Miguel Carlos Madeira Anatomia da Face BASES ANATOMOFUNCIONAIS PARA A PRATICA ODONTOLOGICA - + 62 edigdo / z y Tutudugdv av estudo da face Cranio Anatomia aplicada do cranio Mhisculos da face Articulacéo temporomandibular Boca ISarvien Vascularizagao sangiiinea e linfatica da face Nervos da faceApresentagao da 6° edicéo Desde 2004, quase todos os capitulos desta obra estio incorpora- dos ao livro “Anatomia facial com fundamentos de anatomia sis- témica geral” (Edit. Sarvier, S40 Paulo), redigido por mim em parceria com 0 Prof. Roelf J. Cruz Rizzolo. AA intencao era continuar a oferecer uma anatomia especifica da tace, porém acrescida de nocoes Ge anatomnia humana geral, como se fossem dois compéndios em um s6. A justificativa era que a unio desses assuntos correspondia ao conieudo total da ciscipli- na de Anatomia, do curso de Odontologia. Apesar de mais com- pleto, continuaria a ser um livro apenas, 0 que traria vantagem econdmica na sua aquisicio. Realmente, “para uma boa formagio em Anatomia odontolégica, deve-se dar atengio especial ao eatudo da face, mas também é preciso obter um conhecimento, pelo menos basico, de tado 0 cor- py luna”. Mas, como uma parcela dos leitores, tais como alunos de cursos de especializacio, interessa-se apenas por uma publicagio especifica sobre a face, este livro “Anatomia da face” continua a ser editado, Foi feito um especial esforco para simplificar esta 6* edicto, a fim le ofererer mais nbjetividade e manter as condicées de compra. ara tanto, como principal modificagao, foram excluidos os sete textos de estudo dingido, sob a denominacao “Saiba mais sobre o vviscerocranio...sobre miisculos cefélicos...sobre ATM ete.”, que es~ tavam incluicos no “Apéndice”. Mas, como exceo textos abrangem accuntos fundamantais o per- mitem ao leitor re-estudar e avaliar seu aproveitamento no es- tudo, por conta propria, cles nao podem simplesmente ser ex- cluidos. Devido a sua importncia, passaram a constar do site vowweanatomiafecialicom ¢ podem ser achados, sob os mesmos titulos, no link “Aprendendo Anatomia” e, a seguir, “Estudo diri- pido” (Os testes de auto-avaliacao (avaliacio formativa) nos finais dos capitulos, que jé faziam parte da 5* edicao, permanecem. Na “Apresentacao” da edicto precedente havia uin texto ditig: do aos estudiantes, sob a forma de recomendagoes, que compi- mham um cédigo de comportamento do estudante nv estudu, 10 relacionamento interpessoal e na vida universitaria. Esse texto foi modificado, ampliado, e hoje também faz parte do ‘mesmo site www anatomiafacial.com, podendo ser encontrado sob 6 titulo “Recado aos alunos ingressantes” no link “Aprendendo anatomia” e, a seguir, “Reflexdes sabre educa’ tniversitéria”. Outros textos, dirigidos 2 alumos e professores, podem ser encontrado no mesmo link. Uni deles, “A nociva cultura da cola na escola”, versa sobre o artifcio de colar durante as acrliagdes escolares. Esse texto ad-cs verte sobre priticas ilcitas, ao simular situagdes possteis, de maneira iuito peculiar. Ao destacar o valor da ética como necessidade incontes- fe, insta 0s alunos a fazerem um esforco inteligente tendo em vista 0 cultivo de bons hfbitos e 0 reconhecimento da consciéncia de seu valor & de suas possibilidades. Encontram-se no mesmo link “Aprendendo anatomia” (“Reflexdes sobre educagdo wniversitaria”), do site waec.anatomafacial.com, os textos se- _guintes: “Ensino, pesquisa, extensio", “Reflexdes sobre Ediucago (dentro ¢ fora da sala de aula)”, “O ensino da Anatontiae suas dificuldades” — em dduas partes -, “Modelo de plano de ensino de Anatomia para cursos de Odontologia”, “Os dois lados da aula exposition,” “Acatiagto discente (aspectos priticos da verificagto do rendimsento escolar)”, “Estudo dirigi- do” & “O porqué de ser bom professor”. Os cinco primeiros lextos citadas referem-se a reflexdes sobre a Edtucagto ~ como condigao vital para o progresso do pais -, sobre o papel do profes- sor na escola e fora dela e, especificamente, dentro do ensino da Anato- ‘mia, cont conceituacdes e pareceres sobre algumias préticas docentes. A redagio sobre a aula expositioa pondera as critcas que ela tem vecebi- do pela sua propalada ineficiéncia e, ao contrar, procura valoriza-ia como estratégia de aprendizagem. Ao término sio indicados wirios pro- cedimentos para o aprimoramento desse meio de ensino, A “qoaliagio discente” aborda inicialmente a avaliagao diagnéstica, que é lembrada como uma necessidade. Mas a maior parte do texto refere-3e 4 avuliagto somatioa, em Anatomia odontol6gica. Varios exemplos de como formular