INTRODUCCION ALA PsICOPATOLOGI{A Y LA PsiQuraTRiA “6S EDICION Director Julio Vallejo Ruiloba Catedratico de Psiquiatria, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona; ofa de Seri de Peguatia, osphal Unveroternc ate UHospitalet de Liobregat, Barcelona Prologo C. Balltis Pascual Catedratico de Psiquiatria, Profesor Emérito, Universitat de Barcelona ™ MASSON IEROMASSON S.A Foto asensines ne. ESQUIZOFRENIA M. Centeno, 0. Pino y J.E. Rojo ‘a exquizofrenia ha sido descita desde muy antiguo pero sobservada desde el conocimiento cientifico sélo desde el si- elo xv, Adin hoy dial locura, paradigma que representa Constituye un gran reto para la medicina del siglo Xx Su Comprensién corre de forma paralela al avance en el conoci- niento del funcionamiento cerebral Se trata de una enferme- “dad devastadora, por sus consecuencias sobre el paciente yt tenrorno, por su frecuente aparicién (entre el 0,5 ye 19 dela poblacion), por la remprana edad de inicio, por el estigma {que supone y por los importantes costes que genera y que fhuestra sociedad debe asumir. En los lkimos 50 afos se ba avanzado en el tratamiento de los sintomas y llo ha colabo= tad a evita los largs ingresos nosocomiales y a consecu= ‘in de una reintegracin parcial del paciente en la sociedad, ftunque la recuperacién total ain queda lejos. [En 1852 More cra el término de «demencia precom» pa designar una enfermedad que incidia en sujetosjévenes y ‘evolucionaba hacia un cuadro demencial. En 1871, Hecker describe la shebefreniay, cuadro clinico iniciado en la juve nud y caracterzado por deterioro mental y conductasregresi= ‘as. Tres afios mis tarde, Kalbaum hace lo propio con l= tatonias, cuadro que cursaba con trastornos motores y del ‘comportamiento. Emil Kraepelin (1856-1926), observando Iaigual evolucién de los anteriores cuadros, os agrupa bajo el comicepto de wlemencia precoz», como especifica en si Hand- truck de 1899, la ver que enables critros sinomatags oot etd lan) 7 Spel de> a terior de la psicosis maniaco-depresva y de la parafenia. agen Baler (1837-1999 concede meno mpporancia al curso evolutivo, eritetio de agrupacin y definicion usado por K,raepein,y se entra en ls sintomas presences en la explora- cid del paciente, De esa forma, en 1911, basindose en la xiseneia de una disocicién 0 desconexién entre las funcio Sex palqucas, principalmente el pensamiento, introduce el tomes de wgrupo de las esquizofrenias» (esquizofrenia: del fiego Xi, escindit,y py inteligencia), Para Bluler los ermeamas fundamentales de la esquzofrenia eran el autism, Te ambivalencia Ia afectividad embotada y la pérdida de la thociacin de ideas. Otros sintomas como los delris y las “Becinaciones los considers accesorios, ya que tambien se en- ‘contraban en otros trastornos. ‘Kure Schneider (1887-1967) en su Paicopatolgéa clinica (2950) diferencia entre sinconas de primer rango, causados irecramente por el proceso esquzofténico y de segundo ran- Pa que representan las reaeciones al proceso mor ‘beso (tabla 30-1). “Los sistemas internacionales de clsificacidn de enferme- “dads mentaes, como la CIEy l DSM (sistema de clasfica- ‘Gon dela American Psychiatric Association), intenta asu- thir os diferentes concepros existences: Kraepelin, Bleulet { Schneider, dando importancia al diagndstico transversal y Tonggtodinal dl paieme. La C1E-10 y el DSM-1V propo- ‘intomas de primer rongo ‘Sonoridad del pensamiento ‘Voces dalogadas ‘Voces comentadoras de a propia actividad ‘uvencias deifluencia corporal Intervencion del pensamiento ‘Ohvuigacion del pensamiento ercepcion delrante Sentimientos y acionesinferdos ointerterdos