N°253_-2012-SA-DG-INR MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION ‘Dra, Adriana Rebasa Flores" MISTAD PERU-JAPON Resolucién Directoral Bellaviste, OF de Mostlnsee del 2012 Visto et expediente N°010033-2011 e informe N°686 -2012-DEIDRIFMENTIINR, de la Direceitn Ejecutiva de Investigacion, Docencia y Rehablitacién integral en Funciones Mentales del tnstituio Nacional de Rehabiltacién ‘Dra. Adriana Rebaza Flores" AMISTAD PERU-SAPON; CONSIDERANDO: Que, con fa finalidad de estandarizar la atencién de los pacientes que se atienden en los Departamentos de: R{(nvestiaacion, Docencia y Rehabiltacién Integral en el Aprendizaje, investigacién, Docencla y Rehebiltactén SV ptegrt on la Comuniacion, Invesigacién, Doconiay Rehabiaion Infoga an as Defiiencis inoctalos 4) de Adeptacion Social y Departamento de Iavesticactén, Docencia y Rehatiltacén integral en el Desarroflo Psicomotor de la Direccién de ta Direosién Ejecutiva de Investigactén, Docencia y Rehablitacton Integral fas Funciones Mentales y e/ Departamento de Investigacién, Docencia y Atencién en Ayuda al Diagndstico de la sDireccion Ejecutiva de Investigacion y Docencia en Ayuda al Diagndstico y Tratamiento, tos profesionales “TRsponsables de las citadas unidades orgénices han elaborado los documentos técnicos, normativos y yientadores denominados: "Gute Clinica : Guia de Préctica Clinica para Orientar la Evaluecién de la Persona fon Retraso Mental Grave y Projundo, determinar los tratemientos y servicios de apoyo necesarios para caiah(omover su desarrollo, educactén, intereses, bienestar personal e incrementar su funcionamiento individual e ‘inclusion en la Comunidad’, Guia Técnica: Guia de Practica Clinica para el Diagndstico y Tratamiento Médico Rehabittadar del Nifo con Hipoacusia Nevrosensoria”, Gufa Técnica: Gula Clinica de la Atencién det Paciente on Reiardo Mental Leve-Moderedo’, Guia Tésnica: Guia de Practica Clinica para Diagndstico y Pautas de 7x, Manejo del Trastomo Espeoifico de la Lectura’ y Guia Técnica: Guia de Préctica Clinica para Diagnéstico y age gi Pautas de Manejo de! Trastomo Especitico del Cafculo"; Gula Clinica de Atencién en Rehabiltacién de ia caning. = jEsolerosis Lateral Amiotrofica, Guia Clinica de Atencién en Rehatiltacion de, Traumatisma Créneo Encefélfco Y, Guia Técnisa: Gufa de Practica Clinica para Ja Deteccién Temprana y Manejo den Rehabiltaciin en Parélisis Facial Pentérica de Ball para Profesfonales del INR, que contienen conceptos, procedimientos y recomendeciones para la atencion @ paciontes que demanden atencién especializada en Medicina Fisica y Rehiabiliacion en fos citados Departamentos. "2\Que, les citados documentos técnioos, han sido revisados por ef Diféctor Ejeciitivo de la Direccién Ejecutiva ide Investigacién, Docencia y Rehabilitacion Integral en Funclones Mentales 'y el Director de la Oficina Ejecutiva de Plencamienta Estratégico, Srgano asesor en aspecios tecnico y normativos; Que, en fal virtud, resulta pertinento proceder a ta eprobacién de Jas Guia Clinicas propuestas con fa Resolucion respective; para su implementaoion en el nivel corespondiente De conformidad con la Ley N°26842, Ley General de Salud, Ley N°27657, Ley del Ministerio de Salud, su Reglatnento, aprobado con Decreto Supremo N*013-2002-SA, Resolucién Ministerial I°519-2006-SA/DM, Sistema de Gestién de Calidad en Salud, Resclucién Ministoriat N°422-2005/MINSA, quo apruaba fa Noma Tecnica para la ElaboraciGn de Guias de Practice Clinica NT N°027-MINSA/DGSP-V.01, Resolucion Ministerial N°715-2006/MINSA, que aprucba of Reglamento de Organizacién y Funciones del instituto Nacional de Rehabiitacion y en uso de fas facultades conferidas; Con la visacion de la Dirocoién Ejecutva de Investigectin, Docencia y Rehabiltacién Integral en Funciones Menteles, Direcetin Ejecuttva de investigacién, Doceneia y Atenoién en Ayuda al Diagnéstico y Tratamientoif y la Oficina Ejecutiva de Pleneamiento Estratégico de! Instituto Nacional de Rehabiliacién "Dra. Adriana Rebaza Flores” AMISTAD PERU-JAPON; SE RESUELVE: Articulo 1. Aprobar los documentos técnicos formuados por los Jefes de Jos Departamentes de ‘ivestigasién, Docencia y — Rehabilitactén Integral en el Aprendizaje, Investigacion, Doooncia y Rehabiltacion Integra! en la Comunicacién, Investigacién, Docencia y Rehabifiacion Integral on tos Doficiencias intelectuates y de Adaptacién Social ¢ tnvestigacién, Docencla y Rehabiltacién Integral en el Desarrollo Psicomotor de ia Direcebn de la Diteccién Ejacutiva de Investigacion, Doconcia y Rehabiliatén Integral las Funciones Montales y ef Departamento de Investigacion, Docencia y Afencion en Ayuda al Diagnéstico de fa Direccién Ejeculiva do invesligacién y Docencia en Ayude al Diagndstico y Tratamiento, donominados. 1. GUIA CLINICA: Gula de Préctica Clinica pare Orientar le Evaluacion de la Persona con Retraso Mental Grave y Profundo, detominar los tratamientos y servicios de epoyo necesarios pare promever ‘su desarrollo, educacién, intereses, bienestar personal e incrementar su funcionamiento individual e inclusion en ta Comunidad’, que consta de Catorce (14) tiulos, Bibfografla y un Flyjograma: Atenctin del Pacients can Retardo Mental Greve y Profindo, que forman parte integrente de la presente resolucién, 2. GUIA CLINICA: Guia de Préctica Clinica para | Diagnéstico y Tratamiento Médico Rehabiliador del ‘Nino con Hipoacusia Neurosensoria’, que consia de Ocho (08) ttulas y Dos (02) anexos, que former parto iniegrante de (a presente resolucion. 3. GUIA CLINICA: Guia de Préctica Cinica para Diagnéstico y Pautes de Manejo de! Trastomo Espocitica de fe Lecture’, que consta de Seis (06) tfulos, un Rujograma de Atenci6n al Paciente con trastomo Espoctica de te Lectura y la bibfograiia, que forman parte inlogrante de la presente resolucion, 4. GUIA CLINIGA: Guia Clinica de la Atencién del Paciente con Rotardo Montal Leve-Moderade’, que Consta de Seis (06) ttvios, biblogratia y un Flujograma de Atencion al Pacionte con Retardo Mental “Leve 0 Moderado Menor da 12 Afias, que formen parte integrante de la presente resolucin. 5. GUIA CLINICA: Gula de Practica Clinica pare el Diagnéstico y Pauias da Manejo del Trastomo Especifico del Calculo’, que consta de seis (06) thulos, un Flujograma de Atencién al Pacionte con Trastomo Especifico de Calculo y la bibfograffa, que forman parte integrante de la presente resoluoién 8. GUNA CLINICA: Guia de Practica Clinica para el Diagndstico y Tratemiento Médico Renabiltedor del ‘ito (0-7 Afios) con Displasia de Desarrollo de la Cadara en ol Taroer Nive! de Atenciin, que consta do Veintid6s (22) folios, que forman parte integrante de la presente resolucion. 