a ODONTOPEDIATRIA Ge ies gga Maria Salete Nahas P. Co peerSumario Cap. 1 - Visién Basica de la Psicologia Pre y Perinatal ... Cap. 2 - Actualizacién Fonoaudiolégica en Odontopediatria 29 Cap. 3 ~ Desarrollo de las Funciones Bucales en el Bebé... 25 Cap. 4- Amamantamiento Natural 37 Cap. 5 ~ Lactancia Artificial..... i053 Cap. 6 - Caracteristicas del Sistema Estomatognatico y Algunas Anomalias en el recién nascido... 261 Cap. 7 - Erupcién Dentaria.. 75 Cap. 8 - Anatomia de los Dientes Deciduos......91 Cap. 9 - Programa Preventivo e Interceptivo de Maloclusiones en la Primera Infancia .........99 Cap. 10 ~ Abordaje del Comportamiento en la Atencién odontopediatrica..... 125 Cap. 11 - La Triada Profesional, Padres e Hijos - Interacciones en la Préctica Clinica 141 Cap. 12 - Técnica de la Mano sobre la Boca ...153 Cap. 13 ~ La Caries Dentaria... 161 Cap. 14 - Radiologia en Odontopediatria.......177 Cap. 15 ~ Plan de Tratamiento. 193 Cap. 16 - Anestesia Local en Odontopediatria z 221 Cap. 17 — Analgésicos y Antimicrobianos........243 Cap. 18 - Control Mecénico de la Biopelicula Dental ar Cap. 19- ta en la Primera Infancia 271 Cap. 20 - El Uso Racional de Fluoruros en la Infancia: Enfoque de los Riesgos y Beneficios eo 281 Cap. 21 - Uso Tépico Profesional de Fluoruros 2SeC07 Cap. 22 ~ Selladores de Fosas y FiSUras 0.00331 Cap. 23 - La Periodoncia en la Primera Infancia 345 Cap. 24 ~ Educacién y Motivacién en la Promoci6n de la Salud Bucal 381 Cap. 25 ~ Aislamiento del Campo Operatorio... 403 Cap. 26 ~ Resinas Compuestas 425 Cap. 27 ~ Cementos de lonémero de Vidrio ....449 Cap. 28 - Tratamiento Pulpar de Dientes Deciduos A neeefeenederow 465, Cap. 29 - Rehabilitacién Protésica en Odontopediatria .... 491 Cap. 30 - Cirugia Bucal en Pacientes Pediatricos... SiS Cap. 31 — Traumatismos en la Denticién Decidua ..., 531 Cap. 32 — Habitos Bucales 555 Cap. 33 - Organizacin del Consultorio .......575 Cap. 34 ~ Condiciones Patolégicas de la Cavidad Bucal en la Infancia .. 591 xviiCapitulo — Vision Bdsica de la Psicologia Pre y Perinatal La Importancia del Acompariamiento de la Gestante en la Prevenci6n y en el Desarrollo del Vinculo Madre-Hijo Maria Cristina Bernat Ricardo W. Sebastiani 2 ‘Creer en ia informacién Vivir dia a dia compartiendo Tantas bellas y locas emociones Si,...50N nuevos seres en una magica y fuerte experiencia. La pareja embarazada, £1 embarazo.” Desde hace mucho tiempo en diferentes cultu- ras, tenemos el testimonio de la gestante sobre las emociones que ésta siente en relacién a su estado emocional e intrauterino. Este hecho siempre fue atribuido por los profesionales de la salud como recurrente de un estado de sensibilidad alterada caracteristica de la gestacién. Las investigaciones durante varias décadas, desde el inicio de nuestro siglo, correlacionaron otras influencias de la gestante sobre el feto, como respecto a la alimentacién materna, al consumo de alcohol, al uso de medicamentos en el periodo de gestacién, etc. Solamente a partir de 1960, la tecnologia médica posibilité 1a bisqueda de més informaciones con respecto a la vida psiquica fe- tal, A través de los conacimientos adquiridos por estos estudios sabemos hoy de la importancia del bienestar fisico y emocional de la gestante, no solo para una mejor evolucién de la gestacién desde el punto de vista fisico, sino también para el naci- miento de nifios mas seguros y tranquilos. Segin Verny,’ la manera de comprender, actuar y ser del nifio esta intimamente ligada a los sentimientos recibidos en la vida intrauterina. Esa ciencia viene ganando dia a dia nuevos espacios y es conocida como psicologia prenatal. Con relacién al recién nacido, todos los dias te- nemos nuevos y envolventes descubrimientos sobre su mundo y sus experiencias. Es incuestionable que querramos hoy en dia entender a ese nuevo ser y sus etapas de desarrollo sin que consideremos ademas de los factores biolégicos, los psicosociales y los afectivos, y sus interrelaciones. La interaccién de ese ser con su nuevo mundo hace mucho viene ga~ nando espacio en estudios como los de Sarah Paim, Brazelton* y Klaus.’ Esos y otros tantos trabajos apuntan hacia la importancia de las relaciones afectivas del recién nacido para una mejor estruc-2__ Odontopediatria en Ja Primeira Infancia tura de sus vinculls y, consecuentemente, un mejor y mds adecuado desarrollo organico y psiquico. Los estudios sobre las expresiones psicosomati- cas de los bebés han demostrado que los sintomas tales como célices, diarreas, vémitos, anorexia, bronco espasmos y disturbios del suerio general- mente estan ligados a contlictos y ansiedades de los individuos que directamente estiin relacionéndose con el nifo, dificultando, de esa forma, la instala- cién natural de lo que conocemos como apego y, a partir de ahi, la posible aparici6n de otros tantos futuros incidentes. Los trabajos desarrollados en el area de psicolo- gia pre y perinatal vienen demostrando evidencias que hace mucho las gestantes relataban, pero, que por falta de substrato cientifico, eran consideradas como mitos, creencias o, en la mejor de las hipote- sis, a una buena intuicién de madre en relacion a su bebé, todavia dentro del titero, La verdad es que hoy ya sabemos que el feto posee lo que podemos denominar come "vida mental sensorial”, a partir de los 6 meses de edad gestacional. En ese sentido, pueden ser identificados tres niveles de interaccion entre el nirio y el mundo. Biol6gico- Ese es el mas antiguo y recono- cido nivel, en el cual sabemos que el nino sufre influencia directa de la fisiologia de la madre, y que cambios humorales, via corriente sanguinea, pueden crear alteraciones y respuestas especificas en el nifio, como por ejemplo una descarga mayor de adrenalina proveniente de la madre cuando ésta se encuentra en estado de reaccién de “ata- que-fuga”, Otras substancias como drogas psico- activas igualmente pueden pasar por la barrera placentaria provocando alteraciones en el sistema nervioso del nitio. Comportamental- En ese pueden observarse comportamientos independientes del nifio, en el cual se manifiestan respuestas especificas a estimu- los sensoriales, que son totalmente independientes alas interferencias de la fisiologia materna. Varias conductas han impresionado a los investigadores del area, dentro de las cuales podemos mencionar algunos ejemplos citados por colegas u observados Por nosotros en trabajos con gestantes. Verny” menciona una investigacién considera~ da hoy como clésica en esa drea, la de modificarse el sabor del liquide amniético (LA) y observar por medio de ultrasonografia la respuesta de deghucién del feto. En un primer momento, se inyecté sacarina enel LA y se constaté el aumento dela deglucion de hasta $ veces més volumen de lo que normalmente el nifio ingeria, Enun segundo momento, fue inocu- lado en el LA anilina comestible, y el sabor amargo hizo que el feto disminuyera a la mitad el volumen de deglucién de éste liquido. Podemos decir, por lo tanto, que la fase oral y aspectos de libido y del principio del placer ya estén actuando en un feto con 6 meses de edad gestacional Otras respuestas sensoriales fueron observadas, como por ejemplo la reaccién del nifo a sonidos 0 mds especificamente a la misica. Una tinica miisi- ca tocada durante la gestacin se mostré eficiente para calmar al nifio después del nacimiento, en aquellos momentos en que éste se mostraba irrita- do, ansioso o con insommio. Atin sobre respuestas auditivas, un trabajo interesante realizado en Japon en la década de los 70, se propuso grabar el sonido de los latidos cardiacos de una gestante y tocar la cinta todas las veces que los bebés de una guarderia comenzaban a ilorar: la respuesta siempre era la tranquilidad de los niiios y la reduc- ci6n 0 cese del llanto volviendo éstos a dormir, 0 permanecer tranquilos en sus cunas. Todavia dentro de ese tema, respuestas mo- toras fueron observadas curiosamente asociadas no sélo a la madre, sino también a la presencia ¢ interferencia del padre. Por ejemplo, con el padre conversando con el bebé y tocando 1a barriga de Ja gestante, se observé en Ja ultrasonografia al bebé tocando de vuelta con las manitas o piecitos, como respondiendo al estiraulo dado por el padre, y muchas veces creando una especie de juego de reaccionar al estimulo y de responder al toque en diferentes puntos donde era estimulado. Ese nivel de reaccién se ha demostrado muy positivo en el sentido de auxiliar al padre a crear un vinculo mds cercano del nino, algo que ante- riormente demoraba para ocurrir, muchas veces colocando al padre como un observador pasivo que s6lo se veia en la posicién concreta de participante de la vida del nifio después que éste nacia. Afectivo- De los tres niveles, éste es el mas subjetivo y que todavia necesita de mejores inves- tigaciones para esclarecer determinadas evidencias que vienen siendo observadas. Las demandas emocionales de la madre particu- larmente en lo que dice respecto a sus