FORMULIR UJI KONFIRMASI

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL COVID-19

PUSLITBANG BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN
BADAN LITBANG KESEHATAN
A. IDENTITAS PENGIRIM
Rumah Sakit BBTKLPP /BBLK /Laboratorium Klinik Lainnya
Nama Institusi Kab/Kota

Kontak Person Provinsi

Nomor
Email
Telp./Hp
B. REAGEN & ALAT YANG DIGUNAKAN
KIT EKSTRAKSI / ISOLASI RNA KIT Realtime RT-PCR
Nama Kit InHouse Pabrikan
Lot Number Nama Kit
Exp Date Lot Number
Mesin Realtime PCR yang digunakan : Exp Date
1 3
Gen yang
Nilai Batas CT Positif dideteksi 2 4

C. DATA SPESIMEN

NILAI CT
No Nomor Lab. Hasil
Gen : Gen : Gen : IC / RP Pos. Control
1 Positif
2 Positif
3 Positif
4 Positif
5 Positif
6 Positif
7 Positif
8 Positif
9 Positif
10 Positif
11 Positif
12 Positif
13 Positif
14 Positif
15 Positif
16 Positif
17 Positif
18 Positif
19 Positif
20 Positif
21 Negatif
22 Negatif
23 Negatif
24 Negatif
25 Negatif
26 Negatif
27 Negatif
28 Negatif
29 Negatif
30 Negatif

Form dikirimkan ke tukapusbtdk@gmail.com dan cc puslitbangbtdk@gmail.com

FORM UJI KONFIRMASI - PME COVID-19