Mẫu số 4

CÔNG TY TNHH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỔ HỢP Y TẾ PHƯƠNG ĐÔNG
--------------------------------
------------------------------
Hà Nội, ngày..... tháng...... năm.........
BIÊN BẢN LẤY MẪU THÍ NGHIỆM
Dự án : Bệnh viện đa khoa Phương Đông
Công trình : Tòa nhà chính – Tháp D
Hạng mục :.........................................
Địa điểm :phường Cổ Nhuế 2 – quận Bắc Từ Liêm – TP Hà Nội
Mục :........................................................................................................
1. Thành phần tham gia nghiệm thu:
a. Đại diện chủ đầu tư :
Ông (bà): ........................................... Chức vụ: .............................................
b. Đại diện Tư vấn Giám sát :
Ông (bà): ........................................... Chức vụ: .............................................
b. Đại diện nhà thầu:
- Nhà thầu chính: ……………………………………………………..
Ông (bà): ........................................... Chức vụ: .............................................
- Đơn vị thi công: ...........................................................................................................
Ông (bà): ........................................... Chức vụ: .............................................
2. Nội dung:

Các thành phần tham gia đã thống nhất lấy mẫu thí nghiệm tại hiện trường với
số lượng và quy cách như sau:

ST Nguồn gốc Số lô Khối Trọng

Chủng loại Ghi chú
T xuất xứ lượng lượng/thể tích
1
2
3. Kết luận……………………………………………………………………………………
Các bên tham gia
(Ký, ghi rõ họ tên)
CHỦ ĐẦU TƯ ĐƠN VỊ TVGS NHÀ THẦU
NHÀ THẦU CHÍNH ĐƠN VỊ THI CÔNG

1/1