questdes sto oferecides. Em “Estudo dirigido”, algumas modalidades sto mostradas por meio de exemplos, na dren de Anatomia para dentistas. Sao roteiros de um estu- fo adicional ou complementar, preparados de antemido, que propder nowt maneira de entender, recordar e consolidar tm assurnto que jé foi estuda- ido (recém-estudado, de preferéncia). No mais, 0 “Anatomia da face” mostra nao ter perdido sua iden- tidade, nem se desviado de seu projeto inicial de incorporar a Anatomia ao contexto da Odontologia. ‘A redagdo mantém-se de acordo com a "Terminologia Anatémica Internacional”, da Federacao Internacional de Associagoes de ‘Anatomistas, traduzida por uma comissao da Sociedade Brasilei- rade Anatomia, como nao poderia deixar de ser. Os termos cons- tantes do Glossario foram destacados ao longo do texto mediante a.utilizacdo de um asierisco (*) Este livro tem utilidade comprovada para alunos de graduagio, mas 6 também oferecido a profissionais da area da satide, que freqtientemente necessitam de recordacao e reciclagem. Seu con- tetido esta sujcito a atualizagdes © correcbes, que esses profissio- nais, notadamente os colegas professores, certamente proporao para seu constante aprimoramento. E 0 que desejo. MIGUEL CARLOS MADEIRA ‘e-mail: madeira@anatomiafacial.com ‘memadeir@terra.com.brContetido CAPITULO 1 - Introduczo ao estudo da face A face CAPITULO2- Cranio Vistas do cranio Yopogratia dentoalveolar” CAPITULO 3~ Anatomia aplicada do cranio Anatomia radiografica do cranio.. Biomecénica do esqueleto facial... Fraturas do esqueleto facial Maxilares desdentados, Anatomia ¢ implantociontia® Aspectos sexuais, etarios e antropométricos do cranio CAPITULO4— Maésculos da face Miisculos da expressao facial Expresso facial Miisculos da mastigacio... Miisculos supra-hidideos Musculos da lingua .. Miisculos do palato.. CaPiruLO 5~ Articulagdo temporomandibular A articulagao temporomandibular (ATM)... Dinamica da ATM Posigdes e movimentos da mandibula Desordens temporomandibulares”” CAPITULO 6 ~ Boca A boca A lingua As glandulas salivares, Consideragdes anatomicas sobre Propagates de infeccoes odontogénicas" CAPITULO? ~ Vascularizacao sangiifnea e linfética da face A artéria carotida externa e seus ramos Drenagem venosa Drenagem linfatica'® © Hordcio Faig Leite © Paulo Sérgio Perti de Carvalho © Alicio R. Garcia ® Miguel Carlos Madeira e Roelf J. Cruz Rizzolo © Ariovaldo Antonio Martins 101 103 108. m1 17 123 ~ 135 . 133 . 135 . 142 153 155 164 . 169carirera— Nervos da face (O nervo trigémeo (V)" : 131 (Oe norwvor facial, glossofaringeo, vago € hipogloss0 .-- 194 ‘Anatomia das vias trigeminais centrais” ‘Aualomia © anectesia © José Américo de Oliveira © Roelf J. Cruz Rizzolo © Mignol Carlos Madeira e Roelf J. Cruz RizzoloCAPITULO. OBJETIVO | Discutir generalidades sobre a face, considerando aspectos filo- genéticos, morfoldgicos e antropolégicos IA face “A face serve para: 1) orientagao no espago, 2) deteccio de fontes de energia (alimento), 3) orientacao do animal & fonte de energia, 4) captura de energia, 5) comunicacao (no homem).” E.L. Du Brut Nos animais, a cabeea é o principal érgio de preensiio, de defeca ede ataque. Modificagdes filogenéticas, contudo, fizeram com que no ser humano a cabeca passasse a ter a fungio de recepsio de alimento e are se tornasse o centro das emosies ¢ da fala Nesse capitulo da evolucio biolégica, o grande evento é a postu- ra ereta, que traz consigo uma série de modificagdes ou rearran- jos somaticos. Para se adaptar & essa postura, o cranio ficou mais, alto e mais curto, Assim, quase esférico, melhor se equilibra sobre a coluna vertebral, sem a necessidade de uma musculatura nucal muito possante. A evolucio do encéfalo concomitante com a re- dui da face tornou possivel a visao estereosc6pica. A visio me- lhorada facilitou a coordenacao dos movimentos nas extremida- des. O homem, entao, usando as maos na detesa e ataque e no preparo de ferramentas e de seus alimentos, dispensou as exigén- Cias de maxilares robustos, libertando assim o cranio de forte pres- sdo muscular. Dessa maneira, as modificagdes do aparetho masti- gador referem-se a um pequeno desenvolvimento dos maxilares e de seus miisculos, combinado com a reducao do mimero e ta- manho dos dentes. Na face, desenvolvem-se os miisculos da expressdo facial, carac~ teristicos do mamifera. Do peixe ao réptil (sem tecico muscular entrea citis e 9s oss0s do cranin), as expressbes faciais sao limita- dasa abertura e ao fechamento da boca e dos athos. No homem,a movimentacao da pele da face aleanca alta