PEMERINTAI PROVINSE NUSA TENGGARA BARAT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBLDAYAAN CABANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAY AAN LOMBOK TIMUR Jalan Prof Mt Yamin No 7 Selomg Kab Loenbecd Thanet Yelp /¥ Binal gabe Sclong. 24 November 2021 Nomor — : 008/490 /CD Dikbud KPD/XU2021 Kepada Lamp 1 (satu) gabung Vth Kepala SMASMKUSLH Nepes Se-Lombot T Hat + Evaluast Realsast Penenimaan dan Belanja Dana Bantuan Oprasional ae Sekolah (BOS) dan Penyusunan Tempat RKAS Tahun Anggaran 2022 Bismillahirrahmanirrahim Assalamu’alazkum Warahmatullahi Wabarakatuh Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Nusa Tenggara Barat_ nomor 422.4/3051 /KewDikbud perihal E'valuasi Realisasi Penerimaan dan Belanja Dana Bantuan Oprasional Sekolah (BOS) dan dengan ini diminta kepada Kepala Sekolah untuk hadir bersama Bendahara BOS beserta Pengurus Barang Sckolah Penyusunan RKAS Tahun Anggaran. 2 pada: HariTanggal > Kamis, 25 November 2021 Waktu 1. Pagi Pukul 08,30-12.30 (jadwal terlampir) Siang Pukul 13.00-17.00 (jadwal terlampir) ‘Tempat Aula Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Lombok ‘Timur Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon kehadirannya tepat waktu dengan membawa: 1. Kepala Sekolah a, Membawa Dokumen RKAS Tahun 2022 (manual format excel) yang sudah ditandatangani berdasarkan pagu anggaran data dapodik cut off per 31 Agustus 2021 b. Jenis belanja menggunakan kode: 5.1. belanja Pegawai, 5.2. belanja Barang dan Jasa, 5.3. belanja Modal Alat dan Modal Aset tetap lainnya. pln an CamscanerTembusan: 2, Bendahara BOS a, Membuat Surat Pernyataan Kebenaran Data Pajak Bulan Januari s.d Juni TA, 2021 dan dilampirkan dengan data pajak belanja dana BOS serta bukti pembayarannya sebagimana format terlampir. b, Membawa hardcopy Laporan Realisasi Penggunaan Dana BOS Bulan Juli s.d September sebagimana format terlampir; ¢. Dana BOS Reguler, BOS Afirmasi, maupun BOS Kinerja dibuat laporan terpisah dan khusus untuk belanja modal, diminta untuk melampirkan fotocopy nota pembelian dan foto barang. 3. Pengurus Barang a. Membawa hardcopy Laporan Berita Acara Stock Opname daan Berita Acara Rekonsilisasi Persediaan beserta lampirannya triwulan II] Tahun Anggaran 2021; 4, Membawa perlengkapan kerja seperti cok roll peralatan kerja lainnya. Biaya konsumsi selama kegiatan dibebankan kepada anggaran Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi NTB. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Bidang PSMK (Agus HP. 081805754533), Bidang PSMA. (ikhwan HP, 082339776886), Bidang Pendidikan Kusus (Ida Martini HP. 087865644903), Sub Bagian Keuangan (Ramli HP. 081805744547) Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasi. Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh 1. Kepala Dinas Dikbud Prov. NTB di Mataram 2. Ketua MKKS SMA/SMK/SLB di Lombok Timur 3. ArsipLampiran DAFTAR NAMA SEKOLAH SMA/SMK/SLBN NEGERI KABUPATEN LOMBOK TIMUR NAMA SEKOLAI KET. SMAN | SELONG SMAN 2 SELONG SMAN 3 SELONG SMAN | AIKMEL SMAN 2 AIKMEL SMAN I MASBAGIK SMAN 2 MASBAGIK SMAN 1 TERARA vlelafalulale SMAN 1 SAKRA 5 SMAN 1 SAKRA TIMUR, SMAN | LABUHAN HAJI 8 SMAN | PRINGGABAYA. SMAN 1 WANASABA = SMAN 1 PRINGGASELA SMAN | KERUAK a SMAN 1 SUKAMULIA 3 SMAN I SURALAGA ee SMAN 1 SUELA s SMAN I SIKUR s SMAN 1 SEMBALUN SMAN 1 MONTONG GADING SMAN | JEROWARU SMAN | SAMBELIA z SMKN | SELONG SMKN 2 SELONG & SMKN 3 SELONG SMKN I SAKRA SMKN | KERUAK S SMKN | PRINGGASELA. s SMKN I KOTA RAJA SMKN 1 SAMBELIA32. SMKN | PRINGGABAYA 33. SMKN I SIKUR 34, SMKN | JEROWARU 35. SMKN I MASBAGIK 36. | SLBN 1 LOMBOK TIMUR 37.