experiencias afectivas durante la gestacion han demostrado influenciar ai bebé los meses subsecuentes al parto. La vivencia de conflictos afectivos como pérdidas significativas (enfermedad grave, dbito, desempleo) y los relacionados con la pareja presentaron estre- cha correlaci6n con la incidencia de ansiedad, agi- tacion, cOlicos, dificultades de adaptacion, llanto facil, etc. en bebés principalmente de los primeros dias de vida hasta aproximadamente 3 meses. Las observaciones y evaluaciones pedidtricas por logeneral descartaban factores asociados a las que- jas y a los sintomas presentados por el nifo, y la investigacion de la historia durante la gestacién daba cuenta de la ocurrencia de conflictos en esa esfera. Es interesante resaltar que en varios casos, en los cuales la madre procuraba “conversar” con el feto y en esa conversacién separar los sentimientos que vivia, debido a las dificultades y a los conflictos afectivos con otros de su vinculo afectivo para con éste, esas manifestaciones no ocurrian o surgian de forma més atenuada, En casos especificos donde el vinculo entre la madre y el padre era el foco del conflicto afectivo de la gestante, las respuestas del bebé fueron muchas veces mas intensas que en otras circunstancias aparentemente hasta més traumé- ticas, tal como el dbito de la madre de la gestante o hasta casos de violacién durante el embarazo. La gama de respuestas que se puede observar en él feto desde el 2° trimestre de edad gestacio- nal demuestra de forma incuestionable, que, al contrario de lo que se pensaba hasta hace algunos aiios, el nifio no nace con una mente en forma de “hoja en blanco” donde el adulto y el mundo iran a escribir y determinar lo que quieran, sino que, por lo contrario, éles portador de un potencial inmenso que se manifiesta mucho mas precozmente de lo que suponiamos y su identidad e individualidad posee base neuropsicolégica y genética de sofisti- cacion profunda que ya reacciona a las demandas del mundo inmediato que lo rodea, mucho antes del nacimiento. Allector que se interese mas por los temas que ahora estamos abordando, sugerimos al final de este capitulo una bibliografia basica para estudio, asf como también colocamos la direccién para con- tacto con la Asociacién Brasilefia para el Estudio del Psiquismo Pre y Perinatal.® Por lo expuesto hasta ahora, creemos que es fundamental que conozcamos los aspectos que involucran el estar embarazada. Lagestaci6n representa un periodo critico en el ciclo vital femenino y se constituye de nuevas fases en el desarrollo de Ia personalidad de la mujer. El periodo gestacional no s6lo constituye las 40 semanas de formaci6n, él desarrollo y crecimiento del feto, sino que también comprende un momen- to de gran importancia en la preparacién para la maternidad. Ei hecho de ser madre en este periodo serd mucho mejor elaborado y de forma irreversible y definitiva incorporado a la identidad femenina. La forma camo eso ocurrird y el tiempo necesario para esa elaboracién son variables de acuerdo con cada mujer y con su historia de vida, es por eso que Visién Basica de la Psicologia Pre y Perinatal 3 en un grado menor 0 mayor esas vivencias tienden @ generar inseguridades, ansiedades y tensiones. Esos sentimientos son comunes en la mayoria de las parejas que esperan un bebé. Con la Ilegada del embarazo, los nuevos desa- fios parecen eminentes. El cambio en la dindmica familiar de necesitar mas tiempo y espacio para el individuo y para 1a pareja, para la vida social y pro- fesional juntamente con las nuevas responsabilida- des son en un inicio motivos de desorganizaci6n, Dependiendo de cada mujer y de su momento ena vida, Ios cambios en el plano corporal pueden también traer preocupaciones y temores. La gesta- cién por lo tanto se caracteriza siempre como un periodo de crisis, debido a la necesidad de una serie de adaptaciones frente a tantos cambios decurren- tes de la llegada de un nuevo componente en la familia. Ese nuevo componente no se refiere apenas al primer hijo. En diferentes grados, generaimente con menor intensidad, otros hijos también vienen representando desorganizaciones en la dinémica familiar. Fl embarazo traerd recelos y ambigitedades la mayorfa de las veces incluso, siendo deseado a planeado. Tenemos atin que recordar que cerca del 90% de Ios embarazos que ocurren en nuestro pais no son planeados y en un mimero incalculablemente grande tampoco son deseados. Un buen niimero de esos embarazos terminardn en abortos clandestinos con posibles futuras secuelas fisicas y/o emocionales para la mujer y para la sociedad Otros tantos embarazos ocurren fundamenta- dos en influencias sociales y culturales y muchas veces no representan una opcién consciente ni ma- dura de la pareja. Tenemos hoy en dia en nuestra poblacién embarazos pautados en la necesidad de comprobar la virilidad- el tan fuerte y conocido ma- chismo. Tenemos embarazos vivides como respuesta al cumplimiento de una obligacién social ain hoy considerada y creida por muchos. Los factores religiosos, sin duda, ejercen mucha influencia en nuestra cultura visto, por ejemplo, en Ja condena de Ja iglesia al uso de gran parte de los métodos contraceptivos existentes. Otro factor todavia usa~ do hasta hoy usado por muchas parejas es el de “salvar’sus casamientos a través del embarazo. Es también comin en algunas comunidades carentes que el embarazo represente la posibilidad de nuevos brazos para el trabajo diario. En verdad, el embarazo para pocas parejas se muestra estructurado y basado en una expecta- tiva de crecimiento como seres humanos, en una necesidad de intercambio, en donde el importante4 Odontopediatria en la Primeira Infancia proceso de ensefiar y aprender, sea sentido en el dia a dfa. Dificilmente encontramos parejas que deseen el embarazo con el objetivo del enriquecimiento de la relacién marido mujer, como la de padres-hijos infelizmente. El embarazo no deseado o planeado sobre bases tan fragiles tiende a ser vivido con muchos mds conflictos y dificultades. Tendremos muchas veces somatizaciones que sin duda comprometen el bienestar materno-fetal. El excesivo aumento de peso, por ejemplo, esta muchas veces ligado a un mecanismo de autoproteccién, como si la mujer necesitara alimentarse demasiado como si estuviera compensando tantas pérdidas sentidas a partir de la gestaciGn. La ganancia excesiva de peso puede colaborar como una causa para la hipertension ar- terial o para la diabetes gestacional, muchas veces con marcados compromisos fisicos al feto. Segiin la psicologia prenatal. esos compromi- sos no estarian ligados apenas a factores fisicos. El estado psicol6gico materno generaria en el feto sensaciones y emociones similares @ las de las ma- dres, El desear Ia gestacién como se indica representa para el feto una sefial de “bienvenida” que tanto necesita para un comienzo més tranquil y segu- ro, aunque se puedan presentar otros percances durante el periodo (no relacionados al deseo y al afecto para con el nuevo ser) Cabe citar que al iniciar la gestaci6n no siem- pre esta presente el deseo por el hijo: esto es muy comtinmente sentido con mucha ambigitedad. Es a partir de und mejor elaboracion del proceso que ese sentimiento desaparecerd, y esa nueva y tan fuer- te relaci6n se iniciard (ain en fase intrauterina), y proveerd al nifio de lo que sin duda es esencial para su adecuado desarrollo fisico emocional: el afecto. Con respecto a la gestacién durante la adoles- cencia, esa se instala en un momento de la vida considerado también como critico en el ciclo de vida de la mujer y de ahi otras tantas dificultades mas estén presentes (dos periodos considerados como criticos en el desarrollo psicoldgico femenino serdn vividos juntos). Tenemos hoy un niimero cada vez mayor de nifias(os) entre los 10 y 18 afos que se enfrentan a la responsabilidad de ser madres/pa- dres muy tempranamente. Segiin Vitielo,* esas cifras son diez veces mayores que al inicio del siglo. Observamos también hoy en dia que la acti- vidad sexual del adolescente se inicia a una edad cada vez menor, como un intento de biisqueda de la autoafirmacién, de disminucién de carencias afec- tivas, tan comunes al periodo, justamente con la necesidad de realizar mas claramente sus fantasias y sus suefios de compaiiero(a) perfecto(a) que va a amarla(o) eternamente. El uso de un método contraceptivo en esa tan importante fase de la vida significa asumir su pro- pia sexualidad frente a si mismo yaa sociedad, lo que por caracteristicas de la propia adolescenc se vuelve algo muy complejo y dificil de ocurrir. La falta de conocimientos sobre su propio cuerpo, su fisiologia y sobre los métodos anticonceptivos, sumados a otros tantos factores y tabties existentes en relacién a esos métodos distancian mucho al adolescente de su uso. Por consiguiente, existe un naimero de embarazos cada vez mayor en ese pe- riodo, lo que acarrea, sin duda, mds frustraciones y miedos. No podria ser diferente: sabemos que