Balazsj Gyermek Es Ifjukor Pszicheszavarainaktkonyve Oszthato

A GYERMEK- ÉS IFJÚKOR PSZICHÉS ZAVARAINAK
TANKÖNYVE
szerkesztette: Balázs Judit, Miklósi Mónika

A GY E R ME K- É S IFJ ÚKOR
PSZICHÉS ZAVARAINAK
TANKÖNYVE
Szerkesztette:
Balázs Judit, Miklósi Mónika

A Szerkesztõk köszönetet mondanak
Kurgyis Józsefnek a tankönyvvel kapcsolatos adminisztratív teendõk nagyon gondos intézéséért,
valamint
Dr. Simon Lajosnak a Nemi (gender) diszfória fejezethez nyújtott segítségéért.
A könyvet lektorálta: Dr. Gádoros Júlia, Dr. Demetrovics Zsolt
Az e könyv alapja az azonos címen megjelent, ISBN 978-963-331-344-2 számú szakkönyv
Ó Semmelweis Kiadó, 2015

Ó Dr. Balázs Judit, Miklósi Mónika, 2015
ISBN 978-963-331-345-9
A könyv és adathordozó (legyen az e-könyv, CD vagy egyéb digitális megjelenés) szerzõi jogi oltalom és kizárólagos ki-
adói felhasználási jog alatt áll. Bármely részének vagy egészének mindennemû többszörözése kizárólag a szerzõk, a ma-
gyar kiadás lektora és a kiadó elõzetes írásbeli engedélye alapján jogszerû.
Felelõs kiadó: dr. Táncos László

Felelõs szerkesztõ: dr. Vincze Judit
Ó Borító: Táncos László
SKD: 483
A könyvet írták:
Dr. Baji Ildikó PhD, fõiskolai docens

Semmelweis Egyetem ETK Családgondozási Módszertani Tanszék
Fejezet címe: 2.1. Pszichopatológia és pszichés státusz
Dr. Balázs Judit PhD, tanszékvezetõ, egyetemi docens

Eötvös Loránd Tudományegyetem PPK Pszichológiai Intézet, Fejlõdés- és Klinikai
Gyermekpszichológia Tanszék;
Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia
Fejezet címe: 1.1. Gyermek-, ifjúság- és felnõttpszichiátriai zavarok jelentõsége, betegségek terhe;
2.2. Klasszifikációs rendszerek; 2.3. Pszichodiagnosztika: Diagnózis felállításának menete. Vizsgálati
eszközök és módszerek; 3.1.5. Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar / Hiperkinetikus zavar; 3.2.14. Ön-
gyilkos magatartás zavara és nem-szuicidális önsértés
Barna Csilla klinikai szakpszichológus

Semmelweis Egyetem, ÁOK, Klinikai Pszichológia Tanszék
Fejezet címe: 3.2.8. Ürítési zavarok
Bognár Emese klinikai szakpszichológus

Fejezet címe: 3.1.6. Tik-zavarok
Dr. Demetrovics Zsolt az MTA doktora, egyetemi tanár

Eötvös Loránd Tudományegyetem PPK Pszichológiai Intézet, Klinikai Pszichológia és
Addiktológia Tanszék
Fejezet címe: 3.2.13. Pszichoaktív szerek használatával kapcsolatos és egyéb addiktív zavarok
Farkas Luca klinikai szakpszichológus

Fejezet címe: 3.2.10. Szexuális diszfunkciók; 3.2.11. Nemi (gender) diszfória
Dr. Fedor István gyermekpszichiáter

Heim Pál Gyermekkórház, Budapest
Fejezet címe: 3.2.5. Traumával és stresszorral összeföggõ zavarok
Dr. Ferenczi-Dallos Gyöngyvér PhD, gyermek- és serdülõpszichiáter fõorvos

Fejezet címe: 3.2.1. Szkizofrénia spektrum és egyéb pszichotikus zavarok; 5.1. Gyermekbántalmazás és
igazságügyi gyermekpszichiátria
Dr. Gallai Mária gyermekpszichiáter, fõorvos

Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Fejezet címe: 3.2.6. Szomatikus tünet és kapcsolódó zavarok
Dr. Gádoros Julianna PhD, tudományos tanácsadó, szakorvos
Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia; Kispest Egészségügyi Intézet
Gyermekpszichiátriai Rendelõ
Fejezet címe: 5.3. Gyermek- és ifjúságpszichiátriai zavarok ellátórendszere
Dr. Halász József PhD, gyermekpszichiáter, tudományos tanácsadó

Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia;
Fejér Megyei Pedagógiai Szakszolgálat; Óbudai Egyetem, AMK
Fejezet címe: 3.2.12. Diszruptív, impulzuskontroll- és viselkedészavarok
Dr. Horváth Klára PhD-hallgató

Department of Experimental Psychology, University of Oxford
Fejezet címe: 3.2.9. Alvás-ébrenléti zavarok
Dr. Kapornai Kriszitna PhD, egyetemi adjunktus

Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika
Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Osztály
Fejezet címe: 3.2.2. Hangulatzavarok
Keresztény Ágnes egyetemi tanársegéd

Gyermekpszichológia Tanszék
Fejezet címe: 2.2. Klasszifikációs rendszerek
Dr. Kiss Enikõ PhD, fõorvos

Fejezet címe: 2.1. Pszichopatológia és pszichés státusz
Dr. Koronczai Beatrix PhD, klinikai szakpszichológus, egyetemi adjunktus

Eötvös Loránd Tudományegyetem PPK Pszichológiai Intézet, , Fejlõdés- és Klinikai
Gyermekpszichológia Tanszék
Fejezet címe: 3.2.13. Pszichoaktív szerek használatával kapcsolatos és egyéb addiktív zavarok
Dr. Lázár Alpár Sándor PhD, tudományos munkatárs

Department of Clinical Neurosciences, University of Cambridge
Fejezet címe: 3.2.9. Alvás-ébrenléti zavarok
Dr. M. Ribiczey Nóra PhD, egyetemi adjunktus

Eötvös Loránd Tudományegyetem PPK Pszichológiai Intézet, Fejlõdés- és Klinikai Gyermekpszi-
chológia Tanszék
Fejezet címe: 5.2. Gyermekvédelemi ellátórendszer
Mészáros Andrea fõiskolai adjunktus
Eötvös Loránd Tudományegyetem BGGyK Gyógypedagógiai Pszichológiai Intézet;
Eötvös Loránd Tudományegyetem Gyakorló Országos Pedagógiai Szakszolgálat
Fejezet címe: 3.1.1. Intellektuális képességzavar; 3.1.2. Kommunikációs és specifikus tanulási zavarok;
3.1.3. Mozgászavarok
Dr. Mészáros Gergely gyermek- és ifjúságpszichiáter, részlegvezetõ fõorvos, PhD-hallgató

Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia;
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola
Fejezet címe: 3.2.1. Szkizofrénia spektrum és egyéb pszichotikus zavarok
Miklósi Mónika klinikai szakpszichológus, egyetemi tanársegéd

Gyermekpszichológia Tanszék;
Heim Pál Gyermekkórház Mentálhigiéniai Központ
Fejezet címe: 1.2. Fejlõdési pszichopatológia; 2.3. Pszichodiagnosztika: Diagnózis felállításának mene-
te. Vizsgálati eszközök és módszerek; 4.1. Pszichoterápia gyermek- és serdülõkorban
Dr. Nagy Péter kórházigazgató

Fejezet címe: 3.2.3. Szorongásos zavarok
Németh Laura klinikai szakpszichológus

Fejezet címe: 3.2.4. Kényszeres és kapcsolódó zavarok
Dr. Pászthy Bea PhD, egyetemi docens

Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika Gyermek- és
Ifjúságpszichiátriai Osztály
Fejezet címe: 3.2.7. A táplálkozási magatartás zavarai
Prekop Csilla autizmus munkacsoport vezetõ gyógypedagógus

Fejezet címe: 3.1.4. Autizmus spektrum zavarok
Dr. Stefanik Krisztina PhD, egyetemi adjunktus, autizmus spektrum pedagógiája

szakirány vezetõje
Eötvös Loránd Tudományegyetem BGGyK
Fejezet címe: 3.1.4. Autizmus spektrum zavarok
Dr. Tárnok Zsanett PhD, vezetõ pszichológus, neuropszichológus

Fejezet címe: 3.1.6. Tik-zavarok
Dr. Vetró Ágnes PhD, egyetemi docens
Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika
Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Osztály
Fejezet címe: 3.2.2. Hangulatzavarok
dr. jur. dr. med. Vizi János osztályvezetõ fõorvos

Nyírõ Gyula Kórház-Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet
Fejezet címe: 5.1. Gyermekbántalmazás és igazságügyi gyermekpszichiátria
Dr. Zámbori János címzetes egyetemi docens

Eötvös Loránd Tudományegyetem PPK Pszichológiai Intézet
Fejezet címe: 4.2. Pszichofarmakológia
1.
1.1. Gyermek-, ifjúság- és felnõtt-
BEVEZETÉS pszichiátriai zavarok jelentõsége,
a betegségek terhe
(Balázs Judit)
1.2. Fejlõdési pszichopatológia

(Miklósi Mónika)
Balázs Judit (szerkeszt?), Miklósi Mónika (szerkeszt?) - A gyermek- és ifjúkor pszichés zavarainak tankönyve
www.semmelweiskiado.hu ( trid:2489 )
2
1.1. GYERMEK-, IFJÚSÁG- ÉS FELNÕTT-

PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK JELENTÕSÉGE,
A BETEGSÉGEK TERHE
Balázs Judit
Azt gondolom, azokat a hallgatókat, Mértéke a várható évek száma „akadályoz-

kollégákat és más, nem szakmabeli érdek- tatottsággal” (disability-adjusted life year:
lõdõket, akik kezükbe veszik ezt a tan- DALY). A DALY-t kalkulálják az összlakos-
könyvet nem kell „meggyõzni” arról, hogy ságra is, valamint különbözõ szempontok
a pszichés zavarok nagy terhet rónak arra, szerint, így életkor, nem, földrajzi régiók.
akinek ilyen problémával kell élnie, legyen Európában teljes életkorra, nõket és férfia-
szó gyermekrõl vagy felnõttrõl. Gyakran kat együtt nézve az elsõ tíz helybõl hármat
nemcsak a mentális betegséggel élõre je- pszichiátriai probléma foglal el: harmadik
lenthet ez terhet, hanem a környezetére is, helyen szerepel az unipoláris depresszió,
és ezen keresztül az egész társadalomra. negyediken az alkoholhasználat – közvet-
Tankönyvünk bevezetõ fejezetében igyek- lenül az iszkémiás szívbetegség és a
szünk több szempont mentén végiggondol- kardiovaszkuláris betegségek után –, míg
ni, hogy miért is van ez így. tízedik helyen az önsértés áll. Becslések
A Harvard Egyetem és a Világ Bank szerint 2030-ra a major depresszív epizód
1990-ben megalkotta a „Betegségek terhe” elsõ helyre fog kerülni Európában
(„Burden of Disease”) fogalmát, melyet az (USA-ban már most is ott van) mint legna-
Egészségügyi Világszervezet (World gyobb betegség terhet jelentõ kórkép
Health Organization – WHO) is átvett (World Health Organization, 2013). Igen fi-
1996-ban (Murray és Lopez, 1996; World gyelemfelkeltõ adat, hogy az összes DALY
Bank, 1993). Korábban azt, hogy mennyire 50%-át pszichiátriával kapcsolatos zavar
károsító egy betegség, azzal mérték, hogy teszi ki, tehát igen nagy ezen kórképek tár-
milyen mértékben járul hozzá a korai halá- sadalomra esõ terhe.
lozáshoz. A „Betegségek terhe” koncepció Számos oka van annak, hogy a pszichi-
egyik gyakran alkalmazott mérõszáma a átria betegségek ilyen elõl szerepelnek a
korai halálozás mellett figyelembe veszi „Betegségek terhe” listán. Igen gyakran fi-
azoknak az éveknek a számát az életben, atalon kezdõdõ kórképekrõl van szó, me-
amit az illetõnek betegséggel kell töltenie. lyek lefolyása ezután gyakran krónikus
1.1.
3
Gyermek-, ifjúság- és felnõttpszichiátriai zavarok jelentõsége, a betegségek terhe
(Balázs Judit)
vagy visszatérõ. Azt is tudjuk, hogy minél riai kórkép diagnózisa. Tehát csak akkor
korábbi életkorban kezdõdik egy pszichiát- beszélünk egy pszichiátriai kórképrõl, ha
riai megbetegedés, általában annál rosz- tünetei, illetve azok következményei funk-
szabb a prognózisa (Balázs és mtsai, 2006). ciókárosodást okoznak, ezért definíció sze-
Epidemiológiai vizsgálatok azt mutat- rint olyan kórképekrõl van szó, amelyek
ják, hogy minden negyedik gyermeknek a károsítják a hétköznapokat.
felnövekedése során van olyan idõszaka, Az életminõség fogalma – mely tágabb,
amikor valamilyen pszichés problémával mint a fentebb leírt funkciókárosodás – az
küzd (Costello és mtsai, 2005). Gyermek- elmúlt évtizedekben a szociológia és a köz-
korban a pszichés zavarok a gyermek fejlõ- gazdaságtan mellett a pszichológiában és
désére is hatással lehetnek. A probléma jel- orvostudományban is elõtérbe került. Elõ-
legétõl függõen a pszichiátriai betegség ne- ször a szakemberek körében nagy hang-
hezítheti az iskolai elõremenetelt. Ez tör- súlyt kapott számos szomatikus kórképnél,
ténhet például figyelemhiányos/hiperak- pl. diabéteszben, kardiális megbetegedés-
tivitás zavar esetén, vagy akár szorongásos ben, epilepsziában szenvedõ gyermekek
kórképeknél, illetve hangulatzavarnál, esetében az életminõség vizsgálata és nö-
amikor a gyermek nem tud az iskolai fel- velése. Az utóbbi években a pszichiátriai
adatokra figyelni, és ezért nem tud a képes- kórképek esetén is a kutatások és a klinikai
ségeinek megfelelõen haladni. Szintén munka során a szakemberek kiemelten
kedvezõtlen hatással lehet egy pszichiát- foglalkoznak az életminõség kérdésével.
riai betegség a szociális kapcsolatokra. Az életminõség egy multidimenzionális fo-
Gyakran sérülnek a szülõ-gyermek vagy a galom, mely magába foglalja a szomatikus,
pedagógus-gyermek kapcsolatok (pl. op- szociális és pszichológiai területeket
pozíciós zavarnál, viselkedészavarnál) (Danckaerts és mtsai, 2010; Jekkel és Ma-
vagy a kortárskapcsolatok, akár az elõbbi gyar, 2007). Az életminõség megítélésében
kórképeknél, akár másoknál, pl. szorongá- fontos az egyén szubjektív értékelése álta-
sos zavaroknál vagy hangulatzavarnál. lános egészségére, károsodásaira és hét-
Megfordítva is igazak a fent leírtak, a köznapi mûködésére vonatkozóan
funkciókárosodást egy pszichiátriai kórkép (Argawal és mtsai, 2012). Különösen gyer-
kritériumaként szabják meg a klasszifiká- mekek esetében azonban fontosak az úgy-
ciós rendszerek – az Amerikai Pszichiátriai nevezett proxy megítélõk is, akik elsõsor-
Társaság által kiadott Mentális Zavarok ban a szülõk. A szülõk azonban nem „telje-
Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve sen külsõ”, objektív megítélõk, hiszen spe-
(Diagnostic and Statistical Manual of ciális, szoros kapcsolatban állnak a gyer-
Mental Disorders – DSM) (American mekükkel és a gyermek hétköznapjainak
Psychiatric Association, 2013) és a WHO aktív részesei. A pszichiátriai megbetege-
által kiadott Betegségek Nemzetközi Osz- dések esetében mind a gyermekek, mind a
tályozása (BNO) (World Health szülõk rosszabb életminõségrõl számoltak
Organization, 1992), melyek meghatároz- be, mint egészséges társaik (Kiss és mtsai,
zák, hogy mikor állítható fel egy pszichiát- 2009; Velõ és mtsai, 2014). Érdekes megje-
1. fejezet
4
BEVEZETÉS
gyezni, hogy a gyermekek saját magukra Methods and Public Health Burden. J Am Acad
Child Adolesc Psych, 44, 972-986.
és a szülõknek a gyermekükre vonatkozó Dallos, Gy., Miklósi, M., Keresztény, Á., Velõ, Sz.,
megítélése gyakran különbözik (Dallos és Szentiványi, D., Gádoros, J., Balázs, J.
mtsai, nyomdában; Kiss és mtsai, 2009). (nyomdában). Self- and Parent-Rated Quality of
Life of a Treatment Naïve Sample of Children
Mindezek miatt kiemelt jelentõsége van With ADHD: The Impact of Age, Gender, Type of
a pszichés zavarok prevenciójának, korai ADHD, and Comorbid Psychiatric Conditions Ac-
cording to Both a Categorical and a Dimensional
felismerésének és kezelésének. Tekintettel Approach. Journal of Attention Disorders. J Atten
arra, hogy a pszichiátriai problémák jelen- Disord, DOI: 10.1177/1087054714542003 [Epub
tõs része gyermekkorban kezdõdik, a meg- ahead of print]
Danckaerts, M., Sonuga-Barke, E. J., Banaschewski, T.,
elõzésnek már erre a korosztályra is foko- Buitelaar, J., Döpfner, M., Hollis, C., Santosh, P.,
zott figyelemmel kell lennie. Fontos továb- Rothengerger, A., Sergeant, J., Streinhausen, H. C.,
bá, hogy az olyan gyermekek és felnõttek, Taylor, E., Zuddas, A., Coghill, D. (2010). The
quality of life of children with attention deficit/hy-
akiknél pszichés probléma áll fenn, idõben peractivity disorder: a systematic review. Eur
eljussanak szakemberhez és megkapják a Child Adolesc Psychiatry, 19, 83–105.
Jekkel, É., Magyar, K. (2007). Az életminõség
megfelelõ, korunk tudására épülõ, eviden- vizsgálata – Áttekintõ tanulmány. Psychiatr
ciákon alapuló segítséget, és így életminõ- Hung, 22, 20–32.
ségük, funkcionalitásuk javuljon, tehát a Kiss, E., Kapornai, K., Baji, I., Mayer, L., Vetró, A.
(2009). Assessing quality of life: mother-child
pszichés zavar miatt rájuk és az egész agreement in depressed and non-depressed Hun-
társadalomra esõ betegségteher csökken- garian. Eur Child Adolesc Psychiatry, 18, 265-273.
Murray, C. J. L., Lopez, A. D. (1996). The global burden
jen. Ez a tankönyv ehhez igyekszik segítsé-
of disease: a comprehensive assessment of mortal-
get nyújtani. ity and disability from diseases, injuries and risk
factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge:
Harvard University Press
Velõ, Sz., Keresztény, Á., Miklósi, M., Dallos, Gy.,
Irodalom Szentiványi, D., Gádoros, J., Balázs, J. (2014).
„Frissen” diagnosztizált, kezelést még nem kapó
figyelemhiányos-hiperaktivitás zavarú gyerme-
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic kek és serdülõk életminõsége. Psychiatr Hung, 29,
and statistical manual of mental disorders, 5th 410-417.
edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi- World Bank (1993). World Development Report 1993.
atric Association Washington: World Bank
Agarwal, R., Goldenberg, M., Perry, R., & IsHak, W. W. World Health Organization (1992). International Sta-
(2012). The quality of life of adults with attention tistical Classification of Diseases 10th Revision.
deficit hyperactivity disorder: a systematic review. World Health Organization, Geneva
Innovations in clinical neuroscience, 9, 10–21. World Health Organization (2013). Global health esti-
Balázs, J., Dallos, Gy., Németh, L., Bíró, A., Prekop, Cs., mates for deaths by cause, age, and sex for years
Gádoros, J. (2006). Gyermekpszichiátriai 2000-2011. Geneva: World Health Organization.
epidemiológia. Orvostovábbképzõ Szemle, Available at
szeptember, 3-15. http://www.who.int/healthinfo/
Costello, E. A., Egger, H., Angold, A. (2005). 10-year global_health_estimates/en/
Research Update review: The epidemiology of
Child and Adolescent Psychiatric Disorders: I.
5
1.2. FEJLÕDÉSI PSZICHOPATOLÓGIA

Miklósi Mónika
A FEJLÕDÉSI PSZICHOPATOLÓGIA zött lehetséges a váltás, de ez függ a koráb-

