Wahyodi RB akut 2. Wap Lamptran 7, Laporan Resume TIDENTITAS PASIEN Tl, DATANG KE IGD/UPIP Nama Lengkap 4, Woinyadh Tangeal ago 201 JAM 25-10 vite Umur7Tgllahir = oy og. cage Cara datang © Sendiri Of diantar oleh. rewarga| Pekerjaan "nda bores Rujukan dari: Pendidikan Vidar sea’ Status Fungsional Bahasa Komunikast = Wgonesta TS Mandirt & Difiksasi Penjamin Hob ges © Perlu Bantuan a lnnya No. Rekamm Medis = 9 oos04 oc Sebutkan.. III, ALASAN MASUK / KELUHAN UTAMA : Seeitar IV. FAKTOR PREDISPOSISI : Nwapt mah Saver 4a). 9. V. POHON MASALAH : orang (al don verbat) A Gongguan persepsi Censor = Halusina x (sotasi GostayVI. STATUS MENTAL 1 Pendengaran © Penglihatan 1, PENAMPILAN © Rapi © Tidak Rapl © Tidak Sesual 2. PEMBICARAAN © Normal D Keras O Gap O Cepat © Apatis 2 Lambat © Inkohernt © Membisu 3 Tidak mampu memulai B.Aktifitas Motorik — &% Normal © Tremor OD Agresif 3 Lesu 1 Tegang © Agitasi Motorik 4 Interakst TG kooperatir © Defensif 1S Muda Tersinggung & Tidak Kooperatif Curiga © Kontak Mata Kurang, © Bermusuhan 5, Waham Tidak Ada © Sisip Pikir © Curiga © Agama O Kebesaran © Kontrol Pikiran CO Nihlistik © Siar Pikir 6. Persepsi/halusinasi 2 Tidak Ada TS Pengecap Gi Penghidu Go Perabaan 7. Resiko Bunuh Diri i Tidak Ada 1 Ancaman Bunuh Diri 13 Ide Bunuh Diri G Percobaan Bunuh dirt Alat yang digunakan : a VI. PENILAIAN TINGKAT NYERT Keluhan Nyei TD Ada, Skala nyeri : oA Tidak Ada Status Lokasi Penyebab Nyeri_: cy Trauma (Non TraumaKarakteristik nyen Vda ada nye $2 | Frekuensinyeri date ada nya fant J) 4) |Purasinyeri — sasdae ada nn AApakah nyeri berpindah tempat : dak ada ayes STATUS GIZI Berat badai Kg Héak dapar dita: Tinggi badan:. Karena pasien digicsass 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB selama 6 bulan terakhir? a. Tidak Ada 2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidaj ada nafsu makan? a.Ya OTidak TOTAL SKOR Skor 3. Pasien dengan diagnosis khusus : @ Tidak b.Ya DM Cl Hemodialisa O Geriatri O Imunitas Menurun peme: iksa) (Bila score > 2 atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilaporkan ke dokterIX, PENILAIAN PERILAKU KEKERASAN DAN RESIKO BUNUH DIRT PANSS-EC ‘Skor SIRS Skor © Pengendalian inpuls yang © Tidak ada ide buruk "lo co Ketegangan © Adaide bunuh diri, Tdk ada percobaab /mengancam 1 3 bunuh dirt © Permusuhan © Memikirkan bunuh diri dengan aktiv, tdk 2 3 ‘mengancam bunuh dirt CG Ketidakooperatifan -g |Ca Mengancam bunuh dirt 3 Gaduh gelisah “gn [Ol Aktif mencobabunuh diri | Total Skore 1 ‘Skore o- GUPIP: Skor total 215 dan minimal 1_|c Rawat terkuncl: Skor 1-2 item skor 25 atau 2 item skor > 4 3 upIP :Skor 3-4 X. PENILAIAN RESIKO JATUH EDMUNSON (Jiwa) Skor 3 Usia ~“e T Status mental Ae © Eliminasi “8 “ 1G Pengobatan 10" 1 Diagnosis “0° TG Ambulasi/Keseimbangan ap CO Nutrisi 0" © Gangguan pola tidur O- © Riwayat jatuh % TOTAL SCORE 4 Katagori:C] Ringan ©) Sedang 1 Tinggi Tidak Beresiko © Beresiko D Baik T KurangBaik © Buruk KEADAAN UMUM (OBYEKTIF) :RAW. XI. DIAGNOSA KE! 1 Garager XI. KEBUTUHAN EDUKASI Ta Proses penyakit Pengobatan /Tindakan © Nutrisi XIII. TINDAKAN KEPERAWATAN i Penanganan nyeri Peep. Sens b-d, gangguan perdenpron © Perawatan di RS a HASIL, PEMERIKSAAN, INSTRUKSI TENAGA ANALISA, RENCANA, ‘Tanggal, | PENATALAKSANAAN PASIEN KESEHATAN PARAF jam, PERSEPTOR (ditulis dengan format SOAP ‘TERMASUK PROSEDUR disertai dengan target) Perdepss Senson (1.08083) Tranajene™ WavasiNAsT (1-093) Setelah dilaieu ran irdatean Observos 09.30" | Geperawaras (x4 Jam dibacapran |). Monitor 1st halusinas Rersepsi Sensoi membai dergar Kateri basil + 1. Verbatisas mendengar tositan dow Sala 2 ve sata >. Peilaru halusinas dar Stale 2 ke 6eala 3. Ker ska\o & Meningyat 2. Cabup mening kat 4+ Gedang 4: curup menunie S+ menumn- ‘ Terao 'yDiskusikan Perasaan. dan respons terhadag Walusinas educast (2 Ajorkan gasien Aan eluarga cora mengonvil halusina i lalaborat (4 Wolabora ss pembean dbar ansipavorie don antansiewas ‘ira erieXIV, RENCANA SELANJUTNYA ben, O Kelas 1 Ruang rawat inap O Jam 3 Pulang, Tangs: DAlih rawat ke G Prikologi (@ Psikiater Dikonsulkan ke = Sp. Peny. Dalam I Sp. Neurologi © Tanggal/Jam TF Psikolog a. ‘Tanggal Pukul Tanda Tangan Selesai Selesai ‘Asesmen Asesmen Nama Mahasiswa : 9¢4aviar oe el \ fe :Nama Alamat CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTERGRASI Tanggal jam, profesi, bagian (cept) Ruang No. RM ASIL, PEMERIKSAAN, ‘ANALISA, RENCANA, INSTRUKSITENAGA KESEHATAN | _PARAF PERSEPTOR PENATALAKSANAAN PASIEN (ditulis dengan format SOAP disertat dengan target) ‘TERMASUK PROSEDUR (0-00 TT Mammen’ for 184 hotusinas — | c tr: klten berbtcare sendin don srengatarcan mendergpt bnitar- biskan Adar plas 12 Mendistewsitan gerasaan dae respon terhadop hata siras to Kelten Hdate merijavab oO: 5 Mengyartan pasien dan leeluarge Cara rnengn trol alu sinas: EPs lien dat enerespon Fetika digarkan mengordie Pe 1A Mengtotatorasi pereberion obat anvestork dan anhansietos €P + —Obnzapne 4 via (injers) Ae elven mergataran mendenger biakan fda jelas Ketien besbicara gendras inleherént| Jurabon daw eyeing dergon gertongpan yg dtetoe Mesalah Kepeawatar Gorggran testps Sencon bd gangguar pendegrrar bolum teats + Lanjutican saravenss Wet 3, va