la gestacién durante la adolescencia llega muchas veces ofreciendo, ademas de un nuevo ser depen- diente y fragil a un cuerpo que también se siente de la misma forma, muchos otros problemas. Laevasién escolar es comniin ya que la adolescen- te necesita de un nuevo tiempo para los cuidados de su hijo. Muchas veces es impuesto a las nitias que salgan de la escuela argumentando ese motivo (aunque, con frecuencia ademas de ese motivo existe también la necesidad de castigaria y regafarla en casa por el hecho de haber quedado embarazada) al nifio muchas veces debido a 1a necesidad de in- greso al mercado de trabajo. Es comin para la nifia la atribucién de sentimientos de vergiienza frente a los companeros de Ia escuela y por lo tanto el deseo de omitir el descuido ocurrido, hecho que auxilia su salida de la escuela. Con eso la interrupcién de las relaciones grupales es inevitable. Su mundo de descubrimientos, transformaciones y fantasias son sorprendentes siendo para el adolescente la posibilidad del embarazo algo muy distante e ini- maginable. Las dificultades en las relaciones familiares se elevan con mucha frecuencia a niveles dificiles de soportar. La soledad, la inseguridad y el mie- do abrazan a esos nifios que sienten sus futuros como algo muy distante de lo sonado. La ruptura de las expectativas es evidente. También la presin social. La cuestion econémica de la gestacién en la adolescencia es innumeras veces una de las causas que ia vuelve muy dependiente de tos familiares. Muchas veces, esa pareja muy joven tendré inclu- sive su nuevo hogar junto con ios padres 0 suegros yéstos, infelizmente, no siempre seran un punto de apoyo en el tan necesario retorno de la autoestima y de la confianza del adolescente para su nuevopapel. Es comtin ofr de esas jévenes parejas que el aprendizaje de la puericultura no es importante para ellos, puesto que sus familiares ya definieron que esos cuidados serdn realizados por ellos mis- mos (en general por la madre o suegra) y no por los padres del nitio que no “poseen las condiciones para eso”. Muchas otras veces por varios motivos esos j6venes no asumirdn el embarazo de a dos, lo que para esa madre més joven, la mayoria de las veces, sera un factor generador de angustias. Ella serd ahora rotulada como “madre soltera” y cargaré el peso que la sociedad designa a esas niftas. ‘Tenemos por lo tanto desde el punto de vista material y emocional la interrupcién del proceso de independencia adolescente-familia, caracterfstico de la fase. Comprender y elaborar la maternidad/paterni- dad en este cantexto no es una tarea facil y de ese proceso dependeré la formacién y las caracteris- ticas de ese més nuevo y tan importante vinculo. Todo el desarrollo de ese nuevo ser (madre, padre, hijo) tendrd ahi sus rafces. A partir de lo expuesto hasta ahora, es posible darse cuenta de la importancia de un trabajo con- ciente y adecuado con la gestante, sintiéndola como un todo con sus necesidades fisicas y emocionales. Creemos, partiendo de lo discutido, que como profe- sionales de la salud, tenemos la responsabilidad de actuar junto a las parejas en el periodo gestacional intentando conducirlas a ese encuentro funda- mental con sus nuevos papeles, en esa busqueda de nueva identidad Tenemos por lo tanto, objetivos en el trabajo con la gestante que van mas alld de la sotucién de la incomodidad fisica comtin 0 no al periodo ges- tacional. En una vision mds holistica, podemos y debemos actuar de forma mds integral, buscando por medio de un equipo interdisciplinario la asis- tencia interactiva para la solucion de las necesida- des reales de nuestro paciente. El trabajo con la gestante debe priorizar la humanizacién del periodo, intentando disminuir tensiones y conflictos comunes a la gestacién/par- to/puerperio y sus futuras repercusiones incluyendo, como ya fue mencionado, la fundamental relacion madre-hijo. Para concienciar y preparar a la pareja @una mejor adaptacién al periodo, buscamos en la reestructura de los nuevos papeles la seguridad y auto confianza necesaria para el crecimiento familiar como un todo. Los hoy conocidos cursos llamados psicopro- fildcticos, destinados a gestantes, cuando estén bajo la coordinacién de profesionales integrados Vision Basica de la Psicologia Prey Perinatal 5 en la dindmica fisica y emocional de esos nuevos padres, luchan por alcanzar los objetivos previa- mente expuestos. Por medio de orientaciones que favorecen el autoconocimiento (de su cuerpo, de sus temores y sentimientos) y discusiones que permitan una mejor reflexién sobre el periodo vivido se busca, a través de ese trabajo, el vivir e interactuar con el nuevo momento de forma més armoniosa El trabajo corporal que en general también compone esos cursos es valioso en Ia actividad como un todo. A través de los ejercicios fisicos adecuados a la gestante se busca una mejor adaptacién a las diferentes posturas y a los movimientos del cuerpo que debido al embarazo posee ahora una nueva estatica. Los ejercicios actuardn en la elasticidad de los misculos y articulaciones, ayudardn en la solucién de alteraciones metabélicos favoreciendo una mejor coordinacién nerviosa refleja; son im- portantes estimuladores del sistema circulatorio, facilitando ia irrigacién sanguinea (que a su vez dificulta el surgimiento o aumento de estrias, ade- més de otros factores). Los ejercicios también colaboran para el me- Jor funcionamiento de otros sistemas, como por ejemplo el digestivo, que por lo general, necesita de cuidados en ese periodo. La actividad fisica, sin duda, auxilia en un proceso de parto mas tranquilo, fortaleciendo los misculos abdominales y pélvicos, muy comprometidos en un mayor trabajo de sus- tentacién durante toda la gestacin, ademas que permite a la mujer mayores posibilidades de auto- conocimiento y una nueva vision en lo que respecta @ lidiar con sus limites. Adem de los ejercicios fisicos, el trabajo corpo- ral incluye los llamados ejercicios de sensibilizacién que, de modo general, se orientan a ofrecer seguri- dad y apoyo, alivio de las tensiones y el equilibrio psicofisico a través de actividades que favorecen la conciencia corporal. Otras actividades en el trabajo con la gestante todavia pueden ser utilizadas como los trabajos proyectistas que poseen objetivos similares a los expuestos y comprende el uso de dibujos, masa, arcilla, tinta, ete. El uso de técnicas de relajacion también forma parte del trabajo con las parejas y son muy usadas en los cursos psicoprofildcticos. El puerperio Otro momento de diferentes caracteristicas en la vida de la pareja, y que por ese motivo es discu- tido aqui, es con respecto al puerperio.6 _ Odontopediatria en la Primeira Infancia El puerperio es un periodo post-parto y com- prende un promedio de 6 a 8 semanas. ‘Tendremos en esas semanas el retorno de las modificaciones fisicas ocurridas durante la gesta- ci6n. Desde el punto de vista psicolégico, ese periodo se extiende en promedio por 3 meses y se refiere al momento de adaptacién frente a los nuevos papeles que, atm habiendo sido organizados anteriormen- te, sélo ahora serdn sentidos parte del dia a dia y vividos realmente. Son comunes al periodo las inseguridades y ansiedades debido a la presencia de la nueva y desconocida rutina junto al nuevo componente familiar (también, hasta entonces de cierto modo, desconocido). EI nuevo tiempo y espa- cio deberdn ser revistos con la propia vida. Es frecuente la inestabilidad emocional que, a veces, conileva a la depresién post-parto asociada @ la tensi6n ocurrida por el parto propiamente di- cho, a los cambios metabdlicos y hormonales que se procesan, al impacto en relacién a ja vivencia real ya la idealizada (en el parto, con el recién nacido, etc.), a los recelos en relacién a la nueva respon- sabilidad que se muestra exacerbada delante de la dependencia y de la fragilidad del nuevo ser que se suman a las dificultades iniciales para entenderlo, La depresién puerperal es bastante frecuente y puede afectar no sdlo a la mujer sino también a su pareja. Tenemos, por fo tanto, también en ese periodo una fase donde el apoyo y orientaciones a la mujer yaa su familia son de mucha importancia. La realizacién del curso psicoprofiléctico du- rante la gestacién también tiene como objetivos propiciar un puerperio con menos incidentes, puesto que una serie de cuestiones vividas ya fue~ ron comentadas y discutidas y, por lo tanto, no son més tan desconocidas o inesperadas. Otro recurso que favorece un puerperio més tranquilo ha sido el Alojamiento conjunto adoptado por algunas mater- nidades y que posibilita, a través de la presencia del recién nacido con la madre en el cuarto de inter nacién, una mejor interaccién del binomio, lo que sin duda disminuye las posibles dificultades en ese periodo. EI alojamiento conjunto requiere funcio- narios adecuadamente entrenados para auxiliar a la puérpera ya su familia con relacién a las dudas y a los temores que puedan surgir en la forma de