TUDOMÁNYTERÜLETE bi fejlõdési tapasztalatoktól, az aktuális fel-
tételektõl és az adott fejlõdési útvonalon
A fejlõdési pszichopatológia eltöltött idõtõl. A pszichopatológia definí-
meghatározása ciója a fejlõdési pszichopatológia szerint a
tartós eltérés a funkcionális fejlõdési útvo-
A fejlõdési pszichopatológia makro- nalaktól (Sroufe, 2013).
paradigma, mely a fejlõdéssel és a pszicho-
patológiával foglalkozó tudományterüle- A fejlõdési pszichopatológia klasszikus
tek, például a fejlõdéslélektan, a pszichopa- modelljei
tológia, az idegtudományok, a genetika, a
személyiség-lélektan, az evolúciós pszi- A fejlõdési pszichopatológia modelljei a
chopatológia elméleti modelljeinek és em- környezeti tényezõknek és a gyermek
pirikus eredményeinek szintézisére vállal- adottságainak szerepét hivatottak magya-
kozik annak érdekében, hogy a fejlõdés rázni a pszichopatológia kialakulásában.
normális és patológiás folyamatait magya- A modellek csoportosíthatók aszerint,
rázza. Célja a normatív fejlõdési utak és az hogy a környezetnek, illetve a gyermek
ezektõl való eltérések vizsgálata, valamint a adottságainak passzív vagy aktív szerepet
pszichopatológia és az életciklus során be- tulajdonítanak a fejlõdésben (állapot/vonás
következõ változások összefüggéseinek ta- és környezeti modellek), illetve hatásuk füg-
nulmányozása (Lewis, 2014). getlen, összeadódik (additív modellek) vagy
A fejlõdési pszichopatológia felfogása a különbözõ tényezõk, egymással interak-
szerint a fejlõdés kumulatív (a korábbi fej- cióba lépve, maguk is megváltoznak
lõdés szint befolyásolja az aktuális fejlõdé- (transzformációs modellek) (Lewis, 2014).
si szintet), a fejlõdést befolyásoló tényezõk
valószínûségi elven mûködnek. Minden Genetikai és környezeti tényezõk komplex
fejlõdési útvonalnak számos kimenetele le- szerepe a pszichopatológiában
het (multifinalitás), és különbözõ utak azo-
nos kimenetelhez vezethetnek (ekvifina- A modern genetikai kutatások nagyban
litás). A különbözõ fejlõdési útvonalak kö- hozzájárultak a klasszikus fejlõdési pszi-
1. fejezet
6
BEVEZETÉS
chopatológiai modellek érvényességének lálták, hogy a serdülõkori marihuána-

vizsgálatához. A genetikai kutatások ere- használat és a szkizofrénia kapcsolatát egy
deti célkitûzése a mentális zavarok egyér- COMT génvariáns befolyásolja (Caspi és
telmû genetikai markereinek meghatáro- mtsai, 2005). Ezeket a genetikai jellemzõket
zására nem járt sikerrel, a vizsgálatok környezet által mediált genetikai tényezõk-
azonban számos mechanizmust tártak fel, nek nevezzük (Rutter, Moffitt és Caspi,
melyeken keresztül a genetikai és környe- 2006).
zeti tényezõk együttesen befolyásolják a Az epigenetika tudományterülete a kör-
mentális zavarok kialakulását és lefolyását. nyezeti hatások „biológiai lenyomatával”
Mai ismereteink szerint a genetikai ténye- foglalkozik. A környezet nincs hatással a
zõk valószínûségi elven, a környezeti té- DNS-állományra, de befolyásolni képes a
nyezõkkel közösen fejtik ki hatásukat gének hatását a génexpresszión keresztül
(Rutter, Moffitt és Caspi, 2006). A heri- (Meaney és Ferguson-Smith, 2010). Állatkí-
tabilitás (örökölhetõség) nem állandó, ha- sérletek például arra utalnak, hogy a korai
nem a környezeti feltételek függvénye. hátrányos környezet (perinatális stressz,
A környezet az örökletes hatásokat trigge- alultápláltság, korai szeparáció a gondozó-
reli, kompenzálja, felerõsíti vagy redukálja, tól) a megváltozott génexpresszión keresz-
egy jelentõs környezeti rizikó, mint példá- tül hatással van a stressztengely mûködé-
ul koraszülöttség vagy a szülõk válása sére, és ez a változás tartós, a kifejlett
csökkentheti (Robbers és mtsai, 2012), ked- egyedben is fennmarad, sõt, bizonyos ese-
vezõ környezet növelheti szerepüket. Az tekben a következõ generációba is átörökí-
antiszociális viselkedés heritabilitása pél- tõdik (Meaney és Szyf, 2005).
dául 0%-nak bizonyult a leginkább disz- A genetikai és környezeti tényezõk
funkcionális családokban, míg a családi együttes hatásának harmadik csoportjába
diszfunkció alacsony szintjével jellemez- azok a mechanizmusok sorolandók, me-
hetõ családokban 80%-ra becsülték (Button lyek által a gének befolyásolják, hogy mi-
és mtsai, 2005). lyen környezettel találkozik a személy a
A genetikai és környezeti tényezõk kö- fejlõdés során (gén-környezet korrelációk).
zös hatásának legkorábban feltárt típusa, Passzív génkörnyezet korrelációról beszé-
amikor egy speciális környezet és egy spe- lünk akkor, amikor a szülõ, saját genetikai
ciális genetikai tényezõ kölcsönhatása be- meghatározottsága által egy speciális kör-
folyásolja a pszichopatológia kialakulását nyezetet állít elõ a gyermeke számára (pl. a
(gén-környezet interakciók). Ez azt jelenti, gondozás minõsége), ami azután növeli
hogy a genetikai és környezeti tényezõk vagy csökkenti a pszichopatológia megje-
együttes hatása eltér a külön-külön mért lenésének valószínûségét a gyermekben.
hatásuktól: egymás hatását erõsíthetik, Másfelõl, a gyermek saját genetikailag
gyengíthetik, vagy a genetikai tényezõ meghatározott jellemzõivel sajátos kör-
megváltoztathatja az érzékenységet az nyezeti választ hív elõ, ami szintén vissza-
adott környezeti tényezõre. A Dunedin hat a gyermek mentális egészségének ala-
longitudinális vizsgálatban például azt ta- kulására (evokatív gén-környezet korrelá-
1.1.
7
Fejlõdési pszichopatológia
(Miklósi Mónika)
ció). A szorongó gyermek például nagyobb rizikótényezõi (Hofstra és mtsai, 2001),

valószínûséggel mozgósít túlvédõ reakció- ezért fontos a különbözõ életkori csopor-
kat, míg az impulzív gyermek többnyire el- tokkal foglalkozó szakemberek közötti
utasítást vált ki a gondozóból. Továbbá, a együttmûködés, információ-csere.
gyermek, genetikai meghatározottsága ta-
laján, maga is szelektálja és formálja a kör-
nyezetét, például eldönti, hogy hol és mivel ÉLETKOR-SPECIFIKUS JELLEMZÕK ÉS
tölti szabadidejét (aktív gén-környezet kor- PSZICHOPATOLÓGIA
reláció). A figyelemzavaros hiperaktivitás-
ban (ADHD) szenvedõ gyermek például A patológia megítélésének életkori
nagyobb valószínûséggel csatlakozik devi- szempontjai
áns kortárscsoporthoz, ami azután növeli a
szerhasználat vagy a komorbid viselkedés- A normalitás és patológia közötti határ-
zavar kialakulásának valószínûségét vonal meghúzásához ismernünk kell adott
(Thapar és mtsai, 2006). Az itt felsorolt kör- funkció normatív fejlõdésmenetét, ennek
nyezeti tényezõket ezért genetikailag me- lehetséges normálvariánsait, a tünetek elõ-
diált környezeti tényezõknek nevezzük fordulásának gyakoriságát a normál popu-
(Rutter, 2013). lációban, különbözõ életkori csoportok-
ban. Vannak olyan tünetek, amelyek bizo-
nyos életkorokban a normál fejlõdés részé-
A MENTÁLIS ZAVAROK FEJLÕDÉSI nek tekinthetõk (pl. szeparációs szoron-
PSZICHOPATOLÓGIAI VIZSGÁLATA gás), ezeket akkor tekintjük patológiásnak,
ha a gyermek életkorához viszonyítva túl-
Az élethosszig tartó fejlõdés szemléletének zottan erõsek vagy túl hosszan fennállnak.
meghonosodása Más tüneteket (pl. agorafóbia) bármilyen
életkorban patológiásnak tartunk (DSM-5,
Az élethosszig tartó fejlõdés szemlélete APA, 2013). Fontos ismernünk az egyes
nagyon idõszerû kérdése a mentális zava- funkciók fejlõdésének szenzitív periódusa-
rokkal foglalkozó tudományoknak (Pine és it is, mert ezekben az idõszakokban pl. a
mtsai, 2010). A DSM-5 (APA, 2013) elkészí- specifikus környezeti rizikótényezõk hatá-
tésében például két olyan munkacsoport is sa felerõsödhet (Pine és mtsai, 2010).
részt vett, amelyeknek feladata a fejlõdési
szempontok érvényesítése volt a klasszifi- Gyermek-, serdülõ- és felnõttkori
kációban. A mentális zavarok jelentõs ré- kórformák
sze (egyes vizsgálatok szerint közel három-
negyede, Kim-Cohen és mtsai, 2003) 18 éves A mentális zavarok megjelenése külön-
kor alatt indul, a gyermekkorban elõfordu- bözhet gyermek-, serdülõ- és felnõttkor-
ló mentális zavarok pedig (sokszor már ban. A probléma és így a betegség-kritériu-
szubklinikai szinten is) a felnõttkori kórké- mok lényegüket tekintve nem változnak,
pek, illetve életvezetési problémák fontos de az életkori/fejlõdési jellegzetességek be-
1. fejezet
8
BEVEZETÉS
folyásolják a tüneti képet. Ez a variabilitás születéstõl kezdve (vagy még korábban),

megfigyelhetõ a legtöbb mentális zavarban kétéves kor alatt azonban azok a területek,
(Pine és mtsai, 2010). Az ADHD esetében amelyeket a zavar leginkább érint, még ke-
például a hiperaktivitás az életkorral csök- véssé fejlettek, így a tünetek kevéssé speci-
ken, a figyelemzavaros tünetek viszont fikusak, prediktív erejük kicsi. Más kórké-
stagnálnak, vagy felerõsödnek (Döpfner és pek indulását idõben megelõzik olyan álla-
mtsai, 2014). potok, amelyeket nem merítik ki a patoló-
Az életkor-specifikus megjelenési for- gia fogalmát, de az adott kórkép elõfutárá-
mákat el kell különítenünk az életkori altí- nak (prodróma) vagy rizikótényezõjének
pusoktól, melyek alapvetõen különbözõ be- tekinthetõk. Ilyen korai rizikótényezõje
tegségkategóriákat jelentenek az egyes például a szorongásos zavaroknak a kis-
életkori csoportokban (Pine és mtsai, 2010). gyermekkori viselkedéses gátoltság (Pine
Például, a kora gyermekkorban induló és mtsai, 2010
kényszeres zavar a serdülõ- és fiatal fel-
nõttkorban induló kórformától nemcsak a A funkcióromlás életkor-specifikus
tüneti képben, hanem a nemek arányában, kérdései
a jellegzetes társuló kórképekben is külön-
bözik és nagyobb családi halmozódást mu- A funkcióromlás mértékének megítélése
tat (Taylor, 2011). kulcsfontosságú kritérium a klasszifikációs
Az életkor-specifikus altípusokkal szo- rendszerekben (APA, 2013). Gyermekek-
rosan összefüggõ fogalom a betegségkezdet. ben és serdülõkben a mindennapi mûkö-
A mentális zavarok egy része bármely élet- désre vonatkozó beszámoló eltérhet az in-
korban megjelenhet (pl. poszttraumás formáció forrása szerint, az összkép kiala-
stressz zavar), más részük indulása jelleg- kításában fontos mind a gyermek, mind a
zetes életkori mintázatot követ, egy vagy gondozó beszámolóját figyelembe venni
két életkori csúccsal. Bizonyos kórképek (Dallos és mtsai, 2014). A gyermek függése
esetében (pl. ADHD, tik-zavarok) a klasszi- a környezetétõl szintén befolyásolja a
fikációs rendszerek a diagnózis felállításá- funkcióromlás megítélését, nem mindegy
hoz is megkívánják a gyermekkori kezde- például, hogy a szülõ lehetõvé teszi a fóbia
tet (DSM-5, APA, 2013). A betegségkezdet tárgyának elkerülését, vagy éppen ellenke-
több kórkép esetben (pl. viselkedési zavar, zõleg, beleviszi a gyermeket a problémás
kényszeres zavar) életkor-specifikus altí- helyzetekbe (Pine és mtsai, 2010). Lényeges
pusra utal, ami fontos a tünetek megjelené- továbbá, hogy gyermek- és serdülõkorban
se, a komorbid állapotok, a terápia megvá- nem csupán a funkcionálás aktuális szint-
lasztása és a prognózis szempontjából. jét vesszük figyelembe, hanem azt is vizs-
A betegségkezdet és a diagnózis felállításá- gáljuk, hogy a tünetek mennyiben hátrál-
nak tipikus ideje nem feltétlenül esik egy- tatják a gyermeket/serdülõt az életkorának
be, a pervazív fejlõdési zavarok esetében megfelelõ fejlõdési feladatok teljesítésé-
például a zavar nyilvánvalóan jelen van a ben, a következõ fejlõdési szint elérésében.
1.1.
9
Fejlõdési pszichopatológia
(Miklósi Mónika)
A mentális zavarok Irodalom

kontinuitása/diszkontinuitása
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic
A gyermek- és serdülõkori mentális za- and statistical manual of mental disorders, 5th
edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi-
varok a felnõttkorra megszûnhetnek (disz- atric Association
kontinuitás) vagy folytatódhatnak (konti- Button, T. M., Scourfield, J., Martin, N., Purcell, S.,
McGuffin, P. (2005). Family dysfunction interacts
nuitás). Bizonyos esetekben (pl. specifikus with genes in the causation of antisocial symp-
fóbia) a mentális zavarok ugyanazt a meg- toms. Behavior Genetics, 35, 115-120.
jelenési formát mutatják az élekor elõreha- Caspi, A., Moffitt, T. E., Cannon, M., McClay, J.,
Murray, R., Harrington, H., Taylor, A., Arseneault,
ladtával (homotípusos kontinuitás). Elõfor- L., Williams, B., Braithwaite, A., Poulton, R.,
dul azonban, hogy, bár létezik egy értel- Craig, I. W. (2005). Moderation of the effect of ado-
mezhetõ folytonosság a betegség lefolyásá- lescent-onset cannabis use on adult psychosis by a
functional polymorphism in the
ban, ennek manifesztációja változik az catechol-O-methyltransferase gene: Longitudinal
életkorral (heterotípusos kontinuitás). A de- evidence of a gene X environment interaction. Bio-
logical Psychiatry, 57, 1117-1127.
presszió megjelenését például gyakran Dallos, Gy., Miklósi, M., Keresztény, Á., Velõ, Sz.,
megelõzi valamilyen szorongásos megbe- Szentiványi, D., Gádoros, J., Balázs, J. (2014). Self-
tegedés, de elõfordulhat fordítva is: a de- and Parent-Rated Quality of Life of a Treatment
Naïve Sample of Children With ADHD: The Im-
pressziót követi a szorongásos zavar. pact of Age, Gender, Type of ADHD, and
A kontinuitás ez esetben tehát kétirányú. Comorbid Psychiatric Conditions According to
Both a Categorical and a Dimensional Approach.
A heterotípusos kontinuitásnak egyirányú
Journal of Attention Disorders, [Epub ahead of
formáit is ismerjük, például az ADHD, ked- print] DOI: 10.1177/1087054714542003.
vezõtlen feltételek esetén, antiszociális Döpfner, M., Hautmann, C., Görtz-Dorten, A., Klasen,
F., Ravens-Sieberer, U., The BELLA study group.
személyiségzavarban folytatódhat a fel- (2014). Long-term course of ADHD symptoms
nõttkorban, míg az antiszociális személyi- from childhood to early adulthood in a community
ségzavar kialakulása után nem indul sample. European Child and Adolescent Psychia-
try, Nov 14. [Epub ahead of print].
ADHD. A kontinuitásban szerepet játszhat Hofstra, M. B., Van Der Ende, J., Verhulst, F. C. (2001).
a közös genetikai háttér (például a szoron- Adolescents’ self-reported problems as predictors
of psychopathology in adulthood: 10-year fol-
gás és a depresszió kapcsolatában), a sze- low-up study. The British Journal of Psychiatry,
mély reakciója mentális megbetegedésére 179, 203-209.
(például a depresszió megoldására tett kí- Kim-Cohen, J., Caspi, A., Moffitt, T. E., Harrington, H.,
Milne, B. J., Poulton, R. (2003). Prior Juvenile Di-
sérlet szerhasználattal), de a korábban in- agnoses in Adults With Mental Disorder. Develop-
duló patológia elõállíthatja a késõbbi men- mental Follow-Back of a Prospective-Longitudinal
tális zavar környezeti rizikótényezõit is Cohort. Arch Gen Psychiatry, 60, 709-717.
Lewis, M. (2014): Toward the development of the sci-
(mint az ADHD és a viselkedészavar eseté- ence of developmental psychopathology. In: Lewis,
ben). A mentális zavarok kontinuitásá- M., Rudolph, K. D. (Eds.) (2014). Handbook of De-
velopmental Psychopathology. 3rd ed. New York,
nak/diszkontinuitásának kutatása nagyon Springer, 3-23.
fontos a prevenció szempontjából (Rutter, Meaney, M. J., Ferguson-Smith, A. C. (2010).
Kim-Cohen és Maughan, 2006). Epigenetic regulation of the neural transcriptome:
The meaning of the marks. Nature Neuroscience,
13, 1313-1318.
1. fejezet
10
BEVEZETÉS
Meaney, M. J., Szyf, M. (2005). Environmental pro- tween childhood and adult life. Journal of Child
gramming of stress responses through DNA Psychology and Psychiatry, 47, 276-295.
methylation: Life at the interface between a dy- Rutter, M., Moffitt, T. E., Caspi, A. (2006). Gene-envi-
namic environment and a fixed genome. Dialogues ronment interplay and psychopathology: multiple
in Clinical Neuroscience, 7, 103-123. varieties but real effects. Journal of Child Psychol-
Pine, D. S., Costello, E. J., Dahl, R., James, R., Leckman, ogy and Psychiatry, 47, 226-261.
J. F., Leibenluft, E., Zeanah, C. H. (2011). Increas- Rutter, M. (2013): Developmental psychopathology: A
ing the developmental focus in DSM-5: Broad is- paradigm shift or just a relabeling? Development
sues and specific potential applications in anxiety. and Psychopathology 25, 1201-1213.
In D. A. Regier, W. E. Narrow, E. A. Kuhl, & D. J. Sroufe, L. A. (2013). The promise of developmental
Kupfer (Eds.), The conceptual evolution of DSM-5 psychopathology: Past and present. Development
(pp. 305–321). Washington, DC: American Psychi- and Psychopathology, 25, 1215–1224.
atric Publishing. Taylor, S. (2011). Early versus late onset obses-
Robbers, S., van Oort, F., Huizink, A., Verhulst, F., van sive-compulsive disorder: Evidence for distinct
Beijsterveldt, C., Boomsma, D., Bartels, M. (2012). subtypes. Clinical Psychology Review, 31,
Childhood problem behavior and parental divorce: 1083-1100.
Evidence for gene-environment interaction. Social Thapar, A., van den Bree, M., Fowler, T., Langley, K.,
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47, Whittinger, N. (2006). Predictors of antisocial be-
1539-1548. haviour in children with attention deficit hyperac-
Rutter, M., Kim-Cohen, J., Maughan, B. (2006). Conti- tivity disorder. European Child and Adolescent
nuities and discontinuities in psychopathology be- Psychiatry, 15, 118-125.
2.
2.1. Pszichopatológia és pszichés státusz
G Y E R M E K - , IF J Ú S Á G - (Baji Ildikó, Kiss Enikõ)
ÉS FELNÕTT- 2.2. Klasszifikációs rendszerek
(Balázs Judit, Keresztény Ágnes)
PSZICHIÁTRIAI
2.3. Pszichodiagnosztika:
ZAVAROK diagnózis felállításának menete.
Vizsgálati eszközök és módszerek
DIAGNOSZTIZÁLÁSA (Miklósi Mónika, Balázs Judit)
2.1. PSZICHOPATOLÓGIA ÉS PSZICHÉS STÁTUSZ
Baji Ildikó, Kiss Enikõ
A pszichopatológia a kóros pszichés is lehet, hogy a gyermek pillanatokra felve-

