksanaan dan pemberian informasi yang berkaitan dengan indikator mutu unit kerja