mo cuidar al bebé, para ia lactancia materna, etc. Normalmente ademds de la orientacién individual, siempre que es necesario se realizan orientaciones en grupo ofrecidas por equipos interdisciplinarios. Elalojamiento conjunto ademds de tener como ob- Jetivo la humanizacién del periodo es responsable de un menor ntimero de infecciones hospitalares. Elamamantamiento natural que tendrd su ini- cio en el puerperio inmediato, por lo general, viene acompariado con preocupaciones y temores del ser © no ser capaz de amamantar, originados muchas veces en la falta de conocimiento del propio proceso de amamantamiento y de su importancia, ademas de factores cuiturales que tienden a distanciar a la mujer de su propia fisiologia y naturaleza. La discusién anterior de los miedos y mitos re- ferentes al amamantamiento es de gran valor para una vivencia adecuada en el periodo. La orientacion yel apoyo a la mujer para el amamantamiento debe ser continuo y siempre que sea posible muy anterior iin al periodo gestacional. En el embarazo y en el puerperio ellas deben ser intensificadas frente al gran niimero de ventajas que trae el amamanta- miento natural para la salud materno-infantil. Algunas medidas preventivas para la salud bucal infantil relacionadas al amamantamiento son enumeradas y deben siempre ser parte de las orientaciones a ser prestadas: 1. Amamantar sentada en un lugar confortable y tranquilo con el bebé posicionado de forma incli- nada y no echado. Eso contribuye a la adecuada suc ci6n e ingestidn de la leche por el recién nacido. 2. Desobstruir la nariz del bebé con los dedos indices y medios con la finalidad de facilitar su res Piracién y por lo tanto no dificultar su succién 3. La mamada deberd ser de preferencia en anibos senos inicidndose en el tiltimo seno ofrecido en la mamada anterior. Esa medida posibilitara un mejor equilibrio en la produccién de leche por Jas mamas. 4. Deshacer siempre el vacio formado durante la mamada antes de retirar al bebé del seno, con Ja finalidad de evitar heridas en los pezones y por lo tanto contribuir con la preservacion del ama- mantamiento, 5. Orientar para que las primeras mamadas sean mds répidas, aumentdndose gradualmente el tiempo que el bebé se quedara en cada seno. Con e80 se previene fisuras en los pezones ya que posi bilita una adaptacion mas lenta de los pezones a Ja succion del recién nacido. 6. Despertar al bebé para continuar mamando en el caso que se duerma haciéndolo, dejando los intervalos libres entre una y otra mamada. 7. Despertar al bebé para mamar en el caso que éste sobrepase 4 horas y media en el primer mes de vida. Esa medida busca el crecimiento adecuado del nifio y por lo tanto la preservacion del amaman- tamiento. Normalmente. es necesaria apenas en él primer mes porque éste representa un periodo mascritico de adaptacién del recién nacido, estando en ese momento mas susceptible a dificultades para ganar un peso adecuado. 8. Estimular al bebé para que eructe después de cada mamada, lo que traeré beneficios en la prevencin de célicos. La presencia de célicos fa- vorece el aumento de ansiedad tanto por parte de la madre como del recién nacido, ocasionando, sin duda, dificultades para el amamantamiento. 9. Colocar al bebé después de Ia lactancia de lado © boca abajo. En esas posiciones, si hubiera regurgitacién, no habré riesgos para el nitio. 10. Después de cada amamantamiento, pasar en la cavidad bucal del recién nacido una gasa hume- decida en agua hervida o suero fisiolégico. Después de la regurgitaci6n se recomienda lo mismo. LL. Vaciar las mamas siempre que sea necesa- rio. Esta medida permite la succién eficiente sin esfuerzos innecesarios para el recién nacido y la prevenci6n de la mastitis. 12. Proteger los pezones principalmente el primer mes de amamantamiento después de cada mamada con cremas cicatrizantes, que actuardn en la prevencién de fisuras. La exposicién de los pezones al sol también es una medida profildctica importante, as{ como ejercicios especificos durante la gestacién para el aumento de la resistencia de los pezones. 13. El uso del sostén durante todo el periodo de amamantamiento favorece la sustentacién de las mamas y su vaciado més adecuado. 14. El lavado de las manos antes del amaman- tamiento es medida bdsica de higiene. 15. La limpieza de los pezones antes y después del amamantamiento deberé ser hecha cuando sea necesaria. En el caso de fisuras en los pezones la limpieza deberé ser siempre realizada, pero de forma suave, sin fricciones. 16, Siempre que sea posible amamantar sin sos tén y/o blusas permitiendo un mayor contacto con el recién nacido, factor ya conocido como de impor- tancia para su desarrollo fisico y psicolégico. 17. La ingestion hidrica materna es fundamen- tal en la manutencién del amamantamiento, asi como una alimentacién adecuada y reposo. 18. Amamantar exclusivamente, si es posible, hasta el 6° mes. A partir de abi, iniciar la introduc~ ci6n de otros alimentos bajo Ia orientacién de un pediatra. El desmame generalmente sera comple- tado entre los 9 y 12 meses de vida del nitio. 19. La alimentacién nocturna tiende a ser eliminada espontdéneamente en el 1 mes y medio 0 2 meses. Incentivar su abandono, cuando sea necesario, por medio del ofrecimiento de Ia altima sion Bésica de la Psicologia Pre y Perinatal 7 mamada un poco mds tarde intentando también ofrecer en ese horario una mayor cantidad de le- che (estimulando, si fuera necesario, la succi6n del recién nacido). Esto auxilia a un mejor descanso nocturno para la madre, Io que repercutiré en la manutencién del amamantamiento. 20. La tranquilidad y el contacto madre-recién nacido en el amamantamiento son esenciales. La misica, el contacto y un ambiente confortable favorecen mucho la relacién afectiva del bino: y consecuentemente la preservacion del amaman- tamiento. Conclusiones Solamente a través del compromiso con la edu- caci6n para Ia salud, asumida por nosotros profe- sionales del Grea, en la btisqueda de una asistencia preventiva capaz de ofrecer a nuestro paciente una mejor visién tanto de sus derechos como la conciencia sobre su lugar real como agente de su propia salud, es como efectivamente estaremos contribuyendo para una condicién de vida mas adecuada de nuestra poblacién, Nuestro papel es también el de dirigir y orien- tar. En el Grea materno-infantil, es fundamental ayudar a la gestante, a la pareja que esté esperando un bebé a buscar desde el inicio de la gestacién una relacién consigo mismos y con el nuevo ser pautada en el afecto, en la seguridad y en el respeto. No podemos limitarnos a orientaciones especi- ficas ofrecidas a la mujer/nirio/familia después de las dificultades ya instaladas sino creer y Iuchar por alcanzar una asistencia integral, preventiva y humana... desde el inicio.8 Odontopediatria en la Primeira Infancia Referencias 1 ABREP~ Anais do Primeiro Encontro Brasileiro para © Estudo do Psiquismo Pré e Perinatal, S40 Paulo: ABREP, 1993 BRAZELTON, '.B. et al- A Dindmica do Bebé, Rio Grande do Sul: Artes Médicas, 1987. CUNHA, I. ~ Treinamento Perinatal, Rio Grande do Sul: Sagra-DC Luzzatto, 1991. JOANA, W.~ Psicologia Pré-Natal, Sao Paulo: Brasi- liense, 1992 KLAUS, M. ~ 0 Surpreendente Recém-Nascido, Rio Grande do Sul: Artes Médicas, 1989. KREISLER, L. et al~A Criangae seu Corpo: Psicosso- mética da Primeira Infancia, Rio de Janeiro: Zahar, 1981, VERNY, T.~A Vida Secreta da Crianga antes de Nas cer, Sao Paulo: C.J. Salmi, 1989, VITIELO, N. et al ~ Tocoginecologia Psicossomatica, Sao Paulo: Almed, 1993, ASSOCIACAO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DO PSI- (QUISMO PRE E PERINATAL: tel. (011) 65-0833.Capitulo Actualizaci6n Fonoaudiolégica en Odontopediatria Elisa Bento de Carvalho Altmann Ana Cristina Nascimento Vaz El que mira hacia fuera, sueiia, el que mira hacia adentro, despierta"” Introduccién La fonoaudiologia y la odontopediatria siempre estuvieron intimamente ligadas. Hoy se sabe que los huesos, dientes y misculos estan correlaciona- dos, formando un sistema funcional de accién y reaccion, En este sentido, Klein*? (1952) ejercié un papel de suma importancia, cuando presenté un trabajo polémico a una platea de dentistas que crefan en Ja época que los huesos eran estructuras estaticas Probé con estudios antropol6gicos de algunos pue- blos que es posible interferir en el crecimiento, sea conteniéndolo 0 moldedndolo. Cité como ejemplo a los chinos, que envolviendo los pies de las mujeres, conseguian contener su crecimiento, dejandolos pequetios; las mujeres-jirafas de Birmania, que usando aros de cobre en el cuello, quedaban con un alargamiento excesivo de esa region y también otros ejemplos tan contundentes como estos. Carl Jung Comprobé de esta forma que los huesos y los arcos. dentarios son estructuras plasticas, capaces de ser moldeadas por fuerzas intrinsecas y extrinsecas. Fue s6lo a partir de entonces que la fonoaudio- logia nacié como trabajo miofuncional. Asi, la accién de los tejidos