hierarquia, permitin- do a exteriorizacdo das emogdes e sentimentos, com grande varie- dade de detalhes. O resultado das expressies habituais do indivi- duo, transmitidas & face para espelhar seus estados animicos, ¢ 0 que se define como fisionomia. E a imagem real do individuo, dada pela relacao de sua personalidade (imagem interna) com sia aparincia Fisica (imagem externa), as qpiais, ajistada, so apene ximam da unidade. Dessa forina, a face representa a pessoa toda! Ela atrai nossa atencio desde que somos bebés e continua a nos fascinar por toda a vida. E natural, portanto, que nela se concen- trem os maiores esforcos de promoedo e conservacao de sua esté- tica e beleza. Verdadeiros milagres sao produzidos para tornar uma face estética (distribuicao proporcional, harménica e combi- nada de suas formacdes anatémicas superficiais) e bela (resulta- do de uma estética e de uma sa personalidade refletida), dentista tem papel preponderante na manutengio da estética facial, visto que a normalidade dos arcos* dentais e dos maxila res" é essencial & harmonia e ao equilibrio das linhas da face. O intercase do dentista pela face refere se também a obscrvagio eri teriosa, que pode revelar certas condigées orientadoras do diag- néotico. Em medicina é clemento importante para o diagnéotico de muitas doengas. Quanto & morfologia*, as variadas formas de contomo da face le- varam a sua classificagao em quadrada, ovéide e triangular. O dente 3incisive central superior tem seu contomo correspondente a es sas formas geométricas fundamentais para uma face harmoniosa. O contomo da face ¢ afetado por variagdes no desenvolvimento* muscular, proeminéncia da glandula parétida e distribuicao da gordura cubeutinea. 5 tracos faciais so adquiridos por hereditariedade. Podem, na- turalmente, mais tarde, ser reforcados ou enfraquecidos pelo 1s0 ‘ounso-uso, Somenteo relevo da pele é adquirido individualmente. ‘Accor da pele depende sobretudo do agrupamento de pigmentos presentes, da espessura da epiderme e da circulagao. Nos bran- cos, epiderme espessa: cor amarelada e que auimenta com a ida- de; delgada: tom r6c00, devido aoe vasos do cério. Nos negra quantidade do pigmento é maior e 0 fluxo de sangue provocado pelo frio ou por excitaco psiquica toma a pele baca. Neles, a dimi- nuuigao do afluxo sangitineo ou na presenca de anemia (palidez nos ‘brancos) pée em evidéncia a cor da pele (fica mais escura). Os artistas copiam muito a face, resultando daf a necessidade do conhecimento da anatomia* e de normas de proporsio ou canones naturais (ideais). Um dos critérios estéticos faciais fun- damentais é 0 que divide a face em trés segmentos iguais: do ni- vel de implantagéo dos cabelos ao nivel das sobrancelhas (fron- te); desse nivel até a base do nariz; e da base do nariz a base da mandibula, no mento. © espaco entre os dois angulos mediais* dos olhos deve ser igual & largura de cada fenda palpebral e & largura da base do nariz. A altura do nariz deve ser igual a0 com- primento da rima da boca. ‘Mas nao ha face verdadeiramente simerrica. O que hid € una assi- metria normal, com as metades direita e esquerda ligeiramente diferentes. Os artistas esto cientes de que essa variacao normal é necesséria para dar vida as suas pinturas. Dizem que uma face perfeita é mondtona e inexpressiva, como as imagens em cera nos museus. Por ser a face altamente valorizada como o segmento corpéreo mais representativo da pessoa e como centro das atengies para ‘uma busca estélica, a sua alteracdo com a chegada da velhice traz indimeras preocupacdes. Mas é a deformagio ou desfiguracao fa- cial que faz o individuo reagir com um profundo sentimento de dor, medo e ansiedade, relacionado com 0 grau de afetividade reprimida dentro de si. Esse trauma pode levar a depressdo, mar- ginalizacao e alienagao social. Resta agora uma indagagio. Podem-se prever modificagdes para a face humana do futuro? Efetivamente, nés no somos os representantes de um estégio fi- nal de evolucao. Os estudos sugerem fortemente que a face tende 1a se modificar mais ¢ mais. A reducao gradativa sofrida pelo apa- relho* mastigador deveré continuar ainda. Ha evidéncias de que ‘0s dentes terceiro molar ¢ incisivo lateral superior ira desapare- cer. A Antropologia® jé demonstrou que ha apenas mil anos (um breve lapso de tempo) a face dos ingleses era mais larga no seg- mento respirat6rio (talvez isso dependesse de uma maior vida no campo, ao ar livre). Agora, se as tendéncias presentes continua- rem, o homem do futuro tera maxilares menores ¢ sua capacida- de encefilica sera, em