mûködéseket írja le. Pszichés rendellenes- szi a szemkontaktust, de az nem adekvát,
ség az, ami deviáns, distresszt, szenvedést illetve hosszabb ideig nem tartja meg. Az
okoz, diszfunkcionális és veszélyeztetõ. egészséges serdülõ viselkedéséhez hozzá-
tartozik a kockázatkeresõ magatartás.
A serdülõkori szuicidiumok hátterében a
KÜLSÕ MEGJELENÉS figyelemfelkeltésnek, mintakövetésnek és
a feszültségszabályozásnak szerepe van.
A vizsgált személy ruházatát, öltözkö-
dését írjuk le. Kisebb gyermekeknél az el-
hanyagoltság, az idõjárásnak nem megfe- BESZÉD
lelõ ruházat, mosdatlan, piszkos arc, kéz,
nagyobbaknál a feltûnõ öltözködés, túlzott A beszéd vizsgálata az anamnézis felvé-
smink vagy testékszerek viselete, szokat- tele során történik. A vizsgáló nyitott végû
lan frizura lehet jellemzõ. Érdemes meg- kérdéseket tesz fel, és a válaszok alapján
említeni a látható külsérelmi nyomokat is, magát a beszédet is értékeli. Itt nem a be-
például karcolás a csuklón (falcolás). széd tartalma a fontos, hanem az egyéb jel-
legzetességek. A kiejtett beszéd zavarai
(például pöszeség, dadogás, nehezen érthe-
VISELKEDÉS tõ beszéd vagy beszédhiba) éppúgy leíran-
dók, mint a túl hangos vagy túl halk be-
A vizsgálóhoz/vizsgálathoz való vi- széd, a halandzsázás vagy a nyelvhelyesség
szony lehet kooperábilis, ellenséges, oppo- problémái (pl. ragozási hibák vagy önma-
náló vagy éppenséggel a külvilágról tudo- gáról I. szám 3. személyben beszél). Az
mást nem vevõ gyermek. Az utóbbi eset- echolalia, a kérdés végének megismétlése,
ben leírhatjuk, ha nevére nem reagál, a kül- illetve saját szavak használata szintén
világot kizárja vagy folyamatosan monito- megemlítendõ. Dysarthria a kiejtés zavara.
rozza a felnõttek tevékenységét. Ez utóbbi, Gyermekeknél a beszédértés zavara is elõ-
valamint a szemkontaktus hiánya elõfor- fordulhat. Autizmus esetén a beszéd gyak-
dulhat pervazív fejlõdési zavar esetén. Az ran késõn vagy egyáltalán nem alakul ki, és
2.1.
13
Pszichopatológia és pszichés státusz
(Baji Ildikó, Kiss Enikõ)
amennyiben megjelenik, bizarr formát mu- potban van) terjedhet. Ezeket neurológiai
tathat, és kommunikatív tartalma csekély. típusú tudatzavaroknak hívjuk. Integrációs
A nem beszélõ gyermeknél a nonverbális zavarok (ép vigilitás mellett) a szûk tudattól
kommunikációt figyeljük. Megérteti-e ma- az optimálisan mûködõ tudaton át a dezin-
gát mutogatással, kompenzál-e? Mutiz- tegrációig és a „tudatszétesés”-ig terjed-
musról akkor beszélünk, ha a gyermek hetnek. A tudatszûkült állapot jelentõsen
csak bizonyos személyekhez beszél, má- csökkenti a gondolkodást, a mérlegelést,
sokhoz nem. A nyelv és a kommunikáció létrejöttekor hiányzik a személyiségre jel-
fejlõdési zavarai gyakran megelõzik az lemzõ helyes felismerés. Egészségeseknél
iskolai képességek zavarainak jelentkezé- elõforduló formája a túlkoncentrált figye-
sét. lem és az elfogultság – kóros formái
depressziósoknál, téveszmék meglétekor
fordul elõ. Az elfogultság tudatszûkítõ ha-
KOGNITÍV ZAVAROK tása érvényesül, amikor valamivel vagy va-
lakivel kapcsolatban erõs érzelmi invol-
Tudat vációja van a betegnek, mely bizonyos
mértékig megakadályozza az események
A tudat a külvilág ingereinek feldolgo- reális értékelését. A laza tudatállapot
zását, megismerését, értékelését végzi, ké- egészségeseknél a szórakozottság, a de-
pessé tesz az én és külvilág elkülönítésére. koncentráció formájában jelenik meg. Kó-
A tudat ébersége (vigilancia) a külvilág in- ros formái közé tartozik a kuszaság (konfú-
gereinek a befogadását teszi lehetõvé. zió), melynek fennállásakor a beteg a kon-
A tudat integritása a belsõ tudattartalmak taktust felveszi ugyan, de „nincs jelen” az
összerendezettségét jelenti. adott szituációban, gondolatai elkalandoz-
Éberségzavarok (vigilitás zavarai) a tel- nak. Rövidzárlati cselekmény jön létre,
jes éberségtõl a komatózus teljes válasz- amikor a beteg hosszabb idõn keresztül
képtelenségig változhat. Az éberség lehet nagy pszichés nyomásnak van kitéve, mely
stabil és fluktuálhat. Az ok leggyakrabban megakadályozza, hogy a helyzetét reálisan
anyagcsere-probléma vagy központi ideg- megítélje, és ennek a pszichés nyomásnak
rendszeri eltérés, de gyermekek esetében a a hatása alatt én-idegen cselekvéssorozatot
magas láz is az okok között szerepelhet. Az hajt végre, mely az adott élethelyzet meg-
éberségi szint zavarai az enyhe kábultság- oldására irányul, de alkalmatlan arra. Ilyen
tól, amikor a külvilág ingereinek a felfogá- lehet pl. leány anyák csecsemõgyilkossága.
sa megnehezül a szomnolens, aluszékony Integráció és vigilitás együttes zavarai
(amikor a beteget magára hagyva szende- vannak jelen tenebrozitás (homály állapot)
reg, erõsebb ingerekkel rövid ideig kontak- esetében, mely lehet rendezett, amikor a
tusba vonható), a szopor (amikor csak erõ- tájékozottság megtartott, az egyén viselke-
sebb, leggyakrabban fájdalomingerekre ad dése nem feltûnõ, hosszú cselekvéssor jö-
reakciót) tudati állapoton keresztül a kó- het létre, de a cselekvések a szituációval
máig (amikor a beteg ébreszthetetlen álla- nincsenek összhangban, utána emlékezet-
2. fejezet
14
GYERMEK-, IFJÚSÁG- ÉS FELNÕTT-PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK DIAGNOSZTIZÁLÁSA
kiesés alakul ki. A tenebrozitás lehet ren- könnyen terelõdik, akár spontán, külsõ in-
dezetlen, amikor az egyénnek a külvilággal gerek nélkül is. A hipervigil figyelem csa-
való kapcsolata nagymértékben csökken, a pongó, könnyen terelhetõ, mánia, szkizo-
tudat az érzelmek, a gondolati tartalmak frénia tünete lehet. Ellentéte, a hipovigil fi-
meghatározott területére szûkül be, a való- gyelem nehezen felkelthetõ, nehézkes,
ságos szituációval összhangban nem álló depresszióban fordul elõ. Transzállapotról
cselekvések jönnek létre, az érzelmek szél- a fókuszált figyelem és megváltozott tudat-
sõségesek, érzékcsalódások is jelentkez- állapot során beszélünk, leggyakrabban
hetnek, melyet emlékezetkiesés követ. hipnózisra vagy disszociatív zavarokra
A delirium a tudatborulás legmélyebb for- jellemzõ.
mája, mely dezorientációval (térbeli és idõ-
beli tájékozatlansággal), hallucinációkkal, Percepció
nagyfokú nyugtalansággal, vegetatív tüne-
tekkel jár együtt. A különbözõ érzékszerveknek megfele-
lõ ingerek felfogása képezi a percepció
Orientáció alapját. Az inger a megfelelõ primer szen-
zoros kéregben kerül feldolgozásra. Ekkor
Két részét különböztetjük meg, amikor történik meg a felfogás (apercepció). A per-
a vizsgált személy önmagára nézve cepció zavarait a különbözõ érzékszervek-
(autopszichésen) és térben, idõben, idegen nek megfelelõen tárgyaljuk. Ezek lehetnek
személyekre nézve (allopszichésen) tájéko- mennyiségi és minõségi eltérések.
zott. A személy önmagára és környezetére Mennyiségi eltérések közé tartoznak pl. a
nézve orientált, tehát tudja, hogy ki kicso- hallási érzékelés felerõsödése, a hiper-
da, a körülötte lévõk milyen kapcsolatban akuzis vagy makropszia, mikropszia, ami-
vannak egymással. Ha a személy térben és kor a beteg a tárgyakat kisebbnek vagy
idõben dezorientált, fontos megállapítani nagyobbnak látja. Ezekben az esetekben
annak fokát. Tudja-e hogy kórházban van, gyakran neurológiai eltérés van a háttér-
melyik városban van, milyen év, évszak, ben.
hónap, nap, napszakban van. A minõségi percepció zavarai közé tar-
toznak az illúziók és hallucinációk. Az illú-
Figyelem ziók a stimulus hibás feldolgozásából vagy
hibás értékelésébõl adódnak. Ilyen lehet,
A figyelem a tudat olyan beállítódása, amikor a beteg az árnyékot valóságos fe-
mely mellett az egyén a számára fontos in- nyegetõ alaknak látja, a hallott neszeket fe-
gerekre koncentrál. A koncentráció zavara nyegetõ hangnak, esetleges támadásnak
a dekoncentráció vagy disztraktibilitás, ítéli meg. Az illúziók pszichiátriai szem-
amikor a figyelem huzamosabb ideig való pontból gyakran jönnek létre felfokozott
összpontosítása nehezített. Az egyén a szá- érzelmi állapotban. Itt kell megemlítenünk
mára kevésbé fontos ingerekre is odafi- a derealizáció (amikor az egyén úgy érzi,
gyel, míg a fontosakra nem, figyelme hogy a külvilág megváltozott, nem valósá-
2.1.
15
gos) és a deperszonalizáció (amikor az retében jelennek meg, amikor a beteg attól

egyén úgy érzi, mintha saját életének kí- fél, hogy ártani akarnak neki. Leggyakrab-
vülálló megfigyelõje lenne) jelenségét, me- ban kellemetlen bûz, íz érzésrõl számolnak
lyek leggyakrabban erõs szorongás, be. Az olfaktorius és gusztatoros halluciná-
stressz, depresszió esetében jelentkeznek. ciók gyakran együtt járnak. Coenesthesiák
Az idõ sajátos illúziói a deja vu, amikor a esetében a betegek a zsigerekbõl, hasi,
beteg egy új helyzetet úgy ítél meg, mintha mellkasi szervekbõl számolnak be kóros
már látta, hallotta volna, és ennek az ellen- szervérzésekrõl, fájdalmakról, szerveik bi-
kezõje a jamais vu, amikor a beteg a már át- zarr mûködésképtelenségérõl. Ezek lehet-
élt eseményt újnak éli meg. nek ember által átélhetõek, pl. nem mozog-
A hallucinációk az érzékelés olyan elté- nak a belei, megállt a szíve, és lehetnek
rései melyek külsõ inger nélkül megjelen- ember által nem átélhetõek, pl. üres a teste,
nek a központi idegrendszerben, az érzet a szervei elfolyósodtak és kiürültek belõle.
minden sajátosságával bírnak, és a beteg A percepciózavarokkal kapcsolatban emlí-
teljes valóságként éli meg õket. A halluci- tést érdemelnek az ún. als ob hallucinációk,
nációk minden szenzoros funkció területén melyekrõl a beteg úgy számol be, mintha
megjelenhetnek, lehetnek auditoros, vizu- megtörténtek volna. Ezek leggyakrabban
ális, taktilis, olfaktorius, gusztatoros és hanghallások.
coenaesthesiák (a zsigerek felõl érkezõ kó-
ros percepció, kóros szervérzések). Lehet- Emlékezés/memória
nek elemiek és komplexek. Az auditoros és
vizuális hallucinációk a leggyakoribbak. Szakaszai az azonnali felidézés, rövid
A hallási percepció zavar megjelenhet kül- távú emlékezet, munkamemória és hosszú
sõ hangként, érzékelheti a beteg belsõ távú emlékezet. Azonnali felidézés eseté-
hangként, lehet ismerõs vagy ismeretlen ben néhány másodpercig történik meg-
hangja, lehet kommentáló, amikor a beteg jegyzés, egyénenként változó terjedelmû
cselekedeteihez fûz megjegyzéseket, lehet lehet, pl. egy hallott számsor azonnali
imperatív (felszólító), amikor utasításokat visszaidézése. A rövid távú emlékezet né-
ad a betegnek, lehet egy hang, de lehet egy- hány perces megjegyzését jelenti az infor-
szerre több hang, melyek vagy egymással, mációnak. A munkamemória kombinatív
vagy a beteggel folytatnak párbeszédet. mûveletek végzésére képes, melyek ha
A vizuális hallucinációk lehetnek elemi nincs rájuk szükség, feledésbe merülnek.
fényjelenségek, szikralátás, geometrikus A hosszú távú emlékezet rögzíti a tanult in-
formák vagy komplex víziók, amikor teljes formációkat. Tekintettel arra, hogy ezek a
jeleneteket lát a beteg. A taktilis vagy funkciók más-más agyi területekhez kö-
haptikus hallucinációk esetében a beteg a tõdnek, egymástól függetlenül károsodhat-
bõrén vagy a bõre alatt úgy érzi, hogy ro- nak. Az emlékezetzavarok lehetnek
varok, hangyák, férgek másznak. Az mennyiségiek és minõségiek.
olfaktorius és gusztatoros hallucinációk Mennyiségi emlékezetzavar az amnézia,
leggyakrabban paranoid gondolatok kísé- amikor az emlékek felidézése részben vagy
2. fejezet
16
teljesen lehetetlen. Ennek legtöbbször or- Az alaki zavarok közé tartozik a fel-
ganikus okai vannak, koponyatraumák gyorsult asszociáció, mely során a gondo-
után fordul elõ leggyakrabban. Lehet ret- lattartalmak gyorsan követik egymást, a
rográd amnézia, amikor a korábbi esemé- személy nem tudja az egész gondolatsort
nyek felidézése sérül, kongrád amnézia, végig vinni, ezért az töredezetten jelenik
amikor az aktuális esemény részletei vagy meg tudatában. Ide tartoznak a gondolat-
teljes egészében esik ki, és anterográd, rohanás és a gondolattolongás. A gondo-
amikor a megjegyzõ emlékezet sérülése latrohanás a gondolatsorok összefüggéste-
következtében az új információk megjegy- len egymás utánisága, szkizofrénia jele le-
zése sérül. Pszichogén amnéziák esetében het. A gondolattolongás esetében egyszer-
az aktuális pszichés állapottal hozható kap- re több gondolat jut a tudatba, mely az
csolatba az emlékezési funkciók patológiá- egyén asszociációit megzavarja. A neolo-
ja. Ilyen lehet a beteg életében jelentkezõ gizma új szavak létrehozása, melynek csak
traumatikus élmények hatására kialakuló a beteg számára van értelme. Mindegyik
emlékezetzavar, pl. disszociatív amnézia, szkizofrénia tünete lehet.
mely az emlékek felidézésének idõszakos, Ezek ellentéte a meglassult asszociáció
teljes vagy részleges képtelensége, a és gondolkodás, mely depressziónak, men-
disszociatív fuga, mely váratlanul alakul ki, tális retardációnak lehet tünete. A gondo-
óráktól napokig tarthat és az ezen idõ alatt lati zárlat a gondolkodás hirtelen elakadá-
történt eseményekre a beteg amnéziás. sa, mely katatón tünetekkel jár együtt. A
Minõségi emlékezetzavar a paramnézia, tapadós gondolkodás epilepsziában, de-
amikor a beteg az emlékek felidézése során presszióban, valamint szkizofréniában jel-
valós és nem valós elemeket kever. lemzõ, amikor a beteg egy témánál megra-
Konfabuláció, amikor a beteg meg nem tör- gad, onnan nehéz a gondolatait elterelni. A
tént eseményekre emlékszik vissza. monoideizmus a gondolkodás megtapadá-
A pseudolgia phantastica (kóros hazudo- sa, a gondolatok körbejárása ugyanazon
zás) esetében a beteg olyan élményeket, tengely mentén, depressziónak lehet a tü-
eseményeket idéz fel nagy mennyiségben, nete. Az alaki zavarok közé tartoznak még
melyek nélkülözik a valóságot. Személyi- továbbá a gondolatelvonás és a gondolat
ségzavar esetén gyakran jelentkezik. felhangosodása. Mindkettõ szkizofrénia je-
le lehet. A beteg úgy érzi, hogy gondolatait
Gondolkodás mások elvonták tõle, vagy saját gondolata-
it fel- vagy kihangosítva hallja. Ezt én-
A gondolkodást alakilag és tartalmilag idegennek, zavarónak tartja.
értékeljük. A gondolkodás alaki zavarai a Az inkoherens gondolkodásban a gon-
gondolatok egymás utániságát, az emlékek dolatmenet nem érthetõ, a gondolatok nem
kapcsolódását, a gondolatok külsõ és belsõ kapcsolódnak logikusan egymáshoz.
érzékelésével kapcsolatos problémákat je- A perszeveráció egy elõzõ inger által kivál-
lentik. A tartalmi zavarok a gondolattartal- tott gondolatnál való megtapadás. Egy új
mak hibás voltára vonatkoznak. inger jelentkezésekor a gondolati váltás
2.1.
17
nem jön létre. Laza asszociáció esetében a lésként, üldöztetésként éli meg. A körülöt-
gondolattartalmak kapcsolódás nélkül kö- te lévõk róla beszélnek, a TV-ben negatí-
vetik egymást. Ezekre a zavarokra a beteg van említik õt, kívülrõl irányítják, cseleke-
beszédébõl következtethetünk. deteit befolyásolják, s mindezzel rosszat
A gondolkodás tartalmi zavarai közé akarnak neki. A zelotípiás vagy féltékeny-
tartoznak a túlértékelt eszme és a tévesz- ségi téveszme gyakran tönkreteszi az
me. A túlértékelt eszme logikátlan, téves egyén kapcsolatait, akár erõszakos cselek-
hiedelem, melyet a beteg kórosnak ítél, tõle mények elkövetését is okozhatja. Az elsze-
szabadulni szeretne, de erre nem képes. gényedési doxasma során a beteg azt gon-
A téveszme vagy doxazma olyan hiedelem, dolja, hogy mindent el fog veszíteni vagy
amely a külsõ ingerek téves értelemzésére mindenébõl kiforgatják, ezért folyamato-
épül, s amelyben az egyén megingathatat- san gyûjtöget, dugdos. Nihilisztikus doxaz-
lanul hisz. Témájától függõen több formája máról beszélünk, ha a beteg úgy érzi, hogy
írható le. Lehet hangulattal kongruens, az- valamely testrésze megsemmisült vagy õ
az az aktuális hangulatnak megfelelõ tar- maga, illetve mások megszûntek létezni
talmú (például a depressziós beteg azt gon- vagy a világnak van vége. A kverulátoros
dolja, miatta fog elpusztulni a Föld), vagy (perlekedési) doxazmák arra késztetik az
inkongruens, azaz a hangulattól eltérõ tar- egyént, hogy folyamatosan veszekedjen,
talmú. A megalomán doxazmákban az feljelentéseket írjon, akár bírósági tárgya-
egyén saját jelentõsségét eltúlozza, olyan lásokat kezdeményezzen a környezetével.
tulajdonságokkal ruházza fel magát, me- A vonatkoztatásos téveszmék közé azok
lyek nem valósak. Ilyen például az inven- tartoznak, amikor az egyén a saját akara-
tátoros (feltalálási) doxazma, az eroto- tát, gondolatait, érzéseit kívülrõl irányí-
mániás doxazma, melyben egy nem létezõ tottnak érzi. A bizarr doxazmák teljesen le-
szerelmi kapcsolat téves elgondolása szere- hetetlen, téves elképzelések, mint például
pel, vagy a religiozus (vallási) téveszme. A az, hogy ûrbeli lények elektródákat ültet-
mikromán doxazmák az elõzõekkel ellen- tek a beteg agyába. A gondolat tartalmi za-
tétben az egyén szerepét csökkentik, önér- varai közé tartozik a kényszergondolat,
tékelését rontják. Ide tartoznak az ön- mely egy vagy több szorongáskeltõ gondo-
vádlásos, bûnösségi doxazmák, a persze- lattartalom jelenléte, mely ellenállhatatlan,
kutoros (üldöztetéses) téveszmék, a zelo- én-idegen (az egyén tisztában van azzal,
típiás (féltékenységi), az elszegényedéses, hogy a gondolat saját pszichéjének a ter-
a nihilisztikus, valamint a kverulátoros méke) és zavaró hatású. Nagyfokú szoron-
(perlekedési) doxazmák. Az önvádlásos gással jár, kényszercselekvéshez vezet (pl.
téveszmék során az egyén felnagyítja saját a betegségtõl, fertõzéstõl való félelem a
hibáit, önmagát okolja a negatív esemé- gyakori kézmosáshoz, tisztálkodáshoz ve-
nyekért, szégyenérzete fokozott mértékû. zethet). A hipochondriázis a betegségtõl
Az üldöztetéses, perszekutoros doxazmák való túlzott félelem, mely nem valós orga-
során a beteg a körülötte történõ esemé- nikus okokra épül, hanem bizonyos testi
nyeket magára vonatkoztatva megfigye- jelek vagy érzések téves magyarázatára.
2. fejezet
18
Az absztrakt gondolkodás mentális vál- tón izgalmi állapot olyan agitált, céltalan
tást jelent általános koncepciók és specifi- motoros aktivitás, melyet nem befolyásol-
kus példák között. Az absztrakt gondolko- nak a külsõ tényezõk. A motorium zavarai
dás képességét 12–13 éves kor elõtt nehéz közé tartoznak a sztereotípiák és a maní-
megítélni. Vannak olyan személyek, akik- rok, melyek akarattól független furcsa
nél soha nem alakul ki. A betegek használ- mozgások, melyeket az egyén ismételget,
nak vicceket, metaforákat, aforizmákat a pl. a kéz, az ujjak repkedõ vagy csavaró
vizsgálat alatt, ez általában feltárja az mozgása, vagy komplex egésztest-mozgá-
absztrakciós képességüket. Az absztrakci- sok, mely autista gyermekeknél fordul elõ
ós képesség vizsgálatára általában köz- leggyakrabban. A tikek akarattalan, ismét-
mondásokat, szólásokat alkalmazunk. Nor- lõdõ mozgások vagy hangadások (motoros
mál esetben a személy képes általánosan vagy vokális tik), melyek az egyszerû, egy-
értelmezni a közmondások jelentését. fajta mozgástól (pl. pislogás) vagy jelenték-
Absztrakciós készség hiányában a köz- telen hangadástól (pl. torokköszörülés) a
mondást konkrétan értelmezi. komplex és kombinált típusig terjedhet-
nek. A harántimpulzus hirtelen jelentke-
zik, tartalma kóros, jelentõs érzelmi töltés-
PSZICHOMOTÓRIUM sel bír, és kritikai megfontolás nélküli
cselekvést eredményez.
A pszichomotorórium a személyiség
megnyilvánulása, mely tartalmazza az
egyéni impulzusokat, motivációt, akaratot, ÉRZELEM ÉS HANGULAT
megérzéseket és vágyakat. A pszichomo-
tórium motoros és viselkedési megnyilvá- Az érzelem és a hangulat a személy ér-
nulásokban fejezõdik ki. zelmi állapotának jellemzõi. A hangulat az
A pszichomotórium lehet felgyorsult, egyén által érzett szubjektív érzés, az érze-
ennek jele a pszichomotoros agitáció és a lem ennek külsõ megjelenése, objektív tük-
hiperaktivitás. A pszichomotoros agitáció rözõdése, ami mások számára is megfigyel-
egy belsõ nyugtalanság hatására létrejövõ hetõ. A kettõ lehet kongruens, azaz egyen-
motoros és kognitív túlérzékenység, a súlyban egymással, vagy inkongruens,
hiperaktivitás a fokozott mozgásigényt je- amikor kifelé nem a belsõ érzelmek tükrö-
löli. A meglassult pszichomotorium de- zõdnek. Fontos megemlíteni a pszichés stá-
presszió tünete lehet. Az echopraxia a má- tuszban, ha a hangulat vagy az érzelem
sik személy mozgásának utánzása. Kata- nem felel meg az adott helyzetnek.
tónia lehet pozitív vagy negatív irányú Az érzelem (affektus) kifejezése lehet
mozgászavar. Ilyenkor az egyén furcsa túlzott vagy visszafogott. Mániában vagy
testtartást vesz fel vagy viaszszerûen haj- szkizofréniában jellemzõ lehet a túlzott ér-
líthatóvá válik (flexibilitás cerea), illetve zelmi megnyilvánulás, a labilis, azaz gyor-
mozdulatlanná válik, és ezt hosszú idõn ke- san és hirtelen változó affektus, mely külsõ
resztül fenntartja (krisztallizáció.) A kata- ingertõl függetlenül jön létre. Ennek ellen-
2.1.
19
téte a csökkent érzelmi igénybevehetõség, presszióban jellemzõ lehet az irritábilitás