__| SLBN2 LOMBOK TIMUR. 38, SLBN 3 LOMBOK TIMURLampirant 4. Kabupaton Lombok Timur coal Jadwal ™ [hee fom Behan 1 [Sian os 3] BRANT Ponape 5 RTT eae 2 | Suan sory 9) suas Renae +6 | Simo Pagpacon sest [3 | Suandseing | 10 | Short Seuomuta 17 Sim twa om ea 30-1230 | 4 |suant anwet | tn | suas Sura 16 | Sur Somers was" | 5 | suanzanmet | 12 | sua Suro 18 | Set Penozaseya 6 | stant aston | 13 | Suan Sour uenttan on) Kame. 25, + | Suan auaesegs | te | sun Sox Cabana Ona | Noperber 021 + [SWAN Ter | SRN Worang Gaara] 75 | SURI roe 2 | Suan Sato 5 | SMaN Jew 16 Sunn tMasnapn soit | 3 | stan Sat tinue | 10 smn t Somes 17 | Stan tvomoor ir stam 1300-1700 | ¢ | stant atunantin | 11 | sus 1 Seon 18 | SLBN 2 Lomtek Tor wis” | 5 | stat Poegenoa | 12| sumo? Seong 19] SBN 3 Lomo Tene 8 | Suantwenmaoa | 13 [stm 9 Seong 7 | swans Semester | ra sino 3 Sau 2. Kabupaten Lombok ongsh Tokaa rE awa ‘ama Seton 1 | SHANT Batatarg —[F] SHAW Toast 73 Sau Pa Tera sent | 2 | stat enunongtne | 9] shaot2 roe 1 | Sat Paya Tee tom e688 aap | 3 | stan tlanaoca | § suan2 Pune 15 | sunt Porgsanta ‘win 7° | 4 | stant onomt | 10] Suan a raye 18 Stent Pn | 5 |suantnopeng | 11 | stamarrye 17 | Stns raya Tergan | Damrtkan on] Jum 26 § | Sastre 12 [sient taatiuaeg __| 1a | sana Caan Gnas | Nopembe 2021 + [SWAN Pray ant] 7] Sino Batting Ure] 13 [SUNS Pat | seu | 2 | sunnsroyaseron | 8) sumo voroone 42 stan 1 uxtooc Tenan | tom 8 sn09 | 3 | SMAN Paya Troan | 8 | St | orant 15 | Stan 2tovecs Tegan | Ws "7° | 4 | suas Praga tema | 10] Sumo | kooaeg 1 | Stow 3toreok Tegan | 5 | Suan Pagparts | 15 | Sin Pe 1 | Stan toreer Tecan 6 | sun Pat 12 | Sah tava Bat 2. Kabupatn Lombok Utara dan Kota Matar Tom al advo Nama Sekoan 1] SHAN Bayan 7 | Sen an 13 SN eats sear [2 | stan2sayan 8 Sam + Garage 14] StBN tHwon t200 | 3 | SWANS angen | 9] Sim ayaraen 15 | SUN aaron Yemen 0-720 | 4 | shan tayengan | 10|StxN 1 Pemenarg | 18 | SUKPPN Haar 5 | Sua pemenong | 41] samt Tenure 17| Sun's Maton smant | kame. 25 & | swt tang | 12] sv 2 Tonung 18 | suo 6 aan atcam —|Noperer 2021 17 SWAN Uatarsm | 7] SHAW THs 13] SHAN T Hosa sein [2 {0a 2Mataam — | 6 | Suan ettsaran 44 | Sauna tran som Sa yop | 3 | suansuatram — | 3] Suan stisaren 15] Stn arom 300-1700 | 1 | Suanenttorn | 10| SVAN 20 nate 18 | Suen Hota § | Suansitiran — | 13 [swans mataom & |Swaweuaan | 12] Sumas aarsn } 4. Kabupaten Lambok Barat ional Nama Sed i Jaana Seton 7 [SaaS] [SHAN Cee rr 2 | SUANGonungsan | 8| SKAN 2tembar te | sno Korean 8 aay | 3 [summreemor” | 5] unaterss ss] suarensg | samt 30-1230 | 4 | Suan t Narmada 10 | SAN 1 Sexotong 16 SttnN 2 Gerurg 5 |Suanznamese | $4| sim01} Oscar swans | saa 26 6 | swans tatiap | 12] stn Gonunpsan arrim | noceees 2021 17 SRN abo 7] Sh Urge 3 Sa Toe can | 2 | suanet eo 8) sum 2 Lge ta sin ater 1200 3 | SMAN 1 Kurean 9] SKN 1 Narmaga 1§ | SUBN 