média, maior.OBJETIVOS TReconhecer 0s 0350s do crénio, analisando sua forma, tamanho, ntimero, tipo morfol6gico e posicao I Identificar os acidentes (de- talhes) anatémicos do cranio nas vistas anterior, superior, lateral, posterior, inferior, interior e medial I Descrever, detalhadamente, ‘maxila e mandfbula dentadas, com todos os seus acidentes anat6- ‘micos I Desenhar 0 contorno ¢ as porgdes formadoras da mandf- bula ¢ da maxila, com riqueza de detalhes I Citar os elementos (artérias, veias, nervos, glandulas) que passam através de fora- mes 0 canais do cranio e que se situam em fossas @ sulos I Anali- sar detalhadamente a topografia dentoalveolarna mexila ena man- dibula, justificando seu significado ou aplicabilidade I Responder corretamente aos Testes 1, 2 € 3 1 Desenvolver 0 estudo dirigido “Viscerocrénio” 1Vistas do cranio O cranio em geral Constitui.o esquelota da cabeca e pode ser dividido em viscero- crinio® e neurocranio* ( viscerocrdnio correspondie a face e nele estao situados 0s 6r- sgf0s dos sentidos e o inicio dos sistemas* digestorio e respirat6- rio. E formado por 14 ossos irtegulares unidos entre si por articu- laces fibrosas (suturas"), com excegao da mandibula que é mével e se liga ao cranio por uma articulacao sinovial (de amplos movi- mentos). Além da mandibula, os demais ossos do viscerocranio sio: duas maxilas, dois zigomaticos, dois palatinos, dois nasais, dluas conchas nasais inferiores, dois lacrimais e um vémer. Tedos esses ossos se articulam com as maxilas, que vém a constituir as- sim a porcao mais central e importante do esqueleto facial. © neurocranio ¢ formado por oito ossos planos e irregulares rigi damente unidos entre si por meio de suituras, Sao eles: dois tempo- rais, dois parietais, um frontal, um occipital, um esfendide e um ‘etméide. Arranjam-se de tal forma a conctinir ma grande cavida- de*—cavidade do cranio — na qual se aloja 0 encéfalo. A parte mais alta do neurocranio é conhecida como calvéria (calota craniana) € pode ser obtida seccionando-se © cranio transversalmente, tendo como referéncias a glabela ¢ a protuberancia occipital externa, Os ‘ossos que compoem a calvaria consistem de duas laminas de subs- tancia compacta ~ laminas extema e interna — que encerram uma camada* de substancia esponjosa, que no eranio é conhecida por Aiploe. A limina interna, por ser muita mais frégil que a externa, fratura-se extensamente nos traumatismos, e isto pode provocar rupturas de artérias que se situam entre ela ¢ a dura-méter’ ‘A remogao da calvaria expe a cavidade do cranio e deixa ver a base do cranio em seu interior. Ela também pode ser vista por fora, unida ao viscerocranio e parcialmente encoberta por ele. A base do crénio coincide com um plano inclinado que secciona 0 cranio na altura dos pontos craniométricos nésio e basio. Fla é formada por ossos irregulares e caracterizada pela presenca de varios forames* e canais*, por onde trajetam nervos e vas0s, 05 quais podem ser lesados nos traumatismos cranianos, principal- mente naqueles acometidos de fraturas. Vista anterior do cranio (norma facial) (Figs. 2-1, 2223) Para o exame do cranio deve-se posicioné-lo conforme o plano auri- culo-orbital, segundo o qual as margens* infra-orbitais e as margens superiores do poro aciistico extemo esto em um plano horizontal ‘A descrigo serd feita com os termos no singular, como se estives- se sendo descrita uma das metades (simétricas) do cranio. Pela vista anterior, o tergo superior do crainio 6 caracterizado pelo ‘sso frontal, do qual se distingue sua parte mais extensa, lisa e con- vexa, a escama frontal, que se estende desde o vértice do cranio até 7Figura 2-1 —Norms* aca ‘Vista anterior do erin. 1 Escama frontal 2 Arco supercar 3. Ghbela 4 Margem supra-orbeal 5 Incsura supra-orbcal 7 Suwa fronomaxr pacer erecta 9. Processo frontal do zigomitico 1 Margem infa-orital 12. Frame infa-orbia 13 Fissurs orbie superior 14 Asa maior do esfendide 15. Process fron da max 16 Espinha nasal anerior 17 Septo ésse0 do nariz 10 Fors canna 19 Processazigomstica da maxi 20 Processo maxiar do rgorsco 21 Susura nigomicec-maxtar 22 Forame zigomicico-fcal 22 Ce incor 24 Eminéneia carina 26 Protuberdnca mentoniana 27. Tubérculo mentaniana 28 Forame mentoniano 23. Borca anterior do ramo do ‘mandibula 30 Angulo da manéibuia as drbitas e os ossos nasais. Sua superficie mostra uma convexidade ‘mals pronunciada acima de cada orbita, 0 tuber” frontal. Entre o tniber frontal ea drbita ha uma elevagao linear, romba, curva, © arco* superciliar. Encontram-se ambos os arcos