Republic of the Philippines

Department of Education
Region VII, Central Visayas
SCHOOLS DIVISION OF CEBU PROVINCE
District: ________________
School: ___________________________________

______________________
PETSA

SULAT PAHIBALO
Alang kang: _________________________________________________
Ginikanan/Guardian ni: ________________________________________
Grade: _____________________ Section: _________________
Tinahud kong: _______________________,

Maayong Adlaw Kanimo,

Isip Tagdumala sa __________________________________ , Ako magpahibalo kanimo nga

adunay pagahimoon nga;

( ) Pagpamurga ( / ) 1st dose ( / ) 2nd Dose

( ) Pamakuna/Bakuna batok s: ______________________
Kini alang sa mga tinun-an sa Grade: _______________
Kini pagahimoon dinhi sa atong eskwelahan sa mga DOH personnel, DepEd Nurses, First
Aid Teacher, Class Adviser karong petsa _______, bulan sa ________________, tuig __________,

Gi-awhag ka sa mosunod:
- Pagtubag sa Return Slip mahitungod sa imong decision kalabot sa maong
kalihukan;
- Pagtunga panahon sa maong kalihukan.

Daghang Salamat.

Kanimo Matinahuron,
______________________________
Principal/Tagdumala sa eskwelahan

RETURN SLIP
Ako, si __________________________, ginikanan/guardian ni ___________________
Grade ________________ Section _______________ nga nagtungha sa
____________________________________ magpahibalo kanimo/kaninyo sa;
( ) Akong pagtugot nga mapurga sa ( / ) 1st Dose ( / ) 2nd Dose
( ) Akong Pagtugot nga tagaan sa bakuna sa: ____________________
( ) Dili motugot nga mapurga sa rason: ________________________________
________________________________________________________________________
( ) Dili motugot nga Bakunahan tungod sa rason: _____________________
________________________________________________________________________

Aron sa pagmatuod niini, akong pirmahan/lagdaan kining maong RETURN

SLIP isip pagsanong sa maong awhag karon petsa _______________, bulan sa
______________, tuig ______________.

________________________ _____________________________
Magtutudlo Ginikanan/Guardian