Mẫu số 3

CÔNG TY TNHH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỔ HỢP Y TẾ PHƯƠNG ĐÔNG
--------------------------------
------------------------------
Hà Nội, ngày..... tháng...... năm.........
BIÊN BẢN SỐ........................
BIÊN BẢN KIỂM TRA PHÒNG THÍ NGHIỆM
Dự án : Bệnh viện đa khoa Phương Đông
Công trình : Tòa nhà chính – Tháp D
Hạng mục :.........................................
Địa điểm :phường Cổ Nhuế 2 – quận Bắc Từ Liêm – TP Hà Nội
Mục :........................................................................................................

1. Đối tượng nghiệm thu: (ghi rõ tên công việc được nghiệm thu, vị trí xây dựng trên công
trình)
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
a. Đại diện chủ đầu tư :
Ông (bà): ........................................... Chức vụ: .............................................
b. Đại diện Tư vấn Giám sát :
Ông (bà): ........................................... Chức vụ: .............................................
b. Đại diện nhà thầu:
- Nhà thầu chính: ……………………………………………………..
Ông (bà): ........................................... Chức vụ: .............................................
- Đơn vị thi công: ...........................................................................................................
Ông (bà): ........................................... Chức vụ: .............................................
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:.............ngày........tháng.......năm..................
Kết thúc:..............ngày.......tháng.......năm.................
Tại..............................................................................
4. Nội dung kiểm tra
- Căn cứ quyết định thành lập phòng thí nghiệm số…………………………………….
- Quyết định công nhận năng lực thực hiện các phép thử………………………………
- Quyết định bổ nhiệm Trưởng phòng thí nghiệm……………………………………….

1/2
 a. Nhân sự:
Trình độ
Năm kinh Ghi
TT Họ và tên Năm sinh Chức vụ chuyên
nghiệm chú
môn
1
2
3
b. Trang thiết bị
Chứng chỉ Ghi
Số kiểm định – Loại thí chú
Tên thiết kiểm tra Số lượng
TT tem hiệu nghiệm
chuẩn
1
2
5. Kết luận:
.........................................................................................................................................

Các bên tham gia

(Ký, ghi rõ họ tên)
CHỦ ĐẦU TƯ ĐƠN VỊ TVGS NHÀ THẦU
NHÀ THẦU CHÍNH ĐƠN VỊ THI CÔNG

2/2