blandos en la direc- cién del crecimiento 6seo de las arcadas dentarias y su relacién en la manutencién de la estabilidad oclusal ha sido una preocupacién constante de los dentistas, ortodoncistas y fonoaudidlogos. Muchos estudios han sido conducidos con el propésito de aclarar la relacién entre forma y funcién de las estructuras que componen el sistema estomatogna- tico. Hasta el presente, habian diferentes puntos de vista entre los estudiosos del rea, principalmente, con relacién a los aspectos de la funcionalidad de Jos grupos musculares y su influencia directa como factor etiolégico de varios tipos de maloclusiones. Otros aspectos bastante discutidos son los criterios de diagnéstico, el momento oportuno para el inicio10 _Odontopediatria en a Primera Inéancia de Ia rehabilitacin fonoaudiolégica y, atin, la pre- ocupaci6n, referente a las prioridades que amerita cada caso, tanto como las condiciones de todas las estructuras para un alta segura. Considerando la infancia como uno de los perio- dos mas importantes del desarrollo humano, donde se tiene la formacin de diferentes estructuras a gran velocidad, las inquietudes son atin mayores con relacién al momento mas oportuno para una intervencién fonoterapéutica 0, de un abordaje preventivo. Este capitulo tiene como objetivo con- tribuir en el sentido de dar orientacién referente @ los factores mas frecuentemente relacionados a as alteraciones del sistema estomatognatico, pre- tendiendo ayudar a los profesionales del drea a la evaluacién, tratamiento y seleccién de pacientes en este ciclo de vida. Crecimiento craneofacial La importancia de los factores genéticos sobre el patron de crecimiento del esqueleto craneofa- cial, principalmente en lo que atarie al tamano, direccion y velocidad. parece ser incuestionable. Con todo, el papel de los tejidos blandos sobre este crecimiento es un tema con amplia divergencia de opiniones. Ackerman & Proffit? resaitaron la diversidad de opiniones cuanto a los determinantes del crecimien- to craneofacial, aunque citaron que parecia haber un consenso con relacién a la influencia de los tejidos blandos sobre la direccién del crecimiento 6seo. Afirmaron atin, que las cavidades de la nariz y de la boca crecian en respuesta a la demanda funcional ejercida sobre ellas. De acuerdo con Moyers, Ia opinién clésica de os estudiosos sustentaba que aunque el crecimiento craneofacial fuera determinado genéticamente, éste podria sufrir variaciones de acuerdo con las funciones ejercidas sobre los tejidos dseos, siendo los factores post-natales y ambientales de influen- cia secundaria. Siguiendo esta linea, Enlow & Hans" afirmaron que la programacién del crecimiento de la estructu- ra 6sea, sus determinantes genéticos y funcionales, no residirian en el propio hueso 0 en sus mem- branas, pero, si, en el conjunto de tejidos blandos que lo apoyan. De esa forma, la construccién y el crecimiento de los huesos del complejo craneofacial sufrirfan influencia directa de los miisculos de la lengua, labios, carrillos, espacio aéreo faringeo, entre otros. De acuerdo con los autores, los prin cipales componentes involucrados en el desarrollo facial son el cerebro, la base del crdneo, el espacio aéreo y el conjunto formado por los huesos y mis culos de ia boca. La configuracion del cerebro y de la base del créneo determinaria la forma de la cabeza de un individuo, caracterizando los diferentes tipos facia- les. La base del créneo larga y estrecha programaria el proceso de desarrollo de un patrén facial del tipo dolicocefiilico. Una base de crdneo mas redondeada, @ su vez, acarrearia una configuracién més larga y mas corta en el sentido antero-posterior, carac~ terizando el patron braquiocefiilico. El espacio aéreo de la cara y de la faringe seria determinado por las estructuras que recorren el trayecto comprendido desde las narinas hasta la epiglotis, y su manutenci6n fisiolégica fue conside- rada de importancia vital para el ser humano. Enlow & Hans" consideraron el espacio aéreo como “piedra fundamental” para el desarrollo de la cara, afirmando que cualquier variacién regional a lo largo de su recorrido, podria alterar de manera significativa el curso de desarrollo del esqueleto craneofacial. La forma de los arcos dentarios y la determina- cién de la oclusién normal dependen en gran parte del patrén esquelético, pero, para su manutencion, Parece que es necesario que haya un equilibrio entre los factores esqueléticos y musculares. De acuerdo con Strang," la oclusién normal, asi como el tamaiio y la forma de ios dientes, tendria cardcter hereditario. Aunque, Ia estructura ésea podria ser modificada por las fuerzas funcionales y para que hubiera un desarrollo arménico de los arcos dentarios, tales fuerzas deberian estar equilibradas. La manutencién de la forma de los arcos dentarios también dependerd del equilibrio funcional de los miisculos que los circundan Observé la actuacion de una fuerza interna, de Ja lengua contra la cara lingual de los dientes, y una fuerza externa, representada por la musculatura de los labios y los carrillos. Estas fuerzas actuarian de forma antagénica permitiendo asi, la estabilidad de la clusion. En el nifio de 0-3 aiios, este equilibrio ya es esperado y los padrones faciales y funcionales que escapan de esta armonia, merecen atencién especial. La influencia de la lengua sobre las estructuras adyacentes puede ser notada durante el periodo em- brionario donde, cerca de la cuarta semana de vida intrauterina ocurre la diferenciacion de la lengua en intima relacién con la mandibula, influenciando el desarrollo del maxilar. Mas o menos en la octava semana, la lengua empieza a guiar a las laminas palatinas para que se fusionen en Ia linea media, delimitando de esta manera las cavidades propiasde la boca y de la nariz. Con esta detimitaci6n se observa el posicionamiento de la lengua entre las eminencias alveolares pudiends, su tercio inferior, tocar la superficie mucosa del labio inferior. Segin Moyers” y Segdvia,” la lengua mantendré esta po- sicién después del nacimiento. En el transcurso del desarrollo craneofacial, con el aumento de la cavi- dad oral y de la faringe, propiciado por el cambio del dnguio de la base del craneo y por la madurez de las funciones del sistema estomatognatico, se observa una posicién ms posterior de la lengua en la cavidad oral. Pero, esto no significa que una postura de proyeccién lingual entre los labios sea adecuada 0 esperada en un bebé recién nacido o en un nifio hasta los 3 afios de edad. Todo bebé es, en principio respirador nasal y la postura labial esperada es de oclusi6n. Por lo expuesto anteriormente se puede observar que la lengua y la funcién de respiracién tienen un papel preponderante en la conformacién y manu- tencién de las estructuras faciales y por Io tanto, serdn abordadas con més detalle a continuacién. Lengua La lengua es un 6rgano tinico formado por una compleja red muscular y por sus correspondientes estructuras vasculares y nerviosas, revestida por una mucosa que contiene glandulas mucosas y serosas y terminaciones sensoriales, generales y especiales. Esté funcionalmente dividida en una parte mévil, anterior a la linea formada por las papilas circunvaladas, y la parte posterior, 0 base de la lengua, porcién situada detras de esa linea. Los masculos intrinsecos, principales formado- res dela lengua, pueden ser clasificados de acuerdo con su direccién espacial, en: vertical, tranversal y longitudinales superiores e inferiores. Exiten cuatro pares de miisculos extriusecos que se originan en Ia estructuras anatémicas adyacentes (geniogloso. hiogloso, estilogloso y palatogloso). Ess miiscu- los se contraen, voluntaria e involuntariamente, permitiendo, no s6lo cambios en la posicién de la lengua dentro de la cavidad oral, sino también alteraciones en su formata.?® La inervaci6n de ta lengua es dada por cinco pares de nervios craneales. El hipogloso (XII par) es responsable por la motricidad de todos los grupos musculares, excepto del palatogloso, inervado por el nervio vago (X par). El trigémino (V par) es respon- sabie por la sensibilidad general de los dos tercios anteriores; el nervio facial (VII par) responde por la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores y el glosofaringeo (IX par) por la sensibilidad general y gustativa del tercio posterior. Actualizacién Foneaudiolégica en Odontopediatrfa 11 Fisiol6gicamente, la lengua es importante para el habla, gusto, masticacién y degluci6n. Durante el periodo de desarrollo facial, esta desempefia un papel preponderante. De acuerdo con Padovan.** entre las fuerzas actuantes sobre los arcos denta- rrios, la de Ia lengua presenta un potencial de gran magnitud. siendo dos o tres veces més potente que Ja musculatura que circunda la cavidad oral. Por promover la tinica fuerza ejercida de adentro hacia afuera sobre los arcos alveolares, la lengua des- empefaria un papel importante en el desarrollo y manutencién del formato de los arcos dentarios. Proffit, McGlone & Barret,?