aa Soci Perplejicad Seen eo or are nese eneINTRODUCCION ALA FatUUrnwmers = sen criterion para estbleer el diagnéstico actu de exquza- —_ copitiva (modes reuropsicol6gicos), las técnicas de neu pny tolmagen (RM, SPECT, RME, MEG, etc), la anatomia pa- ee ae errands con mayaresy mejores toligica, los modelos neyrofiitigicat de coordinacién (ence Mime ientor sobre a fisologay fanciona- funcional de frat creas 1 bse sgenstica de a en teenie ene Tor que se pueden inci a funcién mdad la comprensién de esta grave cincapaclants co ‘G1. Almenos uno de os sindromes, sntomas 0 signs de la sta 1), 0a menos dos de os signosy sintomas de asta 2h, que Nayen est Fr gents la mayor pare del lermpe durante un period de un mes o mas alghn leo durante layer parte de dl) 20 ear oro dos sguontes: a) ec, robo, serio del pensamientoocfuion de és; Keasdelranes e sr contri, de Foes are suidee Garementereferides Cuerpo, alos movmiantos dels memos 0a pensamientos 0 aociones 0 Sesa00- aa enc oes rcancion derant,c) voces alicatoias que comenian la pronia actividad que dscuten ere elas sobre len Pee nereos es Ge voces aucatorias que proceden de ota parte del cuerpo eas deliranesperistentes de Oo Hoo a8 9 ane ace de os sulontes: e ahicnacionespersstentas de cualquler modaliad, cuando sé acormpaian de eas dente 10 Ores do eset on contenido afecvo Garo, 0 eas sobrevaloracasperistentes,o cuando se presentan a lari rants 2: esructuradasy \emanentemente interpolaciones 0 blaqueos en curso del pensanento, ve dan kara un enguale vale: aa regio, nsoharente o leo de neologsmos: ) manestacionescattonicas tales como exctacion ost crac ee ged circa, negatim, mutismo y estupor stoma negatwos, tales como apatia mercade, montana et «aso rembjoqneso congue e a respuesta erosional (estas itimasRabuaimenteconsucen 2 etaiento soy Asm lengua on espetenci soci, Debe quedar a que estos stars no se ban a depreson oa medicacn newolpto. «ca. crtais de excision més comunmente usados: sel pacente cumple ls eres de epsoco maniaco (30) 0 de episodio depres Corres ioe atomas esquzoréicos (sts y 2) dabenantecaderclaramente al astorn del humor feet Ga. etiastono noes arbble enfermedad cereal manifesto toxcacin por coho osustanlaspsicoropas ona abstinent ce estos, 4 te oulae terest JA. Sintomescarctersticos: ds (o ms) de os siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significative de un Paiode de {ummes fo menas sa sido tratac con eit Un es (9 MenOS 8 nes 2 Lengua desorgarizado (et. descaramiento frecuenteo incoherence. 4. Comportamlento roaae ago reverent Gesorganizado.5sitoras negatNos Pe, aplanamlent afectv, alg o abu). i tatence © Bove smoma cl cit Asi las ees Gelantes Son extras, oils ideas dliants cosisten on una voz cue ta oo oe etmuamente los pesamients oe comportamiento del sjto, 08 dos o mas vacesconversan ene elas unc soclavtaboal: durante ura pare sifcatva de moo desde ico dea ateracié, una oma reas mora 6 Distnctn socavabore™ jl elaloneserpersonaieso el cad dé uno mismo, estn arent por debejo det ep Beta, ce oo cande enco es en lanfanlaoadolescenci acaso en cuanto @alearzar el nivel esperabe de end ‘miento interpersonal, acacémic 0 labor. }, reencis rare, experiences percents 0 habitual), 1. xcuién de fs trastomosesquzvaectvoy de estado de nino: el rastoroesauizosecivo ye aston del esta de fare EC esa ran descaradodeodo a1) na hahaddorngin sad depresvo mayor, malacoo mix concureva om ee Sas cto aya los epsrios de ateracon animica an aparecic durante los Stomas ea fase actives éacon total ha sido breve en relacon con la Guracion de os periodos activo y resual Exclusion de consumo de sustenciasy de