superciliares numa érea mediana* em relevo, a glabela. A agua margem supra-orbital é interrompida entre seus tergos intermédio* e medial* pela incisura* supra-orbital, por vezes transformada em forame*. Entre as érbi- tas, 0.0560 frontal conecta-se com 03 ossos nasal (pela sutura” fron- tonasal) ¢ maxila (sutura frontomaxilar). No Angulo do Aditat da 6rbita, formado pelas margens supra-orbital e lateral", 0 0380 fron- tal apresonta uma projecao forte e saliente, 0 processo* zigomtico, que leva este nome por unir-se ao asso zigomatico por meio da su- tura frontozigomética (0 proceso do zigomatico que se liga ao fron- tal se chama proceso frontal). A margem pdstero-lateral do pro- oueioy ‘appa [eu pan ait soyuidso ouesog aprouatsa on euudsa ‘opignsel ean) oz apjorseu oss30044 81 ypu09 Dg yucca: op oueaun 2284/1 mjapo0 opbueD 8 eroues2ourdua unssu 91 Jeuodur op esontod ed. amma epee 1 yedoa op seyseq mee ‘opmuclz ony 1 tuo souadns fon Bw 1 spioluand m0 € ‘qaqa eon BUM 1H sore oungped ueiog. oufaw sultioy | ‘OSE OM | clue OP JOLIE} SIA sOIsEq CUON ~ €1-2 NBLR 5 4 s % Procesto palatine da masa Limi horizontal do palin Sutura pacha medara Suturapaltina eansversa Forame incisivo Forame palatine maior Forame palatine menor spina palaora Sulea patna Expinha nasal posterior Himuo pterigeideo Fossa peergbidea Fossa escafoide z:0 vomer| Sncondrose esfeno-occipital Parte bailar do occipital Figura 2-14 Detalhe sumentado ds vista inferior do crinio:palato észeo, 2122 No Angulo péstero lateral do palate 62200, a0 lado do siltimo molar localiza-se 0 forame palatino maior, que constitu abertura inferior do canal palatiny matur v, portant, faz comunicayay Lom a fossa pterigopalatina. Deixa passar o nervo palatino maior e vasos homé- rnimos, Atrés do forame palatino maior situam-se geralmente dois forames palatinos menores, dos quais saem nervos e vasos palati- rnos menores. O processo palatino & rugoso, ao contrério da lamina horizontal. que 6 lisa: na frente do forame palatino maior, pequenas proeminéncias, as espinhas palatinas, circunserevem dois ou mais suleos palatinos, de dirogSo Antero pocterior (0 contra do alata dssen co longo ca sutra patina median, éfeaentemen- fe elect, Mas, is sees, forma uma eminoncla grande, a ponto de ser indie Jiualirade oops 0 denonsinaco de too™palaino. Sua presen poe difcultar a estabilidade de una prtese total. Ocorre com alguma fregitncia em certas rigns# mais foniontomonte em makers. Nod evidéncia de sua associat ‘om foro manibur. (O processo alveolar limita antero-lateraimente o palato osseo.Com os dentes removidos pode-se reconhecer cada alvéolo* separado de seu vizinho por um septo* interalveolar. Os alvéolos dos den- foshi e trirradiculares, por serem multiloculares, possuem septos inter-radiculares. Interna e externamente, as laminas 6sseas* ves- tibular o lingual complotam o alvéalo A borda posterior do palato Seeoo 6 formada por duae linhas cur= vvas, cOncavas posteriormente, que se encontram numa saliéncia chanads esplitia naval pustesio INa Vista inferior aparece bein o proceso pletigdille Cour sua fuse sa pterigdidea (entre as duas laminas), local de origem do miis- culo pterigoideo medial. U musculo pterigoideo lateral se fixa na face lateral da lamina lateral. Acima da fossa pterigéidea, uma ‘outta menor, a fossa escafdide, da fixagao a0 muisculo tensor do véu palatino, Enire as iminas mediais. ¢ parcialmente coberto por extensdes destas e pelas asas do vémer, esté o corpo do esfendide. A sua fronto, « porgio poctorior da cavidade naval pode cor vista atra- vvés das coanas. ( corpo do esfendide se solda com a parte basi- lar do vUtipital. AtE us 16 ou 17 anos de idade, esta unido tem a interposigao de cartilagem e se denomina sincondrose esfeno-oc- cipital, um importante centro de crescimento da base do cranio no sentido antero-posterior. Lateralmente, a parte petrosa do tem poral se avizinha do esfendide e do occipital, e delimita 0 forame lacerado, que no vivente é preenchido por cartilage, Posterior- | mente, o amplo forame magno permite que 0 tronco encefélico, provoniente da cavidade da erinia, cantinite cam a media espic nal no canal vertebral ‘Ao lado do forame magno, o cOndilo occipital oculta uma escava- «dv hrizvntal transversal, o canal do hipoglesso, que transmite o nervo hipoglosso. Atrés do c6ndilo, o inconstante canal condi: lar de disposigao antero-posterior e passagem de uma veta emis- séria, As formacées anatomicas situadas atrs do forame magno ja foram mencionadas.Voltando agora para a superficie mais lateral da norma” basilar, nota-se 