CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----o0o-----
Hà Nội, ngày tháng năm
BIÊN BẢN SỐ: 02/DĐKT
NGHIỆM THU LẮP ĐẶT TĨNH THIẾT BỊ

Gói thầu : Số 07a – Cung cấp thiết bị và thi công lắp đặt hệ thống PCCC
Công trình : Tòa nhà hỗn hợp nhà ở kết hợp dịch vụ Thương mại và văn phòng cho
thuê
Hạng mục : Phòng cháy chữa cháy
Địa điểm : Số 4 – Phố Chính Kinh – Thanh Xuân – Hà nội
1. Nội dung, đối tượng nghiệm thu:
Chạy thử đơn động không tải Tủ trung tâm báo cháy, đầu báo, chuông đèn nút ấn, đèn exit, sự cố
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
a. Đại diện chủ đầu tư: Công ty CP BĐS Hà Nội Sông Hồng
- Ông: ………………. Chức vụ: ………………………
- Ông: Đỗ Xuân Trường Chức vụ: Trưởng phòng KT-ĐT
- Ông :Phạm Cao Đoàn Chức vụ: Giám đốc BQLDA Chính Kinh
b. Đại diện tư vấn giám sát: Công ty Cổ phần Tư vấn xây dựng và đô thị Sông Hồng
- Ông :Lê Thanh Việt Bách Chức vụ: Tổng giám đốc
- Ông : Lã Mạnh Tuyến Chức vụ: Trưởng đoàn TVGS
- Ông : Phạm Đình Phi Chức vụ: Tư vấn viên
c. Đại diện đơn vị thi công: Công ty Cổ phần Thương mại và Dịch vụ Bảo An
- Ông Nguyễn Hữu Thọ Chức vụ: Giám đốc
- Ông Nguyễn Văn Nam Chức vụ: Chỉ huy trưởng
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: giờ 00”, ngày tháng năm .
Kết thúc: giờ 00”, ngày tháng năm .
Tại công trình: Tòa nhà hỗn hợp – Nhà ở kết hợp dịch vụ thương mại và văn phòng cho
thuê.
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng (Theo hồ sơ đính kèm)
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tượng nghiệm thu: Số 02/NBDĐKT(Theo hồ sơ đính kèm)
- Thiết kế bản vẽ thi công đã được Chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã được chấp
thuận;
- Quy trình, biện pháp tổ chức thi công đã được phê duyệt;
- Tiêu chuẩn, quy chuẩn xây dựng được áp dụng:
+ QCVN 06-2010 Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về an toàn cháy cho nhà và công trình

+ TCVN 3254:1989 An toàn cháy – Yêu cầu chung.

+ TCVN 4519:1988 Hệ thống cấp thoát nước bên trong nhà và công trình. Quy phạm thi
công và nghiệm thu.
+ TCVN 5576:1991 Hệ thống cấp thoát nước. Quy phạm quản lý kỹ thuật.
+ TCVN 2622: 1995 Phòng chống cháy nổ cho nhà và công trình. Tiêu chuẩn thiết kế.

+ TCVN 6160:1996 Phòng cháy chữa cháy - Nhà cao tầng - Yêu cầu thiết kế.

+ TCVN 5760: 1993 Hê ̣ thống chữa cháy – Yêu cầu chung về thiết kế, lắp đă ̣t và sử
dụng.
+ TCVN 3890:2009._ Phương tiện phòng cháy và chữa cháy cho nhà và công trình.
Trang bị, bố trí, kiểm tra, bảo dưỡng
+ TCVN 5738: 2001 Hê ̣ thống báo cháy tự động– Yêu cầu kỹ thuâ ̣t.

+ TCVN 7336:2003 Hệ thống PCCC - HT sprinkler tự động - Yêu cầu thiết kế và lắp đặt.
+ TCXD 218:1998 Hệ thống phát hiện cháy và báo động cháy – Quy định chung.
+ TCVN 5760:1993 Hệ thống chữa cháy – Yêu cầu chung về thiết kế, lắp đặt và sử dụng.

+ TCVN4878:1989 (ISO 3941-1977) Nhóm phân loại đám cháy.

