No : 031/ADM/TIM/xII/21 Subyek : Surat Pernyataan Kepada: PT PERTAMINA HULU MAHAKAM. JL. Yos Sudarso Balikpapan U.p: FAB/ACC/PAY Yth Bapak / Ibu, Jakarta 2 Desember 2021 Sehubungan dengan Surat VP Finance PT Pertamina Hulu Mahakam No. FIN.0083/as/CC/2020-S4 tanggal 26 Maret 2020 tentang Informasi Lebih Lanjut terkait Penerimaan Tagihan (Invoice) di PT untuk selanjutnya disebut sebagai “Surat PERUSAHAAN”, dengan ini kami informasikan rekapitulasi rincian tagihan elektronik yang telah kami sampaikan untuk Pertamina Hulu Mahakam ("PERUSAHAAN’’} periode penyampaian Desember tahun 2021 , sebagai berikut : Nomor Nomor | Tanggal | No Barcode Kontrak/PO Invoice | Invoice Nomor vat _| Nital VAT PaNI6523200 070.008. aay/enesiaio/20a1-ss | os/or/rimpayan | 10@820—0 | ooo. ap.2.580:500 | 21.09095079 esse | untuk selanjutnya disebut sebagai “Tagihan Elektronik”. Berkaitan dengan Tagihan Elektronik yang kami sebutkan diatas maka kami menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Tagihan Elektronik (e-invoice dan e-faktur pajak) yang kami sampaikan kepada PERUSAHAAN melalui alamat email : ep-id-fin.e-invoicing@pertamina.com benar-benar merupakan salinan/copy dalam bentuk pdf file dari tagihan dan faktur pajak hardcopy yang kami terbitkan secara resmi sehingga isinya kami pastikan sama, 2. Kami akan menyampaikan tagihan dan faktur pajak dalam bentuk hardcopy dari Tagihan Elektronik sebagaimana tersebut pada butir 1 dalam wektu paling lambat 10 hari kerja setelah adanya informasi lebih lanjut dari PERUSAHAAN mengenai penerimaan tagihan hardcopy. 3. Apabila kami tidak mematuhi/memenuhi ketentuan pada butir 1 dan/atau butir 2 tersebut maka kami bersedia untuk mengembalikan seluruh jumlah yang telah dibayarkan oleh PERUSAHAAN berdasarkan tagihan elektronik (e-invoice dan e-faktur pajak) yang akan dipotongkan langsung dari setiap pembayaran yang terutang oleh PERUSAHAAN ataupun dengan cara pembayaran langsung kepada PERUSAHAAN. 4. Untuk menjalankan ketentuan-ketentuan diatas, kami dengan ini setuju untuk mengecualikan ketentuan tentang Penagihan dan Pembayaran yang dietur dalam kontrak antara PERUSAHAAN dengan PT TALENTA INDONESIA MAIU. untuk nomor KONTRAK yang disebut pada rekapitulasi rincian tagihan elektronik diatas, dengan ketentuan yang diatur dalam Surat PERUSAHAAN.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa pengaruh, tekanan atau paksaan dalan bentuk apapun dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan atau informasi dalam dokumen Tagihan Elektronik diatas tidak benar atau ditemukan sebaliknya, maka kami pada saat kapanpun, bersedia menerima setiap konsekuensi hukum dan/atau finansial, termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PERUSAHAAN dari dan terhadap setiap tuntutan, risiko dan/atau klaim apapun sebagai akibat tidak terpenuhinya pernyataan di atas. Hormat Kami Sariningdigh Direktur