1 Lebar seregars700 | 3 |Simt enng | 0) smn ton 1e) Sto tee 3 | Siwsizosey | 41 | sien Kes | Sima Sev _—_| 12] Sten? Sento 7 Untuk Setcan yang terada ot soghup RCO Mitaram a9 Lomtok Bare dan KCD Lomo Uta spitan dtahsanatan de Aula SMAN + tram5. Kota Bima dan Kabupaten Bima pln an Camscaner onan Kepiatan nowat ama Senctan iz TSN Ta oo 3 [Siw Tron bee sext | 2 [suavzecm pes | 7| MAN TAs Jam o3 00-1260 | 3 | Seay 3 neta Brea Suan Geo kama 2 ues Suan boo Dtenusancton | ‘ re Cavang Deas | Deere 7] Sian TRata ers SAN sex | 2 | Sunn anotmbra | +) SAN Dongs Jam 1300-1700 | 3. | SKN 3 Kota Bema 8 | SMAN 2 Donggo- Wea | a | Sunwancts ena | 9 | SMAN)Dorgpo | Sine neger'tema | 10 | MANY Lares 6 Kabupaten Bima rom ] LotasiKeoatan] acwal Nama Sebolah ] 1] SHORTT Socmmana ESR Donan TaN Soa seat | 2 |sua2soromana | 1] Sama Lome 12 | Sunn 2 Seromena | tam 0800: 1200 | 3 | sxtan i vraco | samen 1 Langs 13] sume + viens hed we | 4 | SMAN 2Wawo 8 | Sater 1 Monta 1e|sunutpacws | Daentuxan oleh | Desember 5 | SUN 1 Bolo 10 | Sunn 2 Langguey 15] SBN ema Cavang Dna | E80 +7] SANT Sangpar 3] SANT Woes SANT Tato seu | 2 | SuAN 2 Sanogar | Suan 2 Wera 12 | Sunn Sigaee Jam 1300-1709 | 3 | swan t Sace 8 | Suan Wore 3 | sama Wa | | SuAN2Sae 8 | SuAN 1 wona | Suter 2 wera 5 | Suan 3sace 10 | Stan 2 Wore 7. Kabupaten Dompu Loken Kegiatan| Jedwal 1 Tama Sekolah ] 7 [Suan Tones 3] SWAN Renzo TSN ee seat | 2 | SuAN 20m 7 | SuAN 2Kemoo 12 | Sint 1 Peet Jamo800: 1200 | 3 | SuAN3Domou 8 | Shan ti 15] Stine 1 ntayelews ae wis | & | stay wen 8 | SMAN 2 Kio 14 | SRN 2 Marogeiena | Denukan oth 5 | sian aves 10| suan 3 kis | Cabang Dinas | P8022" TT SMAN Woy 6 | SMANT Poxat WW) SN TUT | sea 2 | Suan 1 Pop 7 | SMAN 2 Petat 12] stinn + kempo Jom 1300-1700 | 3 | Suan HUU a SuAN 3 Petat 43 | Stier kso Wa 4 | Suat i Maggeews | 9 SUKN 1 Dome 1] SLON 1 Domou 5 | Shan 2Manggeewa | 10] stKN 2 Dampy 2. Kabupaten Sumbawa dan Kabupaten Sumbawa Barat Lokas!Kegitan Jadwval Nama Sekolah 7 [SRN Ae 3 SHG Sumtaws Besar | TF [ SANT Tslawang 2 | SHAN 1 Aas 6a 10 | SUN t LaDangia t3| stane Tatwarg | 5 | stan t Empang {| SuKN tLabunanBadas | 19] SHAN tJernaon James ag| « | su Live "2 | sma as 23] sian 12a Taro re 5 | SHAN tLabangea | 13 | SKN T Lunyok | SHtat 1 Sehongeang 8 | SMAN 1 Lanyon ta | SuKN Plampang 2 | SMAN 1 Orang Rea pane 2 | SMAN 2 Surbawa Besar| 15 | SLEN 1 Suzana 2 | SMAN Seto Daertan en | ema 3 8 | Suan 3 Sunbawa Besai| 16 | SLBN2 Sumbana Cabang Dinas | oy + | SMAN T htaronge 9] SUKN 1 Lenanggvar 77] SMRNT Brang Rea 2.| SHAN toyo ruin | 10 | SKN Lopok 48] SRN Seteue | sean | 3 | sis soyuinra | 11] sta umtowa oso] 12 Se «Bese 4 | Suan tOrng Tet | 12 | SHANI Utan 1 alo | sam ngi-vr.00 | £ | Suan coraTee | 12 | Stat Seno cesar | a1 | su taal | 6 | SuAN 1 Ree 14 | Sth 1 Farano 22] Scan 1 Sumbawa Boat 7 | stan 1 Ropang 15 | SMKN 2 Sombawa Besar a | sun + ouee 16 | EMMA 3 Sumbaws Besar a)Lampiran tt KOP SEKOLAH — SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA PAJAK BULAN JANUARI S.D JUNI TAHUN ANGGARAN 2021 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Alamat Sekolah Nomor Handphone : Kepala Sekolah... Dengan ini kami menyatakan bahwa semua data pajak yang bersumber dari belanja dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Bulan Januari sd Juni Tahun Anggaran 2021 sebagaimana tercantum dalam lampiran surat pemyatan ini adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data pajak yang kami sampaikan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sebenar-benamya tanpa ada paksaan dari pikak manapun dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. 