“Afio de la Universalizacién de la Salud" DIRECCION REGIONAL DE AGRICULTURA DEL GOBIERNO REGIONAL DE LIMA DECLARACION JURADA GRUPO DE RIESGO PARA ENFERMEDAD POR SARS-CoV? (COVID-19) ‘Segtin o establecido en el documento técnica denominado “Atencién y manejo clinico de casos de COVID-19 ~ Escenario de transmisién focalizada”, aprovado por Resolucién Minsterial N* 084-2020-MINSA la R.M, N° 238-2020-MINSA; que aprucba los “Lineamientos para la vigiiancia de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID-t ‘SUS MODIFICATORIAS, resulta necesario identificar a los considerados en e! grupo de riesgo por edad y quienes cuenten ‘con comorbilidades de acuerdo a los demas factores clinicos que establezca la Autoridad Nacional Sanitaria Alrespocto, ola) suscrito(a) en calidad de vista yio prestador de servicios de la Direccién Regional de Agricultura de! Gobierno Ragional de Lima, declaro bajo juramento que presento los factores de riesgo siguientes: 1. Edad mayor a 65 afos: (D.S. N° 083-2020-PCM = Art. 8) SI (..) NO (x) Comentato” 2. Hipertensién arterial: SI (..) NO (x) Comentatio”: 3. Enfermedad cardiovascular: SI (..) NO (x) Comentatio” 4. Cancer! SI.) NO (x) Comentario*: 5. Diabetes melts: SI.) NO (x) Comentario”: 6. Obesidad con IMC de 40 a mas: (R.M N* 265-2020-MINSA): SI.) NO (x) Comentario”: 7. Asmat: SI.) NO (x) Comentario” 8. Enfermedad pulmonar crénica: (R.M N° 265-2020-MINSA): SI.) NO (3) Comentario’: 9. Insuficiencia renal cronica: SI(..) NO (x) Comentario’ 10. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor: SI (..) NO (x) Comentaio" Comentario*: Especticar si la enfermedad se encuentra controlada yio tiene alguna recomendacién o restriccién especitica indicada por su mésico tratante; asimismo cabe precisar que dicho documento tiene cardcter de confidendialidad (Resolucién de Presidencia Ejacutiva N° 000030-2020-SERVIR-PE). Datos Personales Apeltidos y Nombres: ‘Casasola Bonfaz Edgardo Baluis DNL 08013408 Correo electrénico: ‘ecb_myz@hotmail.com Sede'Direccidn/Unidad DRAL-DCNA N° de celular: 946982185 Fecha; 17/06 120 Firma Huella Digital “Telafone: 238-3869 Oficina: A Anguto Lagu Sra cds sfx —Pluacho