7. GUIA CLINIGA: Manejo de Rehabiltaciin en Torticolis Muscular Congénita , quo consta ce Once (14) titulos, Fluxograma y bibliografia, que forman parte integrante de la presente resolucion. a 8. GUIA TECNICA: Guile de Préctica Clinica para la Deteccién Temprana y Manejo en Rehatilitacion en Pardlisis Facial Periérica de Bell para Profesionalos del INR que consta de Diecinueve (19} folios, que forman parte integrante de la presente resolucién,-2012-SA-DG-INR MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION “Dra, Adrtana Rebaza Flores” AMISTAD PERUJAPON Resolucién Directoral Botenste, OF ce Mut ensce: set 2012 / Articulo 2°- Eneargar a la Direccién Ejecutiva de Investigacion, Docencia y Rehiabilitacion Iniegral en Funcionas Mentales Jo difusién e imolementacién de Jos documentos técnicos aprobados, en e! émbito eporrespondiente, Registrese y Comuniquese, Cc, DEDRIFWENTALES nieces Ooarcas Resconseni dla Pay Web.ti9INSTITUTO NACIONA:. DE REHABILITACION “DRA, ADRIANA REBAZA FLORES” AMISTAD PERU ~ JAPON DIRECCION EJECUTIVA DE INVESTIGACION, DOCENCIA. Y REHABILITACION INTEGRAL EN FUNCIONES MENTALES DEPARTAMENTO DE INVESTIGACION DOCENCIA Y REHABILITACION INTEGRAL EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR DIDRIDP GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DEL NINO (0-7 ANOS) CON DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA EN EL TERCER NIVEL DE ATENCION Cédiigo CIE10:Q65 2012COMPOSICION DEL GRUPO DE TRABAJO COORDINADOR Y DER ELSA ZAVALETA DE FLORES" ‘Medico Cirviano, Especiaiicad en Medicina de Rehabiltacion seta gel Opto. de Investigation, Dncencia y Rehabiltacién Integral en el Desariolo Psicomctor Con 25 aftos de ‘experiencia en @! manejo de nfios con dlecapacidades del caserrolo, Paricipo en ls elslboracién ce le estructura ce Ia prosente Gula en los aspestos ce: Base legal, Amolo de aplicacen, Elalogia yFisiopatologia Faciores epidemiciogices, Faciores de iesgos asociadae, Cuadlo cinica, Diagnostice, Diagnéstica ferencial, Medias ‘generales y proventivas, Prondstes, Gomplicaciones, Referencia y Gonvaretsrencia. Asi come en la supervision ce Ia festucturacisn en su eonjunto, AuTORES MARIA MENDEZ GAMPOS* Médico Civyjano, Especialiéad en Nadicina do Renabiftacion ‘Con 30 anos de experiencia en la atencion de nifas can dsscapacidades del desancllo, Pasicips en la elaboracién de Ia esiruciura de la gua precedente, base do ia actual LUISA MAHALI BEJAR PAREDES* Médico Cirjano, Especiciad en Medicina de Rehabiltacion Gon 02 afos de experiencia en la atoncién de nies con Paral cerebral, Particiod en la elnboracion de la estructura 4d Ia presente Guia en Etologia y_Fisiopstoiogia, Factores epidemiologices, Factores de nesges asaciados, Cuasro inca, Cagnostic, Dagnéstico ciferencial, Medides goreraies y aieventvas, Pronostic, Complicaciones, aclualizande la gula con base on ls bibiogretia recente PEDRO FAJARDO CAMPOS" Tecndlogs medico ‘Gon 22 aiios de experiencia en ta atencion en terapa fsica de niios con discapactdades del desarrollo, Paricind emia slaboracion de la presente Guia en los aspectes de Terania Fisica ROCIO CARTOLIN PRINCIPE “Tecnoiogo medico, : LLcencisda en Tecnologia Medica en Terapia Ccupacional con doos anos de experiencia en la tencion on terapia ‘ocupacional de mitos oan Paralisis Cerebral. Paticipo en a elaboracién de [a presente Guia en bos aspectos de Terapia Ceuipacional : COLABORADOR EXPERTO CARLOS ANIBAL BEJAR VARGAS" Medico Ciryjano, Espacialca en Mecicina de Rehalaltacion. Encargado de o'ganizat, planficar, cgi y controlar actividades de Investigscién, Docencis y Atencion en al campa de Medicina de Renabiitacion en Funciones Wer EVALUADORES EXTERNOS MARIA ESTHER ARAUJO BAZAN Medico Cinjano, Esoeciallad en Medicina de Rehabitaciin, Jota dol Doto. do Investigacion, Dovents y Rehabiitacién Infegial en les Deticioneze Intalectuales y Adaptecion Social Gon 20 anos de experencia en ia stenaisn ‘e pactentes con alscepacidad en Funciones Mentales y experiencia en las ciferentes etapas de elaboracidn de una Guia de Practica Cilics ROSA LEGPOLDINA ZEVALLOS PIEDRA Médico Civuano, Especialicas en Meaiona de Rehatltacion sefa de! Dpto. de Investigacion, Docencia y Rehabiliacion Integral en cl Aprendzaie, Con 20 alos de experiencia en la stencion de pacientes con discapackiad on Funcionos Mentsies y expereeis on la sifsrenias etapas de elabaranién 9 une Gule de Practies Clinica LUIS MARTIN BOTTON ESTRADA ‘ Mesica Cinvjano, Director de la Oficina de Gestion de Ia Caliad. Profecional con experiencia en la metadolegia se ‘slaboracion de una Guia de Practica Clinica APOYO METODOLOGICO LIZ CARIN ENDOZA REBAZA Medico Ciruano, Auditor. Coordinadora del Comité e Aucitoria dela Calidad de atenci¢n en Salud * Equlpo muitsiscipinanio de! Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabiltacisn Integral en @! Desarole Psicomator ‘ Director Ejecutivo de la Dieccion Ejecutva de Investigacién, Docencia y Rehabiliacién Integral en Funciones Mentaes.INDICE INTRODUCCION BASE LEGAL ASPECTOS GENERALES. 1 i. Nv v vi Vil Vil FINALIDAD. OBJETIVOS AMBITO DE APLICACION PROCESO A ESTANDARIZAR 4.1 Nombre y cédigo CONSIDERACIONES GENERALES. 5.1 Definicion. 5.2 Etiologia 5.3 fistopatologia 5.3.1. Clasificacién fisiopatoiogica 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 55.1 factores prenatales. 5.5.2 factores perinatales 5.5.3 factores postnatales. ” 5.5.4 factores que pueden incrementar el riesgo de nuevas discapacidades 0 agravar las existentes, CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO. 61.1 signos y sintomas. 6.1.2 interaccion cronologica. 62 DIAGNOSTICO. 62.7 criterias de ciagnostico 6.2.2 diagnostico diferencia 6.3 EXAMENES AUXILIARES. 6.3.1 estudios por imagenes 6.3.2 examenes especializados compiementarios.. 64 MANEJO EN EL NIVEL Ill -2 6.4.1 medidas generaies y preventivas. 642 terepeutica 6.4.3 efectos adversos y colaterales del tratamiento 6.4.4 signos de alarma 645 oriterios de alta 6.46 pronéstico. 6.5 COMPLICACIONES, 66 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 67 FLUJOGRAMA. ANEXOS, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. ay.INTRODUCCION La presente Gula Técnica: Guia de Practica Clinica del Diegnéstico y Tratamiento en Rehabiltacion para la atencion de la Displasia del Desar‘ollo de las caderas ha sido elaborada siguiendo la NT N° 027-MINSA/DGSP-V 01 "Norma Técnica para la elaboracién de Gulas de Préctica Clinica’ * y las Normas para la eleboracién de Documentos Normativos"", ambos del Ministerio de Salud, y pretende ser una referencia para la evaluacién, diagndstico y atencidn en rehabilitacion de los nifios que acuden a un servicio de Rehabilitacion presentando el cuadro clinico del trastorno mencionado Por su complejidad, la PC requiere en el nivel IlI-2 de atencion de salud, de una intervencién amibulatoria con enfogue multidisciplinario. La presente quia se basa en uno de los dafios lrazadores de mayor prevalencia en el Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabilitacién integral en el Desarrolle Psicamotor (DIDRIDP)"*, representando el ......