5. JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSICOTERAPIA* == La consulta en salud mental entrafia habitualmente una situecin asimétrica, en la cual quien consulta presenta su malestar, signos o sft: to- mas aun experto en la materia, del que usualmente espera sepa al ciaslos, controlarlos o suprimirlos. Es la asimetria de saber lo que genera la con- sulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa diferencia de con \ciente sobre aspects centrales de su padecer y de los modos posibles de intervencidn para tratarlo. Se llama consenti- un | tratainiento porque ha juzgado que con la terapéutica en funcidn de lo informado por el profesional tratante. Los profesionales de la salud mental han sido tradicionalmente obre la naturaleza de sus un tanto reacios a informar a sus pacientes trastornos y de las terapéuticas aplicadas para paliarlos. Esto se ha debido en parte a cuestiones tedricas y en parte a la pervivencia del modelo médico paternalista del siglo XIX, que daba al paciente un * Publ riginulmente en Perspectivas Bioéticas, vol. 8 (15): $5-60. Escrito en spizadooriinalmente en Fenpecis Ae eoclada en Puicotoet, UBA, colaboracion con Guillermina Rutsztein ( Des: Doctorandh de hi Facultad de Psicologia, UBA. Prof junta, decent df Pong € investigadora de la Facultad de Psicologia, UBA- schuster@mail-retina.ar), 49ESCRITOS DE PSICOTERAPIA Cooniniva ea la indicacién terapéutica experta ak i consentida, pero sf cumplida. darse a un paciente que consulta po, lugar pasivo y sumiso frent no debia ser ni entendida n acidn deberfa rental? En primer lugar es important. id mental no estén necesariamente rela. ologia. Los sistemas de cl econocido este hecho, dividiendo ly mas, La primera denominacisn se {Qué inform: un tema relativo a la salud 8 sefalar que las consultas en salu cionadas con la presencia de pat nomencletura y diagndstico han t clasificacign en trastomos y proble s de la con consultante; la segunda se utiliza para designar cuestiones que, sin en- ar enfermedad, son dignas de consideracion ¢ trastomos encontramosa la depresion mayor, la esquizofrenia o la fobia social. En la segunda categoria se encuentran, por ejemplo, los proble- mas relacionales entre padres ¢ hijos o entre cényuges. articularmente importante cuando la con- ificacién, ‘a que generan malestar en ¢ reserva para alteracione’ ducta que g' star en el tra econsideracién clinica. Asi, entre los La informacién e n sulta esta determinada por la presencia de un trastorno. Los proble- mas, en cambio, son dificultades propias de la condicién humana que toda persona adulta puede comprender en medida razonable, sin necesidad de contar con conocimientos especializados (aunque es cierto que éstos pueden colaborar en su resolucién). Los trastornos, en cambio, son clasificados y tratados de acuerdo con un saber com- plejo, fruto de Ta investigacién y adquirido tras largos periodos de entrenamiento profesional y de experiencia clinica. _Un paciente que consulta por un trastorno mental deberia ser informado, en primer lugar, del diagnstico. Esto supone que el pacie te debe conocer el nombre del trastomo que presents, ser an signos y sintomas por medio de los cuales el profesio, ee los tal conclusién. Un modosencillo de hacer estoes mean gt la definicién que oftece el manual que el profes, ape al paciente para realizar el diagn¢stico. Es frecuente que los pera haya utilizado eee ac can en esra descripcidn haciendo comentarios del oo eC oct “esto me describe perfectamente”” Es cietto que se ha cogs ee SOY YO" © t seha tec sistemas operativos de diagnéstico al sostener quent pacientes porque cada caso es tinico o qu e deshumanizador y no se debe “etiquetar” 505. JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO, INFORMADO EN, 'MADOEN PSICOTER APIA los signos y sintomas que presenta el Paciente con ¢| organizat los datos yfacilitar la comunicacion fen dopor Chambless y Ollendick, 2001) ven Ins limitaciones de los sistemas diagndsticn at le poder ' Fonagy & Target (cita- aron que cual " s como el DS} auin tienen que sugerit una alternativa factible A renglén seguido, el profe: do, en un lenguaje adecuado, comprensible “ridad del cuadro y su curso probable, con iltimo es particularmente importante esquiera sean M, los criticos ue sea mejor, sional deberta continuar explican- ara el paciente, la seve. y sin tratamiento, Esto 2 en cuadros crénicos o de curso térpido como el trastorno bipol debe transmitirse como una verdad inmutable, sino con la necesaria provisionalidad que acompaiia todo conocimiento cientifico. Gerald Russell, tras haber identificado y dado nombre a la bulimia nerviosa a fines