mely megnyilvánulhat apátiában (minden (ingerlékenység), valamint az anhedónia
mindegy, teljes érdektelenség) vagy a még (az érdeklõdés elvesztése a tevékenységek
súlyosabb stuporban, amikor az érzelmek iránt, mely fiataloknál gyakori unalom ér-
teljes hiánya áll fenn. Ez az arckifejezésbõl, zésben is megmutatkozhat). Csecsemõ- és
a gesztusokból, a testtartásból, a beszéd tó- kisgyermekkorban a depressziós tünetek
nusából látható a külsö megfigyelõ számá- elsõsorban apátia, ingerlékenység, alvás-
ra. Ambivalenciáról beszélünk, amikor egy és táplálkozási zavarok formájában jelent-
idõben pozitív és negatív érzelmek állnak keznek. A gyermek kimutatható szomati-
fenn ugyanazzal a dologgal kapcsolatban. kus betegség nélkül is jelentõsen elmarad-
A regresszív reakciók negatív érzelmi fe- hat a növekedésben és fejlõdésben. Közép-
szültséget hordoznak, általában alacso- sõ gyermekkorban szorongásos és dep-
nyabb érzelmi szintre való visszaesést je- resszív tünetek keverednek, gyakoriak a
leznek. Reaktív kötõdési zavar, súlyosan szomatikus panaszok, jellegzetes tünet az
elhanyagoló gondozói magatartás követ- unatkozás, a játékra való képtelenség érzé-
keztében a gyermek érzelmi reakciói sze- se. A serdülõk depressziós tünetei már in-
gényesek, szomatomentális fejlõdése meg- kább hasonlítanak a felnõttekéhez, halál-
késik. Az egyéb érzelmek közé tartoznak a vágy, szuicid gondolatok, önvádlások. Az
különbözõ félelmek, melyeket fóbiának ne- alexitímia az érzelmek átélésének képte-
vezünk. A specifikus fóbia egy dologtól, lensége, az egyén nincs tudatában saját ér-
helyzettõl, állattól való félelmet jelöl. zelmeinek vagy nem tudja azokat leírni.
A szorongás (anxietás) lehet generalizált, A hangulat pozitív irányú elváltozásai kö-
amikor több különbözõ dolog miatt van je- zé tartozik az eufória (emelkedett hangu-
len félelem. Az agorafóbia a nyitott terek- lat), illetve az expanzív hangulat, mely az
tõl való félelem, mely járhat pánikzavarral egyén hangulatának korlátok nélküli ki-
vagy anélkül. Elõfordulhat szeparációs mutatását jelenti. Külön érdemes megje-
szorongás, mely a szeretett személytõl való gyezni a gyászreakció jelenlétét.
elválás miatti félelem. A teljesítmény szo-
rongás iskolai felelés vagy dolgozat kap-
csán jelentkezik, és jelentõs mértékben BELÁTÁS
rontja a teljesítményt. Az agitáció súlyos
szorongás jele, mely motoros nyugtalan- A beteg képessége felismerni és megér-
sággal társul. teni saját tüneteit és betegségét. Ez nem
A hangulat a páciens által érzett érze- azonos a betegség súlyosságával. A bete-
lem, melyet annak mélysége, intenzitása, gek gyakran nem értik a testi tünetek emo-
idõtartama és hullámzása jellemez. A nor- cionális eredetét, és olykor a pszichotikus
mális hangulat eutím. A diszfória ennél betegek értik, hogy a hallucinációk a be-
alacsonyabb hangulati állapotot jelez, míg tegségük tünetei, melyek szorosabb
a depresszió ennél is negatívabb. De- kontrollt igényelnek.
2. fejezet
20
ÍTÉLÕKÉPESSÉG bizonyos tünetekrõl, melyek közvetlenül a

vizsgálatot megelõzõen (pár órával, pár
A betegnek az a jellemzõje, hogy túl- nappal korábban) jelen voltak. Ezeket a
nyomórészt érti a szociális normákat és ez tüneteket az anamnézisben kell leírni.
hatja át a viselkedését és együttmûködik a A pszichés státuszban csak a vizsgáló által
vizsgálat során és a terápiában egyaránt. észlelt eltérések szerepelnek. A legfõbb
A vizsgálat során a beteg viselkedésébõl, pszichés jellemzõkrõl akkor is célszerû
válaszaiból egyértelmûen látható, kikövet- említést tenni a státuszban, ha azok nem
keztethetõ. kórosak.
Ezek a következõk:
G Külsõ megjelenés: ruházat, testalkat.
A PSZICHÉS STÁTUSZ G Magatartás: fontos kitérni a kooperáci-
óra és a konvencionalitásra valamint,
A beteg vizsgálata során talált tünete- hogy a gyermek viselkedése korának
ket és viselkedésének megfigyelése során megfelelõ-e.
szerzett információkat a pszichés státusz G Pszichomotilitás: meglassult vagy
tartalmazza. Ez a beteg megfigyelésén ala- hiperaktív, sztereotípiák, tikek, mimi-
pul és az összegyûjtött információkat hasz- ka, pantomimia.
nálja fel a beteg gondolkodásáról, emóciói- G Kogníciók:
ról és viselkedésérõl, melyek jellemzõek rá 7 tudat: éberségi szintje, auto- és
a vizsgálat idejében. A pszichés státusz allopszichés, térbeli, idõbeli orientá-
megítélése a legtöbb esetben egy beszélge- ció,
tés során történik a beteggel. Ezen beszél- 7 figyelem: éberség, terelhetõség, kon-
getés alkalmával a klinikus elkezdi kiépíte- centráció,
ni a rapportot, összegyûjti a betegséggel 7 percepció: érzékszerveknek megfe-
kapcsolatos információkat, és feltérképezi lelõ percepció, víziók, hallucinációk
az egyes pszichopatológiai területek elté- észlelhetõek-e?
réseit a normál mûködéstõl. A pszichés stá- 7 emlékezés: azonnali felidézés, közel-
tusz dinamikusan változik, ezért folyama- múlt és a távolabbi eseményekre va-
tos figyelemmel kísérése mind a pszichiá- ló emlékezés,
ter, mind az ápoló személyzet részérõl fel- 7 intelligencia: biológiai kornak meg-
tétlenül szükséges. A pszichés státusz vál- felelõ-e a szókincs, számolási képes-
tozása informál a betegség lefolyásáról, a ség, olvasási képesség, írási képes-
tünetek súlyosbodásáról vagy enyhülésé- ség, osztály fokozat,
rõl, a terápia hatékonyságáról. Nagy jelen- 7 gondolkodás: alaki, tartalmi elemei.
tõsége van a heteroanamnézisnek a pszi- G Beszéd: biológiai kornak megfelel-e, be-
chés beteg vizsgálata során. Elõfordul, szédhibák, beszéd fejlõdése, beszédza-
hogy aktuálisan bizonyos tünetek nem ész- var fennáll-e?
lelhetõk, de a heteroanamnézist szolgáltató G Kényszergondolatok, kényszercselek-
személy, leggyakrabban a szülõ, beszámol vések vannak-e?
2.1.
21
G Érzelmi, hangulati élet: adekvát/ina- Füredi J., Németh A., Tariska P. (2009). A pszichiátria
magyar kézikönyve. Medicina Kiadó Budapest,
dekvát hangulat, emelkedett vagy dep- 134-149.
resszív hangulat, irritabilitás, emocio- Gádoros J.: Gyermek- és ifjúságpszichiátria Jegyzet.
nális labilitás, düh, ambivalencia jelen http://www.vadaskertalapitvany.hu/
content/jegyzet.pdf
van-e? Emocionális igénybevehetõség. Magyar I. (1993). Psychiátria, Semmelweis Kiadó, Bu-
G Betegségbelátás. dapest. 54-55., 58-63.
Vetró Á. (2008). Gyermek-és Ifjuságpszichiátria.
Medicina Kiadó, Budapest, 70-71.
Williams and Wilkins (1994). Kaplan and Sadock’s
Irodalom Synopsis of Psychiatry, 7th edn. Williams and
Wilkins, Baltimore, 276-280.
Wright P., Stern J., Phelan Saunders M. (2012). Core
American Psychiatric Assosiation (2013). Diagnostic psychiatry. Elsevier, London, 83-93.
and Statistical Manual of Mental Disorders –Fifth
Edition-DSM-V. Washington DC
22
2.2. KLASSZIFIKÁCIÓS RENDSZEREK

Balázs Judit, Keresztény Ágnes
A KLASSZIFIKÁCIÓS RENDSZEREK Betegségek Nemzetközi Osztályozása

JELENTÕSÉGE (BNO) (World Health Organization, 1992)
van használatban. A két rendszer párhuza-
A gyermekpszichiátriában, ugyanúgy, mosan fejlõdött. Mindkét klasszifikációs
mint az orvostudomány többi ágában, fon- kézikönyvnek idõrõl-idõre újabb kiadásai
tos, hogy az egyes kórképek diagnózisai jelennek meg, melyek a pszichiátria terüle-
objektíven meghatározott, világosan meg- tén született újabb kutatási adatokat és kli-
fogalmazott kritériumon alapuljanak. Ezt nikai tapasztalatokat követik. Mindkét
hivatottak biztosítani a klasszifikációs rendszer újabb kiadásait nagyon alapos
rendszerek. Az így felállított diagnózisok elõkészítõ munkák elõzik meg, amelyben
garantálják, hogy a világ különbözõ tájain számos, különbözõ tudományágakat kép-
egy adott problémára ugyanazt a diagnó- viselõ szakember vesz részt. A rendszerek
zist kapja egy beteg, továbbá, hogy a szak- kialakítása, fejlesztése a szakértõk kon-
emberek közös nyelvet beszéljenek, egy szenzusán alapul, a szakirodalmi evidenci-
adott kórképhez azonos etiológia, tünet- ák részletes feldolgozásával, valamint a ki-
tan, lefolyás, prognózis tartozzon. Minden- alakított rendszerek validitásának és
nek a klinikai relevanciája abban áll, hogy reliabilitásának tesztelésével (American
egy adott problémához kapcsolni tudjunk Psychiatric Association, 2013; World
úgynevezett evidenciákon alapuló kezelé- Health Organization, 1993). A DSM elsõ ki-
seket. Az egységes terminológia és kritéri- adása 1952-ben, míg a legfrissebb, 5. kiadá-
umok biztosítják az alapot a pszichiátriai sa 2013-ban történt. A BNO elõször 1948-
zavarok kutatása és oktatása területén is. ban jelent meg, most a 10., 1992-ben ki-
Jelenleg két nagy klasszifikációs rend- adott változatánál tartunk (American
szer, az Amerikai Pszichiátriai Társaság ál- Psychiatric Association, 2013; World
tal kiadott Mentális Zavarok Diagnosztikai Health Organization, 1992), és szakértõi
és Statisztikai Kézikönyve (Diagnostic and csoportok jelenleg is dolgoznak a 11. ki-
Statistical Manual of Mental Disorders – adásán.
DSM) (American Psychiatric Association, A BNO az orvostudomány többi ágát is
2013) és az Egészségügyi Világszervezet magába foglaló diagnosztikai kézikönyv,
(World Health Organization) által kiadott melynek részei a pszichiátriai zavarok, míg
2.2.
23
Klasszifikációs rendszerek
a DSM egésze a pszichés zavarokra vonat- hoz, hogy felállíthassák a diagnózist, hogy
kozik (American Psychiatric Association, a tünetek a klasszifikációs rendszerben
2013; World Health Organization, 1992). meghatározott kor elõtt már megjelentek
Egy-egy diagnózis esetében a klasszifi- és problémát okoztak (American
kációs rendszerek következetesen és tuda- Psychiatric Association, 2013; World
tosan a „zavar” (angolul: disorder) kifeje- Health Organization, 1992).
zést használják. Ennek hátterében az áll, Fontos kritérium a fentebb ismertetett
hogy a „zavar” elnevezés jobban kifejezi a szindromatológiai elven kívül a klasszifi-
kórképekkel kapcsolatos pszichológiai, bi- kációs rendszerekben egy diagnózis felállí-
ológiai, társas és kulturális faktorok össze- tásához, hogy az adott tünetek funkcióká-
tett szerepét, mint például a „baj” vagy „be- rosodást okozzanak. Tehát attól még, hogy
tegség”, illetve a szakemberek még azt is az adott tünet annyi ideig fennáll, mint
felvetették, hogy kevésbé stigmatizál. amit a klasszifikációs rendszer meghatá-
roz, automatikusan nem állítható fel a di-
agnózis, csak akkor, ha ezek a tünetek a
A KLASSZIFIKÁCIÓ ELVE hétköznapokban való mûködésre negatív
hatással vannak. A klasszifikációs rendsze-
Mindkét rendszer elméleti koncepciók- rek azt is meghatározzák, hogy a tünetek-
tól mentes; a pszichiátriai kórképek diag- nek több helyzetben, pl. iskolában, otthon
nosztikájában szindromatológiai elven ala- is funkciókárosodást kell okozniuk a diag-
pulnak, tehát azt határozzák meg, hogy mi- nózis felállításához. Ezzel azt igyekszik ki-
lyen tüneteknek, azokból hánynak kell zárni a klasszifikációs rendszer, hogy szi-
fennállnia és mennyi ideig ahhoz, hogy egy tuatív hatás miatt egy kórképet diagnoszti-
kórkép diagnózisát felállíthassuk. Ezenkí- zálhassunk (American Psychiatric
vül bizonyos kórképeknél a klasszifikációs Association, 2013; World Health
rendszerek azt is meghatározzák, hogy Organization, 1992).
hány éves korig kell a tüneteknek megje- További fontos kritérium a klasszifiká-
lenniük [pl. autizmus spektrum zavarnál 3 ciós rendszerekben, hogy ne más kórkép
éves korig, figyelemhiányos-hiperaktivitás miatt álljon fenn az adott tünetegyüttes –
zavarnál (ADHD) DSM-5 szerint 12 éves tehát a differenciáldiagnosztikai szempon-
korig, BNO-10 szerint 7 éves korig], hogy tokat is figyelembe veszi (American
felállítható legyen az adott diagnózis. Fon- Psychiatric Association, 2013; World
tos megjegyezni, hogy ez nem jelenti azt, Health Organization, 1992).
hogy ezen meghatározott életkorig a szak- Szemléletbeli különbség a két klasszifi-
embereknek fel kell állítani az adott diag- kációs rendszer között az egyidõben fenn-
nózist – pl. mind autizmus spekrum zavar, álló tünetegyüttesek kezelése. A DSM
mind ADHD-nál gyakran csak serdülõ- rendszere lehetõvé teszi, sõt felhívja a
vagy felnõttkorban kerül diagnosztizálás- szakemberek figyelmét, hogy gondoljanak
ra, de ekkor is a szakembereknek ki kell de- arra, hogy egy idõben, több kórkép kritéri-
ríteniük gondos anamnézisfelvétellel, ah- umrendszerét is kimerítheti egy személy.
2. fejezet
24
Ilyen esetben komorbid kórképekrõl beszé- tosságára (Balázs és Keresztény, 2014).

lünk. Ezek felismerése fontos, mert a keze- A DSM legújabb, 5. kiadása már céljául tûz-
lés kimenetelét befolyásolhatják. A BNO te ki ennek a szemléletnek a beépítését – pl.
rendszere további kórképeket hozott létre egyes kórképeknél bevezeti az enyhe-
a gyakran együtt fennálló különbözõ közepes-súlyos fokozatokat –, azoban ez
tünetegyüttesekre. Minderre példa, hogy még teljes mértékben nem valósult meg.
az ADHD és a magatartászavar gyakran jár A klasszifikációs rendszerek újabb kiadá-
együtt, ezt két különálló, komorbid kór- sainak lesz feladata ezen szemlélet beépíté-
képként kell jelölni a DSM rendszere sze- se a pszichiátriába.
rint, míg a BNO-ban erre külön kórkép
született, a hiperkinetikus magatartásza-
var (American Psychiatric Association, Irodalom
2013; World Health Organization, 1992).
A DSM-5 és a BNO-10 fõbb kórképcso- American Psychiatric Association (2013). Diagnostic
portjait a 2.2.1. táblázat mutatja be. and statistical manual of mental disorders, 5th
edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi-
atric Association
Balázs, J., Keresztény, Á. (2014). Subthreshold Atten-
tion Deficit Hyperactivity in Children and Adoles-
KATEGORIÁLIS, DIMENZIONÁLIS cents: a Systematic Review. European Child & Ad-
SZEMLÉLET A KLASSZIFIKÁCIÓBAN olescent Psychiatry, 23, 393-408.
World Health Organization (1992). International Sta-
tistical Classification of Diseases 10th Revision.
Mint a fentiekbõl is látható, a jelenleg World Health Organization; Geneva
használatos klasszifikációs rendszerek ka- World Health Organization (1993). The ICD-10 classi-
fication of mental and behavioural disorders: di-
tegoriális elven alapulnak. A pszichiátriá- agnostic criteria for research. World Health Orga-
ban az utóbb idõben egyre több kutatás nization; Geneva
mutatott rá a dimenzionális szemlélet fon-
2.2.
25
Klasszifikációs rendszerek
2.2.1. táblázat
A DSM-5 és a BNO-10 fõbb kórképcsoportjai
DSM -5 KÓR KÉPCSOPOR T BNO-1 0 KÓR KÉPCSOPOR T
Az idegrendszer fejlõdési zavarai F70-F79 Mentális retardáció
F80-F89 A pszichés (lelki) fejlõdés zavarai
F90-F98 A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet
rendszerint gyerekkorban vagy
adoleszcenciában (serdülõkorban)
jelentkezõ zavarai
Szkizofrénia spektrum és más pszichotikus zavarok F20-F29 Schizophrenia, schizotypiás és paranoid
zavarok
Bipoláris és kapcsolódó zavarok F30-F39 Hangulat- (affektív) zavarok
Depresszív zavarok
Szorongásos zavarok F40-F48 Neurotikus, stresszhez társuló és
szomatoform zavarok
Kényszeres és kapcsolódó zavarok
Traumával és stresszorral összefüggõ zavarok rendszerint gyerekkorban vagy
Disszociatív zavarok jelentkezõ zavarai
Szomatikus tünet és kapcsolódó zavarok
Ürítési zavarok F90-F98 A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet
jelentkezõ zavarai
Táplálkozási és étkezési zavarok F50-F59 Viselkedészavarok, melyek fiziológiai
zavarokkal és testi tényezõkkel társulnak
Alvás-ébrenlét zavarok
Szexuális diszfunkciók
Nemi szerep diszfória F60-F69 A felnõtt személyiség és viselkedés zavarai
Diszruptív, impulzuskontroll- és viselkedészavarok F60-F69 A felnõtt személyiség és viselkedés zavarai
jelentkezõ zavarai
Szerrel kapcsolatos és addiktív zavarok F10-F19 Pszichoaktív szer használata által okozott
mentális és viselkedészavarok
Neurokognitív zavarok F00-F09 Organikus és szimptómás mentális zavarok
Személyiségzavarok F60-F69 A felnõtt személyiség és viselkedés zavarai
Parafíliás zavarok F60-F69 A felnõtt személyiség és viselkedés zavarai
Egyéb mentális zavarok F99 Nem meghatározott mentális zavar
Gyógyszer kiváltotta mozgászavarok és egyéb gyógy- –
szerek egyéb nem kívánatos hatásai
Egyéb, klinikai figyelmet igénylõ állapotok –
26
2.3. PSZICHODIAGNOSZTIKA:
DIAGNÓZIS FELÁLLÍTÁSÁNAK MENETE.
VIZSGÁLATI ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK
Mikósi Mónika, Balázs Judit
A PSZICHODIAGNOSZTIKA ALAPJAI, ködés megfelelõ szakemberrel, pl. gyer-