% del tetal de pacientes atendidos durante el 2011, en tanto que a nivel institucional comesponde al .....6 (1) E| documento no pretende ser aplicable estrictamente a todas las situaciones, sino constituirse ‘en un cocumento orientador, en tanto que las recomendaciones establecidas al ser aplicadas en la practica deberan basarse en el juicio clinico de quien les emplea como referencia, asl como en las necesidades especificas y las preferancias de cada paciente en particular, los fecursos disponibles al momento de la atencién y la normatividad esteblecida por la institucion © Srea de practice. Sin embargo, la necesidad de brindar una atencién de calidad, eficiente y eficaz, obligan @ establecer parémetros de homogenaidad en el manejo Siguiendo las especificaciones de las Normas Técnicas citadas, cada recomendacién que no sea fundamentada por la bueng practica clinica, id acompatada del grada ce solidez (A, 8 6 C, entre parentesis) Para ei desarrollo del presente documento, ha intervenido un equipo multsisciplinario conformado por Medicos Cirujanos con le especialidad de medicina de rehabiltacion, Licenciados en Tecnologia Medica, Licenciados en Psicologia y Licenciados en Trabajo Social La guia esta dirigida @ los profesionales de la salud involucrados en el proceso ce deteccién, diagnéstico y manejo medico rehabiltador de le Displasia del Desarrollo de la Cadera Ministerio de Salud, Noma Técrica para la slaboracidn de Gulas de Practica Clinica NT N°027 MINSAIOGSP-VO 1 Resolucion Minera! N'422-2006/MINSA, “*“wiinstena ce Salud Normas para la elaberacian de Documentos Normativos del Ministerio de Salud. Resoluekon Ministerial N°528-20 MINA Ingututo Nacional de Rehabiltacinn Dafos trazaciores del INR por dSpartamenios. Resolucion Diectoral N° 082 2008-SA-DG.INRBASE LEGAL Ley NP 26842, Ley General de Salud Ley NP 27857, Ley del Ministerio de Salud. Ley N° 27815, Ley del Cédigo de ética de la Funcién Publica DS. N° 013-2002-SA, aprusba el reglamento de la Ley N° 27687 D.S. NP 014-2002-SA, aprueba el Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud RIM, N° 422-2005/MINSA, aprueba la N.T. N° 027-MINSA/DGSP-V.01. "Norma Técnica pera la elaboracién de quies de practica clinica’ R.M, N° §19-2006/MINSA, aprueba e! Documenta Técnico “Sistema de Gestién de la Calidad de Salud” R.M. N° 718-2006/MINSA, aprueba el Reglamento de Organizacién y Funciones del Instituto Nacional de Rehabilitacion R.M. N° 457-2007/MINSA, aprueba la NT N° 050-MINSA/DGSP-V 02 “Norma Técnica de Salud para la Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Medicos de Apoyo’. R.M. N° 317-2009/MINSA, aprueba la Directive N° 007-MINSA/(OGPP-V 02 “Directiva para la Formulacién de Documentos Técnicos Normativos de Gestion institucional’ RM, 308-2009/MINSA, aprueba la NT N° 079-MINSA/OGSP-INR-V.1 “Norma Técnica de Salud de la Unidad Procuctora de Servicios de Rehabilitacion’ RLM. N° 526-201 1/MINSA, aprueba las *Normas para la elaboracion de documnentos normativos del Ministerio de Salud’ RIM. N° 545-201 1/MINSA, apnieba la NTS N° 021-MINSADGSP-V.03 Norma Técnica de Salud “Categorias de Establecimientos de Salud’ R.D. N? 084-2008-SA-DG-INR, aprueba el Manual de Procedimientos de la Direccion Ejecutiva de Investigacion, Docencia y Rehabilitacion Integral en Funciones Mentales del Instituto Nacional de Rehabilitacién "Dra, Adriana Rebaza Flores” R.D. N’ 092-2009-SA-DG-INR, que aprueba los Datios Trazadores de la Direccion Ejecutiva de Investigacion, Docencia y Rehabilitacién Integral en Funciones Motoras y Mentales’ R.D. N° 114-2009-SA-DG-INR, aprueba ei Manual de Organizacion y Funciones de la Direcoion Ejecutiva de Investigacion, Docencia y Rehabiltacién Integral en Funciones Mentales del Institute Nacional de Rehabiltacion,ASPECTOS GENERALES CLASIFIGACION DE LA ENFERMEDAD CATEGORIA DE LAGP.C. DEFORWIDADES CONGENITAS DE LAGADERA, CIE 10: 265 Nwol és Aioneibn” esiablecimiento de salud de Rtencion Especialzeda Categeis 2 rofesionales dla Salud que tecen contacts dvecioo foman Gecaianes an reac ales personas con clacnastico de Oisplasia dal Desarrollo de ia Cadera, en los que. USUARIOS POTENCIALES | 9° OWE Medioes Especilisias en Medicina de Rehabitacion Macices Residentes en Medicina de Rehabiltacion 4 Lcencisdos en Tecnologia Medica Leerciados en Psicologia Licenciados en Trabajo Social TIPO DE ORGANIZACION Insti Nacional de Rehabltacion ‘Dra, Advana Reveza Flores” Amatad Peri DESARROLLADORA Jap60 [ POBLACION BLANCO Nios ailtelos Oy 7 afos con tiagnostio Displasia Gel DesaTolb de la Cavers FUENTES DE | FINANCIAMIENTO INTERVENGIONES ¥ Avtofnanciacs ACTIVIDADES: Prevencion,d'agndatioo y watamiento de la Dieplasia dal Desarroto de fa Cadera. ‘CONSIDERADAS ———— IMPACTO ESPERADO La mejor integracien posibie de os nifos poradores de Dsplasia del Desarrollo de EN LASALUD, la Cadera a su entoro famitara la seciedad y ala ecucacion Redetin cin Gel Enfoque ce is GPC ‘Metodos empleados para recoleczary seloccionar evidencis: nerds fo 2000 al zat METODOLOGIA DE Protocolo Sistematzado ce pisousda: ACTUALIZAGION Revisiones sistemalicas: Bibloteca Cocharne, Medline o EMBASE. Basqueda en base de dates (Pubmed, Modlin, Hinan Pubget) Palabras desciptoras Hip distocation, congental, prevent, epidemiology Incidense, pathophysiologic mecnanisms, ranacitation. Busqueca de GPC en organisms recopladores, elaboradores, centos de | meiodoloia y bases de datos gerevales | Busqueca Ménual de bibiograt = (Googie) Nimero de fuentes decumertales revisadas: 42 ‘Construcacn de ia Guia oa su evaluacon. Evaluacion de ls caltiad de evidencias y tecomendciones de qulas inietnacionalas. Revision sistomatica y Evaluaeen dela calc global de evidencis centiica y recomendaciones, : ‘Graduscion dela fuerza do las racomendaciones. ‘Grado de Recomancacian | RECOMENDACIONES A,B,C (segun glado de solttez) Buena Practica clinica (oasada en la experiencia y consenso del equipo edactoy)_ | Valdacian de ls GPC por pates cincos. METODG DE VALIDACION | Validacin por Eveluedores extermos. Sistema AGREE Il, herramierta aplicada por YADECUACION ‘evaluadotes de i Direccion EjecutNa da Invastigacion, Oocericla y Renae Itacion Inzegral en las Funciones Mentalas y la Ofeina ce Gestion de la Cahiad _| Recopiacin de informacion estaaievies METODOLOSIA DE Buusqueda ciagratca sistematica REACTUALIZACION Paricizacin de poblacion diana | Parveipacion de integrantes de! esuino multliseiplinao, con funciones establecidas Tados 10s miembio: dal qiupo ce trabajo esi como quiares perieparon en Is ccalncoracion yen ia revision externa de la guia (a tule mcuctual 0 como representantes de las Unidadiee Orgénicas), ian deciarado indepencencia de Clalguier ntisnea insitucional y que no Fue Financiads, no existenco conticia d= ereses, REGISTROY Fecha de Einsoracian” 2077 |LACTUALIZACION Focha de Actual zavi6n: 2013 ‘CONFLICTOS DE INTERES| FINALIDAD Lograr los més altos riveles de autonomia funcional posibles en los nifios con Displasia del Desarrollo de la Cadera en base al desarrollo y uso de capacidades, permitiéndoles su integracién ala sociedad Il OBJETIVO Estandarizar los procedimientos relacionados con la atencién en rehabilitacién a nivel institucional del nifio con Displasia del Oesarrolio de la Cadera, proporcionando al equipo multigiseiplinario una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los proolemas que plantea su atencién basancose en la mejor evidencia cientifica disponible o la buena practica clinica producto de la experiencia sistematizada, seglin corresponda Facltar el diagnéstico, la confismaciin diagnostica 0 el descarte de las DDC; en forma precoz Faciltar la atencion oportuna, adecuada e integral en rehabiltacién del nifio con Displasia del Desarrollo de fa cadera (DDC), enfatizando en la prevencian de secuelas y complicaciones Reducir fa variabilidad-no justificada en la practica clinica en la atencion de pacientes con DDC ¥ facilitar eriterios comunes que mejoren la intervencion coordinada entre profesionales de istintos ambitos clinicos. Mejorarla calidad y efectividad de la atencién alos pacientes con DDC. Asegurar que la atencion de los portadores de ODC tenga el respaldo de la mejor evidencia posible. lll_AMBITO DE APLICACION Se circunscribe