SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA eee ‘Saya yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama / NIP : SYARA HAYATI / 20000504 202012 2 001 2. Tempat / tanggal lahir : Rangka (Muna), 04 Mei 2000 3. Jenis Kelamin + Perempuan 4. Agama = Islam 5. Kebangsaan Indonesia 6. Status Kepegawaian : CPNS 7. Jabatan Struktural/Fungsional _: Pengawal Tahanan pada Kejari Muna, 8. Pangkat / Golongan : Yuana Darma TU (II/a) 9. Pada Instansi Departemen / Lembaga : Kejaksaan Agung RI. 10. Masa Kerja Golongan +0 Tahun, 0 Bulan 1, Digaji Menurut Pokok sebesar Rp. 2.022.200,- TMT, 01 Desember 2020 12. Alamat / tempat tinggal : J], Muhammadiyah No. 23 Kel. Wowawanggu Kec. Kadia Kota Kendari Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ‘a. Disamping sebagai jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai dengan Mendapat penghasilan sebesar Rp. . . sebulan, b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp... .» Sebulan, c, Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : Tanggal Kelahiran | Pekawinan No. Nama Suami / Anak 4d, Jumlah anak seluruhnya : - (-) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Raha, 01 April 2021 Sep, MENGETAHUT = K ADYNEGERI MUNA, Yang Membuat Pernyataan, Ye ‘SYARA HAYATI YUANA DARMA TU NIP. 20000504 202012 2 001