enermodd médica: etrastono nose debe alos efectos fisilogcoscrecos de alguna ‘letancl pe, consumo de alguna droga, un medicamento o de una enfermedad medica |r pelocén cn un trestomo generelzado de desarolo: shay historia detrastorno autista ode to wrastrno gnerazado oe cesses Re ct a adional de esculztrena sto se realzard sas eas delrantes oles alucaciones tambien se manionen dame fl imenos 1 mes (o menos se han tatado con xt) Fermed: préxim nae oe FEDER nuncern 84 Fass auoracn eno,: | ! fermedad que afecta a personas jvenes empicza a estar prdxim, La incidencia se expresageneralmente como el niimero de casos nuevos en un periodo dado por cierto niimeto de ha bitantes, La incidencia de la esquizofrenia oscla entre 10 2 60 por 100.000 habitantes/afo, sin variar sustancialmente en diferentes rgiones geogriicas,razas 0 curs. Las cftas de prevalencia incluyen tanto los nuevos casos como los antiguos, es deci, se trata del cociente entre el ni- teto de individuos diagnosticados de dicho trastorno y cl timero total de personas de la poblacién en estudio, Habi- tualmente se expresa como el rsimero de casos por 1.000 ha- bitantes/ano. Los distintos studios refieren una prevalencia anual que varia desde el 0,6 hasta el 17940 (el 0,2% de pal- es como Ghana o Taiwan, el 1,7% en Suecia el 0,796 en Trianda o Finlandia), Las cifras de prevalencia en los paises desarollados son mucho més altas que en los no desarrolla- dos, Se supone que esta discordancia es explicable por una, slstineaestimacién numérica de los casos, una distin east dde mortaidad y un curso diferente. "Numerosos autores han observado que la prevalencia de las personas con esquiaoftenia es mayor en ls ciudades que en ampo, es deci, el resgo de desarollar esquizofrenia se mae Siplica por dos cuando se vive en un entorno urbano. chase Inallegado a esablecerse en divesos estudios independientes aquces el centro de las ciudades (asco antiguo) donde s pro duce una mayor acumulacién de personas con esquizofrenia Jy que esto no ocurrfa con otras enfermedades de tipo piqui {aeo, La explicacién de esta iregulardistribucign mo essen Cla se podria argumentar que estas reas centrales de ascit~ ddades corresponden a una mayor densidad de poblaciéa, an menor estatus socal 0 una mayor cantidad de poblaciéa in Imigrante, En definitiva, un descenso en la escala social que ticle producirse en los sujetos que desarollan una enferme- ‘dad tan incapacitante como la esquizofrenia. Por oto lado, también se sabe que las zonas céntricas de las ciudades suelen ser ade pasory las relaciones personales estén ms basadas en ‘lanonimato, con lo que los pacientes pueden tener un cima social més permisivo para sus conductas exrafiasy tener asi tuna rendencia a emigar hacia el centro de ls ciudades. La edad de inicio es diferente para el hombre, entre los 15 y los 25 afios, para la mujer, entre los 25 y los 35 aos. La in- uencia del sexo también se observa en Ia evolucin, mis far vorable y con menor deterioroen el caso de la mujer a pesar ‘de tener la misma prevalencia. El inicio de la esquizofrenia antes de los 10 afos 0 después de los 50 es extraordinaria- mente excepcional. “Muchos trabajos destacan la influencia de la estacionalidad del nacimiento, as personas nacidas en inviemno o primavera tienen entreun5y un 89% mis de posbilidades de desarollar la enfermedad. Seaducen aspects de mala nutrcin, un cli- ‘na fifo en laeoncepeidn o mayor incidencia de problemas en fe momento del parto, como las infcciones vials, que alte- rarfan el desareollo de la concepcién. "EL hallazgo de una mayor incidencia en grupos de estarus socioecondmico