al Instituto Nacional de Rehabilitacion "Dra. Acriana Rebaza Flores’ y especificamente al Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabllitacion Integral en el Desarrollo Psicomotor DIDRIDP, teniendo caracter obligetoio por parte del equipo muitidisciplinario conformado por médicos cirujenos con la especialidad de medicine de rehabilitacion, licenciados en Terapia Fisica y Ccupacional, licenciados en psicologia y licenciados en tabajo social, en la condicion administrative de nombrado, contratado 0 destacado IV. PROCESO A ESTANDARIZAR DIAGNOSTIGO_Y TRATAMIENTO EN REHABILITACION DE LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA, 4.1 NOMBRE Y CODIGO DEFORMIDADES CONGENITAS DE LA CADERA; CIE 10: 085 ‘DETALLE = ‘Luxacion congénita de la cadera, unilateral Luxacion congénita de la cadera, bilateral Luxacion congénite de la cadera, no especificada Subluxacién congénita de la cadera, unilateral ‘Subluxacién congénita de la cadera, bilateral ‘Subluxacién congenita de la cadera, no especificada, Cadera inestable (Cadera luxable / subluxable) |Deformicad congénita de la cadera, no especificada: Sindnimos: Displasia luxente de cadera; Displasia evolutiva de la cadera.V._CONSIDERACIONES GENERALES El termino “Luxacion Congenita de la Cadera’ fue sustituido por “Displasia del Desarrollo de la Cadera” DDC por su comportamiento dinémicd en el tiempo (4) incluyando a les estructuras analomicas afectadas. Su eta incidencia y prevalencia y les graves ciscapacidades en la vida adulta de los no tratades ni rehabilitados, tratedos inadecuadamente 0 tardlamento Glagnosticados y los consecuentes altos costos para el sistema de salud, hace que su busqueda Sea imprescindible y se enfocue como probleme de salud publica 5.1. DEFINICION Le Displesia Del Desarrollo De La Cacera comprende anormalidades aniatomicas que afectan la articulacién coxo femoral incluyendo el borde anormal (dispiasia) de| acetdbulo, la capsula articular, la mala posicién de ia cabeza del femur, el cuello femoral y los milsculos y ligamentos: alteranco el desarrollo de la cadera en los penados embriolégico, fetal o infantil y causande desde cadera inestable del recién nacido y subluxacién hasta luxacin. (2), (3). La Luxacién Teraiolégica no es parte de la DDC. 5.2, ETIOLOGIA (4), (5} El desarrollo fetal del acetabulo y cabeza femoral se interrelaciona porque la presion de esta sobre e! acetaoulo contribuye a su conformacion excavada que la contendra Al nacer, ambos son cartilaginosos. El acetébulo sigue desarrolléndose mediante el latrum {limbo}, fibrocartiage que Io rodea y aumenta su profundidad En la DDG se afectan todos sus componentes mesodérmicos, por lo que la etiologia es multifactorial; existe retardo en la osificacién del illaco y fémur, provocando alteracion del carilago articular y posteriormente de los tendones, musculos y ligamentos Factores inestabilizadores: + Geneticas: a) Incidencia familiar (20%); b) La historia familiar positive inerementa el 10 veoes la probabilidad de la DDG; ¢) Herencia poligenica, mas frecuente en nifias, ¢) Patron de hiperlaxitue familiar en nifios + Fisiolégicos. a) La relaxina producida ene! titimo trimestre de Is gestacién pars preparar el canal del parto, atraviesa la barrera placentaria y acta relajando las articulaciones de los fetos femeninos, que tienen teceptores para esta: b) Los estrSgenes matemes bloguean la sintesis del colageno, respuesta incrementada en fetos femnaninos. + Ambientales. Cultura de envolver o entablilar en los primeros meses de vida los miembros inferiores en extension y adducci6n: se alteras la posicion ‘isiologica neonatal de flexion y abduccion de las caderes. Factores desencadenantes: * Mecanicos (30-30% de cesos): a) Atrapamiento de la pelvis fetal en la materna con adduccion de una 0 ambas caderas, predominando en la izquierda en prasentacién cefalica por contacto del trocanter mayor con el promontorio sacra metemo; 5) Musculatura abdominal y uterina materna hipertonica en primigestas, ¢) Posicion intrauterina anormal especialmente en podalica; ¢) Disminucion de! espacio, uterino en gestaciones multiples u oligohidramnios (asociade a otras deformidades) Todos los factores conducen a la inestabilidad de le cadera que predisvone a la DDC temprana otardia : 5.3. FISIOPATOLOGIA En la DDC el acetabulo es plano (displasia acetabular primaria) y su erientacién se altera por aumento de su anteversion; el femur proximal presenta torsién anterior y coxa valga. (5) En la Subluxacién y Luxacién hay interposiciones estructurales entre la cabeza femoral desplazada y el acetabulo: (5)Desarrollo defectuoso o inversién del “labrum” Psoas acortado 0 tensa: tendén del psoas engrosado y tenso Capsula articular alaraada y iaxa 0 deformada “en reloj de arena’. . Ligamento redendo elongado 0 hipertrofiado. Ligamento transverso del acetabulo coh mayor tensisn y espasor. Pulvinar (cojinete graso del fondo del acetabulo) hipertrdfico. ‘Acortamiento © contractura del aductor que puede llevar hacia afuera a la cabeza femoral 5.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS (5), (8), (9), (19), (11) La DDC es patologia mundial presente en todas las latitudes y etnias con ineidencia variable entre paises = J inelencias w* par | Mundial = 2 por 1000. En paises desarrollados 2— 3 por 1000 —| En paises en vias de desarrollo. 4= 14 por 1000, Por paises, _ 7 Bolivia 4 por 1000 ~___ [8 por 1000 77 por 10,000 — —— 2= 4 por 100 ‘3—4 por 1000 | Estados Unidos: indios americans 30 por 1000 | Por grado de severidad. I _ | Displasia acetabular pura o Insuficiencia acetabuler__| 1 por 100 Luxacion congénita de cadera. | p07 1000. Cadera inestable de! récién nacido. 0.5 = 4 por 100 Luxaciones tardias. 4 por 10.000) Género femenino Cadera izquierda Nias con presentacion podalica’ 10-20 Casos de DDC producto de podélica: 17-20 Pacientes mujeres con DOC: 80% (proporcisn nifiasinifios es 6:1) Bilateral: 40 Unilateral izquierda: 35% Unilateral derecha: 25% (proporcién izquierda/derecha es 3:1) Historia familiar positiva: 12-33% Riesgo en gestaciones subsecuentes si los oadres no tuvieron DDC: 6% Riesgo en gestaciones subsecuentes si uno de ios padres tuvo DDC: 12% Riesgo en gestaciones subsecuentes si ambos padres tuvieron DDC: 26% Requieren algtin tipo de atencion: 15-20 por 1000 nv. Incidencia del primer abordaje quirirgico, 0.7-2 por 1000 nw. Mayor incidencia en caucasices, muy baja en atricanos, asiaticos y sus descendientes, 55.4. FACTORES QUE PUEDEN INCREMENTAR EL RIESGO DE NUEVAS DISCAPACIDADES O AGRAVAR LAS EXISTENTES: * 5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Indicadores clinicos de mayor prebabilidad de padecer DDG. Factores de riesco ce fuerte relacion con la DDC segin niveles de evidencia, (6) (7) Presentacion pelvicalpodlica. {incrementa la incidencia hasta en 30%, si es primogénito a 59%) Género femenino: 3 a 8 veces mas frecuente en mujeres.Historia familiar de DDC (incremente del riesgo. 