0 conjunto maxilo-zigomatico-temporal-esfendide que cir cunscreve as fossas temporal e infratemporal. Aqui, a face articu- lar superior da articulacio temporomandibular, pertencente a par- te eotauusa dy texporal, pode ser bem examinada, A eminencta articular é um relevo transversal, com suas extremidades eleva- das. Seu limite anterior é indistinto; sua yertente posterior inc na-se em direcao a uuma escavacio de profundidade varidvel, elip- tica com o maior eixo transversal, a fossa mandibular. O fundo da fossa mandibular é feito de uma lamina éssea muito delgada. Na stia porcéo lateral, a margem lateral da fossa tem uma proeminén- cia de perfil triangular mais ou menos desenvolvida, que € o pro- cesso retroarticular. Atras dele localiza-se a parte timpanica do temporal, separada da fossa mandibular e do proprio processo re- troarticular pela fissura timpanoescamosa, que se relaciona com 0 nervo corda do timpano. Ainda que 0 processo retroarticular seja limitado a metade lateral da fossa mandibular, qualquer deslo- camento exagerado da mandibula para tras nao provocara impacto contra a parte timpanice, mas sim contra © processo retroarticular: Medialmente, a fossa mandibular te: coi limite a espinha do esfenéide, ao lado da qual aparece o forame espinhoso, que vei- cula a artéria meningea média para dentro do cranio. Logo a fren- te do forame espinhoso, localiza-se o forame oval, que ¢ atraves- sado no ser vivo ou no cadaver pelo nervo mandibular. O forame redondo nao pode ser visto pela norma basilar. Os trés forames mencionados encontram-se na asa maior do esfendide. Esta se relaciona mais atras com a parte petrosa do temporal, que é bas- tante irregular. ‘Na face inferior da parte petrosa se inicia o canal carético, um teinel através do qual a artéria cardtida interna viaja para dentro da cavidade do erénio. Por estar ent relagio imediata com as orelhas nuia ¢ interna, os batimentos da artéria contra o asso que 2 separa das orelhas podem ser oucidos ens momentos de excitagdo ou de grande efor isco. Mais atts, a fossa jugular delimita com a incisura jugular do occi- pital o forame jugular, importante passagem para a veia jugular interna ¢ 03 nervos glossofaringeo, vago e acessério. Lateralmente 0 forame jugular aparecem os processos estilbide e mast6ide, € nite ambos, o forame estilomastéideo, saica do nervo facial. Vista interior do cranio (cavidade do cxanio) (Fig. 2-15) Ao se remover a calvaria seccionada, deve-se examinar suas bor das (substancia cortical, diploe, seio frontal) e por dentro. Ela é cOncava e apresenta depresses camo os suleos arteriais (para ramos da artéria meningea média), 0 sulco do seio sagital supe- rior que acompanha a sutura sagital e, ao lado deste, as fovéolas granulares que abrigam granulag6es aracnéideas, A base intema do cranio é rica em acidentes anatémicos. Habitu- almente, € dividida em trés fossas, cada qual em um nivel dife- rente da outra. 23Figure 16 Gevede de areca Vita interior do erin, Tires crestor 2 Fosea med 4 Asa menor do exfendide 5 Crisea gall 6 Limira eribriforme 7 Caral éptico 8 Tubérculo da sol 9 Fosta hipofisirs 10) Dorso a sela 11 Forame redondo 12. Ferame oval 13. Forame espinhoso 15 Impressa trigeminal 1 Pare peurosa do apural 17 Por setsticoineermo 18. Forame jugar 19. Civo 21 Fosen cerebelor 22 Proniberinca occipital 24 A tossa anterior, de nivel mais superior, aloja © lobo frontal do cérebro. Tern como limites posteriores a asa menor do esfendide. O soalho &, em maior parte, formado pelo frontal e na porgéo mediana sobressai a crista galli, uma extensdo superior da lami na perpendicular do etméide, ¢ a lamina cribriforme, que veicu- la numerosos nervos olfatérios para a cavidade nasal. Mais atrés, 0 canal 6ptico, na extremidade do sulco pré-quiasmdtico, leva a Srbita 0 nervo éptico e a artéria oftdlmica. ‘A fossa média 6 formada pelo esfendice e temporal e acomoda 0 lobo temporal do cérebro. Seu limite posterior €0 dorso da sela e a ‘margem superior da parte petrosa, No centro da fossa média locali- za-se a sela turca, limitada anteriormente por um tubérculo e pos teriormente pelo corso da sola. Entre estes limites ests escavada a fossa hipofisaria, para a hipéfise. A fissura orbital superior situa- se entre as asas menor e maior do esfenide; através dela quatro nervos penetram na érbita, Na asa maior do esfendide véem-se en- fileirados os forames redondo (nervo maxilar), oval (nervo mandi bular)e espinhoso (artéria meningea média). Posteriormente, a face anterior da parte petrosa mostra, proximo ao seu apice, uma