KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS MATARAM LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT JL. Pendidikan No. 37 Mataram Telp (0370) 641552 Fax (0370) 638265 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA. Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama Adcyan —\mam No. KTP $207011G09t Joool ‘Tempat, tanggal lahir Pray, 29- 09 - 198 Alamat YL Dgonegero No. SY Praga Telepon 081 WE Gos -4 Hubungan dengan Mahasiswa 5 Orang to Sebagai orang tua4wali)* dari Mahasiswa Nama lun Cody Adryyan Quter NM 2 tEoIge04 ‘Tempat, tanggallahir Praga, 16> 08 = 2200 Alamat J Oeonegoro No. S% Yrayp Dengan ini menyatakan bahwa (BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA) memberikan izin kepada mahasiwa tersebut di atas untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) secara luring/ tatap muka di lokasi yang telah ditentukan oleh LPPM Universitas Mataram , memahami serta menerima risiko yang mungkintimbulschubungandenganpandemik COVID-19 sehingga tidak mengajukan tuntutan terkait risiko tersebut. ‘Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak ‘manapun, Yang menyatakan, Catatan :diisi dengan tulisan tangan *coret yang tidak perlu Adpayan (MAM