bil parece mis debido ala consecuencias de Ja enfermedad que no a las causas ‘La mayor mortalidad de estos enfermos cs un hecho empl ricamente comprobado. Fstudios longitudinales han encon- trado un atimero de mucrtes no naturales (suicidio, homici- tlio, ccidentes) superior a esperado tanto cn hombres como fen mujeres, eon un indice elevado, también, para las enfer- tmedades, Globalmentc el riesgo de muerte es el doble que ena poblacién normal Ly frecuencia y polimorfismo de la esquizofrenia than orginado alo largo de la historia numeross tors que seam ingentado explicar su fsiopatologiao sus géness a veces, jacluso,basindose en simples hechosaislados. Accualmente tondavla se desconoce la fsiopatogenia que sutenta esta enfer- thedad, por otra parte no bien definida. En as ineas sguien- fesse expondrin algunas hipéresis yhallazgos més impor- tamtes:genéticos, ambientales y neurobiolégicos. aie “Aetvalmente, uno de los campos en los que est surgiendo nds prod uccion cienifca dentro de este imbio es cl ext~ dio delos genes, habiendo evidencias de que nuestro ADN fnfluye ala hora de desarollar una esquizoftenia. De todos modos todavia se desconoce emo se produce esta transmi- Sion, quizd los genes acuarian de manera indirect endo dnecesario tener una spredisposiciOn» para la enfermedad, pero no siendosuficiente por s{ mismos para desarrollra El riesgo de cencr esquizofrenia para los descendientes de tun progenitor con esquizofrenia es del 13% y aumenta al £466 para los descendientes de ambos progenitores con esqui- ‘ofienia,siendo del 9% para los hermanos, es decir, que los fujetos con un familiar que padece esquizofrena tienen mas posibilidades de desarellsla, Otros estos que han aporta- {do informacidn relevante dentro de este campo son ls reali ‘ados con niios adoptados, llegando a diversas conclusiones: Jos sujetos que han sido adoptados y tienen un progenitor bioldgico con esquizoenia tienen una mayor probabilidad de desarolat a enfermedad que los ntios adoptados que no tenfan un progenitor biol6gico con la enfermedad. Los ni-fos que tienen un progenitor biolbgicoafectado de exquizo- frenia tienen mis probabilidades de tener problemas durante al desarrollo (problemas en la demarcaciin de limites, sent- iientos de opresign y creacién de conflictos) que aquellos {que también son adoptados y no tienen ningin progenitor afectado y aquellos que presenten con més intensidad dichos problemas son los que tienen mayor probabilidad de ser diag- nosticados de un trastorno del espectro psistico. ‘Actualmente no queda claro qué cromosoma estaria mis vinculado con la herencia dela predisposicin a la enferme- dad, de este modo se han relacionado eromosomas diversos: 1, 2,5,6,8, 10, 11,13, 15, 2X. Todo ello demuestra que un conocimiento en expansién que todavia ha de aportat muchas respuestas HIPOTESIS DOPAMINERGICA Es a partir de la década de 1950, en la que se introduce cl primer férmaco con efecto antipsicético, la clorpromazi- na, cuando se produce una auténtia revolucién en el trata~ miento de los pacientes con esquizofrenia. Se observa una clara inflexién de la curva que representa ol timero de in- stesospsiquidtricos y un notable cambio de acttudes en lo que se refiere al tratamiento de dichos enfermos. No obs- tante, noes hasta finales de la década de 1960 en quea par- tirde un primer trabajo de Carlsson y Lindquist (1963) se postula la paricipacin de la dopamina en la génesis de la esquizofrenia, La hipétesis adquiere mayor relevancia al comprobarse que los efectos clinicos de los neuroléptieos son dosis-dependientes de la accién bloqueante de la trans ‘misién dopaminérgica, Las evidenciasalrespecto se acumu=| lan con un empeoramiento de la sintomatologia psicética al administrar agonistas dopaminérgicos, como anfetaminas © sus precursores como L-dopa. Orro dato a favor de la hi- pétesis dopaminérgica es el aumento de uno de sus meta bolitos, el écido homovanilic, en la orina de los enfermos tratados con neurolépticos. Todo ello apunta hacia un au mento de la actividad en la sinapsis dopaminérgica, La consistencia de los hallazgos a favor de esta actividad hiper- dopaminérgica es contestada por otros autores. ¥ nuevas tevidencias ewestionan de forma global dicha teria. Bowers (1974) halla en estudios post mortem un incremento numé- rico de los receptores de la dopamina, en un subgrupo de enfermos, que apoyarfa un incremento de la sensibilidad del receptor postsinaptico y no un mayor aporte de dopa- ‘mina al espacio intersindptico. La contundencia de todos estos datos excluyé durante mu forma de abordaje quimico. Bajo el supuesto efecto beneficioso que aporta el bloqueo dopaminézgico se insist en la bisqueda de nuevos firmacos, o tiempo cualquier otra halkindose un grupo de ellos, de diferente estructara qui ca, que presentan especial afinidad con el receptor D,. A par- tirde este hallazgo y gracias a la biologia molecular se han identiicado otros tipos y subtipos de receprores de dopami- ra que consttuyen tan slo una parte de los que emplrica- mente se intuyen més numerosos. La técnica de la PET ha permitido el estudio in vivo dela afinidad, especificdad y lo- ‘alizacin principal de los diferentes receptores respecto a di- ‘ersosantipicétios. También a través de ligandos especificos se determina el nivel de ocupacién, en especial sobre D, y Dy hallandose que los valores superiores al 70% en D, se a80- cian con efectos secundatios de tipo extrapiramidal, mien- {tas que valores inferiores al 50% no poseian efecto antipsicé- 1 Por tanto, con nveles de ocupacién entre el 70 y l 50% se obtendria una bucna respuesta terapéutica sin efectos inde- scables. Por lo que conciemne al receptor D,, s6lo muestra afinidad para alguna benzamida y la elozapina. Todos estos datos cucstionan que el efecto anipsiotico de los neurolépti- os esté tan s6loligado al bloqueo del receptor Dy, como se habia postulado. IPOTESIS SEROTONINERGICA, [Anes que a teorta dopaminergica tomase cuerpo a través de la accidn de los neurolépticos la serotonina era el neuto- transmisor que pose(a mayor predicamento. Se argifa que la accién alucindgena del dcido lisérgico el hallango de valores normales de serotonina en los pacientes esquizofrénicos eran datos suficientemente contundentes para implica ala seroto- nina en la génesis bioquimica de la esquizoftenia. La euforia inicial fue desplazada progresivamente al ir publicindose ta- bajos con datos totalmente contradictorios respecto al au- mento del nivel de serotonina en los receptores plaquetarios de los enfermos. Los éltimos trabajos que intentaron solven- tar esta dsparidad de resultados fueron los de De Lis y col. (1981), que hallaton s6lo alvos valores de seroronina plague- tari en los enfermos que mediante la TC mostraban anoma- lis morfoldgcas. En la misma linea de trabajo, Porkin y cols. (1983) hallan una coreelacin invers entre el aumento del ta- Imafio ventricular cerebral obtenido a través de la TC y el ‘metabolivo 5-hidroxindolacético (5-HIAA) en el liquido ce- falorraquideo (LCR). También encuentran una correlacién inversa entre las concentraciones de 5-HIAA en LCR y la concentracin de seroronina en sangre. Todos estos datos no resulaton evideniasufciente para cuestionarse la weoria