de- pressio causada pelo ganglio trigeminal — a impressao trigeminal '‘A fossa posterior & a de nivel mais inferior. Formada pelo tempo- ral e occipital, aloja a ponte, 0 bulbo ¢ 0 cerebelo. © que chama maisa atencao 6 0 forame magno. A sua frente, unindo-o ao dorso da sela, encontra-se uma depressao rasa denominada clivo e, mais a0 lado, o canal do hipoglosso. Posteriormente, localiza-se a am- pla fossa cerebelar, separacla da do lado oposto pela crista occi- pilal interna, que termina na protuberincia occipital interna. E nesta saliéncia o ponto de encontro de sulcos de seios venosos da dura-méter*. Termina af o sulco do seio sagital superior s cia, de cada lado da protuberancia, 0 sulco do seio transverso, que continua lateralmente como sulco do seio sigmoide até 0 fo- rame jugular. Na face posterior da parte petrosa destaca-se 0 poro actistico interno, quc continua para dentro como meato actistico interno ¢ transmite os nervos facial e vestibulococlear, As fraturas da base do crinio slo extremamente perigosas e poder ser econpa- nikadas de derrame de liquor, cont saida palo nariz ou orelha, de compressio ou esto de neroos craniarios, de rompimento de vasos com hemorragia. As hemor- ragins através de orelha podent ser por fraturas da fosse média do crimnio, € as sais, por fratras da fossa anterior. Vista medial do hemicranio (seccao sagital mediana do cranio) (igs. 216, 2-17 e 2-18) Se a secyao for realmente mediana, ver-se-4 na cavidade nasal 0 septo nasal constituido pela lamina perpendicular do etméide e pelo vomer. Ao lado do septo nasal (no soalho da cavidade na- sal), abre-se superiormente o canal incisivo, cerca de bem atras da abertura piriforme. Esta vista medial permite ver toda a exten- sio do canal incisivo. Se o septo nasal for removido, aparecera a parede lateral da cavi- dade nasal, formada pela maxila (processo frontal e face nasal do corpo), lacrimal, lamina perpendicular do palatino, lamina medial do proceso pterigdide, etméide com suas conchas nasais média e superior & a concha nasal inferior. As trés conchas e o soalho da cavidade nasal delimitam os trés meatos nasais superior, médio e inferior. Proximo a extremidade posterior da concha nasal média fica o forame esfenopalatino que poe em comunicacao a cavidade nasal com a fossa pterigopalatina. No meato nasal médio hé uma abertura do seio* maxilar, coberta pela concha nasal média, A seecio sagital mediana do cranio expe os seios frontal (atrés da glabela) e esfenoidal (atrés das conchas nasais média € supe- rior). O seio maxilar ¢ as eélulas etmoidais somente serao vistos se 0 0850, que os fecha, for removido. Os seios paranasais sdo cavidades pneumaticas escavadas nos ossos (levam o nome de cada osso) que se dispdem em torno da cavidade nasal e se comunicam com ela por meio de pequenas aberturas. No vivente, estas aberturas podem estar ocluidas de- vido & congestao da membrana mucosa que é comum (continua) aos seios ¢ a cavidade nasal. 25Figura 2-16 ~ Secsio sagal medians do erinio sem mancibula. Veta mecia! parcial Sepeo éateo da eavidade nasal Limina perpendicular do etme arte baslar do occipital Pore acisticoinsrno Canal do hpoglosso 5 Cendlio occa Figura 2-17 —Vieta medial de uma maxis separada do cririaFigura 2-18 —Vista péstero-medial = uma mandbbula separada do Crista temporal Processo condlar Inceura ds mandbula Forame da mandbula Suleo mile-hoideo “TUberosidade prerigbidea La milo-hisidea Fevea submandibular Fe cibliggal Fosta cistica Os seios frontal e esfenoidal so septados sagitalmente, no mais dlas veres, Ue inaneite assiinéuiva Wout desviv pata uit dus laos. Enquanto o seio frontal se abre anteriormente no meato nasal mé- dio, 0 seio esfenoidal abre-se posteriormente no meato nasal su- perior. Entre ambos se situa 0 seio etmoidal, que na realidade & composto de oito a dez. células etmoidais de forma e tamanho varidveis. As células anteriores comunicam-se com 0 meato nasal médio, e as posteriores, com 0 meato nasal superior. O seio maxilar (Figs. 2-17 e 2-19) € 0 maior de todos e o primeiro a se desenvolver. Ao escavar o corpo da maxila, fica conformado entre as paredes anterior (voltada para a face), posterior (para a {fossa infratemporal), medial (para a cavidade nasal), superior ou {elo (para a 6rbita) e inferior ou soalho (para 0 processo alveolar), soalho fica em um nivel abaixo do soalho da cavidade nasal. Ele nao ¢ liso; tem septos incompletos que se estendem superior mente a alturas varidveis. © seio maxilar e 0 soatho formam bol- sas nas quais prodiutos inflamatérios podem estagnar