CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----o0o-----
Hà Nội, ngày tháng năm
BIÊN BẢN SỐ:01/HTĐVSD
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH HẠNG MỤC CÔNG TRÌNH
ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
Gói thầu : Số 07a – Cung cấp thiết bị và thi công lắp đặt hệ thống PCCC
Công trình : Tòa nhà hỗn hợp nhà ở kết hợp dịch vụ Thương mại và văn phòng
cho thuê
Hạng mục : Phòng cháy chữa cháy
Địa điểm : Số 4 – Phố Chính Kinh – Thanh Xuân – Hà nội
1. Thiết bị/Cụm thiết bị được nghiệm thu:
- Cung cấp và lắp đặt hệ thống Phòng cháy chữa cháy
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
a. Đại diện chủ đầu tư: Công ty CP BĐS Hà Nội Sông Hồng
- Ông: ………………. Chức vụ: ………………………
- Ông: Đỗ Xuân Trường Chức vụ: Trưởng phòng KT-ĐT
- Ông :Phạm Cao Đoàn Chức vụ: Giám đốc BQLDA Chính
Kinh
b. Đại diện tư vấn giám sát: Công ty Cổ phần Tư vấn xây dựng và đô thị Sông Hồng
- Ông :Lê Thanh Việt Bách Chức vụ: Tổng giám đốc
- Ông : Lã Mạnh Tuyến Chức vụ: Trưởng đoàn TVGS
- Ông : Phạm Đình Phi Chức vụ: Tư vấn viên
c. Đại diện đơn vị thi công: Công ty Cổ phần Thương mại và Dịch vụ Bảo An
- Ông Nguyễn Hữu Thọ Chức vụ: Giám đốc
- Ông Nguyễn Văn Nam Chức vụ: Chỉ huy trưởng
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: giờ 00”, ngày tháng năm .
 Kết thúc: giờ 00”, ngày tháng năm .
Tại công trình: Tòa nhà hỗn hợp – Nhà ở kết hợp dịch vụ thương mại và văn
phòng cho thuê.
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng (Theo hồ sơ đính kèm)
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tượng nghiệm thu: Số 01/NBNTHT(Theo hồ sơ đính
kèm)
- Thiết kế bản vẽ thi công đã được Chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã
được chấp thuận;
- Quy trình, biện pháp tổ chức thi công đã được phê duyệt;
- Tiêu chuẩn, quy chuẩn xây dựng được áp dụng:
+ TCVN 4519:1988 Hệ thống cấp thoát nước bên trong nhà và công trình. Quy
phạm thi công và nghiệm thu.

+ TCVN 5576:1991 Hệ thống cấp thoát nước. Quy phạm quản lý kỹ thuật.

+ TCVN 2622: 1995 Phòng chống cháy nổ cho nhà và công trình. Tiêu chuẩn thiết
kế.

+ TCVN 5760: 1993 Hê ̣ thống chữa cháy – Yêu cầu chung về thiết kế, lắp đă ̣t và
sử dụng.

+ TCVN 3890:2009._ Phương tiện phòng cháy và chữa cháy cho nhà và công
trình. Trang bị, bố trí, kiểm tra, bảo dưỡng

+ TCVN 5738: 2001 Hê ̣ thống báo cháy – Yêu cầu kỹ thuâ ̣t.

+ TCXD 218:1998 Hệ thống phát hiện cháy và báo động cháy – Quy định

chung.

+ TCVN 5760:1993 Hệ thống chữa cháy – Yêu cầu chung về thiết kế, lắp đặt và
sử dụng.

