eeLuRnday? SIMPASAL —TTXECAMATAN > WOJA KaBuPATEN : DOMPC+ ‘SURAT PA TAR PERKAWINAN NOMOR : a0¢ / EF [202 Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama : MOH. Imam HD 2. Nomorindukkependudukan : FAOFOSOFOS7SOO// 3. Jenis Kelamin : LAK LAKI 4. Tempatdan Tanggallahir : DOMPU, OF- O9- 1995 5. Kewarga Negaraan ee! 6. Agama : SLAM 7 Fen : MAHASISWA PASCA SARIKNA 8 Alamat : 2INEKUNEAN DORE RT 007/Riy/ coz, S/MPACAT 9, Status Perkawinan Ways SOMAY 7A a. Laki~Laki, Jejaka, Duda ‘tau beristri ke b. Perempuan,Perawan,Janda: 10.. Nama istri/Suami yang terdahulu: Adalah benar Anak dari perkawinan seorang pria 1, Nama lengkap dan alias + Des» RUSDIN 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) $205050/07610230 3. Tempat dan Tanggal LAhir : DOMpY, 3/-/2~ 1961 4. Kewarganegaraan : WAL 5. Agama ISLAM 6. Pekerjaan PNS 7. Alamat » LIMCKUNEKA DORE RT CB / RW 003 Dengan Seorang Wanita sor clam gg 4. Nama lengkap dan alias ST. HADYAH S05 2, Nomor Induk Kependudukan (NIK): S2OKOS4/O7LY034O 3. Tempat dan Tanggal LAhir Lompy, y-/2. ~ 1964 4. Kewarganegaraan ww 5. Agama SLAM 6. Pekerjaan PNS pwbor 7. Alamat WHEKUNCDM Di RT Loeogey eoige ‘LOiney eae Demikian surat pengantar ini di buat dengan mengikat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya, 2021‘Yang bertanda tangan di bawah ini A 1 2. 3. 4 5. 6. 7. 8. 8 1 2 3 4, 5. 6 7 a |. Nama Lengkap dan alias . Bintl NK . Tempat/Tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat |. Nama Lengkap dan alias Binti NIK ‘Tempat/Tanggal lahir Kewarganegaraan Agama . Pekerjaan Alamat Adalah Ayah tbu Kandung Dari : 1 Memberi eNO eee Nama Lengkap dan alias Binti Nik |. Tempat/Tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Binti Nik }. Tempat/Tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan . Alamat : DRS» RUSDIA 2 Ph AbiAD : $20%0501076/0230 : DOMPU, 3/-/2- 196/ ‘SURATIZIN ORANG TUA Wnt + SLAM AS » BNeKuNeAs tone 27/t07 [RW 002 SIMI ASA Wop : ST. HADUAY, 5.665 A MASALEH + SQ O505Y/0z6403 + Dome, 3/~ ra "ae lays : Prexyncan dove Rrceg/Rw/ ez SIMPAAI Wyn. : MoH, IMAM HD DRS - RUSL/ 1 §4 050505 659500// LOMpU, 05-"es- logs Was a Mn SAQANA fe HASIS Wh RAC A » AIBGRU NEA) DORE Br gep|Rw 00 kan ifn kepada anak kami untuk melalukukan’perkawingt Aga CIPS 7 Nama Lengkap dan alias SYULNIL HRRTINAH SYAFARUBIN 2 OY 76 FUG6DOOR KeTNPAKE, 27-W- 1996 wal? Ish, Sinihcicn PASCA SAR/AMA. Eryn MPLA RT 00p/RWOOK “pL IN Lak DELTA PRYWAN POMT/ANAK K&L. BARAT LOMEY, MIMUKRI....2071 bu‘SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI ‘Yang bertanda tangan di bawah ini A. Calon Suami 1. Nama Lengkap dan Alias : Mom: /MAM fiD> 2. Bin 2 bes: RUSLIN 3. NIK 1 FLOFOFOSOSGLOOH 4, Tempat/Tanggal tahir —: OOMPU, 05-08 ~ Gon 5. Kewarganegaraan : Wal 6 Agama 2 LAM 7. Pekerjaan : MAMASWA PACCA SARIAWA 8. Alamat : Linck, Dore RP 05 DOU rk 7 [RW 002 SHApALAT Wap B. Calon Istri 1. Nama Lengkap den Alias : YUL M1) HART/NAH 2 Bin 1 SYAPARUDIAN 3. NIK + b1OYZEFMGEO OOF 4. Tempat/Tanggal Lahir—: han 1 2F-U> 1996 5. Kewarganegaraan WN, 6. Agama : LAD 7. Pekerjaan » Mayhtitwl PAsCa BARIANA 8. Alamat : Kahiniata Del>A AAWAAl BONTIANAK KAL- BARAT Menyatakan dedngan sesungguhnya bahwa ates dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun juga. Setuju untuk melangsungkan perkawinan Demikian surat persetujuan ini di buat untuk dl pergunakan seperlunya. nee 2024 Calon Suami Calon istri Mow: [MAM HD SYULM) ARTAverihal Kepada Yth. Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan —: oi. Dengan Hormat, Kami mengajukan permohonan kehendak Perkawinan untuk atas Nama Kami calon suami dengan calon Istr pada hari jam: Wita bertempat di. Bersama ini kami sampatkaan surat - surat yang di perlukan untuk di periksa sebagai berikut 1. Surat pengatantar perkawinan ddari desa/Kelurahan 2. Persetujuan calon mempelai 3. Foto Copy KTP 4, Foto Copy Akta Kelahiran 5. Foto Copy Kartu Keluarga 6. Pas Foto 2x3 =3 Lembar dan 4x6 =1 lembar berlatar belakang biru 7. Ffoto copy ljazah Terakhir 8. Foto copy KTP 2 orang saksi 9, Foto copy KTP ke dua orang tua 10. Imunisasi ( Ket Dokter ) 111. Catatan MAhar Demikian permohonan ini kami sampaikan kiranya dapat di peeriksa di hadiri dan di catat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan . Wassalam, Di terima Tanggal, Yang Menerima, Pemohon Kepala KUA / Penghulu/PPN Luar Negeri