10 a 26%). Asociacién fuerte con anormalidades musculo esqueléticas que denoten estrechez fetal intrauterina: pie equina vare aducto congénito, torticalis congenita, metatarso aducto, caleéneo valgo. Habito de envolver apretadamente al recién nacido con ios miembros inferiores en extensién y aduccion Factores de riesgo con bajo nivel de evidencia (recomendacién). (8) Madre menor de 18 aflos © mayor de 25 Peso del nifio mayor de 4 kg. Oligohicramnies. Prematuridad Deformidades faciales Se indican tambien: (7) Ascendencia caucdsica o hispénica (infrecuente en asiaticos y afro descendientes), Gemeleridad: si un gemelo presenta DDC, el otra tiene una probabilidad de padecerla 7 veces ‘mayor que la poblacion general . Primigestacion 0 gestacidn mtitiple: por reduccion del espacio intrautenno (infrecuente en prematuros, tal vez por minima restriccién intra uterina). MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Existe evidencia, aunque no suficiente, aoerca de los Factores que predisponen la enfermedad, se acepia que nifios con Antecedente familiar de DDC de primer grado, necimiento en presentacién Péivica 0 del sexo feminine tienen riesgo de presentar la enfermedad f Nivel de Evicencia; Bueno, segtin la AAP 2000: Nivel de evidencia Il 1-II: segun Patel H Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 Enxiste fuerte asociacion entre la DDC y anormalidades miisculo esqueléticas como pie equino Varo aducto congénito.Nivel de evidencia Il (revision cl/nica Shekelle) Delgado, 2006. Niveles de nesgo de padecer DDC. + RIESGO BAJO: Varones sin factor de riesgo 0 con aniecedentes familiares positives. + RIESGO INTERMEDIO: Niias sin factores de riesgo y nifos con presentacién de nalgas, + RIESGO ALTO: _Niffas con antecedentes familiares positives, ninas con presentacion de nalgas (ver anexo 1)./ Consenso de expertos: unanime AAP, 2000. Se recomiends investigar intencionadamente los factores que se relacionen con la presencia de DDC de acuerdo con el nivel de riesgo (Bajo, Intermedia y Alto) asi come la presencia de ple equino varo acucte congénito. Todo lo anterior debe consignarse en la historia clirica o en la hoja de trasiado a la unidad de referencia.) Consenso de expertos: unénime AAP, 2000 D Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 ll (revision clinica (E Shexelle) Delgado, 2006. Existe evidencia que, el habito de envolver al recién nacido de manera apretada con las extremidades inferiores en extension y aduccién se asocia con el riesgo de desarrollar DDG. taraco de evidencia la [estudio clinico aleatario E Shekelle) Sleuwen, 2007. Por consiguiente la recomendacién es abandoner esta practica, VI._CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICOPagina (10 6.11. SIGNOS Y SINTOMAS: ‘Al nacer no existen signos 0 sintomas ceracteristices salvo gran flaccidez 0 rigidez de los miembros, por lo que un examen clinico inicial puede inducir a error. La DDC puede esar presente al nacer o desarrollarse después, El examen fisico debe ser cuidadoso y en ambiente tibio, con el nif tranquilo y relajado, en dectbite dorsal y sobre una base firme Buscar anomalias craneales seoundarias a resticcién in itero ( plagiocefalia, dolicocefaiia) y torlicelis, escoliosis 0 deformidades de los pies De0a3meses . Le Maniobra de Ortolani positiva indica cadera luxada, La manigbra de Barlow positiva indica cadera dentro del acetabulo pero que se puede luxar Ambas (Anexo ....) son muy importantes (tnicas recomendadas por la Asoc. Amer. de Peaiatria) y requieren de experticia, Se realizan de preferencia en la primera semana de vida, ne en todos los casos la DDC se identifica al nacer, por lo que las maniobras deben realizarse a la semana de vida y cada dos semanas en las primeras 5 semanas de vida, especialmente si existen factores de riesgo Limitacion en la abduccion de ta cadera Los esludios por imagenes no son absolutamente contiables. (6), De 3. a6 meses Las maniobras de Ortoiani y Barlow tienen a estas edades alto indice de falsos negatives La cabeza femoral se desplaza hacia afuera y arriba originando signos con nivel de evidencia Signos de Alls y Galeazzi positivo indica ODC unilateral de diagnéstico tardio, debiendo diferenciarse de cualquier acortamiento del miembro inferior y Asimetvia de olieques de la cara interna de los muslos, ghiteos o inguino- crurales, (presente en el 20% de nifios sin DDC). La presencia de ambos signos incrementa la posibilided de DDC. Limitacion de la abduccién_de le cadera positive (menor de 60°) indica DDC unilateral de diagnostico tardia Eslos signos ceben velorarse meticulosamente porque frecuentemente los cambios en la cadera na son muy evidentes; asociar la sospecha con la presencia de faclores de riesgo Alafio de edad 0 cuando el nifo ya camina . = Marcha ansarina Longitud desigual de los miembros inferiores, Claudicacién 0 marcha de puntas. Hiper lordosis lumber. 6.1.2. INTERACCION CRONOLOGICA, 62 DIAGNOSTICO El diagnOstice de DDC dabe ser lo més precoz posible, con base en los factores de riesgo y en el examen fisico, 624. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA, a) Diagndstico de DDC. b) Diagndstico del Tino de DDC + Cadera luxaca + Cadere luxable. + Cadera subiuxeda : + Cadera irreduetible o,|uxacién teratologica ©) Diagndéstico de Deficiencias asociadas1) Diagnéstico de Discapacidades MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA La maniabra simple de Ortolani es el procedimiento mas comin para detectar la inestabllidad e Ia cadera,/nivel de evidencia IV (comité de expertos (E. Shekelle} Schwend, 2007 En la evaluacion del recién nacido las maniobras de Barlow y Ortolani (Anexos 2,3} son las pruebas clinicas mas utlizadas en la mayoria de los paises desarrollados /ivel de evidencia | (revision clinica (E. Shekelle) Dezateux, 2007. Los datos clinicos de utiidad para el diagndstico de DDC en nifios de 2 a 3 meses son la prueba de Oriolani, Barlow y limitacién para ta abducciin de la cadera afectada /evidencia |i (revisién clinica (E Shekelle)) Delgado, 2006 IW{camite de expertos (E. Shekelle)} Storer, 2008 Las maniobras de Ortolani y Barlow no son confiables pera el diagnéstico de DDC a partir de los 3 meses de edad, dado que estas pueden identificar casos ‘alsos negativos./evidencia ||| (revisi6n clinica (E. Shekelle) Delgado, 2006 D (comilé de expertos (E. Shekelle) NGG, 2005. Los datos olinicos de utilidad para el diagndstico de DDC en nifios mayores de 3 meses de cad Son limitacién de la abduccien de la cadera, asimetria de pliegues de la cara intema de los muslos y gldteos signo de Galeazzi y acortamiento de la extremidad afectada y signo de Pistén.! revision clinica (E. Shekelle) Delgado, 2006 evidencia IV (comite de expertos (E Shekelle}) Storer, 2008. Otros signos clinicos de mucha menor utilidad diagndstica son: * Asimetria de plieques: no valorable en las luxaciones bilaterales + Limitacion de la abduccion: no valorable en las luxacionas bilaterales ‘* Dismetria: signes de Galleazzi o Ellis positives: no valorable en las luxaciones bilaterales. Se recomiends que ademas de los signos de Barlow y Oriolani, se investiguen en los nifios de. 3.2 6 meses de edad otros datos clinicos para confirmar el diagnéstico de DDG como son: Limitacién de la abduccion de la cadera ‘Asimatria de pliegues de la cara interna de los muslos y glitees Signo de Geleazzi (Ver enexo 4) Acortamiento de la extremidad afectada’ recomendacién C (revisién clinica (E Shekelle)) Delgado, 2008;recomendacién D (comité de expertos (E. Shekelle) NCC, 2005; Recomendacion D (comité de expertos (E. Shexelle) Storer, 2006 62.