e também interferir na remocao de raiz dental que, porventura, tenha sido deslocada para dentro do sei [Nas paredes superior, anterior e posterior do seio maxilar hd canais para o ti sito de nervos e oasos. Esses canais dsseos podem tornar-se deiscentes*e expor os neroes no interior do seio (cobertos apenas por membrana sinusal na vivente). AS infeegies* sinusais podem afetar os nerves e provocar dor. Als, o solo maxilar 6 6 que mais feqientemente se torna sede ve infergbes, por eirios motives, e derive sles o adontogenico. A abertura natural do sia maxilarsitua-se mum nivel muito alto para a drenagem natural de pus‘, de tal forma que este pode fcar contido (estagnado). Apesar de tuzo, le tos os seis paranasais &0 misfit de irriga. Quanto as eras fugGes atrbudas aos seins poranasais, hé uma mais proce Desde que a temperatura do ar no sex interior seja mais elevada do que a do ar inspirado, os seis paramasais funcionam como insuladores para os olhos ¢ o cfr bra. Sua eamada de ar & de lenta renooagto (16 minutos no seio frontal do cio) e, portato isolam as estruluras newrais na érbita ¢ fossas anterior ¢ métia do cré- tio, protegendo-as asst do resfriamento e injiria pela passage nasal de ar rio. ‘Mas 0 modo ce crescimento desproparcional do esqueleto da face também pode explicar a presenga dos seios paranasais. No caso do asso frontal, por exemplo, o crescimento da sua lamina interna & relatioamente lento em relagto ao cres cimento da lémina externa. Esse erescimento diferencial causa uma separagio 27ee fo muir existe uma adaptagio dla asia a forma arquittinica do crinio, principale fea regi e projetase para a frente com sua lamina extern, pra ficar a prumo cont a 1 ocupar snes dron mater Gus do qualquer modo supra orbitel, que & hactantoprojeada para fronle. A minsila wmenta frowte, © 0 200 yuasilarp ‘io seria preenchida por 03:0). O exame do hemicramio pela vista medial pode ser completado, com o reconhecimento de outros detalhes anatémicos jé estuda- dos por outros angulos de observacio. O osso hidide Sem se articular com nenhum outro os50, 6 apenas ligadio a0 cra rio por miisculos e ligamentos, situa-se no pesco¢o, ao nivel da terceira vértebra cervical Cun te Ue gs pastes, Corpo - uma lamina retangular recurvada com a face anterior convexa e a posterior céncava; na face anterior inserem-se os mtis- culos génio-hisideo, milo-hidideo, esterno-hidideo, omo-hiGideo, tireo-hidideo e estilo-hisideo. Comot maior extenaio bilateral dirigida para téo, para cima e Bara o lado, onde se inseem os msculosconstritor médio da fuige © hivglusse, Como menor - situado no ponto de encontro do coro maior com o- corpo, ¢ cartlaginoso nos jovens e ossifica-se a medida que a idade avanea; liga-se ao processo estildide pelo ligamento estilo-hidideo. VISTA ANTERIOR ‘= canal dptico: nervo Sptico e artéria oftslmica ‘ hissura orbital superior: nervas oculomotor, troclear, oftélmico, abclucente e veias oftslmicas ‘= hssura orbital interior: nervo mavalar, vera e artéria infra-orbitais ‘ incisura (forame) supra-orbrtal: nervo ¢ artenia supra-orbitais 1 forme (@ canal) infra-orbiat: nervo, arterta € vveia infra-orbitais * forame (¢ canal) mentoniano: nervy, aitéria & ‘veia mentonianos s forame zigomatic-faclal: nervy ziyousic-facel VISTA SUPFRIOR + forame parietal: vein emissivia parietal VISTA LATERAL, + forame mastbicl: voia omninedvia mastéides 1 forames (¢ canais) alveolares: nervos e artérias alveolares superiores pocteriores 1 forame esfenopalatino: arteria esfenopalatina © nerves nasais posterioree cuparioras VISTA POSTERIOR # forame lingual (retromentoniano superior) ariéria sublingual 28 Resumo dos forames, canais do cranto e elementos que os atravessam = forame de mandibula: norco, artéeia alveolares inferiores VISTA INFERIOR = fain (© Lal) in intvu. nervy nasopalaine * forame (e canal) palatino maior: nervo, aria e ‘yea palatines matores * forames (e canais) palatinos menores: nervos, arterias e veras palatinos menores + forame espinhoso: artéria meninges média ‘forame oval: nervo mandibular = forame jugular: nervo glossofaringeo, nervo vvago, nervo acessdrio e veia jugular interna 1 fissura timpanoescamosa (petrotimpanica): nervo corda do timpano 1 canal carético:artéra caréta interna + forame estilomastoideo: nervo facial + forame magno: artvia verlebral, nervo acessério, smedula espinal + canal condilar: veia emisséria condilar VISTA INTERIOR ‘= lamina cribriforme: nervos olfatérios 1 forame rodondos nervo mavilar ‘ poro (e meato) actistico interno: nervo facial, nerve vestihnloenelear