A DIAGNÓZIS FELÁLLÍTÁSÁNAK mekorvos, gyermek-neurológus),
MENETE G funkcionálás szintje,
G mentális mûködés színvonala,
A pszichodiagnosztika a személy pszi- G személyiség szervezõdése, mûködésé-
chológiai vizsgálata, mely a mentális zavar nek szintje, valamely személyiségvo-
jellegének, mértékének, funkciókárosító nás,
hatásának, korrelátumainak és lehetséges G adaptív viselkedésformák, megküzdési
kimenetelének meghatározására irányul. módok, erõsségek,
A diagnosztikus vizsgálat célja lehet szû- G betegségbelátás, szenvedésnyomás,
rés, szakvélemény kialakítása, terápia motiváció
megalapozása, a terápiás hatás vizsgálata, G probléma kialakulásában/fenntartásá-
utánkövetés vagy tudományos kutatás is. ban szerepet játszó tényezõk,
A diagnosztikus vizsgálat minden esetben G környezeti tényezõk,
valamilyen klinikai kérdés megválaszolá- G terápiás lehetõségek, prognózis.
sára irányul. A klinikai kérdés leggyakrab-
ban a következõkre vonatkozik: A diagnosztikus vizsgálat elõtt a gyer-
G tünetek (érzelmi, viselkedéses, kogni- meket és a gondviselõt tájékoztatjuk a vizs-
tív, fiziológiai szinten), gálat céljáról, kereteirõl, mibenlétérõl és
G diagnózis, pszichés zavar differenciáldi- lehetséges kimeneteleirõl. A vizsgálatot a
agnózisa, illetve küszöb alatti vagy sine gondviselõ és a gyermek beleegyezése után
morbo állapot véleményezése, kezdjük meg.
G komorbid pszichés zavarok fennállása, A diagnosztikus vizsgálat elõtt vizsgá-
G szomatikus betegségek fennállása/kizá- lati tervet készítünk, melynek kialakítása
rása, mely magyarázhatja/befolyásol- függ a vizsgálat céljától, a probléma jelle-
hatja a pszichés tüneteket (együttmû- gétõl, a gyermek életkorától, adottságaitól,
2.3.
27
Pszichodiagnosztika: Diagnózis felállításának menete. Vizsgálati eszközök és módszerek
(Mikósi Mónika, Balázs Judit)
a rendelkezésre álló eszközkészlettõl, és a A vizsgálat eredményét sokféle tényezõ

vizsgálati helyzettõl is. befolyásolhatja, ezeket a moderátor-válto-
A pszichés zavarok diagnózisát a zókat felmérjük, regisztráljuk, és az értéke-
klasszifikációs rendszerek kritériumai lésnél figyelembe vesszük. A legfontosab-
alapján állítjuk fel – errõl részletesen a tan- bak (Frick és mtsai, 2010):
könyv elõzõ fejezetében olvashatnak. G helyzet (egyéni/csoportos, jelenlévõk,
A klasszifikációs rendszerek szindroma- fizikai környezet, háborítatlanság),
tológiai elven alapulnak, tehát bizonyos tü- G kapcsolat (rapport),
netek együttes fennállása szükséges – G információforrás,
megadott minimális ideig – a diagnózis fel- G demográfiai és kulturális tényezõk,
állításához, további kritériumok mellett, G gyermek életkori sajátosságai, kognitív
mint pl. bizonyos kórképek esetén adott képességei,
életkor, ami elõtt a tüneteknek meg kell je- G gyermek aktuális állapota (pl. fáradt-
lennie, valamint differenciáldiagnosztikai ság, szorongás),
szempontok. Tehát diagnosztikai mun- G motiváció, betegségbelátás,
kánk során a tünetek fennállását vizsgál- G vizsgálati eszközök (elméleti modell,
juk. Ennek kötelezõ elemei az exploráció pszichometriai jellemzõk).
(elsõ interjú és szükség esetén további vizs-
gálatok során), az anamnézisfelvétel (lehe-
tõleg több forrásból: gyermektõl, szülõtõl, INTERJÚTECHNIKÁK
esetleg egyéb forrásból) és a viselkedés
megfigyelése, valamint annak átgondolása, Klinikai pszichológiai elsõ interjú
hogy a felmért tüneteket magyarázhatja-e
valamilyen szomatikus betegség. Ha igen, A diagnosztikus vizsgálat elsõ mozza-
akkor ennek kivizsgálása érdekében a nata általában az elsõ interjú (Argelander,
megfelelõ szakemberrel konzultálni kell, 2006), vagyis az elsõ személyes beszélgetés
mielõtt továbblépnénk. Az említett diag- a szakember és a gyermek/serdülõ, illetve a
nosztikai lépéseket semmi sem helyettesíti, szakember és a szülõ között. Az elsõ interjú
és ezeken felül nincsen olyan vizsgálat je- célja az információ gyûjtés és nyújtás, a
len tudásunk szerint, amit kötelezõ lenne a kapcsolat alakítása, a motiváció felmérése
szakembereknek elvégezni ahhoz, hogy és növelése. A klinikai pszichológiai elsõ
egy pszichés zavar diagnózisát felállítsák a interjú egy félig strukturált helyzet, mely-
klinikai munka során. Kutatások logikája ben a pácienshez való viszonyulásunkat az
ettõl eltérõ, ott validált diagnosztikus kér- empátia, kongruencia, feltétel nélküli
dõíveket használunk a diagnózis felállítá- elfogadás jellemzi.
sára. Azonban, ha módunk van rá, akkor a A beszélgetés-vezetés a kapcsolat-fel-
klinikai diagnosztikus munkánkat is segíti, vétellel kezdõdik. A bemutatkozás és a tá-
ha a fent leírt lépéseken túl kérdõíveket, jékoztatás után célunk a rapport kialakítá-
teszteket, tehát többféle eszközt is alkalma- sa és a probléma feltérképezése. Fontos,
zunk. hogy a panaszokat úgy ismerjük meg, aho-
2. fejezet
28
gyan azt a páciens megéli, ezért nyitott jelenthet a különbözõ viszonyulások, szü-
kérdéseket használunk, a megfelelõ hely- lõ-gyerek interakciók, kapcsolati mintáza-
zetben empátiás visszajelzést adunk. A ké- tok megjelenése miatt. Azonban vannak
sõbbiekben tisztázó/pontosító kérdésekkel olyan intézmények is, ahol saját protokoll
segíthetjük a hallottak strukturálását. szabályozza, hogy az elsõ találkozásra a
A beszélgetés végén idõt kell szánnunk a szülõt/gondviselõt hívják, így a gyermek
visszajelzésre (mit értettünk meg, mit tar- jelenléte nem korlátozza az érinteni kívánt
tunk fontosnak). A találkozást valamilyen témák körét.
megállapodással zárjuk, melyben megha-
tározzuk a további teendõket (Ratkóczi, Anamnézisfelvétel
2001).
Az interjú alatt vagy azt követõen jegy- A probléma megértésében nagyon fon-
zeteket készítünk. A dekurzusban ki kell tos a gyermek fejlõdéstörténetének megis-
térnünk a következõkre: merése. Az anamnézisfelvétel történhet
írásos formában, az intézmény protokollja
G elõzetes információk, szerint összeállított kérdõív segítségével
G a beteg bemutatása, vagy személyes beszélgetés keretében. Ez
G objektív adatok forrás megjelölésével, utóbbi elõnye, hogy nem csupán a fejlõdés-
G jelentkezés aktualitása, történet adatait ismerjük meg, hanem a
G panaszok, ahogy a páciens elmondja szülõ interpretációiba, viszonyulásaiba, él-
(exploráció), ményeibe is betekintést kapunk. Az anam-
G probléma, tünetek története, elsõ je- nézisben ki kell térnie a következõkre: ter-
lentkezése, annak körülményei, hesség, perinatális történések, csecsemõ-
G környezet viszonyulása a pácienshez, a kori temperamentum, anya-gyermek
problémához, összerendezõdés története, posztpartum
G interjú egyéb témái (pl. élethelyzet), zavarok az anyában, alapvetõ funkciók
G korábbi kezelések, terápiás próbálkozá- (táplálás, alvás) mûködése, mozgásfejlõdés,
sok, beszédfejlõdés, szociális érdeklõdés fejlõ-
G páciens (illetve a gyermek és a gondvi- dése, szobatisztaság kialakulása, kisgyer-
selõk) elvárásai, motivációja, mekkori tevékenységek, elsõ intézmények,
G saját intervencióink az interjú alatt (pl. betegségek, szeparációk a gondozótól, kor-
információ-nyújtás, javaslat, próba-in- társkapcsolatok alakulása, iskolai teljesít-
tervenció), mény, korábbi problémák, kezelések, vál-
G megállapodás, tozások, veszteségek, traumák az életút so-
G szubjektív benyomásaink. rán. Ezeken az általános szempontokon
kívül szükség lehet további, tünetspecifi-
Gyermek páciens esetében gyakran fel- kus anamnesztikus kérdések felvetésére is.
merül a kérdés, hogy kivel történjen az elsõ Fontos része az anamnézisnek a családi
interjú. Amennyiben a gyermek is jelen anamnézis felmérése pszichés és szomati-
van a helyzetben, az információ-többletet kus betegségek vonatkozásában.
2.3.
29
Strukturált és félig strukturált A viselkedésmegfigyelés elõnye, hogy köz-

diagnosztikus interjúk vetlen információval szolgál (nem torzítja
az informátor), és a viselkedés környezeti
A strukturált diagnosztikus kérdõívek a kontengenciái (kiváltó ingerek, következ-
klasszifikációs rendszerek kritériumainak mények, moderátorok) is könnyen feltér-
megfelelõen végzik a diagnózis felállítását. képezhetõk. Hátránya, hogy a megfigyelés
Ezek a klinikumban is és kutatások során is gyakran idõigényes (pl. terepen), a megfi-
használandók. A klinikumban sosem he- gyelõ jelenléte befolyásolhatja mind a kör-
lyettesítik a személyes interjút és a tünet- nyezetet, mind a viselkedést (reaktibilitás),
megfigyelést, de hasznos kiegészítõi ezek- és kérdéses a különbözõ helyzetekben (pl.
nek, az objektivitást elõsegítik. Emellett kísérleti helyzet, szerepjáték) alkalmazott
elõnyük, hogy azáltal, hogy módszeresen megfigyelés eredményének általánosítha-
felmérik a pszichiátriai zavarokat, elõsegí- tósága (ökológiai validitás). További ne-
tik a komorbid zavarok feltérképezését. hézség, hogy bizonyos viselkedésformákat
Az, hogy strukturált egy interjú, azt je- nehéz megfigyelni, mert az adott viselke-
lenti, hogy a kérdéseket pontosan kell fel- dés például nagyon ritka, eltitkolt (pl. sza-
olvasnia a vizsgálónak és a gyermek bályszegés) vagy belsõ (pl. kogníciók). Bár
és/vagy a szülõ igennel vagy nemmel vála- léteznek a viselkedésmegfigyelés számsze-
szol. Félig strukturált kérdõívek esetén rûsítését elõsegítõ obszerváció-rendszerek,
nyitott kérdések is vannak. Hazánkban el- ezek alkalmazhatósága a klinikumban
érhetõ példa az elõbbire a Gyermek Mini (nagy idõigényük és a megbízható standar-
Neuropsychiatric Interview (Gyermek dok hiánya miatt) erõsen korlátozott, így a
M.I.N.I.) (Balázs és mtsai, 2004; Sheehan és megfigyelést általában kvalitatív/leíró mó-
mtsai, 2010), utóbbira az Interview don értékeljük (Frick és mtsai, 2010).
Schedule for Children and Adolescents
(ISCA) (Sherrill és Kovacs, 2000).
PSZICHOLÓGIAI TESZTEK
VISELKEDÉSMEGFIGYELÉS A pszichológiai tesztek standardizált

pszichológiai próbák, melyek érvényes el-
A viselkedésmegfigyelés célja, hogy a méleti modellen alapulnak, kidolgozott és
verbális és nemverbális viselkedéses jelleg- rögzített instrukcióval, értékeléssel és ér-
zetességekbõl a lehetõ legtöbb információt telmezéssel, és megbízható standardokkal
nyerjük. A viselkedésmegfigyelés történ- rendelkeznek. A pszichológiai teszteknek
het interjúhelyzetben, spontán játék során, nincs önérvényességük, azonban alkalma-
a gyermek természetes környezetében (pl. zásuk gyakran egyszerûbbé és megbízha-
iskola), kísérleti helyzetben vagy szerepjá- tóbbá teszi munkánkat (Mérei és Szakács,
ték során (Tringer és Mórotz, 1985). 1995).
2. fejezet
30
Tünetbecslõ skálák szük külsõ információforrást használ, szá-

mos vizsgálóeszköznek létezik például szü-
A pszichopatológiai tünetek, az életmi- lõi, tanári változata is. A különbözõ infor-
nõség, az önkép, a megküzdés stb. vizsgá- mációforrásokból származó beszámolók
latára gyakran kérdõíveket használunk között jellegzetes eltérések vannak, az
(Perczel Forintos és mtsai, 2012). A kérdõ- interrater reliabilitás alacsony, ezért na-
íves módszer elõnye, hogy objektív, költ- gyon fontos, hogy lehetõleg több forrást
séghatékony, könnyen alkalmazható, meg- használjunk az összkép kialakításához. Az
ismételhetõ, verbálisan gátolt személyeknél internalizáló tüneteket mérõ skálák (pl.
a kommunikációt segíti. Hátránya azonban, Gyermekdepresszió kérdõív, CDI, Kovács,
hogy a szubjektív és egyedi információ egy 1992) esetében az önbeszámolón alapuló
része elvész. A kérdõívek használatát szá- változatok megbízhatóbbak, mert a kör-
mos tényezõ befolyásolja (pl. a mérni kí- nyezet jellegzetesen alulbecsüli ezeket a
vánt problématerület, a gyermek életkora, tüneteket. Az externalizáló tüneteket mérõ
kognitív képességei, verbalitása, olvasási skálák (pl. Hiperkinetikus Zavar Kérdõív,
készsége, figyelmi funkciói, önreflexióra ADHD Rating Scale; DuPaul és mtsai, 1998)
való képessége, az információ forrása, a esetében viszont az önbeszámoló kevéssé
kérdõív pszichometriai jellemzõi, hossza, a megbízható, a gyermek alulbecsüli problé-
skálázás típusa), ezeket figyelembe kell máit. A diszruptív viselkedésformákat mérõ
vennünk az alkalmazáskor. A gyermekkori skálák nehézsége, hogy a környezet nem
kórképek becslõskálái gyakran alacso- észleli a viselkedésformát (pl. lopás), az el-
nyabb idõbeli stabilitást mutatnak, ennek követõ pedig nem vallja be azt. További ne-
oka a gyermekkori tünetek nagyobb válto- hézség, hogy a gyakoriság és a viselkedés-
zékonysága (Myers és Winters, 2002). forma súlyosságának megítélése egyaránt
A globális, átfogó kérdõívek (pl. Gyer- fontos, ezt azonban a kérdõívek nem tud-
mekviselkedés kérdõív, CBCL, Achenbach, ják egyidejûleg megragadni (Myers és
1991; Gádoros, 1996; Képességek és Nehéz- Winters, 2002).
ségek Kérdõív, SDQ, Goodman, 1997; Bir-
kás és mtsai, 2008) több problématerületet Projektív tesztek
vizsgálnak, szükségszerûen leegyszerûsítõ
módon. Egy problématerület mélyebb A projekció Frank (1939) megfogalmazá-
megismerésére ezért nem alkalmasak, de sa szerint azt jelenti, hogy az egyén belsõ
hasznosak a problématerületek feltérképe- tulajdonságait, érzelmeit, vágyait stb. kive-
zésére, a komorbid zavarok szûrésére. títi a környezetére, hogy belsõ igényeinek
A specifikus kérdõívek egy-egy problémate- megfelelõen reagálhasson arra. Számos di-
rület részletes felmérését célozzák. agnosztikus eszköz épít erre a mechaniz-
A kérdõívek egy része önbeszámolón musra, melyek strukturálatlan vagy többje-
alapul, ezeket általában tízéves kor felett lentésû ingeranyaga asszociáció, konstruk-
tudjuk megbízhatóan alkalmazni. Más ré- ció, expresszió, befejezés vagy sorrendvá-
2.3.
31
lasztás útján a személyiség mélyebb réte- tezik (Frick és mtsai, 2010). Az egyik szem-
geinek megismerését célozzák (Mérei és lélet szerint a projektív tesztek, strukturá-
Szakács, 1995). latlan ingeranyaggal tudattalan tartalma-
A projektív tesztek elõnye, hogy na- kat vizsgálnak, amelyek nem feltétlenül
gyobb flexibilitást engednek a vizsgálónak, függenek össze a manifeszt viselkedéssel.
kisebb a torzítás lehetõsége (nincs kitalál- A másik szemlélet szerint kevéssé konkrét,
ható jó/rossz válasz), nem-tudatos terüle- de tematikus ingerekkel jellemzõ reakció-
teket feltárására is alkalmasak, és általában módot provokálunk, mely a személy jövõ-
nagy klinikai tapasztalat áll kifejlesztésük beli viselkedését prediktálja.
mögött. A projektív tesztek alkalmazása-
kor a hátterükben álló elméleti modellben A projektív tesztek fajtái:
fogalmazunk meg hipotéziseket, ezeket G folttesztek (pl. Rorschach-teszt, lásd
teszteljük. A vizsgálati anyag értelmezés Mérei, 1982),
útján válik információvá. A projektív tesz- G rajztesztek (lásd Vass, 2006 összefogla-
tek nem követik a klasszifikációs rendsze- lóját),
rek (DSM, BNO) koncepcióját, diagnózis G játékdiagnosztika (pl. Báb-teszt, Világ-
felállítására így nem alkalmasak (Frick és játék, Polcz, 1999),
mtsai, 2010). G tematikus történetmondáson alapuló
A projektív tesztek megbízhatóságának módszerek (pl. Children’s Apper-
(reliabilitás) értékelése szempontjából két ception Test, CAT, Bellak és Bellak,
álláspont létezik. A pszichometriai megkö- 1949),
zelítés szerint a projektív teszteknek is meg G mondatbefejezési technikák,
kell felelniük a pszichológiai vizsgálóeljá- G preferencián alapuló módszerek.
rásokkal szemben felállított követelmé-
nyeknek (számszerûsíthetõség, standardi- Teljesítménytesztek
záció). Ezzel ellentétben, a klinikai megkö-
zelítés azt hangsúlyozza, hogy el kell fo- A diagnosztikában gyakran van szük-
gadnunk a projektív tesztek sajátos logiká- ség a gyermek kognitív, intellektuális telje-
ját: a standardizálás árt a klinikai haszná- sítményének vizsgálatára. Az intellektus
latnak, mert elvész a komplex és gazdag in- szintje hozzájárulhat bizonyos problémák
formáció, amit a teszt nyújt. E nézõpont (pl. teljesítmény-szorongás) kialakulásá-
szerint a projektív tesztek alkalmazásának hoz és fennmaradásához, illetve befolyá-
célja nem az összehasonlítás, hanem az solhatja egyes terápiás eljárások alkalmaz-
egyedi jellegzetességek megragadása, hatóságát. Az intellektus vizsgálatára mo-
megértése. Mindkét álláspont elfogadható dern, megbízhatóan standardizált, átfogó
lehet a klinikai gyakorlatban, de a két tesztbattériák (pl. Wechsler-féle Gyermek
szemlélet összemosása hamis eredmények- Intelligenciateszt 4. kiadása, WISC-IV, Bass
hez vezet (Frick és mtsai, 2010). és mtsai, 2008; Woodcock Johnson Kogni-
A projektív tesztek érvényességének tív Képességek Tesztje, Woodcock, McGrew
(validitás) kérdése terén is két álláspont lé- és Mather, 2003) állnak rendelkezésünkre.
2. fejezet
32
Figyelemzavaros hiperaktivitásban 2. Keressük meg a konvergens eredmé-

(ADHD) a terápia tervezésében és haté- nyeket:
konyságának ellenõrzésében elengedhe- 7 különbözõ eszközök között,
tetlen a figyelmi és végrehajtó funkciók 7 különbözõ információforrásból.
vizsgálata. Fontos azonban tudni, hogy bár 3. Magyarázzuk meg a diszkrepanciákat:
az ADHD-ban szenvedõ személyek jelen- 7 szituatív tényezõk szerepe,
tõs része a figyelmi és végrehajtó funkciók 7 mérõeszközök különbözõsége,
több területén deficitet mutat, nem isme- 7 információforrás.
rünk az ADHD-ra specifikus kognitív mar- 4. Határozzuk meg a problémák hierar-
kert, így az ADHD diagnózis felállítása chiáját:
nem a kognitív profil, hanem a viselkedé- 7 konceptuálisan: milyen ok-okozati
ses jellegzetességek alapján történik összefüggéseket feltételezhetünk?
(DSM-5, APA, 2013). A figyelmi teljesít- 7 praktikusan: mi legyen az interven-
mény vizsgálatára a papír-ceruza tesztek ció aktuális fókusza?
elterjedtek, melyekkel szemben azonban
számos kritikát megfogalmaz a szakiroda- A szakvélemény
lom. A kognitív mûködés átfogó, reak-
ció-idõn alapuló, megbízható vizsgálatára Az eredményekrõl általában összefog-
a számítógépes neuropszichológiai teszt- laló véleményt készítünk (Frick és mtsai,
battériák (pl. Test for Attentional Per- 2010). A szakvéleménynek formai és tartal-
formance for Children, KiTAP, Zimmer- mi szempontból alkalmazkodnia kell ah-
mann és Fimm, 2002) alkalmasak, ezek el- hoz, hogy kinek szól, és a címzetten kívül
terjedtsége azonban hazai viszonylatban milyen más személyek kezébe kerülhet (pl.
csekély. gyermek, szülõ, pedagógus, hivatalos szer-
vek). A szakvéleményben összegezzük a
vizsgálat eredményeit, megválaszoljuk a
A SZAKVÉLEMÉNY KIALAKÍTÁSÁNAK klinikai kérdést és javaslatokat fogalma-
SZEMPONTJAI zunk meg a jövõbeli teendõkkel kapcsolat-
ban. A szakvélemény nyelvezete legyen
Az információk integrálása objektív, szakmai, de közérthetõ, ügyel-
jünk a megfelelõ (nem túl rövid / nem túl
A vizsgálat befejezése után integrál- hosszú) terjedelemre. A megfelelõ tagolás
nunk kell a többféle információforrásból, (alcímek, kiemelés) segíti a megértést.
többféle eszközzel nyert információt. Ezt, a A legfontosabb eredményeket adjuk meg
sokszor nem egyszerû feladatot a követke- számokkal, egyébként csak az interpretáci-
zõ lépésekben végezhetjük el (Frick és ót közöljük. Ne csak a problémákról, ha-
mtsai, 2010): nem az erõsségekrõl, a pozitívumokról is
írjunk!
1. Dokumentáljunk minden, klinikailag A szakvélemény szerkezete általában a
szignifikáns eredményt. következõ:
2.3.
33
G Azonosító információk. beleegyezésével tehetjük csak meg. A pe-