- Hồ sơ thầu và hợp đồng xây dựng số : 018 /2016/HĐKT-HNSH ngày 14/3/2016 giữa
công ty CP Bất động sản Hà nội Sông Hồng và công ty CPTM và DV Bảo An và phụ lục
hợp đồng số 01, 02.
- Các công văn thay đổi, phát sinh đã được các bên phê duyệt;
- Quyết định số 17/QĐ-HNSH ký ngày 05 tháng 09 năm 2016 về việc điều chỉnh công
việc của gói thầu số 07a “Hệ thống PCCC” thuộc dự án số 04 phố Chính Kinh – Thượng
Đình – Quận Thanh Xuân – Hà nội;
- Các biên bản nghiệm thu có liên quan:
+ Nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng bao gồm biên bản
số: 01/NTVL, 02/NTVL, 03/NTVL, 04/NTVL, 05/NTVL, 06/NTVL, 07/NTVL,
08/NTVL, 09/NTVL, 10/NTVL; 11/NTVL, 12/NTVL, 13/NTVL, 14/NTVL, 15/NTVL,
16/NTVL, 17//NTVL, 18/NTVL;
+ Nghiệm thu công việc xây dựng bao gồm:
- Hệ thống chữa cháy: các biên bản số: 01/CVXD, 02/CVXD, 03/CVXD, 03.1/CVXD,
03.2/CVXD, 03.3/CVXD, 03.4/CVXD , 03.5/CVXD ,04/CVXD, 04.1/CVXD,
04.2/CVXD, 04.3/CVXD, 04.4/CVXD, 04.5/CVXD, 05/CVXD, 05.1/CVXD,
05.2/CVXD, 05.3/CVXD, 05.4/CVXD, 05.5/CVXD, 06/CVXD, 06.1/CVXD,
06.2/CVXD, 06.3/CVXD, 06.4/CVXD, 06.5/CVXD ,07/CVXD , 08/CVXD ,09/CVXD ,
10/CVXD , 10.1/CVXD , 10.2/CVXD ,10.3/CVXD, 10.4/CVXD, 11/CVXD,
11.1/CVXD, 12/CVXD, 13/CVXD, 14/CVXD, 15/CVXD, 15.2/CVXD ,16/CVXD;
16.1/CVXD, 17/CVXD; 17.1/CVXD;
- Biên bản thử áp lực đường ống số: 01/TA, 02/TA, 03/TA, 04/TA, 05/TA, 15.1/TA

-Hệ thống báo cháy: các biên bản số: 01.1 BC/CVXD , 01.2 BC/CVXD ,01.3/BC/CVXD,
01.4 BC/CVXD, 02.1 BC/CVXD , 02.2 BC/CVXD , 02.3//BC/CVXD, 02.4 BC/CVXD,
03.1 BC/CVXD, 03.2 BC/CVXD, 03.3/BC/CVXD, 03.4 BC/CVXD ,04.1 BC/CVXD ,
04.2 BC/CVXD , 04.3/BC/CVXD, 04.4 BC/CVXD, 05.1/BC/CVXD, 05.2 BC/CVXD,
06 BC/CVXD , 06.1 BC/CVXD , 06.2 BC/CVXD , 07/BC/CVXD, 08/BC/CVXD,
09/BC/CVXD, 09.1/BC/CVXD; 10/BC/CVXD;

- Biên bản nghiệm thu liên động số : 01/LĐKT, 02/LĐCT;

- Bản vẽ hoàn công sơ bộ bộ phận công trình xây dựng;

- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng
nghiệm thu.
b. Về tiến độ lắp đặt :
Ngày khởi công : / /2017
Ngày hoàn thành : / /2017
c. Về chất lượng công việc xây dựng:
+ Đối chiếu với thiết kế:
…………………………………………………………………………………………
+ Tiêu chuẩn xây dựng:
…………………………………………………………………………………………
+ Yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng:
…………………………………………………………………………………………
d. Các ý kiến khác nếu có:
- …………………………………………………………………………………………
5. Kết luận:
........................................................................................................................................

Đại diện chủ đầu tư Đại diện Đoàn TVGS Đại diện nhà thầu thi
công
CÔNG TY CP BĐS SÔNG CÔNG TY CP TƯ VẤN VÀ XÂY
HỒNG DỰNG ĐÔ THỊ SÔNG HỒNG CÔNG TY CPTM VÀ
DV BẢO AN
CHỦ TỊCH HĐQT TỔNG GIÁM ĐỐC
GIÁM ĐỐC

NGUYỄN HỮU THỌ

BÙI NGÔ PHÚC LÊ THANH VIỆT BÁCH

CHỈ HUY TRƯỞNG

PHÒNG KINH TẾ ĐẦU TƯ TRƯỞNG ĐOÀN TVGS

NGUYỄN VĂN NAM

ĐỖ XUÂN TRƯỜNG LÃ MẠNH TUYẾN

GĐ BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN

PHẠM CAO ĐOÀN