ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT ‘Nume i prenume: 1. Date pacient Domiciliul/resedint&: ‘Nume si prenume: 2, Reprezentantul legal | Domiciliul/resedints: al pacientulul* 3. Actul medical (escriere) “4. Au fost furnizate paclentulul urmStoarele informagil in legiturd cu actul medical: Date despre starea de sénatate Diagnostic Prognostic Natura $i scopul actului medical propus Interventille si strategia terapeuticd propuse Beneficile si consecinele actului medical, insistandu-se asupra urmatoarelelor: Riscurile potentiale ale actulul medical, insistndu-se asupra urmatoarelelor: Alternative viabile de tratament si riscurile acestora, insistndu-se asupra urmatoarelelor: Riscurile neefectuarii tratamentului Riscurile nerespectirii recomandarilor medicale **Se utilizeaza fn cazul minorilor si majorilor far discernimant.'S. Consimpaimdnt pentru | Pacientul este de acord cu recoltarea, pastrarea recoltare si folosirea produselor biologice. 6 Alte informatii care au fost furnizate pacientulul Informatii despre servicille medicale disponibile Informatii despre identitatea si statutul profesional al personalului care il va trata® Informatii despre regulile/practicile din unitatea medical, pe care trebule sd le respecte Pacientul a fost incunostiintat c& are dreptul la 0 a doua opinie medical’. 7. Pacientul doreste si fle Informat in continuare despre starea sa de snatate. **Identificat in tabelul cu personalul medical care ingrijeste pacientul (numele si prenumele pacientului/reprezentantului (numele 1) Subsemnatul legal) deciar cd am inteles toate informatiile furnizate de cdtre si prenumele medicului/asistentului medical) si enumerate mai sus, c& am prezentat medicului/asistentulul medical doar informatii adevérate s! imi exprim acordul informat pentru efectuarea actulul medical. x Data:__/__/. Ora: Semnatura pacientului / reprezentant legal care consimte informat la efectuarea actului medical declar c& am Inteles toate (numele si prenumele ‘medicului/asistentului medical care a informat pacientul) si enumerate mai sus, cé mi s-au explicat consecintele refuzului actului medical si imi exprim refuzul pentru efectuarea actulul medical. 1) Subsemnatul pacient / reprezentant legal informatiile furnizate de cétre x Data:__/__/. Ora: ‘Semnatura pacientului / reprezentant legal care refuza efectuarea actului medicalprivind asistenta medicald acordata in uatii de urgenta Statut profesional Echipa medicala (medici/ asisteni Nume si prenume medicali) I 23 t 3, 4. Data si ora incheierii raportului: Numele pacientului, domiciliul/resedinga {dacé sunt cunoscute): OSTAREA DE SANATATE a pacientului. ‘OVIATA pacientului. impul scurt nu a permis ot Situaia pacientului a necesitat interventia medical& de urgent. Din cauza stérii sale de sinatate la ‘momentul stabilinl deciziei terapeutice, pacientul nu avea, in acel moment, discerndmant si nu fl putea ‘exprima vointa, respectiv acordul pentru interventia medicals. ir acordului pentru interventie de la reprezentanti legall/rude apropiate/autoritatea tuteler8. Orice intarciere tn acordarea de ingrijiri medicale sn realizarea interventiei ar fi pus in pericol, in mod ireversibil: ‘imprejurdrite. Starea pacientulul (scurts descriere, din care reles situatia de _| urgenta, conditia medical si lipsa de discernémant a pacientulul}: Actul medical efectuat: X semnaturile membrilor echipei care a efectuat actul medical: 2ACORDUL PACIENTULU! privind comunicarea datelor medicale Subsemnatul {numele si prenumele pacientului); cod numeric personal ‘exprim acordul ca informatiile despre starea mea de sindtate si datele mele medicale S& fie comunicate cétre persoanele enumerate mai jos, aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in deplina cunostinta de cauzd. Subsemnatul {numele si prenumele reprezentantului legal), cod numeric personal ‘in calitate de reprezentant legal al pacientului* mi exprim acordul ca informatiile despre starea Geestuia de sandtate si datele sale medicale s3 fie comunicate cétre persoanele enumerate mai jos, aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in deplind cunostina de cauz’. (“se completeaz’ in cazul minorilor sau majorilor far discerndmant) Numele si prenumele persoanei/persoanelor Calitatea persoanet indicate de c&tre pacient/reprezentantul legal (grad de rudenie / alté relatie) 1 z x eat a) ore / ess ‘Semnatura pacientului/reprezentantului legal care tsi exprim’ acordul pentru comunicarea datelor medicale personale/ale pacientului reprezentat ‘Am retras accesul la datele cu caracter confidential privind starea mea de sanatate domnului/doamnei x Date fs 4, ‘Semndtura pacientului/reprezentantului legal care isi exprima retragerea acordului pentru comunicarea datelor medicaleSOLICITARE privind comunicarea documentelor