do- ppaminérgica hasta la aparicidn de una benzamida, la clozapi- na, que ademds de ser una antagonista D;, lo es también del receptor serotoninérgico SH'T,. marcando el inicio de a sin- texis de los firmacosantipsicdtvos tipicos, como se veré pos- ‘Orra evidencia mis a favor del papel de la serotonina en la ‘esquizofrenia nos la proporcionan recientes estudios en los que se demuestra mayor eficaca tanto en sintomatologia ne- gativa como en posiiva, cuando los pacientes son tratados“eusse0h, $A Fanairdn micnnens ot tequzuran = con neurolépticos clésicos als que se aftade ritanserina (es tun ancagonista selective del receptor SH.) 0 slo con di- cho firmaco. HIPOTESIS DE LA DOPAMINA Y ACETILCOLINA ‘Tal como apuntan Peralta y Cuesta (1995); la administra cn de agonists colinericos provoca un aumento de la sine omarologia negativa en Tos pacientes esquzofrénioos y una Sparicén de estos sincomas et los sanos. Peralta y cols ‘l992) argumentan que una evidencia indiecra de ete mec, aoe de aleracin del balance dopamina/actilcolina es el agen de cannabis Esta sustancia posee un efecto dopami- gicayanicolingzgco. cuando ls enfermes esquire ney Zonsumen tienden a presentar menos sinromas Ne- fativos y mis positives. DOPAMINA/GLUTAMATO La hipofuncin del sistema de neurotransmisign por gi aman Fue propuesta como mecanismo causal de [a equi- satfenia por Kim y cols. (1980), sobre la base del hallazgo de bujas concentraciones de gluamaro en el LCR de equi cr fedvicas, Orros autores no confitmaron dicha disminu~ Gan, porlo que la propuestaeioldgca perdi interés, Lode teyeols y Lodge y Anis comunican el efecto psicotomime- Be ela fencielidina, conocida mas popularmente como PPD (peace pll 0 «polvo dedngel, que se produce median- fe al blogqueo no competitivo de canal iénico del receptor Nmetil-D-aspartamo (NMDA), subtipo de os receptores dal ylutamato. La eransmision exctadora (recepror de ghata- snato) se produce por la apertura del canal y penetracién de Jos tones Ca" y Na, lo que desciende el potencial de mem= bana y desencadena la conduccn nerviosa, Més tarde, be fencilidina se introduce como anestésico en clinica huma- tna siendo reirada al poco tiempo, po la alta incidencia de teacciones psicoticas en personas sanas. También se observa~ ron reagudizaciones en pacientes esquizofrénicos erénicos com clinica estable. ‘Olney (1989) demuestra que los antagonists, sean 0:90 competitivos, ademas de reacciones psicéticas en humanos, producen cambios neurodegenerativos en la regién cortco~ Timibica en cerebros de rata. Cuando se concinda, durante al- fos ds cone nmesn de nag fon came ios estructurales e amplian al cértex cingulado, hipocampo, circunvolucién hipocampal y cértex entorrinal, que, junto 2 Ia alteracisn limbica, son las zonas que se implican mayorita- riamente en la neuropatologia de la esquizofrenia. ‘Cuando se usa la fencicidina como anestésco, resulta de- pendiente dela edad, de forma que en los nifios no tiene efec- to psicorogénico, peo sien adolescentesy adultos. Esta aren- cia podria explca, segin Olney, la aparicign de a esquizofre- hia cn la adolescencia, aunque los cambios neuroestructurales ke produzcan pre, per y posnatalmente, pero serin clini ‘mente silentes. ENDORFINAS: Los datos que poseemos sobre la implicacin de los neu- opcpados en la exizfreia son confsos, cuando no con- er Pttio, ye por el momento, escasos lgnoramos de for- crab como aan las endorfinas en cl cerebro, Pe 2 pe saa resultados se podria inrur que los neuropépridos se SSiponam agin papel en agenesis del exquiofrenia. Re dereps campo aber ala nvestigacion en particular potas