ANS 337510 Recibo do Pagador

Beneficiário: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

CNPJ: 01.892.976/0001-89 Telefone: (86)3131-0700
R ELISEU MARTINSCENTRO
TERESINA - PI - 64000-120

Instruções de responsabilidade do beneficiário. Qualquer dúvida sobre este boleto, contate o beneficiário

Descrição Valor Total (R$)

MENSALIDADE / CONTRIBUIÇÃO SAÚDE R$ 145,35
HEITOR FELIPE OLIVEIRA DE CARV - SUSPENSAO REAJUSTE ANS - 85/2020 - MEDICO R$ 4,97
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APOS O VENCIMENTO COBRAR MULTA DE 2% MORA,DE 1% AO MES
PAGAVEL EM QUALQUER AGENCIA OU CORRESPONDENTE BANCARIO
TITULO PODERA SER PAGO ATE 30(TRINTA) DIAS APOS O VENCIMENTO

[E] REF: 09/2020 - RECOMPOSIÇÃO REAJUSTE ANS - 85/2020 - MEDICO - MAT: 32282200 0,99[E] REF: 08/2020 -
RECOMPOSIÇÃO REAJUSTE ANS - 85/2020 - MEDICO - MAT: 32282200 0,99[E] REF: 11/2020 - RECOMPOSIÇÃO
REAJUSTE ANS - 85/2020 - MEDICO - MAT: 32282200 0,99[E] REF: 10/2020 - RECOMPOSIÇÃO REAJUSTE ANS -
85/2020 - MEDICO - MAT: 32282200 0,99[V] REF: 12/2020 - SUSPENSAO REAJUSTE ANS - 85/2020 - MEDICO - MAT:
32282200 1,01

Juros ao dia : R$ 0,05 Multa : R$ 3,01

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_____________________________________________ Histórico de mensagens _____________________________________________

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Vencimento 10/10/21 | Vencimento 10/09/21 | Vencimento 10/08/21 | Vencimento 10/07/21 | Vencimento 10/06/21 | Vencimento 31/05/21
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R$ 150,32 | Em aberto | R$ 150,32 | Pago 14/09 | R$ 150,32 | Pago 13/08 | R$ 163,29 | Pago 20/07 | R$ 163,29 | Pago 30/06 | R$ 167,38 | Pago 26/05
Vencimento Agência/Código Beneficiário Nosso número Número do documento (=) Valor do documento
10/10/2021 3333-2/3738744 330002070075-5 * 330002070075 150,32
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(-) Desconto (-) Outras deduções/Abatimentos (+) Mora/Multa/Juros (+) Outros Acréscimos (=) Valor Cobrado

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Pagador Autenticação mecânica / Recibo do Pagador
ADMA RIBEIRO DE CARVALHO
Código: * 360135
R JOAO ISIDORO FRANCA, 523 CS 523 - POTI VELHO
TERESINA - PI - 64008010 CPF: 06979902300
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033 7 03399.37385 74433.000200 70075.501018 1 87690000015032

Local de pagamento Vencimento
PAGÁVEL PREFERENCIALMENTE NO SANTANDER. 10/10/2021
Beneficiário Agência/Código Beneficiário
MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA - 01.892.976/0001-89 3333-2/3738744
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data do processamento Nosso número
10/10/21 * 330002070075 DS Não 10/10/21 330002070075-5
Uso do banco Carteira Espécie Moeda Quantidade Moeda Valor moeda (=) Valor documento
101 R$ 150,32 150,32
Instruções (Texto de responsabilidade do Beneficiário) (-) Desconto / Abatimentos
APOS O VENCIMENTO COBRAR MULTA DE 2% MORA,DE 1% AO MES
PAGAVEL EM QUALQUER AGENCIA OU CORRESPONDENTE BANCARIO
TITULO PODERA SER PAGO ATE 30(TRINTA) DIAS APOS O VENCIMENTO (-) Outras deduções

[E] REF: 09/2020 - RECOMPOSIÇÃO REAJUSTE ANS - 85/2020 - MEDICO - MAT: 32282200 0,99[E] REF: 08/2020 -
(+) Mora/Multa/Juros
RECOMPOSIÇÃO REAJUSTE ANS - 85/2020 - MEDICO - MAT: 32282200 0,99[E] REF: 11/2020 - RECOMPOSIÇÃO REAJUSTE
ANS - 85/2020 - MEDICO - MAT: 32282200 0,99[E] REF: 10/2020 - RECOMPOSIÇÃO REAJUSTE ANS - 85/2020 - MEDICO -
MAT: 32282200 0,99[V] REF: 12/2020 - SUSPENSAO REAJUSTE ANS - 85/2020 - MEDICO - MAT: 3228 (+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Juros ao dia : R$ 0,05 Multa : R$ 3,01 ANS 337510

Pagador
ADMA RIBEIRO DE CARVALHO - CPF: 06979902300 - Contrato: 184982
R JOAO ISIDORO FRANCA, 523 CS 523 - POTI VELHO
TERESINA - PI - 64008010
Sacador/Avalista

Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação