= PERTAMINA ‘Surat Pernyataan Kepatuhan Karantina di Safe House MANDIRI RUCVIENERt ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Avoar Sutra RT. Rentraco Nama Perusahaan Karya Adiprestas’ Menyatakan bahwa selama melakukan kerantina akan selalu mengikuti ketentuan yang ditetapkan dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Karantina & Swab PCR PHE ONWJ. Dengan menandatangani surat pernyataan ini, saya telah memahami dan akan mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan serta bertanggung jawab jika tidak mentaati. 7 te Jakarta, “1 No 2021 Mangetahui, Pekerja Contract Holder (fie Attoar Putra Scanned with CamScanner= PERTAMINA Surat Kesediaan mengikuti Tata Tertib Selama Karantina Suc EMERGH) di Safe House PHE ONWJ Yang bertandatangan dibawah ini : Nama +, Alebar, Stra Perusahaan Menyatakan bahwa selama menggunakan fasiitas akomodasi untuk karantina sebelum bekerja yang disediakan oleh perusahaan akan mengikuti ketentuan bertaku, yaitu : |. KETENTUAN UMUM a) Makanan 3 kali sehari disiapkan Hotel ditempatkan di luar kamar pada tempat yang sudah ditentukan dengan jadwal pengambilan makanan sebagai berikut :- Sarapan Pagi (7 ~ 10 agi), Makan Siang (122 siang), Makan Malam (6 ~ 8 malam) b) Untuk sarapan pagi akan disediakan pula tambahan air mineral sebanyak 2 (dua) liter untuk keperluan pada hari tersebut. ©) Mengambil makanan di depan kamar sesuai dengan nomor kamar masing-masing dan tidak mengambil porsi Pekerja lain. 4) Sampah & sisa makanan harap diletakan di depan kamar sebelum jam makan berikutnya. ) Tidak diperkenankan untuk menerima kunjungan tamu selama periode karantina. ) Tidak diperkenankan untuk menggunakan fasilitas hotel seperti Gym, kolam renang dan SPA selama karantina 9) Tidak diperkenankan membeli makan dari luar Hotel h) Tidak diperkenankan keluar dari kamar dan berada di area public. i) Tidak diperkenankan untuk keluar dari hotel selama masa karantina. j) Selalu menerapkan protokol kesehatan selama karantina berlangsung. k) Selalu menggunakan masker terutama pada saat diperiksa oleh tim medis, |) Merokok hanya diperbolehkan di kamar yang diperbolehkan. Il, KETENTUAN KEBERSIHAN & FASILITAS CUC! PAKAIAN a) Pihak hotel tidak menyediakan jasa layanan untuk membersihkan kamar selama masa karantina, oleh karena itu mohon dapat menjaga kebersihan kamar masing-masing. b) Handuk dan fasilitas toilet pengganti akan disiapkan setiap harinya diluar kamar ditempat yang sudah ditentukan. ©) Fasiltas yang diberikan perusahaan untuk cuci pakaian adalah 5 pes/hari, dimana untuk proses pengambilan pakaian kotor dilakukan pada pukul 10.00 WIB dengan meletakan pakaian kotor pada laundry bag di depan kamar masing-masing dan akan di kembalikan oleh pihak hotel pada hari yang sama di sore/malam hari 4) Jika ada keperiuan tambahan perlengkapan kamar. mohon hubungi Operator ) Menjaga kebersihan Pribadi dan kebersihan lingkungan sekitar hotel Scanned with CamScannera 4 PERTAMINA Surat Kesediaan mengikuti Tata Tertib Selama Karantina Hoe di Safe House PHE ONWJ Il KETENTUAN KEDARURATANIEMERGENCY ) Apabila mengalami keluhan kesehatan dapat menghubungi pihak Hotel (Receptionist) untuk penanganan selanjutnya. b) Apabila membutuhkan keperluan untuk meninggalkan kamar dapat menghubungi PIC Crew Changes IV. KETENTUAN KELUAR FASILITAS AKOMODASI a) Untuk pekerja yang hasil swab test negatif, pekerja diperkenankan untuk meninggalkan fasilitas akomodasi dengan memberikan kunci kamar pada petugas hotel. b) Untuk Pekerja dengan hasil Swab tes positif, Pekerja akan diminta untuk tetap di fasiltas akomodasi sampai dengan ada team evakuasi dari Perusahaan untuk melakukan penjemputan dan dapat meninggalkan kunci kamar di kamar yang ditempati. V. KETENTUAN PARKIR a) Bagi pekerja yang membawa kendaraan Pribadi, dapat menginformasikan nomor kendaraan pada saat pengisian surat pernyataan karantina agar mendapatkan free parking selama karantina. b) Ketersediaan fasiitas Free Parking ini disesuaikan dengan ketersediaan pada fasilitas akomodasi yang ada. ©) Untuk pekerja yang membawa kendaraan pribadi dan ternyata hasil pemeriksaan Swab tes positive maka kendaraan pekerja tersebut harus dikoordinasikan dengan lokasi (site) masing masing dalam penanganannya. VI. KETENTUAN MEMBAWA BARANG BAWAAN a) Barang bawaan hanya yang mudah dibawa (Hand Carried) b) Kondisi khusus dengan barang bawaan dengan dimensi besar maka harus berkoordinasi dengan pihak hotel dalam penempatannya. Dengan menandatangani surat pernyataan ini, saya telah memahami dan akan mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan di peraturan perusahaan PHE ONW4J & MITRA KERJA serta bertanggung jawab jika tidak mentaati NoPol Kendaraan Pribadi (hanya bagi yang membawa kendaraan pribadi) : Scanned with CamScannera J PERTAMINA HULU ENERGI Formulir Kewaspadaan COVID-19 4,_Identitas Dirk Nama: 7 Rebar Wro Nomor Tanda Pengenal = 130907191295 0008 Departemen : Bagian ies Tanggal LahifUmur i Daember 14a5 795 fae Jenis Kelamin CPrigy Wanita. Bila wanita, spakah sedang hemi atau pasca melahirkan ? Ya/ Tidak ‘Alamat Tk Lene 1 Bue 85/19, eter Jere, qocarta Barak Nama Kepala Keluarga TD Atwarti 2. Tanda dan Gejala Panas = 37,3°C ‘Ya (Tidak )Bila Va sejak kapan = ‘(aaimmiyy) Batuk Ya(Tidak) Bila Ya sejak kapan_: (ddimmiyy) Pilek ¥: Bila Ya sejak kapan (daimeniyy) Sakit Tenggorokan Yaffidaje_ Bila Ya sejak kapan : {ddimmniyy) ‘Sesak Nafas Yaffidal_Bila Ya sejak kapan (ddimmiyy) Diare Yaifica}. Bila Ya sejak kapan : (daimmiyy) Mual Ya/{igak. Bila Ya sejak kapan (daimmiyy) ‘Muntah Ye Bila Ya sejak kapan = (daimmiyy) Tidak DapatMencum Bau/Anosmia |: Ya/fidgk. Bila Ya sejak kapan = (daimmiyy) Penurunan Pengecapan Rasa Yalta). Bila Ya sejak kapan (ddimmiyy) 3. Riwayat Kontak ‘a. Dalam 14 hari sebelum onduty atau sebelum sakit, apakah jemilki riwayat perjalanan atau tinggal di negaralwitayah yang melaporkan transmisi iokal? Ya / Jika Ya, Sebutkan Tanggal Negara Kota, b. Dalam 14 hari sebelum onduty atau sebelum sakit, apakah ada Kontak dengan orang yang sakit saluran pernapasan (seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Jika Ya, Sebutkan Nama ‘Alamat Hubungan ‘Tanggal Kontak | Tanggal Kontak Terakhir Pertama ‘e. Apakah ada anggote keluarga_yang memilkitanda dan gejala ( pada poin 2) ? Yai(Tidal) Jika Ya, Sebutkan 4._Apakah anda menderita penyakit sepesti.di bawah ini: Penyakit Kerdiovaskuler :Ya/t Hipertensi Ya fi Diabetes Melitus. Ya/ Penyakit Liver Ya/ffi Penyakit Ginjal Yai Wak Penyakit Paru Kronik Yal Vda) Immunodefisiensi/HIV. Yar Penyakit Neurologi/ Neuromuskular_[ : Ya/ Tidak Scanned with CamScannera (Mf PERTAMINA 1 HULU ENERGI Formulir Pemeriksaan Suhu, Tanda dan Gejala Selama 14 Hari Mandiri Atoon. Pura. Nama: . 1. Lingkari keluhan yang dialami dan tuliskan obat yang dikonsumsi Tanggal | Sghu | Banik Pick | Sesak | Diare | — Wat] antah] —vidak ¢c) Tenggor | Nafas —|——} ekan UT | $s Wat] 7 ail 3 iw [353 To Wel 56 7m wr] ae eH] 365 P| Sub ru Tot 1445 Trt aleleleleislelalelelalslals ae ate Dapat Mencium Bau/Anos mia Penuranan | Obat Yan’ Pengecapa | Dikonsum nRasa Yara Yal = Yal = Yai = Yai Yai = Yal = Yal Zz Yai Yarté ad Yai = = Yai Yal Yai 2. Apakah anda telah melakukan pemeriksaan screening COVID-19 sebelumnya ? Ya/Tidak Jika Ya Sebutkan Tempat no | Tenast! rapid Test | SwabpcR | — Hasil Pemerikszan | _Alasan Screening Soreening T Yio Mower 20a ae Vugotive | Bonene karmrtna . z z a 5 ‘Saya memahami jika saya memberikan data yang tidak ben: iar atau tidak lengkap, maka hal tersebut dapat berakibat dikenakannya sanksi oleh perusahaan (PT.PHE dan/AP PHE) 15 Noverntp. 202) CO. ‘Tanggal Pemyataan Nama & Tanda tangan Pan, Petugas Scanned with CamScanner