posiblesimplicaciones rerapéuticas, Por imagen cerebral sentiende rodo un grupo de téni- cas queros permiten extudiarel cerebro, Essen dos grupos Fe Seeieas las que nos ofrecen informacidn sobre ls e- Se Seams del cerebro las que lo hacen sobre el fu aapeo, Entre las primeras se encuentran la romografia f(T) y la resonancia magnética (RM). am~ darneon invasivas y la segunda presenta cere ventajas wis primera: permite la viualzacién tridimensio= Pie losplanos tansversos,coronalesy sagitales, no ust Mebaciones ionizante y tiene una capacidad de resolucion ‘Bole imagen mis alta Las técnicasfuncionales son: la RM foncional, a PET y la SPECT, todas ella son invasivas ya goes debe administrar por via incavenos una sustacia Becntraste, Mediance la SPECT puede observatse el flujo ‘aanguinco regional cerebral “Como veremos 2 continuacion, a lo large de la historia se than encontrado diversas alteraciones cerebrales, com mayor y menor especificidad, esto significa que en el momento actual Cedas esta eéenicas son ms stiles para la investigacion que fparacl diagnéstico dela esquizofrenia. ALTERACIONES ESTRUCTURALES: Pariante y cols. (2004) ealizan un estudio con pacientes afectados de un primer episodio sieeieo, pacientes con un tastorno psicdrico de larga evolucin y pacientes controes, fbservando que existe una alteracién del tamafo hipofisario, deforma que en los pacientes con enfermedad activa, éste se encentraaumentado, lo que sugite que existe una activ ‘Gdn del ee hipocilamo-hipofsario-adrenal ca has fases act eluenfermedad y en pacientes con enfermedad ms cron ‘ada se encuentra disminuido, como consecuencia de repeti- dlor episodio de hiperatvidad del ee. En ambos grupos nocxistéan diferencias ente los pacientes que recibfan antipsicé- ticosclisicoso aipicos En un metaanalisis realizado por Weight y cols. (2000) s- tdiando el olumen cerebral de pacientes con trastornos psi- cétieos, se valoraron 58 estudios publicados entre 1988 y 1998. Los criterios de inclusion en cuanto al diagnéstico fueron diversos:esquizofrenia (40), primeros episodios (10), esquizofrenia crdnica (3), esquizofrenia de inicio preeox 3) y ‘waxtornos psiéticos en general (2); todos ellos con un grupo control asumiend que éste tenia un valor de 100%), y todos los pacientes Fueron evaluados mediante RM. Los resultados ‘observados fueron los siguientes: 1. El volumen ventricular total era superior en los pacien- tes esquizfrénicos (un 126%, con un IC del 120-1329) que «nos controes. Ente los pacientes esquizofrénicos se aprecié tun mayor aumento signficaivo del asta ventricular lateral iz- ‘quicrda respecto la derecha. El primer trabajo que sefialaba ue el volumen ventricular de ls pacientes era mayor ue rea- lizado por Johnstone y cols (1976 y 1978), que consideraba que era secundarioa la atrofia de estructura adyacentes como 4! tdlamo,hipotslamo, sistema limbico y ganglios baal. La unanimidad de los estudios reaizados es précticamente total respecto al incremento del tamafio ventricular. aunque susig- nificacin se desconoce. 2. El volumen total del cerebro era menor en los paciemtes «squizofrénicos (96%) queen los conttoes, sin que exstieran diferencias interhemisfricas. Diversos autores coinciden en que las regiones mis aectadas dela corteza son las das pre~ frontalesy las temporal. 