G Klinikai kérdés (kinek a kérésére, miért dagógusok fontos szövetségeseink a gyer-
vizsgáltuk). mek pszichológiai jóllétéért végzett mun-
G Háttér: az ide vonatkozó elõzetes infor- kánkban. A pedagógussal folytatott meg-
mációk, leletek, anamnézis. beszélés során – mely szintén csak a szülõ
G Vizsgálatban használt eszközök. beleegyezésével történhet – fókuszáljunk
G Viselkedés-megfigyelés eredménye. az iskolai mûködésre. Adjunk magyaráza-
G Moderátor-változók azonosítása: mi be- tot azokra a tünetekre, amelyeket a gyer-
folyásolhatta az eredményeket? mekben észlel, és fogalmazzunk meg konk-
G Eredmények összefoglalása. rét javaslatokat arra vonatkozóan, hogyan
G Diagnózis (vagy következtetés/véle- segíthetné a gyermek jobb alkalmazkodá-
mény). sát.
G Összefoglalás.
G Javaslat.
G Aláírások. Irodalom
G Kik kapják kézhez a véleményt.
Achenbach, T. (1991). Manual for the Child Behavior
A szakvélemény kommunikációja Checklist/4-18 and 1991 Profile. Burlington, VT:
University of Vermont Department of Psychiatry
A szakember fontos feladata a vizsgálat and statistical manual of mental disorders, 5th
eredményének megbeszélése az érintettek- edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi-
atric Association
kel (Frick és mtsai, 2010). Idõt kell szánni Argelander, H. (2006). Az elsõ pszichoterápiás interjú.
arra, hogy a szülõnek/gondozónak õszin- SpringMed, Budapet
tén elmagyarázzuk álláspontunkat, a vizs- Balázs, J., Bíró, A., Dálnoki, D., Lefkovics, E., Tamás,
Z., Nagy, P., Gádoros, J. (2004). A Gyermek
gálat lehetséges következményeit, a jövõ- M.I.N.I. kérdõív magyar nyelvû változatának
beli teendõket, figyelembe véve a gondozó ismertetése. Psychiatria Hungarica, 19, 358-364.
adottságait, teherbírását. Fontos, hogy ki- Bass, L., Kõ, N., Kuncz, E., Lányiné Engelmayer, Á.,
Mészáros, A., Mlinkó, R., Nagyné Réz, I., Rózsa, S.
térjünk a pozitívumokra, azokra az erõssé- (2008). Tapasztalatok a WISC-IV gyermek-
gekre, amelyekre támaszkodhatunk a to- intelligenciateszt magyarországi standardizálá-
sáról. Educatio Társadalmi Szolgáltató Kht, Buda-
vábbiakban. A beszélgetés során hallgas- pest
suk meg a szülõ reflexióit is, szánjunk idõt Bellak, L., Bellak, S. S. (1949). Children’s Apperception
kérdéseire. Sose felejtsük el a gyermekkel Test. Gracie Station, NY: Consulting Psychology
Press
is ismertetni a vizsgálat eredményét, de Birkás, E., Lakatos, K., Tóth, I., Gervai, J. (2008). Gyer-
legalábbis annak várható következménye- mekkori viselkedési problémák felismerésének
it. Megfogalmazásaink legyenek pozitívak, lehetõségei rövid kérdõívekkel I: A Strengths and
Difficulties Questionnaire magyar változata.
vegyük figyelembe a gyermek életkori sa- Psychiatria Hungarica, 23, 358-365.
játosságait, adottságait. Sokszor a társszak- DuPaul, G. J., Power, T. J., Anastopoulos, A. D., Reid, R.
(1998). ADHD Rating Scale-IV: Checklist, Norms,
mák képviselõi felé is kommunikálnunk and Clinical Interpretation. New York: Guilford
kell a vizsgált eredményeit. Ezt (néhány ki- Frank, K. L. (1939). Projective methods for the study of
vételes esettõl eltekintve) a szülõ elõzetes personality. The journal of psychology, 8, 389-414.
2. fejezet
34
Frick, P. J., Barry, Ch. T., Kamphaus, R. W. (2010). Ratkóczi, É. (2001). Az elsõ interjú. In: Pszichoterápia
Clinical Assessment of Child and Adolescent Per- propedeutika. VIKOTE, Budapest
sonality and Behavior. 3.rd ed. Springer Science Sheehan, D. V., Sheehan, K. H., Shytle, R. D., Janavs, J.,
and Business Media, LLC Bannon, Y., Rogers, J. E., Milo, K. M., Stock, S. L.,
Gádoros, J. (1996). Szociodemográfiai rizikótényezõk Wilkinson, B. (2010). Reliability and validity of the
vizsgálata Gyermekviselkedési Kérdõív alkalma- Mini International Neuropsychiatric Interview for
zásával. Psychiatria Hungarica, 2, 147-165. Children and Adolescents (MINI-KID). J Clin Psy-
Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficulties chiatry, 71, 313-326.
Questionnaire: A research nore. Journal of Child Sherrill, J. T., Kovacs, M. (2000). Interview schedule for
Psychol Psychiatry, 38, 581-586. children and adolescents (ISCA). J Am Acad Child
Kovacs, M. (1992). Children’s Depression Inventory Adolesc Psychiatry, 39, 67-75.
Manual. 908 Niagra Falls Blvd, North Tonawanda, Tringer, L., Mórotz, K. (1985). Klinikai viselkedés-
NY 14120-2060; (800) 456-3003. terápiák. Magyar Pszichiátriai Társaság, Buda-
Mérei, F., Szakács, F. (szerk.) (1995). Klinikai pszicho- pest
diagnosztikai módszerek. Medicina, Budapest Vass, Z. (2006). A rajzvizsgálat pszichodiagnosztikai
Mérei F. (1982). A Rorschach-próba: egységes jegyzet. alapjai. Flaccus Kiadó, Budapest
Tankönyvkiadó, Budapest Woodcock, R. W., McGrew, K. S. és Mather, N. (2003)
Myers, K., Winters, N. C. (2002). Ten-Year Review of Woodcock Johnson Kognitív Képességek Tesztje
Rating Scales. I: Overview of Scale Functioning, Magyar nyelvû nemzetközi kiadás. (szerk.
Psychometric Properties, and Selection. Journal of Katona, N., Sárosdi, A. és Kerekes F.) Nashville,
the American Academy of Child and Adolescent TN: The Woodckock-Munoz Foundation
Psychiatry, 41, 114-122. Zimmermann, P., Fimm, B. (2002). A test battery for
Perczel Forintos, D., Ajtay, Gy., Barna, Cs., Kiss, Zs., attentional performance (Chapter 4). In Leclercq,
Komlósi, S. (szerk.) (2012). Kérdõívek, becslõskálák M., Zimmermann, P. (Eds.), Applied Neuro-
a klinikai pszichológiában. Semmelweis Kiadó, psychology of Attention: Theory, Diagnosis and
Budapest Rehabilitation (pp. 110 - 151): Psychology Press
Polcz, A. (1999). Világjáték. Pont Kiadó, Budapest
3.1. Tipikusan gyermek-, serdülõkorban
kezdõdõ pszichiátriai zavarok.
Az idegrendszer fejlõdési zavarai
3.1.1. Intellektuális képességzavar
(Mészáros Andrea)
3.1.2. Kommunikációs és specifikus
tanulási zavarok
(Mészáros Andrea)
3.
3.1.3. Mozgászavarok
(Mészáros Andrea)
3.1.4. Autizmus spektrum zavarok
(Stefanik Krisztina, Prekop Csilla)
3.1.5. Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar /
hiperkinetikus zavar
PSZICHIÁTRIAI 3.1.6.
(Balázs Judit)
Tik-zavarok
ZAVAROK (Tárnok Zsanett, Bognár Emese)
3.2. Bármely életkorban kezdõdõ

pszichiátriai zavarok
3.2.1. Szkizofrénia spektrum és egyéb
pszichotikus zavarok
(Mészáros Gergõ, Ferenczi-Dallos
Gyöngyvér)
3.2.2. Hangulatzavarok
(Kapornai Krisztina, Vetró Ágnes)
3.2.3. Szorongásos zavarok
(Nagy Péter)
3.2.4. Kényszeres és kapcsolódó zavarok
(Német Laura)
3.2.5. Traumával és stresszorral összefüggõ
zavarok
(Fedor István)
3.2.6. Szomatikus tünet és kapcsolódó
zavarok
(Gallai Mária)
3.2.7. A táplálkozási magatartás zavarai
(Pászthy Bea)
3.2.8. Ürítési zavarok
(Barna Csilla)
3.2.9. Alvás-ébrenléti zavarok
(Lázár Alpár Sándor, Horváth Klára)
3.2.10. Szexuális diszfunkciók
(Farkas Luca)
3.2.11. Nemi (gender) diszfória
(Farkas Luca)
3.2.12. Diszruptív, impulzuskontroll- és
viselkedészavarok
(Halász József)
3.2.13. Pszichoaktív szerek használatával
kapcsolatos és egyéb addiktív zavarok
(Demetrovics Zsolt, Koronczi Bea)
3.2.14. Öngyilkos magatartás és
nem-szuicidális önsértés
(Balázs Judit)
36
3.1. TIPIKUSAN GYERMEK-, SERDÜLÕKORBAN

KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK.
AZ IDEGRENDSZER FEJLÕDÉSI ZAVARAI
3.1.1. INTELLEKTUÁLIS KÉPESSÉGZAVAR

(ÉRTELMI FOGYATÉKOSSÁG)
Mészáros Andrea
Meghatározás lában, az iskolai és munkahelyi beváláshoz

A szakirodalomban a klasszikus értelmi szükséges képességeikben, illetve a társuló
fogyatékosság (mental retardation) elneve- érzelmi, fizikai vagy orvosi állapotukban,
zést mindinkább felváltja az intellektuális ugyanakkor három sajátosságban meg-
képességzavar (intellectual disability), il- egyeznek (Hodapp és Dykens, 2003; Csák-
letve az értelmi fejlõdési zavar (intellectual vári és Mészáros, 2012; APA, 2013):
developmental disorder) terminus1.2 Az ér-
telmi fogyatékosság igen komplex jelen- 1. Normál övezet alá esõ intellektuális
ség, amely lehet valamilyen szindróma mûködés. Ez a kritérium hangsúlyozza
egyik tünete (pl. magzati alkohol-szindró- és egyértelmûvé teszi az értelmi fogya-
ma) vagy megjelenhet önálló idegrendszeri tékosság intellektuális természetét. Az
fejlõdési zavar formájában is. Az érintett értelmi mûködés (pl. következtetés,
személyek jelentõs változatosságot mutat- problémamegoldás, tervezés, elvont
nak az intellektuális mûködésük színvona- gondolkodás, ítéletalkotás, iskolai tanu-
1 A pszichológiai megközelítés a jelenséget a pszichés funkciók, a képességek vizsgálatán keresztül értelmezi, így az ér-
telmi fogyatékosság vagy az azt felváltó intellektuális képességzavar terminus ezzel összhangban álló elnevezések.
2 A magyar gyógypedagógiában, gyógypedagógiai pszichológiában elterjedt a tanulásban akadályozottság és az értelmi
akadályozottság elnevezés is. „A tanulásban akadályozottak csoportjába tartoznak azok a gyermekek, akik az idegrend-
szer biológiai és/vagy genetikai okokra visszavezethetõ gyengébb funkcióképességei, illetve a kedvezõtlen környezeti
hatások folytán tartós, átfogó tanulási nehézségeket, tanulási képességzavart mutatnak.” (Mesterházi, 1998, 54.). A ta-
nulásban akadályozott gyermeknépesség rendkívül heterogén, az elnevezés a tanulási problémák széles skáláját fedi le.
E gyûjtõfogalom két alkategóriára osztható: a) az enyhe intellektuális képességzavarral küzdõ tanulókra és b) az általá-
nos iskolában tartósan és átfogóan alacsonyon szinten teljesítõ tanulókra (a tanköteles népesség 10–12%-a). Az értelmi
akadályozottság a mérsékelt, súlyos és igen súlyos intellektuális képességzavar összefoglaló elnevezése.
3.1.1.
37
Intellektuális képességzavar (értelmi fogyatékosság)
(Mészáros Andrea)
lás és a tapasztalatokból való tanulás) osztályozás kategóriái: az idõszakos támo-

zavarát a klinikai felmérésnek és az gatást igénylõ enyhe, a korlátozott támo-
egyénileg felvett standardizált intelli- gatást igénylõ mérsékelt, a kiterjedt támo-
genciatesztnek egybehangzóan meg gatásra szoruló súlyos, illetve az átható, ál-
kell erõsítenie. landó támogatásra szoruló igen súlyos
2. Az adaptív mûködés vagy a személyes intellektuális képességzavar.
és szociális önellátáshoz megkövetelt
napi tevékenységek teljesítéséhez szük- Etiológia
séges képességek zavara. Az alkalmaz- Az intellektuális képességzavar okai
kodási zavar a fogalmi, a társas és a gya- sokfélék lehetnek, kezdve a különbözõ ge-
korlati területeken egyaránt jelentke- netikai zavaroktól az egyéb pre-, peri- és
zik. posztnatális problémákig és inzultusokig.
3. Korai kezdet. Az intellektuális képes- Leggyakoribb okok között gén- (pl. fragilis
ségzavar fejlõdési zavar, amely nem X szindróma, tuberous sclerosis) vagy kro-
azonos a felnõttkori kognitív hanyat- moszóma-rendellenességek (pl. Down-
lással járó neurokognitív zavarokkal szindróma), magzati korban elszenvedett
(pl. Alzheimer-kór) vagy a felnõttkori hiányos táplálkozás, anyai fertõzések (pl.
szerzett idegrendszeri károsodás (pl. rubeola, HIV, szifilisz) vagy szerhasználat
traumás agysérülés, agyi érkatasztrófa) (drog, alkohol), koraszülöttség, posztnatá-
következményeivel. lis ólommérgezés, agyvelõ- vagy agyhár-
tyagyulladás, koponyasérülés és súlyos ko-
Az ellátási, támogatási szükségletek és rai elhanyagolás vagy depriváció szerepel
a prognózis elõrejelzése szempontjából az (Vig és Sanders, 2007). Az esetek 30–40%-
intellektuális képességzavarral élõ szemé- ban az ok tisztázatlan (Biasini és mtsai,
lyek négy alcsoportját különböztetjük meg 1999), a háttérben a genetikai, egyéb bioló-
(enyhe, mérsékelt, súlyos és igen súlyos), giai, környezeti és pszichoszociális rizikó-
amely felosztás hagyományosan az intelli- tényezõk komplex interakciója, multi-
genciatesztben elért pontszámon alapul kauzális etiológia valószínûsíthetõ.
[pl. BNO-10 (1998) szerint IQ 70–55/50 kö-
zött enyhe, IQ 55/50–40/35 közötti mérsé- Epidemiológiai adatok
kelt, IQ 40/35–25/20 közötti súlyos és IQ Az APA (2013) szerint az intellektuális
25/20 alatt igen súlyos]. Ezt a hagyomá- képességzavar gyakorisága a populációban
nyos pszichometriai osztályozást az utóbbi 1%. Az iskoláskorú népességben a preva-
idõben kezdi felváltani az adaptív mûködés lencia 1–3% között mozog (Campbell,
színvonalán alapuló besorolás (pl. 2006). Az érintetett populáció többségét
DSM-5-ben), mivel ez jobban meghatároz- (60–87%-át) az enyhe esetek teszik ki
za az egyéni támogatási szükségleteket. Az (Pennington, 2009), melynek prevalenciája
adaptív mûködés fogalmi, társas és gya- az iskolai évek során fokozatosan emelke-
korlati készségeinek színvonala alapján, a dik, 14–15. évnél eléri a maximumát, majd
támogatási szükségletet figyelembe vevõ csökkenõ tendenciát mutat.
3. fejezet
38
TIPIKUSAN GYERMEK- ÉS SERDÜLÕKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRAR ZAVAROK.
Fiúknál gyakrabban diagnosztizálnak személy megfigyelése spontán és irányított

intellektuális képességzavart (a nemi helyzetben, illetve az intelligencia, a peda-
arány a súlyos tartományban 1,2:1, az eny- gógiai teljesítmények és az adaptív mûkö-
he tartományban pedig 1,4–1,6:1). dés felmérése. Önmagában az összesített
IQ-érték kevésbé informatív. Az egyéni,
Tünettan és diagnosztika sajátos nevelési, oktatási, fejlesztési szük-
Az intellektuális képességzavar tünetei ségletek meghatározása a kognitív képes-
széles tartományban mozognak és rendkí- ségek részletes, neuropszichológiai irá-
vül változatosak. Az egyénre jellemzõ tü- nyultságú, profilanalízisre is kiterjedõ
neti kép és a zavar felismerésének idõpont- vizsgálatán túl, az adaptív mûködésben és
ja számos tényezõ függvénye, mint pl. a a teljesítményekben megmutatkozó eltéré-
kóroki háttér, a súlyosság, a társuló zava- sek (gyengeségek és erõsségek) azonosítá-
rok és betegségek, illetve a segítõ szolgál- sán, valamint a társuló problémák figye-
tatások elérhetõsége és minõsége. Bizo- lembevételén nyugszik (Csákvári és Mészá-
nyos ismert etiológiájú, intellektuális ké- ros, 2012). A középsúlyos övezet alsó tarto-
pességzavarral járó szindrómák (pl. Down- mányától a vizsgálat során kisebb szerepet
szindróma, Williams-szindróma, fragilis X kapnak a standard tesztmódszerek és a
szindróma, magzati alkoholszindróma) sa- metrikus mutatók, ehelyett az otthoni és
játos fizikai megjelenéssel, meghatározott intézményes környezetben végzett sziszte-
intellektuális színvonallal és jellegzetes ne- matikus megfigyelés, videóelemzés és a
uropszichológiai, viselkedéses fenotípus- szülõk, illetve intézményes gondozók rész-
sal, illetve fejlõdési pályával rendelkeznek. letes kikérdezése válik meghatározóvá.
Az intellektuális képességek zavara a Kétéves kor alatt csak ritka esetben (pl.
korai életkorban gyakran együtt jár a egyértelmû, domináns genetikai fõhatás,
nyelv- és mozgásfejlõdés késésével, az ér- így Down-szindróma esetén) alkalmazzuk
deklõdés hiányával, az alacsonyabb aktivi- diagnózisként az intellektuális képességza-
tási szinttel, a figyelem zavarával, vagy a vart, inkább a megkésett fejlõdés vagy fej-
kortársakhoz képest infantilis megnyilvá- lõdésbeli késés elnevezések használatosak.
nulásokkal. A mentális mûködés szem- A DSM-5 (APA, 2013) 5 éves kor alatt a
pontjából kritikus összetevõk a verbális „globális fejlõdési késés” (global
megértés, a munkamemória, a perceptuális developmental delay) megjelölést alkal-
következtetés, a mennyiségi következtetés, mazza azokra az esetekre, amelyben az ér-
az elvont gondolkodás és a kognitív haté- telmi mûködés fejlõdése számos területen
konyság (APA, 2013). elmaradást mutat, ugyanakkor ennek
Az intellektuális képességzavar megál- mértékét szisztematikus módon, standar-
lapítására irányuló komplex, orvosi, pszi- dizált teszttel nem lehet felmérni.
chológiai és gyógypedagógiai megközelí-
tést integráló diagnosztikus tevékenység Differenciáldiagnosztika
fõ elemei az orvosi vizsgálat, az elõzmé- A differenciáldiagnosztika keretében
nyek és az aktuális állapot kikérdezése, a egyfelõl meg kell határozni az intellektuá-
3.1.1.
39
Intellektuális képességzavar (értelmi fogyatékosság)
(Mészáros Andrea)
lis képességzavar súlyosságát, másrészt a resszív fejlõdési zavar, azonban annak sú-
globális mentális képességzavar e formáját lyossága idõvel változhat (pl. olyan geneti-
el kell különíteni más fejlõdési zavaroktól kai rendellenességeknél, mint a Rett-szind-
(úgy, mint autizmus spektrum zavar, kom- róma). A fejlõdésmenet és a hosszú távú ki-
munikációs zavar, specifikus tanulási za- menetel az etiológiai tényezõk, a súlyos-
var). Emellett differenciálni szükséges a ság, a társuló problémák (pl. epilepszia), a
nem megfelelõ nevelési-oktatási, szocio- korai intervenció és az elérhetõ szolgálta-
kulturális körülményekbõl származó tartós tások intenzitása és minõsége függvényé-
iskolai alulteljesítésétõl és a normál övezet ben igen változatos. Az enyhe intellektuá-
alsó határára esõ ún. határeseti teljesít- lis képességzavarral élõ felnõttek többsége
ménytõl, továbbá a kognitív mûködések képes önálló, független életre, azonban tar-
elvesztésével, mentális leépüléssel járó tósan protektív környezetet igényel. Bizo-
neurokognitív zavaroktól (pl. Alzheimer- nyos, elsõsorban súlyos intellektuális ké-
kór). pességzavarral együtt járó szindrómák és
betegségek rontják a hosszú távú életkilá-
Komorbiditás tásokat és az érintettek gyermekkorban,
Intellektuális képességzavarral élõ fiatal felnõttkorban bekövetkezõ halálához
gyermekeknél – tipikus fejlõdésû kortársa- vezetnek.
ikhoz viszonyítva – gyakoriak a pszichiát-
riai zavarok, a viselkedési és érzelmi prob- Terápia
lémák. Különbözõ tanulmányokból szár- Az intellektuális képességzavarra jel-
mazó adatok alapján az érintett személyek lemzõ kognitív magdeficitek megszünteté-
10–50%-nál valamilyen egyéb pszichiátriai sére nem létezik hatékony módszer, de
megbetegedés, viselkedési és emocionális gyógypedagógiai rehabilitációval és visel-
probléma is fennáll (Biasini és mtsai, 1999). kedéses terápiás módszerekkel az egyéni
A leggyakoribb zavarok, illetve betegségek lehetõségeken belül a képességek fejleszt-
a következõk: figyelemhiányos/hiperakti- hetõk, az adaptív funkcióképesség és az
vitás zavar, epilepszia, autizmus spektrum életminõség sikeresen javítható (Penning-
zavar, cerebrális parézis, látás- vagy hallás- ton, 2009). Társuló betegségek (pl. anyag-
sérülés, beszéd- és nyelvi zavar, sztereotip cserezavar, epilepszia), érzékszervi károso-
mozgászavar (gyakran önsértõ viselkedés- dás vagy pszichiátriai zavarok esetén orvo-
sel), magatartászavar (agresszió, distruptív si terápia (pl. gyógyszeres kezelés) és se-
viselkedés, impulzuskontroll-zavar), dep- gédeszközökkel (pl. hallókészülék) való el-
resszív és bipoláris zavarok, szorongásos látás is szükséges. Az alkalmazott viselke-
zavarok és felnõttkori neurokognitív zava- déselemzés, a magas szinten strukturált vi-
rok (pl. Down-szindrómás felnõtteknél). selkedéses terápia empirikusan támogatott
intervenció az intellektuális képességza-
Prognózis varral társuló viselkedésproblémákra.
Az intellektuális képességzavar általá-
ban élethosszig fennálló és nem prog-
3. fejezet
40
Irodalom Csákvári J., Mészáros A. (2012). Az értelmi fogyatékos,

halmozottan fogyatékos személyek (új elnevezés
szerint: intellektuális képességzavarral/fejlõdési
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic zavarral élõ személyek) vizsgálata. In Torda Á.
and statistical manual of mental disorders, 5th ed. (szerk.), Diagnosztikai kézikönyv. Budapest:
(DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Educatio Nonprofit Kft, 5-82.
Association Hodapp, R. M., Dykens, E. M. (2003). Mental retarda-
Biasini, F. J., Grupe, L., Huffman, L., Bray, N. W. tion (intellectual disabilities). In Mash, E. J.,
(1999). Mental retardation: A symptom and syn- Barkley, R. A. (szerk.), Child psychopathology –
drome. In Netherton, S. D., Holmes, D., Walker, C. 2nd ed. New York, NY: The Guilford Press, 486-519.
E. (szerk.), Comprehensive textbook of child and Mesterházi Zs. (1998). A nehezen tanuló gyermekek
adolescent disorders. Oxford Textbooks in Clinical iskolai nevelése. Budapest: Bárczi Gusztáv
Psychology. New York, NY: Oxford University Gyógypedagógiai Fõiskola, 54.
Press, 6-23. Pennington, B. F. (2009). Diagnosing learning disor-
BNO–10 zsebkönyv DSM–IV-TM meghatározásokkal ders: a neuropsychological framework. – 2nd ed.
(1998). Animula Egyesület, Budapest New York, NY: The Guilford Press
Campbell, J. M. (2006). Mental Retardation/Intellec- Vig, S., Sanders, M. (2007). Assessment of mental retar-
tual Disability. In Kamphaus, R. W., Campbell, J. dation. In Brassard, M. R., Boehm, A. E. (szerk.),
M. (szerk..), Psychodiagnostic Assessment Of Chil- Preschool assessment. Principles and practices.
dren. Dimensional And Categorical Approaches. New York, NY: The Guilford Press, 420-446.
Hoboken, N.J: John Wiley & Sons, Inc.45-85.
41
3.1.2. KOMMUNIKÁCIÓS ÉS SPECIFIKUS TANULÁSI