- Hồ sơ thầu và hợp đồng xây dựng số : 018 /2016/HĐKT-HNSH ngày 14/3/2016 giữa công ty
CP Bất động sản Hà nội Sông Hồng và công ty CPTM và DV Bảo An và phụ lục hợp đồng số
01, 02.
- Các công văn thay đổi, phát sinh đã được các bên phê duyệt;
- Quyết định số 17/QĐ-HNSH ký ngày 05 tháng 09 năm 2016 về việc điều chỉnh công việc của
gói thầu số 07a “Hệ thống PCCC” thuộc dự án số 04 phố Chính Kinh – Thượng Đình – Quận
Thanh Xuân – Hà nội;
- Các biên bản nghiệm thu có liên quan:
+ Nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng bao gồm biên bản số:
01/NTVL, 02/NTVL, 03/NTVL, 04/NTVL, 05/NTVL, 06/NTVL, 07/NTVL, 08/NTVL,
09/NTVL, 10/NTVL; 11/NTVL, 12/NTVL, 13/NTVL, 14/NTVL, 15/NTVL, 16/NTVL,
17//NTVL, 18/NTVL;
+ Nghiệm thu công việc xây dựng bao gồm:
- Hệ thống chữa cháy: các biên bản số: 01/CVXD, 02/CVXD, 03/CVXD, 03.1/CVXD,
03.2/CVXD, 03.3/CVXD, 03.4/CVXD , 03.5/CVXD ,04/CVXD, 04.1/CVXD, 04.2/CVXD,
04.3/CVXD, 04.4/CVXD, 04.5/CVXD, 05/CVXD, 05.1/CVXD, 05.2/CVXD, 05.3/CVXD,
05.4/CVXD, 05.5/CVXD, 06/CVXD, 06.1/CVXD, 06.2/CVXD, 06.3/CVXD, 06.4/CVXD,
06.5/CVXD ,07/CVXD , 08/CVXD ,09/CVXD , 10/CVXD , 10.1/CVXD , 10.2/CVXD ,
10.3/CVXD, 10.4/CVXD, 11/CVXD, 11.1/CVXD, 12/CVXD, 13/CVXD, 14/CVXD,
15/CVXD, 15.2/CVXD ,16/CVXD; 16.1/CVXD, 17/CVXD; 17.1/CVXD;
- Biên bản thử áp lực đường ống số: 01/TA, 02/TA, 03/TA, 04/TA, 05/TA, 15.1/TA

-Hệ thống báo cháy: các biên bản số: 01.1 BC/CVXD , 01.2 BC/CVXD ,01.3/BC/CVXD, 01.4
BC/CVXD, 02.1 BC/CVXD , 02.2 BC/CVXD , 02.3//BC/CVXD, 02.4 BC/CVXD, 03.1
BC/CVXD, 03.2 BC/CVXD, 03.3/BC/CVXD, 03.4 BC/CVXD ,04.1 BC/CVXD , 04.2
BC/CVXD , 04.3/BC/CVXD, 04.4 BC/CVXD, 05.1/BC/CVXD, 05.2 BC/CVXD, 06 BC/CVXD
, 06.1 BC/CVXD , 06.2 BC/CVXD , 07/BC/CVXD, 08/BC/CVXD, 09/BC/CVXD,
09.1/BC/CVXD; 10/BC/CVXD;

- Bản vẽ hoàn công công trình xây dựng;

- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu.
b. Kết quả nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị

Thiết bị/cụm Kết luận

Thời gian Thay đổi so với
TT thiết bị được Không Yêu cầu khác
nghiệm thu thiết kế (nếu có) Đạt
nghiệm thu đạt

………………..

5. Kết luận:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Đại diện chủ đầu tư Đại diện Đoàn TVGS

GĐ BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN CTCP TƯ VẤN VÀ XÂY DỰNG ĐÔ THỊ
SÔNG HỒNG

LÃ MẠNH TUYẾN
PHẠM CAO ĐOÀN

Đại diện nhà thầu thi công

CÔNG TY CPTM VÀ DV BẢO AN

Thọ,Nam