2021 smbuat pernyataan, Yang r Kepala Sekolah Materai 10.000 NIP.arin DATAPAINK BELANIA DANA HO AN ASUARISDJUSIT IL ANGEARAN 201 iti aah vane peat ees [oma | revan | rrmas | toni zl emer 7 z z z z = z z z =z a z z ey Sia pln an CamscanerLampiraniv KOP SEKOLAH irc LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS. BULAN JULI - SEPTEMBER TAHUN 2021 KepalaSototan Nomor Konak Kepaa Seah 3 r Benarhre 808 Contoh Nomor Kontak Bendahara BOS Pengurus Barong nasa Nomor Kontak Pengurus Barang La poran to MEREK Tree [PUMAHT saruan |ancasaruan] _UMLAW 1 [BELANTA PEW 1 |Honoranum Pegawai Ticak Tetap | I [7 _[ tiles [S000 000 | —“s,000000 _|BELANJA BARANGIJASA_ sete 2,000,000 1_{Kertes HVS F470 gr 100° Rim 65.000 6 500 000) 2_|kenas HVS A470 gr 75. Rim 55,000 4 125 000] 3_{Sproat writeboard 15 Kotak 50000 750 000, 4 |Penghepus Papan_ 20__| Bush T1500 230.000 3 [is Saples Keai fore 50 35000 Sip Toul Teen ane i [BELANTAWODAL . Peraatan dan MOST Tener Eosen 120 Taser Ta 2 aah TIspDoOT — Teneo 2 Ine siswa Chiesa ay 20 | Bush 300000 | 1s 00 ono 3 [eanaku ina Chtese com 20 [Bua 00000 | —10 00 020 Sub Tota_—z8 500000 Ast Temp Lanna 7 [eciog Permnatanx erage Team [ee Bao | Tama 2 ftatematka Perinatan K Eon Tear [ee 112000] 3 920000 37 [rsa Pemnatanx Esonage Te 3s 6 3060 7315.00 “+ [Bog Pemnatsn XI Enangge Team 35 |b 215000 7825000 3 ffatematita Pernatan cing Team 25—| ‘ro00| 565000 [Festa Pemnaian XI Engg Team 35 [ zst000| 8 785000 7_[Bcag Pernnaian Xi Ean Team 35 | Be .000| 630809 2 fatematks Pernatan Eangge Ta as [ep ‘3000 460.00 3 TFsta Pemnatan XI Enon Team 35 | ep 20000 | 7700000 70 [Seah Pemnatan kein X Tega Tana | Team 35 ee 100000 | 350000 71 Soseiog Pemraian x iteda Tame Team 30 |e 90.000[ #709 009 12. eeoxt Pemnatan Kel Meda Tone Team 30 [ew ‘20.000 | 3600009 73_[Banasa dan sas Inggrs Kelas | Mea Tama Team 20 | Bp 6 000| 1600009 Ta anosa dan sacra Arab Kelas X Meda Tana Tear 20_| ep s0000| 1800000 15 [Seah Periaton kel XI Meda Tons Team 3 | 6 720.000 | 4200.00 16_|[sosciog Pernatan xi eda Tans Ter 30 | ee 0.080 [330000 17 [Geayat Pemmatan Kelas ied Tans Tes" 30 |p irs 000] 3.459 000 7@_[Banasa gan sastra Inggns Kelas X1 Mega Tama Team 20 Eo 100.000 2.000 000 16 [aaraso don sonra Ava Kelas XI esa Toma Tear 20 |p e500 | 1 7a 000 20_se,sion Peracaannees Xi Meda Tene Team 35 [ep 700 090] 950 00 21 |Sesiiog: Pemnatan XIN Media Tama Team 32 Exp 100.000, 3200.00) 22 [Geral Pennaian Kelas Heda Tama Tear 30] ep toto] 300 Zi [atosa dan sos lnggns Kelas | “Meda Tama Team 20—| ep scan teva jan sasira Avat 1S va Tama Team 20. exp = A Ze [eatosa dan sass Aap Kelas Xr | Meda se | Tota Keselurunan] —146.185.000 Mataran 2021 peroetan datos Dans BOS Kp Sol Bendetare 0 piiaiacioaminaes ee ees i NIP - tata Untuk betanja model, diminta agar melampirkan fotocopy fatturinote pembellan dan foto barang