ZAVAROK
Mészáros Andrea
KOMMUNIKÁCIÓS ZAVAROK fejlõdés korai szakaszától tartósan meg-

nyilvánuló nehézsége, amelynek hátteré-
Következõkben a kommunikációs zava- ben beszédértési és/vagy -produkciós za-
rok DSM-5-ben (APA, 2013) megjelenõ ér- varok húzódnak meg. Fõ tünetei az ala-
telmezésének és típusainak rövid ismerte- csony receptív és expresszív szókincs, a
tésre szorítkozunk. Az egyes kommuniká- korlátozott grammatika (morfológiai és/
ciós zavarok elõfordulhatnak magukban vagy szintaktikai zavarok), illetve zavarok
vagy kombinációkban. A beszéd- és nyelvi a beszélgetésben, társalgásban. A nyelvi
zavarok diagnosztizálása és terápia alapve- képességek számottevõen és mennyiségi-
tõen gyógypedagógiai pszichológia és lo- leg meghatározhatóan elmaradnak az élet-
gopédiai kompetencia, ugyanakkor e jelen- kor alapján elvártól, és mûködésükben
ségek ismerete, különösen a hozzájuk korlátozzák a hatékony kommunikációt, a
gyakran társuló egyéb zavarok és hosszú társas részvételt, az iskolai teljesítményt
távú következményei (pl. pszichoszociális vagy a foglalkozásbeli teljesítményt. Kizá-
problémák) miatt elengedhetetlen a társ- ró kritérium, hogy a nyelvi zavar nem tu-
szakmák mûvelõi számára is. lajdoníthatók hallás- vagy más szenzoros
sérülésnek, motoros mûködészavarnak
vagy egy másik egészségi vagy idegrend-
Nyelvi zavar szeri állapotnak, és nem magyarázhatók
jobban intellektuális képességzavarral.
Meghatározás
A nyelvi zavar (language impairment, Etiológia
language disorder) a beszélt, írott és egyéb Nyelvi zavarok esetén a családi halmo-
(pl. jelnyelv) szimbólumrendszerek hasz- zódás gyakori. A pozitív familiáris anam-
nálatának és megértésének a zavara, amely nézis, a nyelvi és/vagy egyéb tanulási za-
kiterjedhet a nyelvi formára (fonológia, var családi halmozódása mellett további ri-
morfológia, szintaxis), a nyelvi tartalomra zikófaktorok a visszatérõ középfülgyulla-
(szemantika) és/vagy a nyelv kommunika- dás, az alacsony szocioökonómiai státusz
tív használatára (pragmatika), ezek bármi- és a szegényes nyelvi tapasztalatok.
lyen kombinációjában (ASHA, 1993; Gere-
ben és mtsai, 2012). A DSM-5 (APA, 2013) Epidemiológiai adatok
meghatározásában a nyelvi zavar Pennington (2009) által közölt gyakori-
(language disorder) a nyelv elsajátításának sági értékek szerint a nyelvi zavar a popu-
és használatának különbözõ modalitások- láció 5–8%-át érinti. A fiú-lány arány meg-
ban (pl. beszéd, írás, jelnyelv vagy egyéb) a közelítõleg 1,25–3:1.
3. fejezet
42
Tünettan és diagnosztika Differenciáldiagnosztika

Nyelvi problémát valószínûsítenek az A nyelvi zavartól elkülönítendõ legfon-
alábbi felhívó jelek (Agin, 2004; Kuncz és tosabb problémakörök a következõk:
Mészáros, 2006): sivár, szegényes gagyogás G A nyelvi fejlõdés normál variációi (pl.
csecsemõkorban, 18 hónaposan még nem eltérõ szociokulturális környezetben,
jelennek meg az elsõ szavak, 2 évesen a kisebbségi csoportokban nevelkedõ
produktív szókincs nagysága nem éri el az gyermekek esetében).
50 szót, nincsenek többszavas kombinációk G Szenzoros vagy motoros zavar (pl. hal-
és nem jelenik meg az utánzás és a szimbo- lássérülés, beszédmotoros zavar).
likus játék, 3 évesen hiányzik a mondatal- G Intellektuális képességzavar (intellek-
kotás vagy nehezen érthetõ a beszéd (kor- tuális fejlõdési zavar).
látozott mássalhangzó-használat, torz ma- G Neurológiai zavarok (pl. Landau–
gánhangzók), a beszédmegértés 6 hónap- Kleffner-szindróma).
nál nagyobb elmaradása az életkori szint- G A nyelvi képességek visszaesése vagy
hez viszonyítva, illetve a szociális képessé- elvesztése (pl. autizmus spektrum za-
gek elmaradása, viselkedési problémák. varban vagy rohambetegségek követ-
A nyelvi zavar leggyakrabban 4 éves korra keztében).
válik feltûnõvé.
A nyelvi zavar diagnosztikája komplex A DSM-5 (APA, 2013) alapján a nyelvi
orvosi, pszichológiai és gyógypedagógiai zavar intellektuális képességzavar vagy
(logopédia) állapotfeltárás keretében törté- szenzoros/motoros sérülés esetén is megál-
nik. Ennek fõ elemei a fejlõdési, orvosi lapítható, amennyiben annak mértéke
anamnézis, a hallás- és neurológiai állapot meghaladja az azokhoz rendszerint társuló
tisztázása, a beszéd- és nyelvi képességek nyelvi problémák mértékét.
részletes, átfogó felmérése (spontán nyelvi
produkció megfigyelésével és standardi- Komorbiditás
zált tesztek segítségével) és a kognitív ké- A nyelvi zavar gyakran társul más ideg-
pességek, neuropszichológiai mûködés (pl. rendszer-fejlõdési zavarral, elsõsorban ar-
téri-vizuális feldolgozás), illetve a pedagó- tikulációs zavarral, figyelemhiányos/
giai teljesítmények vizsgálata. hiperaktivitás zavarral, specifikus tanulási
A globális mentális mûködés színvona- zavarral (fõként olvasászavarral) és autiz-
lának megítélése elsõsorban nemverbális mus spektrum zavarral. Gyakori az együtt-
intelligenciatesztekkel történik. járás a szociális (pragmatikai) kommuniká-
A gyermek nyelvi fejlettségének érté- ció zavarával és a mozgáskoordináció fej-
kelése során nem hagyhatjuk figyelmen kí- lõdési zavarával.
vül azokat a szociális és kulturális háttérté-
nyezõket, amelyek számára az alapvetõ Prognózis
mintákat szolgáltatják (Kuncz és Mészáros, A nyelvi zavar rendszerint felnõttkor-
2006). ban is fennmaradó probléma. A nyelvi pro-
3.1.2.
43
Kommunikációs és specifikus tanulási zavarok
(Mészáros Andrea)
fil (erõsségek, gyengeségek) a fejlõdés elõ- san fennálló nehézsége, amely rontja a be-
rehaladtával változhat. Az iskolai nehézsé- széd érthetõségét vagy meggátolja a közlé-
gek általában tartósak, és fõként az olva- sek verbális kommunikálását (APA, 2013).
sást, az írott nyelvhasználatot és az idegen A zavarok korlátozzák a hatékony kommu-
nyelv tanulását érintik. A receptív nyelvi nikációt, amely kedvezõtlenül hat a társas
zavarok prognózisa általában rosszabb, az részvételre, az iskolai teljesítményre vagy
érintettek veszélyeztetettebbek az intelli- a foglalkozásbeli teljesítményre. A beszéd-
genciaszint csökkenése szempontjából. hangok kivitelezésében jelentkezõ zavarok
nem tulajdoníthatók veleszületett vagy
Terápia szerzett állapotoknak (pl. agyi bénulás,
A nyelvi zavar intervenciójában a köz- szájpadhasadék, hallássérülés, traumás
ponti szerepet a logopédiai (beszéd-és agysérülés), sem egyéb egészségi vagy
nyelvi) terápia és tanácsadás tölti be, amely idegrendszeri állapotnak.
a súlyosság és a társuló problémák függvé-
nyében kiegészülhet az osztálytermi mun- Etiológia
ka során biztosított pedagógiai támogatás Az artikulációs zavarok esetében a csa-
különbözõ formáival (pl. speciális oktatási ládi halmozódás gyakori.
módszerek, logopédiai osztályban történõ
elhelyezés), illetve a mentálhigiénés gon- Epidemiológiai adatok
dozással, a pszichológiai terápiával. A beszédhang-kiejtési zavar elõfordulá-
si gyakorisága 2–13% között mozog
(Pennington, 2009). A fiú-lány arány meg-
BESZÉDZAVAROK közelítõleg 1,5–2,4:1.
A beszédzavar a beszédhangok ejtésé- Tünettan és diagnosztika

nek (artikulációnak), a beszéd folyamatos- A beszédhang-kiejtési zavar megnyil-
ságának (fluenciának), a hangképzésnek vánulhat a beszédhangok helyettesítésé-
(fonáció) vagy a rezonanciának (orrhang- ben, elhagyásában, betoldásában és/vagy
zósság) a zavara. A DSM-5 az idegrendszer azok torz ejtésében, amely következtében
fejlõdési zavarai között a kommunikációs romlik a beszéd érthetõsége. Az artikuláci-
zavarok kapcsán csak az elsõ két beszédza- ós zavar a hangzók változatos körét érint-
vartípust tárgyalja. heti. Kialakulásában a beszédszervek egyé-
ni anatómiai adottságai (pl. a szájüreghez
viszonyítva nagyobb nyelvtest), a beszéd-
Beszédhang-kiejtési zavar szervi mozgások ügyetlensége (motoros
zavar) és/vagy a beszédhangok pontatlan
Meghatározás megkülönböztetése (fonológiai diszkrimi-
Beszédhang-kiejtési zavar (speech náció zavara) áll.
sound disorder) a beszédhangok kivitele- Vizsgálata alapvetõen logopédiai kom-
zésének a fejlõdés korai idõszakától tartó- petencia (a beszédszervek megtekintése,
3. fejezet
44
mûködésének és a beszédhangok kiejtésé- letve a mozgáskoordináció fejlõdési zava-

nek felmérése), mely kiegészülhet szakor- rával.
vosi (pl. audiológiai, fül-orr-gégészeti,
szájsebészeti) konzultációval és vizsgála- Prognózis
tokkal. Az esetek döntõ hányadában a problé-
ma logopédiai terápiával, illetve szakorvo-
Differenciáldiagnosztika si ellátással (pl. lenõtt nyelvfék felmetszé-
A beszédhang-kiejtési zavartól elkülö- se) megszüntethetõ. A súlyosabb esetek-
nítendõ legfontosabb problémakörök a ben, amelyeknél a beszédhangok kivitele-
következõk: zésén túl más beszédszervi (pl. rágás, nye-
G Az artikuláció fejlõdésének normál va- lés) és finommozgások, illetve a nyelvi ké-
riációi (pl. élettani pöszeség). pességek is érintettek, és akár a beszéd ért-
G Hallássérülés vagy egyéb szenzoros ká- hetetlenségét is eredményezhetik, a tüne-
rosodás. tek hosszú távon megmaradhatnak.
G A beszédszervek szerkezeti elváltozásai
(pl. szájpadhasadék). Terápia
G Dizartria: a tünetek hátterében neuro- Az artikulációs zavar intervenciója
muszkuláris sérülés áll, a tüneteket a alapvetõen a logopédiai terápián alapul. A
beszédszervek (gége, ajkak, nyelv, száj- súlyosság és a társuló problémák függvé-
pad, állkapocs) izmainak bénulása, nyében ezt kiegészítheti az orvosi és
csökkent ereje vagy szegényes koordi- pszichológiai megsegítés.
nációja okozza.
G Szelektív mutizmus: a szorongásos za-
varok egyik formája, amely a beszédvi- A beszédfolyamatosság gyermekkorban
selkedés területén, bizonyos helyzetek- kezdõdõ zavara (dadogás) 1
hez kötõdõ „némaságban” nyilvánul
meg. Tiszta eseteiben a nyelvi fejlettség Meghatározás
életkornak megfelelõ, ugyanakkor a A beszédfolyamatosság gyermekkor-
praxis szintjén találkozunk a kifejezõ ban kezdõdõ zavara [childhood-onset
beszéd kisebb-nagyobb mértékû módo- fluency disorder (stuttering)] a beszéd fo-
sulásaival (azaz a tünetképzés nem vé- lyamatosságának és idõi mintázatának za-
letlenül esik a beszéd területére, mint vara. A tünetei (pl. hang- és szótagismétlé-
„leggyengébb láncszemre”). sek, mással- és magánhangzók elnyújtott
hangoztatása, szavak töredezettsége, hall-
Komorbiditás ható vagy csendes megakadások, helyette-
A beszédhang-kiejtési zavar gyakran sítõ szavak használata a problémás szavak
társul nyelvi zavarral, olvasászavarral, il- elkerülésére, szavak kiejtése közben a test
1 A beszédfolyamatossági zavarok két altípusa a dadogás és a hadarás (ez utóbbi a DSM-5 idegrendszer fejlõdési zavaro-
kat tárgyaló fejezetében nem jelenik meg a kommunikációs zavarok között).
3.1.2.
45
(Mészáros Andrea)
túlzott megfeszítése, egyszótagú szavak is- Tünettan és diagnosztika

mételgetése) a fejlõdés korai szakaszában A gyermekkori dadogás általában 2 és 7
jelentkeznek, tartósak és nem felelnek meg éves kor között jelentkezik, 80–90%-ban 6
a személy életkorának, nyelvi készségei- éves korra kialakul (APA, 2013). A nagyon
nek. A zavarok a beszéddel kapcsolatban fiatal beszédbeli megakadásokat mutató
szorongást okoznak, mely korlátozza a ha- gyermekeknél viszonylag gyakori az arti-
tékony kommunikációt kedvezõtlenül kuláció és a nyelvi képességek enyhe késé-
hatva a társas részvételre, az iskolai telje- se (Sadock és Sadock, 2009). A beszéd folya-
sítményre vagy a foglalkozásbeli teljesít- matosságát megzavaró tüneteknek két tí-
ményre. A zavarok nem tulajdoníthatók pusát szokás megkülönböztetni. A klónusos
beszédmotoros vagy szenzoros deficitnek, dadogásra leginkább a szavak kezdõ hang-
neurológiai sérülésnek (pl. stroke, daganat, jának, szótagjának, esetleg az egész szónak
trauma) vagy egyéb egészségi állapotnak, az ismételgetése jellemzõ (pl.
és nem magyarázhatók jobban egy másik „ma-ma-ma-dárka”). A súlyosabb, tónusos
mentális zavarral. formára a beszédindításának a nehézsége
(vagy akár képtelensége) jellemzõ, amely a
Etiológia szavak kezdõ hangjának elnyújtásában
A dadogás pontos kóroki háttere isme- nyilvánul meg (pl. „mmmmmmmadárka”).
retlen. A kutatások alapján úgy tûnik, A kétféle problématípus keverten is jelent-
hogy örökletes, konstitucionális tényezõk kezhet (tono-klónusos dadogás).
szerepet játszanak a kialakulásában. Az elsõdleges, beszédben megnyilvánu-
A gyermekkori dadogással küzdõ gyerme- ló tünetek mellett – a súlyosság függvé-
kek 50%-ánál valamelyik családtag szintén nyében – másodlagos tünetek is társulhat-
érintett. nak [pl. helytelen légzéstechnika, vala-
A megakadások megjelenése után mennyi hangképzõ szervre vagy a test más
egyéb faktorok (pl. a személy és a hallgató- izomcsoportjainak (pl. szem, váll, kezek,
ság, a környezet viszonyulása, reagálása a lábak) görcsös megfeszítése, a beszédét kí-
tünetekre) hatása is jelentõs a beszédzavar sérõ akaratlan együttmozgások]. Gyakori
alakulásában (Guitar és Conture, 2006). a megakadástól való félelem, emelkedett
szorongásszint, a szégyenkezés és a ki-
Epidemiológiai adatok sebbrendûségi érzés.
A gyerekek közel 5%-ánál fordul elõ A beszédfolyamatosság zavarának a
olyan idõszak, amelyben legalább 6 hóna- vizsgálata magában foglalja a familiáris és
pon keresztül elõfordulnak beszédbeli fejlõdési, orvosi anamnézist, az egyénre
megakadások. A tünetek megjelenésekor a jellemzõ beszéd-, más viselkedéses tünetek
nemi arányok közel azonosak, azonban is- felmérését, a beszéd- és nyelvi képességek
koláskorra a fiú-lány arány becslések sze- vizsgálatát, illetve a pszichés sajátosságok
rint 3–4:1 (Guitar és Conture, 2006). feltérképezését.
3. fejezet
46
Differenciáldiagnosztika csatolás, relaxációs módszerek, játékterá-

