FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION CARTE VISA PREPAYEE VISA PREPAID CARD APPLICATION FORM uBalt YVeuilez rempliren lettres majuscules et cocher ia case carrespondante. nly wen captoleter onstice ne corespanding ators INFORMATIONS PERSONNELLES / PERSONAL INFOMATION M/ Mr > Mme / Mrs Nom: Prénoms Date de naissance Nationalité T™ CNI (Notional identity Card) Mile / Miss F> Passepor (Passport) [> Perris de conduite (Driver License) Numéro de piéce d'identité Revenu mensuel (Monthly revenuel ~ <250000FCFA J < 1 000000 FCFA I > 1.000000 FCA Profession : r ‘Occupation F< $00 000 FCFA, Adresse résidentille ‘Adress Vile ‘ay Pays Country ers fe [ ea] eae J fi] fu | afc Phone number Tiaon ome) Email poe [ee sea ef [ana "eurean Torice] Type ite, F instantanée (Instant) I> Personnalisée (Personalized) Nom @ insctire sur la carte (maximum 21 caractares y compris les espaces) Nome on the cord (21 characters cluding spaces Eles-vous client UBA (Ave you TF Oui(¥es) 7 Non (No} Si oui, préciser le numéro de comple ity, precise your account's number on uBA customer? Veuillez joindre une copie de la piéce d'identité ‘nay eapy of your ID cae > Couent a/c (Curent A/c) h compte (Account J Eporgne A/ciSovings A/C] Date: / / Customer 1D Numéro de la carte{cora number Nom du 650 | CSOname] Signature G50, Nom du BOM [BOM name] Signgture BOM SOLID.