LACI PERTAMA

JUMLAH
STOK
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI KEKUATAN SATUAN TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:
AWAL
KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED

1 Adrenalin (Epinefrin) inj 1 mg/1 mL Amp 1 mL

2 Aminophyllin inj 24 mg/mL Amp 10 mL

3 Atropin Sulfat inj 0,25 mg/mL Amp 1 mL

4 ATS inj 1500 IU/mL Amp 1 mL

5 Calcii Gluconas inj 100 mg/mL Amp 10 mL

6 Dexamethasone inj 5 mg/mL Amp 1 mL

7 Diazepam inj 10 mg/2 mL Amp 2 mL

8 Digoxin inj 0,5 mg/2 mL Amp 2 mL

9 Dobutamin inj 250 mg/5 mL Amp 5 mL

10 Dopamin inj 40 mg/mL Amp 5 mL

11 Furosemide inj 10 mg/mL Amp 2 mL

12 Glucose 40% (Dextrose) 400 mg/mL Flos 25 mL

13 Isosorbid Dinitrat tab Sublingual (ISDN) 5 mg Tablet

14 KCl inj 7,46%/2 mL Vial 25 mL

15 Ketorolac 1% 10 mg/mL Amp 1 mL

16 Ketorolac 3% 30 mg/mL Amp 1 mL

17 Lidocain 2% 10 mg/mL Amp 2 mL

18 Metamizol (Norages) 500 mg/mL Amp 2 mL

19 MgSO4 20% 10 mg/mL Flos 25 mL

20 MgSO4 40% 20 mg/mL Flos 25 mL

21 Natrium Bicarbonat inj 8,4% 84 mg/mL Flos 25 mL

22 Nicardipine HCl (Perdipine) inj 10 mg/10 mL Amp 10 mL

23 Nifedipin tab 10 mg Tablet

24 Noradrenalin (Vascon/Raivas) 4 mg/4 mL Amp 4 mL

25 Ondansetron inj 4 mg/2 mL Amp 2 mL

26 Phenytoin inj 100 mg/2 mL Amp 2 mL

27 Salbutamol nebules (Ventolin) 2,5 mg/2,5 mL Amp 2,5 mL

28 Tramadol 50 mg/mL Amp 2 mL

29 Water for Injection (Otsu WI) Flos 25 mL

LACI KE-DUA

JUMLAH
STOK
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI KEKUATAN SATUAN TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:
AWAL
KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED

1 Annie pump set

2 Annie syringe set

3 Cannula covers

4 Dispossible razor

5 Extension tube 15 cm

6 I.V cannula dressing

7 I.V catheter G18

8 I.V catheter G20

9 I.V catheter G22

10 I.V set IVAC 560 (with filter)

11 I.V set IVAC 590

12 Injectable cannula covers

13 Micropore tape

14 Needle G20

15 Needle G21

16 Needle G23

17 Oxygen connector (with nipple adapter)

18 Scalp vein I.V set ukuran 21

19 Scalpel blades

20 Soluset 150/60 (micro)

21 Spinal needle G20

22 Suture, silk write code ukuran 2.0

23 Suture, silk write code ukuran 3.0

24 Syringe 50 cc with leur lock

25 Three way stopcock

26 Transpore tape (1 inch) ukuran 2.5 cm

27 Triple lumen cavafix cath 30 cm ukuran 7F

LACI KE-TIGA

JUMLAH
STOK
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI KEKUATAN SATUAN TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:
AWAL
KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED

1 Adult face mask

2 Air way

3 ECG electrodes

4 Endotrachial tube

5 NGT

6 Sterile gauze

7 Suction tube

8 Surgical blade

9 T - connection

10 Urine bag

LACI KE-EMPAT

JUMLAH
STOK
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI KEKUATAN SATUAN TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:
AWAL
KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED

1 Latex gloves

2 I.V tag

3 Drip set

4 Surgical gloves

LACI KE-LIMA

JUMLAH
STOK
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI KEKUATAN SATUAN TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:
AWAL
KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED

1 Dextrose 5% Flos 500 mL

2 Dextrose 10% Flos 500 mL

3 Hess 6% Flos 500 mL

4 NaCl 0,9% Flos 500 mL

5 Ringer Lactate Flos 500 mL

No. RM

Pengecekan trolley dilakukan oleh

No. Kunci

Perawat

Nama

Tanda Tangan

Farmasi

Nama

Tanda Tangan