Ea Best Doctors’ CERTEZA MEDICA AL ALCANCE DE SUS MANOS Formulario de Informacion Bancaria Para Pagos de Comisi6n La informacién siguiente se debe proporcionar para procesar los pagos de comisién del Agente INFORMACION DE AGENTE/AGENCIA Siesuna empresa NoWBRE Y APELLIDO BFL REDRESENTANTE DE LA COMDAGIA ‘EARGO DEL REPRESENTANTE DEA COMPARIA binecciow ais, cuDAD c6DIco DE AcENTE INSTRUCCIONES DE PAGO (ee pueden necesitar hasta 5 afar habiles para el procesamiento) |_lenvio oe wronacionronerinena vez | |eaMBioDEINFORMACION Seleccione ol mézodo de page: leneaue ct eHEQuE SE ENVIARA AUTOMATICAMENTE ALA DIRECCION PREESTABLECIDAY * Lox cheques re emiten s nombre del agente registrad. [ loesesire pincer / ncn pana TRANSFERENCIAS ELECTRONICAS A CUENTAS CORRIENTES @ CUENTAS DE AMORROS EN LOS ESTADOS UNIDOS) = Slelige est opeidn, por favorllene a Seecion A de ese formulavio | _TrmansFEReNerA BANEARIA (UTILEE ESTA 92C16N 515U CUENTA ESTA FUERA DELOS ESTADOS UNIDOS) * Selig ert opcisn, gor favorllene is Seecisn 3 ae esteformsrio SECCION A: INFORMACION DE CUENTA (CUENTA CORRIENTE O CUENTA DE AHORROS EN LOS ESTADOS UNIDOS) p. Simareé is opeién de Oeste or favor suministr is informacin si tipo decent: | leosmente | anonnos NOMBRE APELLIDO DE TTULAREN LA CUENTA [NOMBRE DELAINSTITUCION FINANCIERA womenooenurasancaniacsnonenoss | [0 J J ‘Adjunte un cheque anulade 0 un formulae de depésit directo completade por su banceFormulario de Informacién Bancaria Para Pagos de Comisi6n Best Doctors” CCERTEZA MEDICA AL ALCA\ sus MANOS Continuacién ECCION B: INFORMACION DE CUENTA (CUENTAS BANCARIAS FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS) Si mores a opeén de Transferencia Banears por aver suminstre a informe siguiente NOMBRE DEL BANCO BENEFIEIARIO ‘coie0 swirt DIRECGION BANEARIA CIUDAD, ESTADO, CODI6O POSTALD NOMER@ BF EUENTA Portavor unt Instucelones detalladas de su bance para recepelén de tansferencias Inte ACUERDO DE AUTORIZACION Por medio el presente, auterzoa Best Doctors a tub" dpéstor director 9 mi cuenta banca en i intitucién nancies airibsinseas, Asimisme,sutorze Best Doctors realizar ratirs 3 st euona.oneat0.de que por errr se ngrase un eréeto I8 misma, ‘Adems,seepto que ne haréresponssbie Gest Doctors de ningun demora 0 pdr de fondos debide a enitaga de wvormacién erréres © Incompleta por me por mi sttulén financier, nl deblde aun eer de parte de minstitueién financiers al depestr fends am’ cuenta Estas instruciones se mantendrin vigentes hasta que Best Doctors rec una noticacion ee carcelaién esrta yfimadsa de miparte © de rinstueén inaniers, 2 hasta que yo presente un nuevo formulavi con infrmacisn aetuslzada © modifies Por motives de seguidad, este frmularie debe tener sues para processrlos pages dels comisién CERTIFICACION ama FECHA GH /ODIANAAD : Canaria detar Sams Sericaraesommutacnas age roperonsdot tingntorente ws Neeeaazym