a Formulario: F-OP-AF-O1 7° ¢hua muTuAL == ope ce SOLICITUD DE INGRESO ‘xn Parely ‘SERORIA er PRESIDENTEVA DEL CONSEJO DE ADMINISTRACION ‘GAJA MUTUAL DE COOPERATIVISTAS DEL PARAGUAY AFILIADO. Prosente: seostesompromstandos sega puruainartaty creiyacon menaatonigatiea Sh aue ire raceuraonabcon agua, fn" St wtoUHonesdeiConseoaue Us sears yoy rads seri ss Cabal urs clean so arara de Sac DATOS PERSONALES oe tame oe sewecinerniwee oC] LI DATOS LABORALES ent cope Ema tar ttt ren DATOS DE LA COOPERATIVA/ASOCIACION/PARENTESCO. DATOS CONYUGE "SUADRO DE INGRESOS YEGRESOS NGRESOS wweonTe | —eonesoa TWPORTE spec Toe oar 7 oer sc TOTAL GREE TOTAL EaREOS FETVOS 410 DE BIEN: Inmuebles Can oa ria 7 =D TBO DE BIEN Roda 11P0 DE BIEN Oo Actives [aor Apron) Lttercaderias: _Muabios y Equipos de Oficina: _Equipos informaticos: Creciones (otras (Especicar 1160 DE BIEN Guanias Bancaraa (Censns Tents tom et aren ieee irs Conservacion: ‘CONFORME AL ART. 11°, OBLIGATORIEDAD DE IDENTIFICACION Y REGISTRO DE LA RESOLUGION W* 4592011 DE LA SEPRELAD, quo aprucba el Reglamento de Prevencién dol Lavado de Dinero y Financlamiento de Terrorism de a Ley 1.01897: “Que prevene y reprime los actos ict destinados la legtimacion do dinero o bins” y sus modfcatoras Declare bajo fé de juramento que los fondos de toes las operaciones y transacclones que afectuard con la Caja Mutual de Cooperativistas del Paraguay, durante mi vinculacin con la misma, sony serén de origon ct. [DECLARAGION JURADA DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE(PEP'S) (A) USTED 0 ALGUN FAMILIAR DIRECTO SUYO; DESEMPENA 0 HA DESEMPENADO CARGO PUBLICO DE RELEVANCIA EN EL TERRITORIO NACIONAL 0 EXTRANJERO? si] Nol] Pais Dentisaa:( )_cearae:C ) Denaminacion de RPSROTS® | wc. ae poczmue | ode rariacén Woribre y Apelide detCUADRO DE BENEFICIARIOS SOLIDARIDAD POR FALLECIMIENTO 0 INCAPACIDAD PERMANENTE (x Nombre yApelos él do enti Fochs de Nasiono + z z CUADRO DE REPRESENTANTES PARA GESTION Y COBRO DE RENTA DIARIA POR INTERNACION EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA Se Nemes yApsliaes Cdn de oro osha de Nasir % * % DECLARACION JURADA DE SALUD Declaro bajo fe de juramento que: Cuento con diagnéstico médico de: Citar: .. [No cuento con diagnéstico médico de enfermedades, discapacidades, patologias a la fecha * DATOS PARA ENVIO DE CORRESPONDENCIA Dowco paaTiou.AR spews “ “_ DOMICILIO LABORAL Referencias Amigos/Pariantes[] Redes Sociales Radio Céme legé ala Caja Mutual? RevistasiFoltos Television Wi Cooperatva moter [] DECLARACION DEL APORTE MENSUAL OBLIGATORIO Aporte Inicial 6... .Aporte Comprometido 6... Son QUArANIES? eens ‘Son guaranies: ‘Aporte con incremento anual del. Recomendado segiin edad G.. IMPORTANTE: Exprso conocer y acpta, quo on cato do que ol apot comprometidoprecedantomonte se encuerte por debalo dal minimo recomend, sogun mi ‘ad yiabla, mi Plan de Jublaion puede agar ano ser fo recomendado, Asmismo, quo me encvenr asesorado sob la posbildad de realza”apotas centaordinaros 0 de ajustr ms aprts en cualquer moment. As! también econozco Ia importancia de realizar inrementos anual en mis apres 2 ‘modo de mejorar mijubiacén en el tempo. ‘Son guaranies:. ‘Acuso el recibo de los Estatutos Sociales de “La Caja Mutual de Cooperativistas del Paraguay’, la Ley de Mutualismo, Reglamento UTI y Solidaridad en formato digital Prop. N Nombre y Apa ®) ow Fria Broponnie Firma ‘Aclaracion de Firma: Cu. Ne \ Oat “Sefatara o Sabgerencia ) ae +“CAJA_ MUTUAL Urge ® EIDER BN JOBICACION VOLUNTARIA, (asa Matra: Auda. Mcal.Lbpe2 N 5080 e/ RI 4 Curupayty y 2 Ytororo-Asuncién -Tel: (028) 248 4000 Sueursal km 5: Avda. E. Ayala esq, Cptan. Roman Garcia ~ Asuncién Sucursal San Lorenzo: Paseo La Catedral Cnel. Bogado c/ Gaspar R. de Francia Sucursal Encarnacion: Avda, Irazabal casi Ruta 14 Sucursal Ciudad Del Este: Avda. Mcal.Lopez Supercarretera B° Amambay frente a Area 1 SucursalColén: Avda, Colbn N? 1083 c/Jjui- Asuncién