* también colocaron Ja existencia de las fuerzas musculares en la confi- guracién de los arcos dentarios. Sin embargo, los autores afirmaron que la fuerza ejercida por los labios y por Ia lengua durante la postura de reposo parecia ser la determinante en el posicionarniento de los dientes, en detrimento de la presién observa- da durante la funcién de degluci6n y habia. De acuerdo con Altmann,? para la manutencion de la armonia de los arcos dentarios, el posiciona- miento de las estructuras orales en reposo debe ser adecuado. El equilibrio postural perfecto se da con los labios cerrados, la parte anterior de la lengua tocando la porcién anterior del paladar en 1a re- gi6n denominada papila palatina y la mandibula manteniéndose elevada, permitiendo un espacio de 3.a 4 mm entre los dientes superiores e inferiores. (Fig. 2.1) Fig. 2.1 ~ Posturas orales correctas: labios cerrados y punta de la lengua elevada tocando las rugosidades del paladar.12 _Odontopediatria en ia Primera Infancia Como ya fue dicho anteriormente, cualquier al- teraci6n en este equilibrio, merece atencién especial del odontopediatra, en el sentido de seleccionar a los pacientes que deben ser derivados para trata- miento fonoaudiolégico miofuncional. Las posturas orales inadecuadas estén inti- mamente relacionadas al tono muscular. Cuando éste se encuentra disminuido, las estructuras del sistema estomatogndtico se encuentran fldcidas, gparentando un volumen mayor al normal. En el caso especifico de la lengua, este volumen mayor es frecuentemente confundido con la presencia de macroglosia. La macroglosia verdadera esté siempre asociada @ la presencia de una enfermedad o sindrome que causa el aumento de volumen de la lengua impi- diendo que ésta se acomode dentro de la boca.”'? De acuerdo con Morgan,” las causas de la aparicién de la macroglosia pueden ser de origen congénito, inflamatério, traumatico o metabélico. Los sindromes que cominmente presentan macro- glosia como una de las caracteristicas son: Robinow, Beckwith-Wiedemann, Trisomia 4P, sindrome de la mucopolisacaridosis y de la gangliosidosis. El linfangioma congénito también puede ser una causa comin de macroglosia. Este es un tu- mor raro que puede envolver a la lengua parcial © totalmente, manifestandose durante el primer ano de vida y desarrolléndose de forma lenta y progresiva. La macroglosia causa una serie de sintomas, tales como: protrusion de la lengua, aumento de la probabilidad de infecciones respiratorias recidivan- tes, dificultades del habla, masticacién y deglucién. Su evaluacién debe ser hecha de forma cuidadosa, con la participacién de un equipo multiprofesional. Aunque cabe recordar que la macroglosia verdade- ra raramente causa dudas al profesional que esté evaluando al paciente, pues el volumen lingual realmente difiere mucho de lo normal. (Figs. 2.2A y B). Ademas de eso, generalmente estos pacientes son portadores de algtin tipo de sindrome. Pero, con el fin de resolver cualquier inseguridad y de esta- blecer un diagnéstico diferencial, Altmann* sugiere que se observe el volumen de la masa muscular de la lengua en el sentido vertical: esto es, pidiendo al paciente que protruya la lengua y observarla de lado. La lengua “normal” presenta un grosor que no llama la atencién y que no ultrapasa los 10 mm aproximadamente. Mientras que en 1a macroglosia generalmente hay una dimensién vertical de 20 mm 0 mas (Figs. 2.3A y 8). Cuando la lengua protrufda es observada en el sentido horizontal: osea, deftente, muchos errores pueden ser cometidos, ya que una lengua hipoté- nica puede tener el mismo tamafio latero-lateral que una lengua con macroglosia y, a veces, hasta el mismo de una lengua normal La mayoria de los casos de macroglosia verda- dera es tratada quirtrgicamente, siendo los cri- terios establecidos para esta elecciGn la presencia de obstruccién aérea significativa, gran dificultad para deglutir 0 hablar: El procedimiento quirdrgi- co de elecci6n es la glosectornia parcial, que debe ser efectuada lo més precozmente posible, siendo su recuperacién muy rapida y s6lo causando alte- raciones estereognésicas los primeros quince dias del post-quirtirgico. sin ningim compromiso del gusto. Otro factor que causa inquietudes durante la evaluacién de las estructuras del sistema estoma- tognatico es la presencia del frenillo lingual hi- pertr6tico, o popularmente llamado, lengua presa. En verdad, la alteracién del frenillo lingual puede darse de dos formas: de inserci6n larga o corta, de acuerdo con la inserci6n de éste en la cara inferior del cuerpo de la lengua. Este sera considerado de insercién larga, cuando al solicitar al individuo que eleve su lengua, se observa el cordon fibroso prolongdndose hasta la punta de la lengua. En el caso de inserci6n corta, al solicitarse este mismo movimiento, el cordén fibroso no se extenderd hasta la region de la punta de la lengua y, muchas veces, no permitird el movimiento provocando la formacion de un surco en la porcién media de la punta de la lengua (Figs. 2.44 y B). En ambas situaciones, los movimientos de la lengua esta- ran perjudicados, principalmente, cuando atafia aquellos que implican el movimiento hacia arriba. Otro factor importante a ser considerado es con respecto a la vascularizacion del piso de la cavidad oral, pudiendo en algunos casos, comprometerla de manera significativa. Hay controversias con relacin a la conducta @ ser tomada en estos casos. Algunos terapeutas prefieren indicar ejercicios con el propésito de pro- piciar el alargamiento del frenillo antes de tomar una indicacion quirdrgica. Con todo, estos procedi- mientos se muestran ineficientes cuando se trata de tejido no eldstico. Por lo tanto, se entiende que el feenillo lingual no puede ser estirado, Los criterios establecidos para la liberacion quirdirgica del frenillo lingual pueden ser: condi- cién vascular del piso de la cavidad oral y grado de impedimento del movimiento de elevacién de la lengua. Para la evaluacién de este criterio, se solicita al paciente que proyecte la lengua hacia afuera lo maximo que consiga, observando si hayActuatizacion Fonoaudioldgica en Odontopediatria 13 a aH Fig. 2.2A- Nifio portador de Sindrome de Beckwith-Wie- Fig. 2.28 - Mordida del paciente. Note que la lengua demann proyectands la lengua, Se observa el volumen con macroglosia practicamente no cabe dentro de la lingual exagerado mostrando macroglosia. cavidad oral. Fig. 2.3A- Visién jateral de una lengua normal, Note la Fig. 2.3B - Visi6n lateral de macroglosia. Note la dimen- disminucién vertical de apariencia normal. sién vertical extremamente grande Fig. 2.44 - Frenillo lingual corto, Durante ia elevacién ——_‘Fig. 2.48 - Fl frenillo corto impide la proyeccién de la dela lengua, ésta se vuelve bifida, y su superficie inferior lengua la deja bifida. yei piso de la boca, isquémicos.14 Odontopediatria en la Primera Infancia Fig. 2.5A- Alteracién del frenillo de la lengua impidien- do el movimiento de elevacién, Pre-quiriirgico. limitacién en el movimiento o si se presenta bifida. Ademiés, se solicita la abertura maxima de la boca con elevacion maxima de la lengua, Ilevdndose en consideracién los mismos pardémetros antes men- cionados, ademas de la vascularizacién del piso de Ja lengua. En las alteraciones del frenillo, cuando se realiza la elevacién de la lengua, esta regién se vuelve isquémica. (Figs. 2.5A y B). Los movimientos de lateralidad lingual slo se perjudican en los casos extremamente graves. La alteracién del frenillo lingual muchas veces es hereditaria. Hay familias en las cuales uno de los progenitores tiene la alteracién, asi como todos los hermanos, primos y generaciones anteriores, En estos casos es muy comin que haya también compromiso del freniflo labial. Desde el punto de vista fonoaudiolégico. la hipertrofia del frenillo labial representa un im- pedimento para la ejecucién de varios ejercicios, pudiendo limitar el movimiento del labio superior. ‘Su liberacion debe ser indicada en comtn acuerdo con el odontopediatra, ya que no es raro que sus fibras penetren en el arco alveolar, provocando diastema entre los incisivos centrales superiores (Figs. 2.6). Respiraci6n La respiracién como funcién vital para el ser humano debe ser realizada de manera fisiol6gi- camente adecuada para evitar alteraciones. La respiracion normal es realizada con la entrada del Fig. 2.5B - Post-quirtirgico (frenectomia lingual), Note la diferencia en el grado de elevacién lingual. aire por la nariz, pasando por Ja faringe, laringe y pulmones, donde son realizados los intercambios gaseosos. Para que ésta se dé de forma plena, es necesario que el aire que llega a los pulmones esté hiimedo, calentado y filtrado. La funcién de las narinas es justamente preparar al aire para que sea conducido a los pulmones. ‘Todo ser humano es eminentemente respirador nasal. S6lo respira por la boca en situaciones especi- ficas, tales como: esfuerzo fisico, cuando necesita de un mayor aporte de oxigeno, durante el llanto y el habla, en las pausas articulatérias. La respiracion bucal permanente, en la situacién de reposo de los 6rganos fonoarticulatérios, es por lo tanto consi- derada patolégica. Cuando la respiracién bucal se instala, la nariz deja de ejercer su funcién ya que la corriente aérea pasa por la boca. De esta forma, el aire que entra @ los pulmones no se encuentra en condiciones ideales, favoreciendo la aparicion de desérdenes. La respiracién bucal ocurre cuando hay obs- truccién de la vias aéreas superiores, provocada por la hipertrofia de las tonsilas faringeas (Fig. 2.7) yfo palatinas (Fig. 2.8), presencia de rinitis alérgi- ca, desvio del septum nasal, presencia de polipos nasales, entre otros.” En el nifio, las causas mas frecuentes son la hipertrofia de las tonsilas y los factores alérgicos. La influencia de la respiracién bucal sobre el pa~ tron de crecimiento facial es indiscutible. De acuer- do con Enlow & Hans," Ja presencia de alteraciones funcionales en el tercio medio de la cara, dondeActualizacién Fonoaudiolégica en Odontopediatria 15 Fig. 2.6 Fig. 2.7 Fig. 2.8 Fig. 2.6 - Hipertrofia del frenillo del labio superior, provocando diastema y penetrando en el arco alveolar. Fi 2.7 RX de cavum mostrando tonsilas faringeas hipertréficas em nino respirador bucal. Fig. 2.8 - Tonsilas palatinas hipertréficas en nitio con secuela de fisura palatina, impidiendo las posturas orales adecuadas. estan localizadas las estructuras responsables por la funci6n de la respiracién, influenciarian el desa- rrolio de toda la arquitectura facial. Esto se daria debido a las alteraciones posturales realizadas por el individuo para permitir la entrada del aire. Segtin Bosma,” en presencia de cualquier obstruc- cién nasal, se observa una serie de adaptaciones posturales de la cabeza, cuello, mandfbula y lengua con el objetivo de permitir una columna aérea li- bre para el pasaje de aire. Ricketts? examinando el efecto del pasaje de aire nasal en el crecimiento facial,concluy6 que la obstruccién nasal tiene un efecto pernicioso en la forma facial. El autor obser- v6 la presencia de atresia maxilar,mordida cruzada o abierta, tercio inferior de la cara aumentado e interposici6n lingual. Las alteraciones faciales y dentarias mas co- miinmente encontradas en los casos de respiracion bucal son: perfil mds retrusivo, aumento de la altura de la cara, mayor dngulo goniaco, rotacién mandibular en sentido horario, aumento de la altura del paladar, menor distancia de los dientes posteriores en el sentido tranversal y mordida cruzada posterior, maxilar més estrecho, corto, retroposicionado y divergente.**"*% Aragdo,’ en su trabajo, cita otras alteraciones encontradas en el respirador bucal tales como: pérdida del volumen y elasticidad de las narinas por el desuso y proliferacién de las tonsilas farin- geas por la falta de ventilacién. Las encias sangran con facilidad provocando la acumulacién de placa bacteriana e infecciones. La obstruccién de las vias aéreas superiores altera el funcionamiento de la tuba auditiva causando alteraciones en el ofdo medio. Con relacién a la postura corporal, el autor también afirma que para respirar mejor.el indi- viduo flexiona el cuello hacia adelante, haciendo que el aire recorra mas rapidamente el trayecto de la boca a los pulmones. En esa posicién, 1a co- lumna cervical queda rectificada y, en secuencia, Jos oméplatos quedan elevados y la regién anterior del térax, mas hundida, provocando un desvio en el ciclo respiratério dejéndolo corto y répido. El respirador bucal se alimmenta mal y poco, ya que la degiucién, funci6n ejercida en Ia cavidad bucal, tiene que competir con la respiracién que también esté ocurriendo en ese momento." La masticacién también se encuentra alterada siendo predominantemente vertical, sin la presencia de movimientos de lateralidad y rotacién, dificultan- do de esta manera, la adecuada molienda de los alimentos, importante para Ia digestién. Las dificultades escolares encontradas en los respiradores bucales pueden atribuirse a la falta de una adecuada oxigenacién del cerebro provocando déficit de atencién." El suetio agitado, con interrup- ciones frecuentes debido a intervalos de apnea, no permiten el descanso necesario contribuyendo atin més a la dificultad de mantener el estado de alerta necesario para el aprendizaje Debido a todas las alteraciones que ésta puede provocar en el desarrollo del individuo, la evalua~ cidn de la respiracién es extremamente importante. Son evaluados el tipo y el modo respiratorio. Para Ia evaluacién del tipo respiratorio, se acostumbra dejar al paciente de pie, pudiendo colocarie las ma- nos a. ambos lados del cuerpo para confirmar tactil- mente su patrén. Con respecto al modo respiratorio, 1a mejor manera es evaluar al nifio en el momento que éste entra al consuitorio, observando si esté con la boca abierta 0 cerrada y, sien los intervalos de su conversacién, mantiene la oclusién labial 0 no. Muchas veces, el nifio no tiene ningin tipo de obstruccién de las vias aéreas superiores y presenta16 _Odontopediatria en Ja Primera Infancia respiracion bucal por hdbito. Por lo tanto, con la finalidad de verificar si tiene un buen potencial de aireaci6n nasal, una manera répida, es solicitar que asegure una espatula entre los labios por 3 minutos consecutivos, sin abrirlos en ningiin momento. En los casos de obstrucci6n real, normalmente el ninio no aguanta ni 20 segundos y las alas nasales se dilatan mostrando un gran esfuerzo. Aunque. para un examen mds esmerado, uti- lizamos el Espejo Nasal Milimetrado de Altmann para evaluar la permeabilidad nasal 0 el potencial de aireacién nasal. El Espejo Nasal Milimetrado de Altmann (ENMA), fue ideado por la fonoaudiéloga lisa B.C. Altmann en 1993 y colocado para su uso a partir de 1995. Se constituye de una placa metdlica milimetrada acompafiada de un bloque de papel con el mismo formato y tamatio del espejo, el cual debe ser utilizado para anotar los hallazgos clinicos del examen’ (Fig. 2.9). Antes de la evaluacién con el ENMA, se debe pedir al paciente que se suene la nariz, aunque no esté presentando coriza o esté resfriado, sonando primero una narina y después la otra. La cabeza del paciente debe estar erecta y, para facilitar la realizacion del procedimiento, se aconseja que el paciente se quede sentado y el evaluador de pie. Se coloca la placa metdlica debajo de las narinas, pidiendo al paciente que permanezca con los la~ bios cerrados. El aire caliente que se escapa por la nariz al entrar en contacto con la superficie fria del espejo, se condensa, emparidndolo. E) contorno producido por el empariamiento en el espejo debe ser marcado con un lapicero de retroproyector. En seguida, debe transferirse el dibujo obtenido en el espejo en la hoja de papel del bloque de anotaciones, posicionando la hoja sobre el espejo y copiando el trazado de forma directa por transparencia. De este modo, se puede registrar el grado de permeabilidad de cada narina en el momento de la evaluacién y durante el tratamiento fonoaudiolégico y/o alérgi~ co, acompanando de forma directa la evolucién del paciente (Fig. 2.10) Esta es también una forma de seleccionar al paciente que debe ser derivado a una evaluacién mds minuciosa con el otorrinolaringélogo. Tratamiento El objetivo del tratamiento fonoaudiolégico es propiciar un medio muscular equilibrado y fun- cionalmente arménico para que se pueda evitar la instalacién de desvios dentarios y/o esqueléticos 0, en los casos que ya esté presente alguna altera- ci6n, se pueda ayudar al trabajo multiprofesional ig. 2.9 - Espejo Nasal Milimetrado de Altmann (ENMA) con hoja de marcacién mostrando aireacién nasal del paciente. Fig. 2.10 - ENMA posicionado. Observe la region empa- hada que sera pasada al grafico. revisando los factores que puedan interferir en la evolucién del tratamiento y, a su fin, contribuir evitando el riesgo tan comin de recidivas. La derivacion para el tratamiento fonoaudiols- ico miofuncional deber ser efectuado de acuerdo con la edad del nifio y con la gravedad del problema presentado. Normalmente, a eso de los cuatro anos de edad el nitio tiene todas las condiciones anato- mo-funcionales para mantener las posturas bucales adecuadas, deglutir y hablar casi todos los sonidos correctamente. Si esto no estuviera ocurriendo, se recomienda el inicio del tratamiento. Entre tanto, siel nifo presenta un cuadro muscular mds grave, con presencia de sialorrea diurna, alteracion de la funcién respiratoria y alteraciones de! habla, se recomienda el tratamiento Io mds répido que el problema haya sido detectado.* Con relacién al habla especificamente, cabe recordar que lo normal es que el nifio inicie la re- peticién de silabas mds 0 menos a los 6 meses deedad, y comienze a hablar las primeras palabras ai aito, debiendo ser su repertorio de 200 a 300 palabras a los 2 atios y de aproximadamente 900, a los 3 afios.