Malang, 28 Oktober 2021
runmus J
Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Apoteker
Kepada Yth.
Ketua IAI Cabang Kabupaten Malang
d/a Rumah Sakit Muslimat Singosari
J}, Ronggolawe 24 Singosari
Malang, 65153,
Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomend:
2 dengan data sebagai berikut :
‘A. DATAPEMOHON
Nomor KTP
Nomor KTA
Nama lengkap & gelar
‘Tempat, tanggal lahir
Alamat sesuai KTP
Handphone
Email
Nomor STRA
Nomor sertifikat kompetensi
Nomor SIPA ke-1
Nomor SIPA ke-2
in Praktek Apoteker ke-
312206007900001
(0071990020614
jana Purbo Siwi, S.Farm., Apt.
: Wonogiri, 20 Juli 1990
+ Asrama Kikavtai 2 Kostrad
Desa/kelurahan Kemantren
Kecamatan
Jabung
Kabupaten/kota Malang
Propinsi
Jawa Timur
185745450432
+ diana.siwi90@gmail.com
19900720/STRA_UMS/2013/233479 Masa berlaku s/d 20 Juli 2023
16.7064/PP.1AI/IX/2021 Masa berlaku s/d 20 Juli 2023
446.APT/102.2/35.73.302/2018 Masa berlaku s/d 20 Juli 2023,
Jadwal Praktek.
Jadwal Praktek
Hari
Hari Jam praktek
Senin Pukul 15.30 s/d 18.00
Selasa Pukul 15.30 s/d 18.00
Rabu Pukul 15:30 5/d 18,
Kamis Pukul 15.30 s/d 18.
Jumat Pukul 15.30 s/d 18.00
[ Sabtu LIBUR
Minggu UBUR
Masa berlaku s/d_
Jam praktek
Senin Pukul 08.00 s/d 13.00
Selasa Pukul 08.00 s/d 13.00
Rabu Pukul 08.00 s/d 13.00
Kamis Pukul 08.00 s/d 13.00
Jumat Pukul 08.00 s/d 11.00
sabtu Pukul 08.00 s/d 12.00
Minggu___| UIBUR
Surat Peemohonan Rekomendas SPA mbar ke- 1 Gari
Dipindai dengan CamScannerB. DATASARANA
Nama sarana 1 UPT. PUSKESMAS JABUNG
‘Alamat lengkap : Jl Raya Kemantren No.40
Desa/kelurahan Kemantren
Kecamatan _Jabung
Kabupaten Malang
Propinsi Jawa Timur
Jenis sarana Puskesmas
Status kepemilikan + Milik pihak lain
Waktu tempuh : 39 menit (20 km) [dari tempat praktek SIPA sebelumnya]
‘Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Fotokopi KTP