KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN L- RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO RSCM Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086 Faksimile : (021) 3148991 Call Center : 1500135 Laman (Wabsie) SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 217/TUVER/LAB/IV/2017. Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Yudy, SpF, dokter spesialis Forensik pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari yang bersangkutan, untuk keperluan melamar pekerjaan, maka pada tanggal dua belas bulan April tahun dua ribu tujuh belas, pukul dua belas lewat dua puluh menit WIB, bertempat di Laboratorium Departemen fmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo telah melakukan pemeriksaan Forensik atas seseorang dengan keterangan sebagai berikut No. KTP 1271115801920004 Nama dr. Amalia Puspita Dewi Jenis Kelamin Perempuan Tempatitanggal lahir : Yogyakarta, 18 Januari 1992 Pekerjaan Dokter Umum Kewarganegaraan —_: Indonesia Alamat J. Eka Surya Gg. Eka Dewi No.39 LK | Medan ------- HASIL PEMERIKSAAN -- LKeadaan Umum Baik IPemeriksaan Urine : 1. Benzodiazepin Lot. BZO 16040004. exp. 2018-04 Hasil : NEGATIF. 2. Bestasy/MDMA Lot MDMA 16100004, exp.2018-07 Hasil : NEGATIF, 3. Coc Lot COC 16050007, exp. 2018-04 Hasil : NEGATIF. 4. Marijuana/THC Lot THC 16050010, exp. 2018-05 Hasil : NEGATIF, 5. Morphine : Lot MOP 16030001, exp. 2017-11 Hasil : NEGATIF, 6. Amphetamine Lot AMP 16040004, exp 2017-12 Hasil : NEGATIF. 7. Metamphetamine — : Lot MET 16040011, exp 2018-03 Hasil : NEGATIF. Kesimpulan a Pada pemetiksaan bahan sediaan urine ini tidak ditemukan bahan Benzodiazepin, Eestasy/MDMA, Cocaine, Marijuana/THC, Morphine, Amphetamine, dan Metamphetamine, menunjukkan bahwa orang tersebut pada saat ini tidak mengkonsumsi Psikotropika & Narkotika, Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur jujurnya dan menggunakan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai sumpah jabatan. Ae. Dokter Hemeriksa, 12 April 2017 dr. YiNp. Sp.F NIP19820810 201212 1 001 Qe @ : KARS cl Menolong, memberikan yang terbaik SERT/Z7MIU2016 con 1600.1