關係聲明書

本人(即門號持有人)___________，與門號使用者___________

雙方為□親屬( ) □朋友 □同事 □其他_______關係。

本人聲明因_________________________________（請詳述原因），

同意將 此門號提供予前述使用者使用，並保證以

上所述屬實，若有不實，本人願負一切法律責任。

此致

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立書人

門號持有人姓名: (親簽或蓋章)

身分證字號:

地址:

門號使用者姓名: (親簽或蓋章)

身分證字號:

地址:

中華民國 年 月 日

10807-V1