3. Estructuras de la linea media: la amigdala (9496), el hic pocampo (9796) a regién parahipocimpica (93-95%) tenian tamafis inferiores en los pacientes esquizofiénicos respecto Jos controls 4. Los ganglios dc la as: el nicleo caudado (10496), el ‘putamen (106%) y el pido (12496) cenian valores superiow res en los pacientes esquizofiénicos respecto los controles, pero el clamo tenia un tamato inferior (96%). ALTERACIONES FUNCIONALES En el primer trabajo de Ingwar aparece una relacién entre la sintomatologia positiva y una mayor circulacién sangut- nea cerebral, y sucede lo contrario cuando predomina la sin- tomatologia negativa. Cuando de forma mis especifca se tudian la sintomatologa las regiones cerebrales, se halla que la sintomatologia positva se relaciona con el libulo tempo- ral iquierdo y, en menor grado, con el temporal derecho. Por cl contario, la sintomatologia negativa presenta una coerla- «in inversa cone! Isbulo temporal derecho. No todos los pa- ciente presentan dicho trastomno, y ls diferencias entre para- roids y no paranoides son notables. Algunas de la alteaciones funcionales podrian ser un mat- cador de asgo y otras de estado, afirmacién que intenté ser mantenida por Medrck y cols, cuando lew a cabo un estu- dlio con pacientes diagnosticados de esquizofrenia y pacien- tes control, observando que la disfuncién del cireuito fron- to-tilamo-cerebelar izquicrdo se mantenia constante en el transcurso de la enfermedad y que, en cambio, la alteracién del cireuito derecho sélo se presentaba en estados agudos. De la mayorfa de estudios podria concluirse que el Isbulo frontal es el que presenta mayor anormaldad. Molina y cols. estudiaron la hipofrontalidad presente en pacientes re- cientemente diagnosticados de esquizofeenia (diagnéstico <2 afos) observando un descenso en la actividad metabsli «a de la zona dorsolateral prefrontal, que también se halaba presente en los pacientes con esquizofrenia crénica y en los pacientes con primeros episodios no tratados, pero no en los pacientes controles. También se estudiaron otras des ce- rebrales (occipitaes) sin encontrar hallaagossigificativos, si bien es cierto que esta hipofrontalidad también puede estar presente en los episodios maniacos, aunque con cierto pre- dominio derecho. Estudios con gemelos monozigéticos y dizigéticos de- muestran que el ambiente por si mismo no es suficiente para producir la enfermedad: ast en diversosestdios los ge- clos monozigéticos tienen entre un 46 y un 53% de posi- bilidades de desarrollar esquizoftenia, mientras que los ge- ‘melos dizigicos tienen un 14% mis de posibilidades, a pe- sar de que ambos tipos de gemelos comparten un ambiente comin. Se han identificado como factores ambientales elaciona- ddos con la aparicin de la enfermedad los Factores prenatales -y perinatalesestesanes las complicacionesobstétricas, el ex ‘és familiar, la pérdida parental, infecciones vrales durante el pparto, la alteraciones conductuales en la primera infancia y l.consumo de toxicos. ‘Accualmente la hipéteis que mejor explica la evilogla de I enfermedad es que se desarollria en dos fases; en la prime- ra se encontraria con el componente genético-biolégico que scria neeesario pero no suficente para desarrollarlay el otro ambiental que afectaria en cuanto a aparicién de la enferme- dad pero slo en presencia del primer componente De este modo, la vulnerabilidad genética ante la enferme- dad se contemplaria como un rasgo persistent, que se inicia antes de cualquier tipo de sintomatologia clinica y que se mo- dela seg las experiencias ambientales que vaya teniendo cada persona a lo largo de su desarrollo vital De todos modos, aunque ésta sea la hipstesis que oftece tuna explicacién més adecuada ala etiologia dela enfermedad, ta no est del todo rewuelt, pudiendo tratarse de un sindro- me con diferentes causas, por lo que la investigacién debe aportar un mayor conocimiento que desvele c6mo influyen