de la década de los 70, la consideraba un trastorno intratable. Dos después ya se contaba con un tratamiento promisorio, que daba respuestas muy satisfactorias en uno de cada dos casos. Lo vas terap recidivant recidivante lar. Esto nunca ‘uticas disponil ibles. Por alternativa terapéutica se entiende todo tratamiento de acuerdo al estado del arte que haya demostrado su eficacia. Los tratamientos para los trastornos mentales, sean farmacolégicos 0 psicolégicos, deben haber demostrado su eficacia en estudios empiricos controlados. Se considera que un tratamiento es eficaz cuando ha mostrado ser superior a la ausencia de tratamiento enal menos dos estudios rigurosamente controlados, con disefios ex- perimentales intergrupales, realizados por grupos de investigadores diferentes. En caso de no existir tratamientos validados, deberan uti- lizarse tratamientos que hayan sido considerados probablemente efi- caces en virtud de haber mostrado ser superiores a la ausencia de tratamiento en més de un estudio controlado independiente. Los estudios empiricos de eficacia nos permiten estimar la Pros babilidad de que un paciente dado tiene de responder a una niet venci6n especifica. También nos permiten conoc tajas de tales tratamientos. Cuando el paciente &s! Cuestiones est en condiciones de tomar una decis acerca de los riesgos que habra de correr, asf com Que potencialmente podria obtener er los ries informado de estas én mis informada o de los beneficios 51ESCRITOS DE PSICOTERAPIA ConiTiva, Por ejemplo, un paciente que sufre un trastomo de tomas moderados —quizas el mas frecuente de ieee He mentales~ puede elegir entre realizar un tratamiento pecan antidepresivos, una psicoterapia interpersonal o una ee logic pia cognitiva. Los tres abordajes ofrecen resultados silts ligeras diferencias en términos de durabilidad de resultados @ : paciente opta por los farmacos tendré quizés un menor ees a pero quizds también tenga que tolerar efectos aes ‘ corto plezo, Las psicoterapias no tendran efectos adversos, pero serdn mas costos en el corto plazo, antidepresivos en la pr‘ Consideramos legitimo optar por el tipo de tratai nozea los potenciales riesgos y beneficios. tina este proceder es adn una rareza cn la salud En [a Argentina este mental y, en nuestra opinién, un verdadero problema ético én in te. En efecto. pais con una tradicién psicoterapéutica tan importan uno bien puede preguntarse cudntos pacientes aceptarfan realizar que la esti- un tratamiento psicolégico para un trastorno si supieran macion de sus resultados se basa solamente en la tradicién o en la anécdote clinica. Naturalmente, esta situacién no se plantea por que normalmente no se informa a los pacientes sobre los resultados que puede esperar del tratamiento. EI _consentimiento informado en la psicoterapia reconoce el “derecho Jel paciente adulto, como un ser auténomo y libre, decidir Sobre su propia vida con la sola excepcién de las situaciones de gencia, en las que la demora del tratamiento pondrfa en riess° la integridad fisiea del paciente o de terceros, tal como lo consagra It legislacién contemporinea sobre salud mental. En caso de no & capacitado pare tomar decisiones, el consentimiento inform ado de- berd ser solicitado a la persona que esté a cd ninco inion Ne Rae tae eae cae Oe HLA aes {Cuiles son los beneficios de mado en psicoterap; Como sefialamos ante: yor con sin con aunque quizds sean un tanto superiores a los oteccion frente a episodios depresivos futur: que el paciente f eda ejercer sui derecho miento que prefiera, siempre y cuando c« obtener el consentimiento infor el conse: ‘onsentimiento informado se impon’ como mandamiento s Stico_ por To que corresponderia lograrlo mas 2 nderia lograrlo 525, JUSTO YNECESANO. ELOONSENTIMENTO FORMADOEN cE SICOTERAMA alld del beneficio terapéutico que pudiese generar. Pero lo que dar informacién a los pacientes sobre su trastorno y honetig si piase traduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumenna de adhesi6n al tratamiento, lo que aumenta la efectividad terarec- caa la vez que reduce la tasa deabandono, PU ~~ En una investigacién local reciente (Tris ier y Agrest, 1998) mostré que casi 1 de cada 10 pacientes oe ambulatorios abandonaba su tratamiento tras la primera entrevista en servicios de Psicopatologia de hospitales puiblicos de la Ciudad de Buenos Aires. La tasa de aban. dono se mantenfa alta durante las sesiones siguientes. Frente a resulta. dos de esta naturaleza, resulta necesario examinar el modo en el que el consentimiento informado -0 su ausencia~ inciden en el abando- no oadhesi6n a los tratamientos en salud mental. Buscar el consentimiento