}* Es obvio que pequefias variaciones son esperadas y no deben suscitar preocupaciones; pero, os desvios mayores siempre deben ser derivados a Ja evaluacién fonoaudiolégica. Otro factor importante es con relacién a los sonidos del habla. al inicio son esperados inter- cambios, omisiones e inversiones; con todo, en el caso de un nifio de 2 aiios y 6 meses de edad, esto ya no es esperado. De este modo el paciente deberé ser derivado con un fonoaudidlogo. ‘También cabe recordar que no es parte de la evolucién natural que el nifio hable con proyeccion interdental de la lengua. Normaimente, cuando esto ocurre, no hay autocorreccién espontdnea y el nifio permanece con el balbuceo. En los casos neuroldgicos que presenten altera- ciones congénitas, como las fisuras labio-palatinas, la intervencién fonoaudiolégica debe ocurrir rapi- damente después del nacimiento. La terapia miofuncional involucra algunas etapas bdsicas que consisten en: orientaciones alimentarias y retiro de los malos hdbitos bucales, respiraci6n, posturas de labios y lengua, tono mus- cular y deglucién. Alimentaci6n La primera orientacién dada, en los casos de nifios muy pequefios o en un abordaje mas precoz, es con relacién a la lactancia materna. Esta es re- comendada durante el periodo mds largo posible, por sus cualidades inmunoldgicas, para estrechar los lazos afectivos entre la mamé y el bebé, favore- ciendo su desarrollo global y, ademés de eso, para evitar desvios anatomo-funcionales. La lactancia con biber6n de mamila y orificio in- adecuados, no estimula en el nifio los movimientos fisiol6gicos exigidos en la lactancia natural? Tos factores importantes en Ja eleccién de una mamila son: longitud, flexibilidad, tamasio del orificio y posicién adoptada dentro de la cavidad bucal.15? La mamila del biberén debe tener una longitud que no interfiera en la direccién del crecimiento de la cara que es hacia adelante y hacia abajo. Deben ser lo suficientemente flexi- bles para permitir facil adaptaci6n en la boca del nino y el orificio debe permitir un adecuado flujo de leche. Una tetina de forma inadecuada hace que los labios tengan una posicién invertida, causando debilidad muscular y forzando a que la lingua se Actualizacién Fonoaudiolégica en Odontopediatria 17 mueva hacia adelante mas que para atrds durante Ia succién, perjudicando el desarrollo facial den- tari Las mamilas de biberones més adecuadas son las ortodéncicas ya que son cortas y anatémicas. Elorifico debe ser graduado de acuerdo con el po- tencial de succién de cada nitio, siendo un tamario regular usualmente indicado para intensificar el movimiento de succi6n. La mamila es posicionada en la regién anterior de Ia boca con el orificio colocado hacia arriba de forma similar a la posicién del seno materno en la cavidad bucal del bebé. La postura adecuada durante el amamanta- miento es la mds recta posible, lo que evita que la leche penetre por la nasofaringe y por consecuen- cia que penetre en la tuba auditiva, provocando infecciones. Este cuidado es extremamente impor- tante ya que en el recién nacido la tuba auditiva es més corta, larga y horizontal que en el individua adulto, lo que facilita atin mas la penetracién de alimentos. En el transcurso del desarrollo del niio, el fo- noaudidlogo podré dar orientaciones concernien- tes a la introduccién de algunos alimentos y a la consistencia de estos. Estas orientaciones deben ser dadas en comGin acuerdo con el odontopediatra. Alser indicada la introducci6n de los alimentos semi-s6lidos, aproximadamente al séptimo mes, y de los s6lidos, alrededor de los doce meses, es cuando la orientaci6n referente a la preparacion de los alimentos debe ser més rigurosa. Se pide, que al ser dadas las frutas, éstas sean raspadas 0, de preferencia, amasadas con un tene- dor. La sopa debe ser pasada en una criba gruesa y ofrecida con cuchara. La licuadora no debe ser utilizada por motivos nutricionales, para que el nifio no vaya a rechazar los alimentos sélidos en un futuro y para que la cavidad bucal sea expuesta a estimulos propioceptivos. La manutencion de la dieta pastosa, mas alla del periodo exigido por la propia inmadurez de la mo- tricidad bucal del bebé, puede ser muy perjudicial. Aproximadamente, cerca del quinto mes de vida, el bebé ya inicia la disociacién de los movimientos de lengua a los de la mandfbula y esta disocia- cién se vuelve més definida al séptimo mes, con la erupcién de los dientes incisivos. El aprendizaje de la masticacion es importante no solo desde el punto de vista nutricional, en la medida que pro- picia la molienda de los alimentos facilitando de esta forma su degluci6n, sino que también, porque los movimientos masticatorios van a preparar a la musculatura orofacial del nitio a movimientos18 Odontopediatria en la Primera Infancia extremamente precisos y coordinados necesarios para la deglucién madura y el habla? Malos habitos bucales Hay una infinidad de malos habitos bucales que generalmente se manifiestan desde la primera infancia y son extremamente perjudiciales provo- cando el desequilibrio de las estructuras del sistema estomatognatico. En los nitios pequenos, la succién digital es seguramente el més comtin de estos hdbitos y es comprobado como factor causal significativo de las alteraciones del sistema estomatognatico. Durante este acto el nifio permanece todo el tiempo con los labios abiertos y la mandibula hacia abajo, provocando la disminucién de la tonicidad de los labios y de los misculos elevadores de la mandibula. La lengua se mantiene proyectada y Ja funcion de deglucién se da de forma anormal ya que, el dedo esté ocupando todo el espacio de la cavidad bucal.? ademés de eso, la posicién adoptada por el dedo o dedos durante el acto de succi6n, pueden actuar dirigiendo el crecimiento de las estructuras orofaciales, alterando los vectores normales de crecimiento (Fig. 2.11) En los casos de succién digital prolongada, ‘incluso con la eliminacién del mal hébito, no hay normalizacion esponténea del cuadro muscular, ya que el nifio continua manteniendo posturas bucales inadecuadas y deglutiendo de forma incorrecta Para evitar los malos hdbitos de succién (succién digital, de lengua, de ropas u objetos). se recomien- da el uso de chupén ortodéncico desde los primeros dias de vida hasta, como maximo, un ano y seis ‘Meses 0 dos atios de edad. Fig. 2.11 - Nifio con mordida abierta provocada por succién digital, Al inicio, el bebé puede tener dificultad para mantener el chupén en la boca debido a su propia inmadurez motora oral. Con todo, se debe insistir, principalmente cuando se observa la colocacién, del dedo en la boca. El bebé sélo va a mantener el chup6n adecuadamente en la boca mas 0 menos al tercer mes de vida. El objetivo no es instalar el hdbito de succién del chupén, pero, si, utilizarlo de manera positiva, favoreciendo incluso el fortalecimiento muscular. De esa forma, el uso del chupén es concentrado por periodos cortos donde la succién se hace de forma vigorosa. Este debe ser ofrecido antes de las mamadas y antes de que el nifio se calme, sien- do retirado en seguida. Las madres son también orientadas a no dejar varios chupones al alcance de los bebés, lo que puede facilitar su uso de forma indiscriminada. Cerca del aiio de edad, el nitio, puede ser edu- cado a devolver el chupén a la hora que despierta ¥, a partir del aio y seis meses de edad, se puede incentivar para que lo abandone completamente. El biberén también debe ser retirado en la misma época y para facilitar eso, es interesante subtituirlo por un popote. Esta es una forma de hacer un intercambio con el nitio. Cuando se trata de eliminar estos malos habi- tos, se puede retirar primero el biberén y después el chupén para no sobrecargar al nino. Se deben hacer muchos elogios con la finalidad de que se sienta recompensado psicolégicamente. Ademas de eso, no hay ningtin incoveniente de premiarlo por lo conseguido. Otros malos hdbitos bucales comunes son: mor- der las uhas (onicofagia), morder objetos, jalar la piel de los labios 0 carrillos, bruxismo, succion de la lengua y otros. Por ser mas frecuentes en nifios ma- yores, el trabajo de concienciar puede ser realizado ayudando en Ia eliminacién del comportamiento bucal inadecuado. Se debe motivar al nifio, darle ‘apoyo y muchos refuerzos positivos. EI trabajo de retirar el mal habito es facilitado cuando se obtiene el deseo del nifio de interrumpir- Jo, El terapeuta podrd conversar con el nifio, expli- ¢andole los perjuicios causados por esta practica y establecer junto a él metas a ser alcanzadas. Fl refuerzo es siempre dado de forma positiva, elo- giando los éxitos obtenidos y no apuntando a los fracasos. Es de suma importancia que los padres del ninio estén absolutamente convencidos de que se debe interrumpir el mal habito. La inseguridad de los padres es notada inmediatamente por el nifio yes un factor predisponente al fracaso. Un soporte psicologico familiar firme es fundamental.