medicale Catre {denumirea _institutiel medicale) ‘Subsemnatul, (nume si prenume pacient), cod numeric personal ________—_, va solicit prin prezenta smi furnizati, in copie, urmatoarele documente medicale referitoare la starea mea de sénatate sila actele medicale efectuate: Subsemnatul, (nume si prenume reprezentant legal), cod numeric personal jn calitate de reprezentat legal al pacientului* (nume si prenume pacient) v8 solicit prin prezenta sa-mi furnizati, in copie, urmatoarele documente medicale referitoare la starea sa de sndtate si la actele medicale efectuate: (*in cazul minorilor si majorilor fara discern&mant) Subsemnatul (nume si prenume imputernicit), cod rumeric personal in calitate de imputernicit al pacientului* (nume si prenume pacient) v8 solicit prin prezenta si-mi furnizati, in copie, urmatoarele documente medicale referitoare la starea sa de sdnatate si la actele medicale efectuate: ("se anexeaz’ acordul pacientului privind comunicarea datelor medicale) Documente medicale solicitate, Tn capie: 1 URES ainsarat an Data: / ‘Semnétura persoanel care a solicitat documentele medicaleDECLARATIE privind comunicarea documentelor medicale Subsemnatul cod numeric personal declar ci mi-au fost inmanate in urma solicitérii mele adresate institutiei medicale (denumirea institutiei_medicale) copii ale urmatoarele documente: Documente medicale inmanate, in copi 2. x Data: /, J. Semnatura persoanei care a solicitat si a primit copii ale documentelor medicaleACORDUL PACIENTULUI privind participarea la inva¢amantul medical {numele si prenumele pacientului), cod numeric imi exprim acordul de a participa la invatéméntul medical i Subsemnatul personal. pentru ca informatille de specialitate despre starea mea de sindtate sé fie folosite in procesul de invatdmént si cercetare, aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in deplina cunostinté de cauza. Subsemnatul (numele si prenumele reprezentantului legal), cod numeric personal In calitate de reprezentant legal al pacientulul* imi exprim acordul pentru participarea acestula la invépdmantul medical si pentru ca informatile de speciaitate despre starea sa de sénétate sé fie folosite in procesul de invatimant si cercetare, aceasta fiind dorinfa mea, pe care mio ‘exprim in deplina cunostinta de cauzd. (*se completeaza in cazul minorilor sau majorilor frd discernamant) x Data. Semndtura pacientului/reprezentantului legal care tsi exprima acordul pentru participarea la invatdmantul medicalACORDUL PACIENTULUI privind filmarea / fotografierea in incinta unitatii medicale 1. Subsemnatul {numele si prenumele pacientulul), cod numeric personal_________, imi exprim acordul de a fi filmat / fotografiat in incinta unitafii sanitare in scopuri care le exclud pe cele medicale, aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in deplin& cunostinta de cauza. Xx Data: /_ ‘Semndtura pacientului care isi exprim& acordul pentru filmare/fotografiere Ml, Subsemnatul, in grija c&ruia se afl pacientul, sunt de acord ca acesta sé fie filmat / fotografiat in incinta unitatii medicale, acest fapt neflind de natura a diuna pacientului. CRIA eet cleats i. Date: / /. Semnatura medicului care ingrijeste pacientulNOTIFICARE incetarea furnizaril asistentei medicale Subsemnatul et , medic . (grad profesional) in specialitatea ... in calitate de medic curant, va comunic urmatoarele: Catre: Doamna/Domnul swum (nume si prenume pacient), CNP in calitate de pacient. Prin prezenta va notific, in temeiul art. 664 alin. 2 lit. c) punctul ii) si art. 664 alin. 2 din legee 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatiii cu modificarile si completarile ulterioare, incetarea relatiei noastre profesionale, respectiv incetarea furnizarii de asistenta medicala de specialitate incepand cu data de In perioada cuprinsa intre momentul primirii acestel notificari si data incetarii relatiei noastre profesionale va stau la dispozitie pentru continuarea furnizarii de servicii medicale. La momentul emiterii prezentei notificari starea sanatatii Dumneavoastra nu este in pericol si permite gasirea unel alternative privind asistenta medicala ulterior incetarii relatiei noastre profesionale. In situatia in care in intervalul de timp cuprins intre momentul primirii prezentei notificari si data incetarii relatiei noastre profesionale starea Dumenavoastra de sanatate se deterioreaza si este necesara acordarea de catre mine de servicil medicale de urgenta, prezenta notificare inceteaza sa opereze. Custima, Nume si prenume medic Semnatura Data Subsemnatul swmnenes{ume pacient) ‘Am primit un exemplar in original al prezentet notificari Semnatura pacientului Data“Tabel cu personalul medical care ingrijeste pacientul (numele si prenumele pacientului) Nr.Crt. ‘Nume gi prenume Statut profesional” i