del paciente también incrementa su participaci6n en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo com- promete con él, a la vez que hace mis simétrica la relacién con su terapeuta. La informacion hace que el paciente puede controlar mejor el desempeio del profesional que lo trata, sin verse obligado aactos de fe mas propios del ordculo de Delfos que de la sociedad civil concempordnea. Por tiltimo, la psicoeducacién de los pacientes y de sus familiares y cényuges ha demostrado ser sumamente itil en el plano sintomatolégico yenel de relacion. Los pacientes con zsquizofrenia mejoran marcadamente cuando se reduce una alta emocién negativa expresada como resultado aco de una terea psicoeducativa (Leff y Vaughn, 1985); los problemas relacionales de los pacientes depresivos se aminoran cuando los cényu- ges entienden mejor los sintomas de la enfermedad. Cuando no se da informacién al paciente se favorece el modelo antiguo de psicoterapeuta “padre” y paciente “nifto”, una relacion asimétrica en la que es mas probable el abuso de poder. Este modelo favorece la pasividad del paciente, en contra del rol activo para la toma de decisiones. La falta de participacién del paciente aumenta la probabilidad del abandono, lo que siempre es un fracaso, ya que los tratamientos han sido inventados para servir a la gente ynoa lainversa. Entiéndase bien, el consentimiento informade no nplica dele- Rot ‘al en el paciente. Tal cosa no es £ar nuestra responsabilidad profesional en el pa 53ESCRITOS DE PSICOTERAPIA Coonitiva Nos permite, en cambio, ayudar al pac x al paciente Itados probables de la intervencién, estim estimando ible los costos y beneficios implicado: ‘ados, au alentar optimismos infundados. ble ni deseable. ntarse los rest precisamente PO* a motivacion sin posi represel lo mas mentanco k No podri cuestion de im| ‘amos cerrar este articulo sin hacer mencién a un, portancia creciente en I de la psicoterap!a: la intervencién de un psicoterapéutica- Parece razonable afirmar —aunque no tenemos fhables-que la mayoria de los tratamientos psicolégicos que nen la Argentina son solventados por el Estado, una obra a compafia de medicina prepag2- En otras palabras peuta y del paciente, suele haber un tercero que in de modos diversos. Debe prestarse especial aten- Sn en lo referente a la circulacion de informacién a practica contemporines tercero en la relacién datos se realizat social o un: ademés del tera regula esa relaci6i cidna esta cuestiOn csnto, En nuestra opini6n, es fundamental sobre paciente y tratamit informacién estamos obligados a trans- hacer saber al paciente qué mitira nuestros empleadores (Estado, obra social o prestadora pri- vada de salud mental). Los psicoterapeutas de hoy enfrental que los desgarran entre el deber de asistencia para con el paciente y los deberes de informacion y de auditorfa par con sus empleadores. Para no incurrir en groseras fallas éticas deberén informar a sus pacientes sobre el aleance del secreto profesional antes de que se inicie la relacién terapéutica. 3 ae ee es ermitasenos recordar una ané Schur cuenta cémo vacilé a tries periopal de sears: sobre la gravedad del caer a ol creadon del psicoanslis a hacerlo, pero le coments a su See a posibilidad de ocultarle la triste eo aue habia considerad? : Seer emer 1Can Bada a Freud, dice Max Schur, le , en efecto, debemos preg: rein nr a derechos. aciente adulto y en pleno us n frecuentes dilemas éticos, y el secreto profesional dota eud 545, JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN FSICOTERATIA Referencias bibliograficas parlow, D. H. y Hofmann, S. G. (1997): “Effectiveness and dissemination of psychological treatments”, en Clark, D. y Fairburn C. (eds.), Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy, pp: 95-117. Oxford, Oxford University Press. Chambless, D. L. y Ollendick, T. H. (2001): “Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence”, Annual Review of Psychology, vol. 52, pp. 685-716. Doyal, L. (2001): Informed consent: moral necessity or illusion? Quality in Health Care. 10 (Suppl. 1), pp. i29-i33. E. (2000): Las aplicaciones de la psicoterapia, Buenos Aires, Keegan, .s, Facultad de Psicologfa, UBA- Departamento de Publicacione: Leff]. P. y Vaughn C. E. (1985): Expressed Emotion in Families: Its Significance for Mental Illness, New York, Guilford. Schur, M. (1972): Freud. Living and Dying, The International Psycho- ‘Analytic Press, London, Hogarth Press, New York, International Universities Press. Triskier, E-y Agrest, M. (1998): “La continuidad de los tratamientos ambulatorios en Salud Mental”, Vertex. Revista Argentina de Psi- quiatria, vol. IX, N® 33. 55