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL No existe patologia que pueda confundirse con la DDG o su frecuencia es minima El diagnostico diferencial es entre la DDC habitual y la displasia teratologica. (8) DDC. habitual: Proceso evolutwo secuencial ce la misina patologia que puede progresar a formas graves con secusias permanentes Cadera: Subluxable o laxa > Subluxada > Luxable > Luxada >inveterada, DDC 0 luxacion teratolégice: Ocurre in utero y esta presente al nacer. Genersimenté se asocia 2 otras anomalias congénilas como pié equino varo, escoliasis postural, espina bifida, torticolis, congénita, enfermedades neuromusculares. . 63. EXAMENES AUXILIARESj12 6.3.1 ESTUDIOS POR IMAGENES Ecografia Actualmente es la tecnica diagndstica de election. Sus principales ventajas son que es una ‘écnica no invasiva, que ha demostrado ser el método mejor y mas seguro, valido para cualquier edad . Su Sensibilidad en la deteccién de DDC bordea 100% MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA El ultrasénido de cadera es util en la evaluacién de los nifios menores de 6 meses con Sospecha de DDC, dado que permite evaluar la arguitectura de la anatomia cartilaginosa de la cabeza femoral y del acetabule,/ evidencia IV (comité de expertos (E, Shekelle) Storer, 2006 ‘Aunque no existen estudios de tratamiento que midan el valor comparative del ultrasoni¢o contra las raciogratias simples de cadera hay evidencia solida que aprueba la superioridad del ullrasonido los primetos 4 meses de vida, debido a la asificacion incompleta de le cabeza femoral en la Infancia temprana. Los estudios incluyen un intervalo que va desde estudios histéricos hasta revisiones sisteméticas./ nivel de evidencia IV(comité de expertos (E. Shekelle) US. Preventive services Tsk Force, (USPSTF), 2006 Se recomienda realizar ultrasonido diagnéstico para deteccion de DDC sobretodo en menores Ge 4 meses, nivel de recomendacién Dicomité de expertos (E. Shekelle) Storer, 2006 (comite e expertos ( E. Shekelle) U.S. Preventive services Tsk Force. (USPSTF), 2008 Gran parte de la literatura describe al UESG como un método de imagen satisfactorio y preciso para el diagnéstico de DDC. pero falla en proporcionar evidencia clara sobre su utilidad como método de escrutinio general para todos los recién nacidos para la identificacion de DDC. /nivel Ge evidencia Ib (Estucios contralados con y sin aleatoriedad (E. Shekelle) Woolacott, 2005 Radiologia Gonvencional: Actualmente su papel es absolutamente secundario por haber sido completamente desplazada Borla ultrasonogratia, sin embargo, en nuestro medio se la sigue usando Observaremos la situacion de la vabeza femoral con respecto a las lineas de Hilgenreiner y de Perkins: debe quedar en el cuadrante inferomedial de los cuadrantes de Ombredanne delimitado por la interseccion de las dos lineas. Ademas se evaluaban clasicamente: Linea de Shenton * Indice 0 éngulo acetabular (<30° en el RN, <20" a los 2 afios de edad) (Anexo §) MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA La utllidad del estudio radiolégico en el recién nacido con sospecha de DDC es controversial Debide a que Ja cadera puede no encontrarse luxada en el momento en que se toma la placa radiografica y los signos éseos acetabulares pueden no estar presentes / nivel de evidenoia IV (comité de expertos (E. Shekelle) NGC, 2008 Los primeros cambios en las estructures dseas acontecen después de las 4 2 6 semanas de que se manifiesta la laxitud articular por eso su mayor sensibilidad para el diagnostico de DDC es después de que el nif tiene 2 meses de edad /nivel de evicencia Il (revision clinica (E. Shekelle) Delgadillo, 2008,Los nicleos de la cabeza femoral se osifican aproximadamente a los 4 meses de eda (percent 50) con un rango normel entre las 2 y 8 meses. La osificacién permite una evaluacion fécil de la relacion de la cabeza femoral con el acetabulo, Nivel de evidencia IVi (comite de expertos (E, Shekelle)) NGC, 2008 Y Apart de las 6 semanas de vida se pueden aprecier los cambios radiograficos en el acstabulo si como el desplazamiento lateral de la cabeza y de la metafisis femoral/nivel de evidence IV (comité de expertos (E. Shekelle) NGC, 2008 Para complementar el diagnéstico de DDC, se recomiende el estudio radicgrafico de la cadera en el momento que se sospecha la enfermedad: aunque su maxima utilidad es a partir de los 2 meses de edad frecomendacién D (comité de expertes (E. Shekelle) NGC, 2005 C (revision clinica (E. Shekelle) Delgacillo, 2006, La radiogratta debe tomarse can la cadera en posicion neutra. La proyecsi6n de Von Rosen ‘consiste ‘en colocar las pierias en angulo de 45 grados, en abcuccion y con los musles interamente rotados; acentuando la dislocacién de la cadera que puede no ser aparente en las proyecciones de nutina,/ TV (comité de experios (E. Shekella) NGC, 2006 Las proyecciones radiograficas de la cadera que se recomiendan para el estudio de los ni"ios con DDC son an posicion neutra y la de Von Rosen (proyeccién de rana] / recomendacion D (comité de expertos (E. Shekelle) NGC, 2005 Las lineas de Shenton, Hilgenreiner y Perkins proporcionan una evaluacién de la, migracion lateral de la cabeza y cuelio femoral utiles para evaluar la relacion de la metafisis proximal femoral con el acatabilo./ evidencia IV (comité de expertos (E. Shekelle) NGC, 2005 El sistema de clesificacion rediologica mas comin en nifios es é! Iridice acetabular / evidencia Ill (revisi6n clinica (E. Shekelie) Dezateux, 2007 . Para el diagndstico de DDC se recomienda evaluar en el estudia radiogratico la posicién de la cabeza acetabular en relacién a las lineas de Shentén, Hilgenreiner y Perkins; incluyendo la medicion del angulo acetabular! recomendacién D ((comilé de expertos (E. Shekelle) NGC, 2005 Il (revision clinica (E, Shekelle) Dezateux, 2007 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA No existe evidencia razonable para indicar la realizacion de estudios radiogratices y de ultreseni¢o durante |as evaluaciones periddivas de los niftos que tienen factores de riesgo para DDC. Nivel de evidencia Il 1—IIl Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 Sin embargo, algunos sugieren un programa de investigacién radicligica de cadera que se puede implementar de manera satisfactoria @ los 4 meses de edad en los nifios que tuvieron un ‘examen clinico neonatal normal, pero que presentaron factores de riesgo./ nivel de evidencia IV (comite de expertos (E. Shekelle) NGC, 2005 ‘Se propane ademés, realizar un estudio ultrasonografico de cadera a las 6 semanas de edad, €en los ninos que tuvieron un examen clinico neonatal nomial, pero que presentan factores de fiesge para DDC/ Nivel de evidencia IV (comité de expertos (E. Shekelle) NGC, 2005 Los recién nacicos con factores ce riesgo para DDC y exploracion‘icica normal se sugiore que el estudio de ulirasonido en cadera se realice entre la segunda y tercera semana de vida./Nivel de evidencia Ill (revisién clinica (E, Shekelle] De'gacillo, 2006 ‘Se recomienda evaluacién ultrasonogratica dé cadera entre las 3 y 6 semanas de edad y radiolégica a les 2 meses en aquellos nifios cuyo examen clinica neonatal no mostré evidencia Giinica de ODG perc que presentan los siguientes factores de riesgo. + Antecedentes de familiar de primer grado con DDE14 * Nacimiento en presentacion pélvica . ‘+ Presencia consomitante de pie equino varo aducto congenito / Niveles de evidentia D; Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001((comilé de exoertos (E. Shekelle) NGC, 2005 (revisien clinica (E. Shekella)) Delgacillo, 2006 Oitos factores relacionados con riesco desarrollar DDC se consideran simplemente elementos que obligan a una exploracion fisica muy atenta en la evaluacion neonatal, pero no lustiican la fealizacion de estudios de gabinete para el dlagnéstico! Nivel de evidencia IV (Comité de expertos (E, Shekelle) Sanchez 2006, No se recomienda Ia utiizagién de estudio radiogrético ni ultrasonogratico de cadera en jos nifios con evaluacion neonatal normal con los siguientes factores: prematuridad, sobrepeso al nacimiento, retardo del crecimiento intrauterino oligohidramnios, parto por cesarea, deformidades posturales (pies talos y metatarso aducto rigido), deformidades facicles. Plagiocefalia o escoliosis postural neonatal Nivel de evidencia D (comite de expertos (E Shekelle) Sanchez 2008 6.3. EXAMENES AUXILIARES 631 ESTUDIOS POR IMAGENES 63.2 EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS 64 MANEJO EN EL NIVEL Il 64.1, MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS + Mantener las caderas en abeuccién desde el nacimienio, con dos pafiales 0 uno grueso. + Cargar ai nifio en la modalidad “cangure* + Realizar exémenes médicos rutinarios y constantes durante el primer afio + Evitar le envotture rigida del nif. 642. TERAPEUTICA a) Terapeutica médica MEDIGINA BASADA EN EVIDENCIA 's primeros 48 dias de vida del DDC, el tiempo aptimo de la Intervencion no necesariamente es al nacimiento,/ Nivel de evidencia L-iliPatel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 El tratamiento de la DDC se realiza con férulas de abduecion (cojin de Fredjka o arnés de Pavlik) de 45 dias @ 6 meses de edad, con promedio de uso de 3 meses y evaluacién segun respuesta, La finalidad es oblener una reduacién conoéntrica y estable de la erticufacion ‘coxofemoral /Nivel de evidencia Iv ((comite de expertos (E. Shekelle) Ammon, 2008. E\ tratamiento no quirirgico esta indicado en nifos de 46 dias a 6 meses de edad. Se recomienda férula de abduccion durante un perlodo de tiempo promedio de 3 meses (maximo hasta los 6 meses de edad). Ademas, realizer sequimiento clinico-radioar&fico cade mes. Nivel de recomendacion D (comité de expertos (E. Shekelle) Arrmon, 2006. Se recomienda individualizar algunos casos con inestabilidad importante de cadera que Fequieren manejo inmediato antes de los 45 dias de vida/Nivel de evidencia Buena praciicaHasta el 20% de nifies tretados con férulas de abduccién no resuelven la DDC y require ‘tratamiento quirurgico/ Nivel de evidencia Ill Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care; y nivel de evidencia IY 2001 ((camité de expertos (E. Shekelle) Storer, 2008 Se recomiende tratamiento quirurgico cuando hay persistencia de asimetria pliegues, limitacion de abduccién y signo de Galeazzi positive (discrepancia de longitud) asi camo, persistencia del indice acetabular anormel y falla de la reduccion concéntrica y estabilidad de la cadera /Nivel Ge recomendacion C Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 y D (comité de expertos (E. Shekelle) Storer, 2006 Las férulas de abduccion (Amés de Pavlik u olras) se asccian de 1 3 4% a eventos adversos (necrosis avascular, Uloeras por presion, lesion de nervio femoro_cutineo laters!) /Nivel de evidencia Ill Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 y IV (comité de expertos (E. Shekelle) Arrmon, 2098, Para evitar efectos adversos en i indicacion, la aplicacion y Ia vigllancia del dispositive abductor debe ser por personal capacitado, evitenco posiciones forzacas y aplicacion directa a Ia piel/ Nivel de recomendacion C Paiel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 y D (comité de expartos (E, Shekelle) Arrmon, 2006. La utiizacion de doble o tiple paral no he demostrade mejores resultados en ef manejo de la DDC cuando se compara con ia no intervencién./Nivel de evidencia IV (comité de expertos (E. Shekelle) Storer, 2006 La aplicacion de doble 0 triple pafial no es recomendable ya que no se ha demostrado su eficacia Nivel de evidencia IV (Comité de exnertos (E. Shekelle) Sanchez, 2006 b) Terapia fisica DURANTE LA APLICACION DE APARATO DE YESO U ORTETICO Si es necesatio; ejercicios terapéuticos de mantenimiento de la movilidad articular y de la fuerza de los riamores superiores DESPUES DEL RETIRO DEL APARATO DE YESO U ORTETICO (Puede permanacer el uso noctumno de férula) Los objetivos de la terapia fisica son: a) Normalizar es rangos articulares de las caderas. b) Fortalecer los misculos de las caderas, especialmente el gliteo mediano ©) Moditacion del cétio y nicleo de 's cabeza femoral 2 traves del movimiento, Movilizaciones Los movimientos de le cadera se harén en fexidn-extensién, abduccién y rotaci6n interna Evitar rotacion externa y aduuecién por riesgo de retuxacion. Evitar flexion forzade de Ia rocilla por riesgo de fractura supra condilea por desmineralizacion osea. Movilizacion pasiva suave, despues activa asistida y luego activa de cadera, rodilla y pié Movilizacion activo-pasiva Coreccion progresiva de la abducci6n y rotacion interna debidas a le férula Fortalecimiento muscular Fortalecimiento especialmente cel gliteo mediano, también del psoas y gliteo mayor Adicionalmente del cuadriceps, triceps, isquiotibiales, pie. Ejercicios de apoyo y presién plantares para despertar la sensibilided profunda, Soporte del peso corporal Cuando le musculature sea suficiente y la cadera esté centreda, en general no antes del afte de edad Carga progresiva; andador, paralelas, Tricicls Reeducacion del equilisrio de pie,gina |16 Educacion progresiva de la marcha, inicialmente con pieras separadas y en rotacion interna: ‘Tome de conciencia ante el espejo. Uso de obstaculas y alane inclinado, Tonificacibn de la ereccion del requis, abdominals, continuar con la tonificacién de la cadera 6.4.3. EFECTOS ADVERSOS ¥ COLATERALES DEL TRATAMIENTO 644. SIGNOS DE ALARMA 6.4.5. CRITERIOS DE ALTA Es conveniente el control radiografico cada 2 4 afios hasta completar el desarrollo. (4) « 6.4.6. PRONOSTICO El diagnéstico temprano de la DDC es determinante en su tratamiento y pronestico: si se realiza antes de los 6 meses, la posibllidad de curacién con tratamiento conservador es dei 90 al 95%. (8) 6.5. COMPLICACIONES El diagnéstico tardio o manejo inadecuad puede conducir a necrosis avascular de la epifisis de la cabeza femoral por compresion del cartilago y obstrucciGn de la circulacion, reciciva de la luxacion, subluxacién residual, displasia del acetabulo, artrosis y claudicacion 6.6. CRITERIOS DE REFERENGIA Y GONTRA REFERENCIA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA El paciente con sospecha diagndstica de DDC debe ser tratado por el médico ortopedista /Nivel de evidencia Ill Patel H, Canadian Task Force on Preventative Healt Care, 2004 ‘Se recomienda que les nifios con sospecha o diagndstico de DDC sean referidos al sequndo nivel de atencién al servicio de ortovedia a la brevedad posible o en su defecto al tercer nivel cuando no se cuente con los recursos humanos./ Nivel de recornendacién B Patel H. Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 ‘Se recomienda que ios nifios con factores de riesgo (antecedent familiar de DDC en primer grado, nacimiento en presentacion pelvica, presencia concomitante de ple aducto vara congénito) sean referides ai segunda nivel de atencién al servicio de ortopedia para su evaluacion | Nivel ae recomendacién B, Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 Cuando e! intento de reduccién con tratamiento no quirdigico (eparatos de abduccion) Falla en nihos de 8 2 24 meses de edad, el tratamiento indicado es quirurgico con reduccien certada {Nivel de evidencia IV / (Comité de expertos (E. Shekelle) Me Carthy, 2008 La reduccien abierta es tratamiento de eleccién en mayores de 2 afios con diagndstice tardio, o ‘en quienes fracasd el intento de reduacién cerrada./Nivel de evidencia IV (Comité de expertos (E. Shekelle) Mc Carthy, 2008, Se recomienda que los pacientes con DDC candidatos a tratamiento quirirgico sean canalizados al servicio de ortopédia de tercer nivel de atencién / Nivel de recomendacion D (Comite de expertos (E. Shekelle) Mc Carthy, 2008Se recomienda que derivar a tercer nivel a los pacientes que después de 4 semartas ds tratamiento no quirirgico (aparatos de abduccion) presenten ‘alles en la reduccion/ recomiendacién, Buena practica Se recomienda que ante complicaciones en el tratamiento no quirirgico (aparatos de ‘abduccién) como ia necrasis avascular de cadera, los pacientes sean referdos al servicio de ‘ortopedia del tercer nivel recomendacion. Buena practica MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA La inestabilidad de la cadera no se resuelve esponténeamente en todos los recién nacidos / Nivel de evidencia IV (camité de expertos (E. Shekelle) Schwend, 2007 Existe evidencia razonable para incluir el examen clinico seriado de las caderas para detectar DDC en el examen de todos los infantes /Nivel de evidencia Ill, Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2007 El oxamen clinico debe realizarse en la primera semana de vida, en al primer mes de edad y a los 2, 4, 6, 9 y 12 meses de edad, Nivel de evidencia IV (cornité de expertos (E. Shekelle) Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 Se recomienda efectuar la vigiancia y sequimiento del paciente, mediante el examen clinica dirigide y seriado en busca de DDC durante las consultas del nifio sano.’ Nivel de recomendacion D{comité de experios (E. Shekelle) Schwend, 2007. B segun Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2007. Y D sequin Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 Cuando el nific comience @ deambular es necesario evaluat la marcha para de identificar casos de DDG no detectados tempranamente/Nivel ce evidencia Ill’ (revision sistematica (E. Shekelle} Delgadillo 2006 (revision clinica (E, Shekelle) Delgado, 2008 ‘Se recomienda en nifias con diagnéstico terdio dé DDC vigilar en forma periddica el inicio de la marcha y reportar alteraciones en la misma, a los 18 meses de edad. / Recomendacién C (revision sistematica (E, Shekelle) Delgadillo 2006 (revision clinica (E. Shekelle) Delgado, 2008 E\ tratamiento con férulas de adduccién (cojin de Fredjka 0 arnés de Pavik) esta indicado en nifies de 45 dias a 6 meses de edad. El promedio de duracién del tratamiento es de 3 meses, la evaluacion es de acuerdo a la respuesta al tratamiento, con el fin de obtener una reduecion ‘concentrica y estable de la articulacion coxofemeral,/ Nivel de evidencia IV (comité de expertos (E. Shekelle) Arrmon, 2006, Se recomienca control y vigilancia clinica y radiolégica mensuel durante el manejo con aparato abductor hasta el retro del mismo, Nivel de recomendacién D (comité de expertos (E Shekelle) Arrmon, 2006 En pacientes que recibieron tratamiento quirurgico, el seguimiento se realiza en las siguientes semanes, + ra semana del postquirirgico (para evaluacion clinice y radiologica). + 6ta semana pera control y cambio de inmovilizaci6n + Entre 12*y 14% semana para retiro de la inmovilizacién y envio a rehabiltacién + Posteriormente controles periddicos hasta los 2 afés de edad.) Nivel de evidencia IV/ (Comité de expertos (E. Snekelle) Mc Carthy, 2008, Indice acetabular de 35° 0 més, 2 aftos despuds de la reduccién se asocia en un"80% de probabilidad 2 que progrese @ una subluxacién, lo cual 2 largo plazo determina artrosis temprana y requenté reemplazo articular! Nivel de evidencia Ill (estudio de correlacion (E Shekelle) Albinana, 2004> 18 En nifios sometides -a procedimientos quirirgicos para correccién de displasie residual acelabulat, se recomienda seguimiento cada 6-12 meses hasta el jin de su crecimiento y desarrollo, y ante la presencia de coxartrosis temiorana remitir al servicio de cadera adultos./ Nivel de recomendacion IVJ (Comité de expertos (E. Shekelle) Mc Carthy, 2008 nivel de recomendacion C (estudio de correlacién (E. Shekalle) Albinana, 2004 6.7. FLUJOGRAMA Vil. ANEXOS ANEXO. ese DEFICICIONES OPERACIONALES Maniobra de Ortolani Con ef nifio relajado. sin pafial, en deciibito supino sobre base firme, se examina una cadera por vez. con una mano estabiliza la pelvis, con la otra flexiona la cadere y rodila @ 90° con las yemes de los dedos medios ¢ indice sobre el trocanter mayor, a le mitad de la cara externa de la mitad superior del muslo y 2! pulgar sobre le rodilla. Al presionar suaverente la rocilla hacia ‘abajo se percibe un chasquido 0 resaito cusndo le cabeza femoral se desplaza sobre el borde posterior del acetabulo y sale de el Maniobra de Barlow Posteriormenie se lleva la cedera suavemente en abduccién empujando el trecanter mayor hacia adelante y se percibe un segunde chasquide de entrada, como si algo se acomodara en su siti. $' hay Oitolano-Barlow positivas, hay alta probabllidad de DDG. Limitacién de la abduccion de cadera Al separar las piernas, la cara extema de la rodilla de le extremidad afectada no toca la base de ‘exploracien. Signo de Galeazzi Asimetrfa de pliegues en la cara intema de los musios (se observa en el 20% de niffos sin DDC), limitacion para la abduccién de la cadera y acortamiento del miembro afectado. cbservado con el no en decibito supine con caderas y ‘odillas flexionadas. Es positive sila rodilla del lado afectado est mas baja La presencia del conjunto implica probabilidad de DDC unilateral de diagndstico tardio. Cadera luxable Le cabeza del fémur se encuentra en el acetabulo pero puede ser desplazade totalmente con u ‘@ maniobra pare después volver a reducirse. Se diagnostica con la Maniobra de Barlow. Cadera sub luxada Se pierde parcialmente la ralacién del acetabulo con la cabeza femoral, la que puede ser desplazada sin sacarla completamente de la cavidad, Se diagnostica con la maniobra de Barlow. La cebeze femoral esta completamente fuera del acetébulo, Se diagnostica con la maniobra 42 ‘Ortolani,Cadera irreductible 0 luxacién teratol Se No reduce con la maniobra de Ortolani y sus signos clinioos son: limitacidn de la abduocién ve: caderas (menor de 60 gradas), y asimetria de pliegues y de extremidaces cuando es unilateral Fg neice Cte sss cmon a ee rn pt bn Saal ytottepateinan a ho parser) 9 oth ‘iudaran @eeer tase certo here el breech’ Fay linac» rece er twas tesa ‘yee ayes Gs panecen game miro nan atean een Fina times an widest concent aa taal inne oa ‘em cepa yells wea epseinpiaetamenct naePagina [20 Correa de Tipe Palvic aMIlL_ REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 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