You are on page 1of 2
Malang, 28 Oktober 2021 runmus J Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Apoteker Kepada Yth. Ketua IAI Cabang Kabupaten Malang d/a Rumah Sakit Muslimat Singosari J}, Ronggolawe 24 Singosari Malang, 65153, Dengan hormat, Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomend: 2 dengan data sebagai berikut : ‘A. DATAPEMOHON Nomor KTP Nomor KTA Nama lengkap & gelar ‘Tempat, tanggal lahir Alamat sesuai KTP Handphone Email Nomor STRA Nomor sertifikat kompetensi Nomor SIPA ke-1 Nomor SIPA ke-2 in Praktek Apoteker ke- 312206007900001 (0071990020614 jana Purbo Siwi, S.Farm., Apt. : Wonogiri, 20 Juli 1990 + Asrama Kikavtai 2 Kostrad Desa/kelurahan Kemantren Kecamatan Jabung Kabupaten/kota Malang Propinsi Jawa Timur 185745450432 + diana.siwi90@gmail.com 19900720/STRA_UMS/2013/233479 Masa berlaku s/d 20 Juli 2023 16.7064/PP.1AI/IX/2021 Masa berlaku s/d 20 Juli 2023 446.APT/102.2/35.73.302/2018 Masa berlaku s/d 20 Juli 2023, Jadwal Praktek. Jadwal Praktek Hari Hari Jam praktek Senin Pukul 15.30 s/d 18.00 Selasa Pukul 15.30 s/d 18.00 Rabu Pukul 15:30 5/d 18, Kamis Pukul 15.30 s/d 18. Jumat Pukul 15.30 s/d 18.00 [ Sabtu LIBUR Minggu UBUR Masa berlaku s/d_ Jam praktek Senin Pukul 08.00 s/d 13.00 Selasa Pukul 08.00 s/d 13.00 Rabu Pukul 08.00 s/d 13.00 Kamis Pukul 08.00 s/d 13.00 Jumat Pukul 08.00 s/d 11.00 sabtu Pukul 08.00 s/d 12.00 Minggu___| UIBUR Surat Peemohonan Rekomendas SPA mbar ke- 1 Gari Dipindai dengan CamScanner B. DATASARANA Nama sarana 1 UPT. PUSKESMAS JABUNG ‘Alamat lengkap : Jl Raya Kemantren No.40 Desa/kelurahan Kemantren Kecamatan _Jabung Kabupaten Malang Propinsi Jawa Timur Jenis sarana Puskesmas Status kepemilikan + Milik pihak lain Waktu tempuh : 39 menit (20 km) [dari tempat praktek SIPA sebelumnya] ‘Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan : 1. Fotokopi KTP

You might also like