A gyermekkori dadogástól elhatárolan- pia, komplex mûvészeti terápia). A terápiás
dó legfontosabb jelenségek a következõk: módszerek egyfelõl célzottan a beszédtü-
G Szenzoros vagy motoros deficitek. netekre irányulnak, másrészt a beszédtü-
G A tipikus beszédfejlõdés részeként netek következményeinek kezelésére fó-
megjelenõ fiziológiás megakadások. kuszálnak.
G Gyógyszerek mellékhatása.
G Felnõttkori dadogás.
G Tourette-szindróma. Társas (pragmatikai) kommunikáció
zavara
Komorbiditás
A gyermekkori dadogáshoz társulhat- Meghatározás
nak egyéb beszéd- és nyelvi zavarok, moz- A pragmatika a nyelv szociális kontex-
gásos tünetek (pl. grimaszolás, tik), figye- tusban történõ használata szociális inter-
lemhiányos/hiperaktivitás zavar, óvodás- akció, befolyásolás eszközeként. A kom-
kortól kezdõdõen szociális szorongás, ser- munikáció a verbális, nemverbális és grafi-
dülõkortól szociális izoláció (Sadock és kus szimbólumrendszerekkel való üzenet-
Sadock, 2009). küldés, -fogadás, -feldolgozás és -megértés
képessége (ASHA, 1993; Gereben és mtsai,
Prognózis 2012).
Nyomon követéses vizsgálatok alapján A társas (pragmatikai) kommunikáció
gyermekkor végére az esetek 65–85%-ban zavara a DSM-5-ben (APA, 2013) újonnan
megszûnnek a tünetek (APA, 2013). A po- bevezetett diagnosztikus kategória, mely-
puláció 1%-ánál a dadogás hosszú távon nek meghatározó jellemzõje a verbális
megmarad. Több rizikófaktor ismert, ame- és/vagy nemverbális kommunikáció társas
lyek összeadódása esetén a beszédfolyama- használatának tartós nehézsége. A zavarok
tosságának zavara várhatóan tartós lesz, a többféle formában jelentkezhetnek, így a
spontán rendezõdés valószínûsége kisebb: kommunikáció társas célú, szociális hely-
pozitív családi anamnézis, 3 és fél éves kor zetnek megfelelõ használatában (pl. üdvöz-
utáni megjelenés, a tünetek 6–12 hónapja lés, információk megosztása), kommuniká-
vagy hosszabb ideje fennállnak, az érintett ció helyzethez vagy a hallgató igényeinek
fiú és a beszédmegakadás egyéb beszéd- megfelelõ változtatásában (pl. másként be-
vagy nyelvi problémával is társul (Guitar és szélünk az osztályteremben és a játszóté-
Conture, 2006). ren, vagy egy gyermekkel és egy felnõttel),
a társalgás és történetmesélés szabályainak
Terápia követésében (pl. beszélõváltás, félreértés
A gyermekkori dadogás terápiája a lo- esetén átfogalmazás) vagy a nem nyíltan
gopédiai és pszichoterápiás módszereken kifejtett állítások (pl. következtetések levo-
alapul (pl. szülõi tanácsadás, beszédtechni- nása), a nem szó szerinti vagy kétértelmû
kai gyakorlatok, késleltetett auditív vissza- (pl. szólások, humor, metaforák) kifejezé-
3.1.2.
47
(Mészáros Andrea)
sek megértésében. Ezek a zavarok hátrál- Tünettan és diagnosztika

tatják a kommunikációt, a társas részvételt, A magas szintû pragmatikai zavarok
a társas kapcsolatokat, az iskolai teljesít- azonosításához a nyelvi képességek meg-
ményt vagy a foglalkozásbeli teljesít- felelõ fejlettsége szükséges, így általában
ményt. A tünetek a korai fejlõdés idõszaká- 4–5 éves kor elõtt a diagnózis nem alkal-
ban kezdõdnek, de nem feltétlenül válnak mazható (Swineford és mtsai, 2014). Prag-
egyértelmûvé, amíg a szociális kommuni- matikai problémára utaló tünet lehet: a be-
kációs követelmények nem haladják meg a szélgetés során gyakran megjelenõ irrele-
korlátozott teljesítõképességet. A tünetek váns megjegyzések, a társalgás szabályai-
nem tulajdoníthatók egy másik egészségi nak megsértése, a verbális interakció kez-
vagy idegrendszeri állapotnak vagy ala- désének, fenntartásának, befejezésének
csony grammatikai képességnek, és nem nehézsége vagy a közlések tartalma nem il-
magyarázhatók jobban autizmus spektrum leszkedik a beszédpartner elõzetes ismere-
zavarral, intellektuális képességzavarral teihez vagy igényeihez. Enyhébb esetek-
(intellektuális fejlõdési zavarral), globális ben a zavar csak serdülõkor táján mani-
fejlõdési késéssel vagy más mentális zavar- fesztálódik, amikorra a nyelv és szociális
ral. interakciók még összetettebbé válnak.
Megjegyezzük, hogy a pragmatikai za- A pragmatikai készségek vizsgálatára
vart hagyományosan a nyelvi zavarok szolgáló szülõi/tanári értékelõ skálák és
egyik típusaként értelmezik, ugyanakkor, standardizált tesztmódszerek jelenleg cse-
mint az a fenti diagnosztikus kritériumok- kély számban állnak rendelkezésre. A diag-
ból kitûnik, a DSM-5 ezt a nemverbális nózis a fejlõdési anamnézisen, a kognitív és
kommunikációra is kiterjeszti (Swineford nyelvi képességek (elsõsorban a szemanti-
és mtsai, 2014). A tüneti kép átfedése alap- ka és grammatika) átfogó felmérésén és az
ján elképzelhetõ, hogy a szociális (pragma- autizmus spektrum zavar kizárásán alapul.
tikai) kommunikációs zavar a nyelvi zavar
és autizmus spektrum zavar kontinuuma Differenciáldiagnosztika
között elhelyezkedõ jelenség. A szociális (pragmatikai) kommuniká-
ciós zavartól elkülönítendõ zavarjelensé-
Etiológia gek a következõk (APA, 2013; Swineford és
A szociális (pragmatikai) zavar megje- mtsai, 2014):
lenésének valószínûsége nagyobb, ha a G Autizmus spektrum zavar: az autizmus
családi anamnézisben autizmus spektrum spektrum zavarra is jellemzõ, hogy a
zavar, kommunikációs zavar vagy specifi- megfelelõ nyelvi képességek mellett
kus tanulási zavar elõfordul (APA, 2013; pragmatikai zavarok jelentkeznek,
Swineford és mtsai, 2014). ugyanakkor emellé – a szociális (prag-
matikai) zavartól eltérõen – még a be-
Epidemiológiai adatok szûkült, korlátozott viselkedésmintázat
Elõfordulási gyakoriságára vonatkozó és érdeklõdés is társul. Emellett az
adatok nem ismertek. autizmus spektrum zavarban gyakori
3. fejezet
48
szenzoros abnormalitások (pl. csökkent Prognózis

reakció vagy fokozott érzékenység bi- A szociális (pragmatikai) kommuniká-
zonyos ingerek iránt) a szociális kom- ció zavara hosszú távú kimenetelére vonat-
munikáció zavarában nincsenek jelen. kozó információk igen korlátozottak. Bizo-
G Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar nyos gyermekek pragmatikai készségei
(ADHD): az ADHD elsõdleges tünetei idõvel jelentõs javulást mutatnak, bár ez
következményesen a szociális kommu- esetben is elõfordulhat, hogy a korai prag-
nikáció zavarát eredményezhetik, mely matikai zavarok tartós zavarokat eredmé-
járulékosan korlátozhatja a kommuni- nyeznek a szociális kapcsolatban és visel-
kációt, a szociális részvételt és az iskolai kedésben, illetve más kapcsolódó készsé-
teljesítményt. gek (pl. írásbeli kifejezés) terén. Az esetek
G Szociális szorongás zavar (szociális fó- egy részében a pragmatikai problémák fel-
bia): a szociális szorongás zavarban a nõttkorban is tartósan megmaradnak.
társas kommunikációs készségek fejlõ-
dése megfelelõ, csak a társas interakci- Terápia
ókhoz kötõdõ szorongás vagy a félelem A szociális (pragmatikai) kommuniká-
miatt nem használják azokat. ciós zavar logopédiai és viselkedésterápiás
G Intellektuális képességzavar és globális módszerekkel kezelhetõ.
fejlõdési késés.
G Pszichiátriai zavarok (pl. szkizofrénia,
bipoláris zavar). SPECIFIKUS TANULÁSI ZAVAROK
G Neurológiai zavarok (pl. epilepszia).
Meghatározás
Komorbiditás A (specifikus)2 tanulási zavar3
A szociális (pragmatikai) kommuniká- [(specific) learning disorder, (specific)
ció zavara gyakran társul beszéd- és/vagy learning disability) az iskoláskorú népes-
nyelvfejlõdési zavarral, továbbá az érintet- ség körében leggyakrabban megjelenõ
tek körében általános a figyelemhiányos/ idegrendszer-fejlõdési zavar. Ernyõfoga-
hiperaktivitás zavar (ADHD), a viselkedési lom, amely heterogén összetételû, változa-
problémák és a specifikus tanulási zavarok tos tüneti képet hordozó csoportot jelöl.
jelenléte. A specifikus tanulási zavar alapvetõ, meg-
határozó tulajdonsága az ún. „nem várt
alulteljesítés” (Kirk, 1963, idézi Fletcher és
2 Az angolszász és a magyar szakirodalomban a tanulási zavar „ specifikus” jelzõvel és anélkül is megjelenik. A további-
akban ezeket felváltva, azonos jelentéssel használjuk.
3 Fontos felhívni a figyelmet arra, hogy a „(specifikus) tanulási zavar” fogalmilag nem azonos „tanulásban akadályozott-
sággal”. Ez utóbbi a hazai gyógypedagógiában, gyógypedagógiai pszichológiában elterjedt elnevezés, amely nem spe-
cifikus feltételek (pl. alacsony értelmi képességek, enyhe intellektuális képességzavar vagy kedvezõtlen
szociokulturális körülmények) következtében kialakult általános jellegû (tehát a tantárgyak többségét érintõ), tartós és
súlyos iskolai alulteljesítésére vonatkozik.
3.1.2.
49
(Mészáros Andrea)
mtsai, 2007), ugyanis az érintett szemé- hátráltatják az iskolai és foglalkozásbeli

lyeknél komoly nehézségek mutatkoznak teljesítményt vagy a mindennapi tevé-
az olvasás, írás, helyesírás vagy matemati- kenységeket. Tizenhét éves vagy annál
ka elsajátításában és használatában, nor- idõsebb személyek esetében a tanulási ne-
mál értelmi képességek és érzelmi, érzék- hézségek kedvezõtlen hatásainak igazolt
szervi, állapot, illetve megfelelõ környeze- története kiválthatja a standardizált felmé-
ti, oktatási feltételek ellenére. A tanulási rést. A tünetek iskoláskorban jelentkez-
zavarok tünetei megjelenhetnek önma- nek, de nem minden esetben válnak nyil-
gukban (pl. írott szavak felismerésének de- vánvalóvá addig, amíg az érintett iskolai
ficitjében), de gyakran egy személynél készségekkel kapcsolatos elvárások nem
egyszerre több iskolai készséget is érinte- haladják meg az egyén korlátozott teljesí-
nek (pl. az olvasott szöveg megértésének és tõképességét (pl. idõkorlátos vizsgák,
a matematikai mûveletvégzésnek az együt- hosszú és összetett beszámolók olvasása
tes problémája). vagy írása szûk határidõvel, rendkívül
A DSM-5 (APA, 2013) a specifikus tanu- nagy iskolai terhelés esetén). Fontos kizá-
lási zavar (specific learning disorder) fogal- rásos kritérium, hogy a tanulási problémák
mát – leválasztva a beszélt nyelvben jelent- nem magyarázhatók jobban intellektuális
kezõ problémáktól – a szorosan vett iskolai képességzavarral, nem korrigált látás-
teljesítményekhez (olvasás, írás és mate- vagy hallásproblémával, más mentális
matika) köti. Eszerint e tünetegyüttes fõ is- vagy neurológiai zavarral, pszichoszociális
mérve az iskolai készségek elsajátításának hátránnyal, az iskolai oktatás nyelvezeté-
és használatának zavara, amelyeknek tü- ben való jártasság hiányával vagy nem
nete(i) az intervenciós próbálkozások elle- megfelelõ oktatással.
nére legalább 6 hónapja fennáll(nak). A tanulási zavaroknak többféle osztá-
A specifikus tanulási zavarok megnyilvá- lyozása ismert. Legelterjedtebb a kultúr-
nulhatnak pontatlan vagy lassú és nehéz- technikák szerinti felosztás (pl. Fletcher és
kes szóolvasásban, az olvasottak jelentésé- mtsai, 2007), amely a specifikus tanulási za-
nek nehézkes megértésében, helyesírási var fõkategóriáján belül, a tüneti kép (azaz
nehézségekben, az írásbeli kifejezés, szö- az adott személynél érintett iskolai készsé-
vegalkotás problémájában, a számfogalom, gek, teljesítmények) alapján megkülönbö-
a számokkal kapcsolatos tények, a számo- zeti az olvasási zavart, az írásbeli kifejezés
lás készségszintû alkalmazásának vagy a zavarát és a matematikai zavart. A DSM-5
matematikai gondolkodás, problémameg- a problémakörök jelentõs átfedése miatt
oldás deficitjében. Az érintett iskolai kész- diagnózisként a fõkategóriát, a specifikus
ségek egyénileg felvett, standardizált telje- tanulási zavart alkalmazza, melyet az érin-
sítménytesztek és az átfogó klinikai felmé- tett iskolai területek és azokon belül a
rés alapján lényegesen és mennyiségileg problémák természetének felsorolásával
meghatározhatóan elmaradnak az egyén kell körülhatárolni (például specifikus ta-
életkora alapján várhatótól, és jelentõsen nulási zavar a matematika zavarával, az
3. fejezet
50
aritmetikai tények memorizálásának, illet- nak többféle adatforrás (standardizált tesz-

ve a pontos és gördülékeny számolás defi- tek, megfigyelés, a gyermek kikérdezése,
citjével). illetve szülõi és pedagógusi interjúk, egyé-
ni biográfia/anamnézis) szintézisén kell
Etiológia alapulnia. A specifikus tanulási zavarok
A specifikus tanulási zavarok, különö- felismerésére és diagnosztikájára iskolás-
sen az olvasási zavarok kialakulásáért fele- korban (vagy esetleg felnõttként) kerül sor,
lõs tényezõk feltárása napjainkban intenzí- ugyanakkor ezeknek már korábbi életkor-
ven kutatott terület. Az okokra vonatkozó ban is vannak elõjelei. Óvodáskorban ilyen
elméletek a kultúrtechnikák elsajátítása elõjelzõ tünetek, prekurzorok lehetnek
szempontjából releváns agyi területek, há- például a beszélt nyelvi képességek (pl. las-
lózatok fejlõdését befolyásoló örökletes, sabb szókincsfejlõdés, fonológiai tudatos-
neurobiológiai (az agy szerkezeti és/vagy ság problémája, a színek és betûk nevének
mûködésbeli eltérései) és környezeti té- nehézkes megtanulása) vagy a finom moz-
nyezõk (pl. családra jellemzõ olvasási szo- gásos készségek elmaradása, illetve a be-
kások) szerepét hangsúlyozzák (Durand, tûk, számok iránti spontán érdeklõdés hiá-
2014). nya, az azokkal való játékos tevékenység
kerülése. Beiskolázást követõen a tanulási
Epidemiológiai adatok zavarok viselkedéses szinten az iskolai tel-
A specifikus tanulási zavar a leggyako- jesítmények számottevõ eltérésében nyil-
ribb idegrendszeri fejlõdési zavar. Becsült vánulnak meg (például az olvasási zavar az
elõfordulási gyakorisága az iskoláskorú írott szavak pontatlan, lassú felismerés-
népességben – az alkalmazott definíció ben), amely szükséges, de nem elégséges
függvényében – 5–15% között mozog. Az feltétele a specifikus zavar megállapításá-
olvasászavar a leggyakoribb tanulási zavar nak. Az elemzés következõ szintjén fel kell
(az összes tanulási zavar kb. 80%), az átla- mérni azokat az iskolai készségeket meg-
gos népesség 4–10%-át érinti. Matematiká- határozó kognitív magfolyamatokat és vi-
val kapcsolatos problémák elõfordulási selkedéses/pszichoszociális tényezõket (pl.
gyakorisága 1 és 6% közé tehetõ. Úgy tû- figyelem, szorongás, motiváció), amelyek a
nik, hogy a specifikus tanulási zavarok tünetek kialakulásában szerepet játszhat-
gyakrabban jelennek meg fiúknál, bár az nak (Fletcher és mtsai, 2007). A specifikus
idevonatkozó adatok ellentmondásosak (a olvasási zavar (fejlõdési diszlexia) esetében
fiú-lány arányt 3:1 és 1,5:1 közé teszik). például ilyen meghatározó kognitív mar-
Felnõttkori prevalenciája nem ismert, kerek a fonológiai feldolgozás vagy a gyors
becslések szerint 4% (APA, 2013). automatikus megnevezés deficitje. Az álla-
potfeltárásnak emellett ki kell terjednie a
Tünettan és diagnosztika tanulási probléma nem specifikus jellege
A specifikus tanulási zavar gyanúja mellett szóló, ún. kizáró tényezõk ellenõr-
komplex állapotfeltárást igényel. Az ösz- zésére is. A diagnózis a DSM-5 (APA, 2013)
szegzõ diagnózisnak és a terápiás javaslat- szerint az érintett iskolai készségek, illetve
3.1.2.
51
(Mészáros Andrea)
azokon belül a deficitek természetének fel- mi és végrehajtó mûködés deficitjének

sorolása mellett a súlyosság jelölését is tar- következménye.
talmazza. A súlyosság szerinti osztályozás G Neurológiai vagy érzékszervi károso-
(enyhe, mérsékelt és súlyos) a funkcioná- dás következtében kialakult tanulási
láshoz szükséges támogatás mértékén (idõ- nehézségek: a neurológiai sérülések (pl.
tartam, intenzitása és jelleg) alapul. traumatikus agykárosodás) és a szenzo-
ros problémák (pl. látássérülés, hallás-
Differenciáldiagnosztika sérülés) szakorvosi, neurológiai vizsgá-
Szintén iskolai teljesítményproblémá- lattal zárhatók ki.
kat eredményezõ, de a specifikus tanulási G Neurokognitív zavarok: a specifikus ta-
zavartól elhatárolandó jelenségek a követ- nulási zavarok a fejlõdés idõszakában
kezõk (APA, 2013): jelentkeznek, nem egy progresszív kog-
G Az iskolai teljesítmény külsõ tényezõk- nitív hanyatlás jelzõtüneteiként.
nek (pl. nem anyanyelven történõ tanu- G Pszichotikus zavarok.
lás, alacsony szintû oktatás, rendszerte-
len iskolalátogatás) tulajdonítható nor- Komorbiditás
mál variációi. A speciális tanulási zavar gyakran tár-
G Intellektuális képességzavar (értelmi sul más neurokognitív fejlõdési zavarokkal
fogyatékosság): a specifikus tanulási (pl. figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar,
zavar különbözik az intellektuális ké- beszéd- és nyelvfejlõdési zavar, mozgásko-
pességzavarral együtt járó általános ta- ordináció fejlõdési zavara, autizmus spekt-
nulási nehézségektõl abban, hogy az rum zavar), illetve mentális zavarokkal (pl.
normál értelmi mûködés mellett jelent- szorongásos zavarok, depresszív és bipolá-
kezik. A DSM-5 (APA, 2013) szerint a ris zavarok) (APA, 2013).
specifikus tanulási zavar intellektuális
képességzavar esetén is megállapítható, Prognózis
amennyiben a tanulási nehézségek A tanulási zavar hosszú távú kimenete-
mértéke meghaladja azt, ami az intel- lében a meglévõ neurológiai deficitek és az
lektuális képességzavarral általában iskolában biztosított segítség típusa mel-
együtt jár. Ez utóbbi megítéléséhez lett a szociökonómiai státusz, a szülõi és
azonban empirikus vagy normatív ada- kulturális elvárások, a családi interakciók
tok jelenleg nem állnak rendelkezésre. és a gyermek önmenedzselési gyakorlata,
G Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar személyes rugalmas ellenálló képessége
(ADHD): a specifikus tanulási zavar és (rezilienciája) tûnik meghatározónak
az ADHD között nagy az átfedés, ezek (Flechter és mtsai, 2007). Azon érintett sze-
elhatárolása sokszor nehéz. A specifi- mélyeknél, akik az elsõ három osztályt
kus tanulási zavarokban a teljesítmény- megelõzõen magas minõségû, empirikusan
zavar az iskolai készségeket megalapo- megalapozott intervencióban részesülnek,
zó kognitív folyamatok zavarára vezet- az iskolai készségek jelentõs javulása
hetõ vissza, míg ADHD-ben ez a figyel- várható.
3. fejezet
52
Terápia disorders and variations [Relevant Paper].

http://www.asha.org/docs/html/
Fontos hangsúlyozni, hogy míg az RP1993-00208.html) NY
egyéb okból (pl. szociokulturális hátrány Durand, V. M. (2014). Disorders of development. In
vagy nyelvhasználat eltérései miatt) ala- Barlow, D. H. (szerk.), The Oxford Handbook of
Clinical Psychology – Updated edition. New York,
csonyan teljesítõ tanulók a hátrányok NY: The Oxford University Press, 558-581.
csökkentésére intenzívebb oktatást (pl. Fletcher, J. M., Reid Lyon, G., Fuchs, L.S., Barnes, M.A.
(2007). Learning Disabilities: From Identification
korrepetálás, több ismétlés és gyakorlás) to Intervention. New York, NY: The Guilford Press
igényelnek, addig a specifikus tanulási za- NY
varral küzdõ gyermekek az egyéni, specifi- Gereben F.-né, Fehérné Kovács Zs., Kas B., Mészáros A.
(2012). Beszéd- és nyelvi zavart mutató (beszéd-
kus intervenciós technikákból tudnak pro- fogyatékos) gyermekek, tanulók komplex vizsgá-
fitálni. Az intervenció fõ elemei lehetnek a latának diagnosztikus protokollja. In: Torda Á.
pedagógiai támogatás az osztálymunka ke- (szerk.), Diagnosztikai kézikönyv. Budapest:
Educatio Nonprofit Kft, 5-81.
retében, az egyéni fejlesztési terv alapján Kuncz E., Mészáros A. (2006). Nyelvi fejlettség; Erõs-
végzett gyógypedagógiai fejlesztés és ta- ségek – nehézségek, zavarok feltárása, leírása. In
Zsoldos M. (szerk.), (Gyógy)pedagógiai diagnosz-
nácsadás (pl. kognitív képességfejlesztés, tika és tanácsadás. Kézikönyv a nevelési tanács-
tanulásmódszertani tréning, konzultáció a adókban, szakértõi és rehabilitációs bizottságok-
szülõkkel és a többségi pedagógusokkal), ban végzett komplex vizsgálathoz. Budapest:
Oktatási Minisztérium és Fogyatékos Gyermekek,
illetve a mentálhigiénés megsegítés, a Tanulók Felzárkóztatásáért Országos Közalapít-
pszichológiai terápia. vány. 5. fejezet, 112-129. old.
Pennington, B. F. (2009). Diagnosing learning
A viselkedéses terápiák pozitív hatásá-
disorders: a neuropsychological framework. – 2nd
ról elsõsorban az olvasási zavarok esetében ed. New York, NY: The Guilford Press
állnak rendelkezezésre empirikus adatok Shaywitz, B. A., Shaywitz, S. E., Blachman, B. A.,
Pugh, K. R., Fulbright, R. K., Skudlarski, P., Mencl,
(Shaywitz és munkatársai, 2004). W. E., Constable, R. T., Holahan, J. M., Marchione,
K. E., Fletcher, J. M., Lyon, G. R., Gore, J. C. (2004).
Development of left occipitotemporal systems for
skilled reading children after a phonologically-
Irodalom based intervention. Biological Psychiatry, 55,
926-933.
Swineford, L. B., Thurm, A., Baird, G., Wetherby, A.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic M., Swedo, S. (2014). Social (pragmatic) commu-
and statistical manual of mental disorders, 5th ed. nication disorder: a research review of this new
(DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric DSM-5 diagnostic category Journal of Neuro-
Association developmental Disorders, 6(41).
American Speech-Language-Hearing Association http://www.jneurodevdisorders.com/content/
(ASHA) (1993). Definitions of communication pdf/1866-1955-6-41.pdf)
53
3.1.3. MOZGÁSZAVAROK (MOTOROS JÁRTASSÁG

ZAVARAI)
Mészáros Andrea
Az idegrendszer atipikus fejlõdése a lehetõség alapján elvárt szinttõl. A zavar a

mozgásos készségek eltérésében is meg- fejlõdés korai szakaszában jelentkezik és
nyilvánulhat. A fejlõdési zavarok e típusát ügyetlenségben (pl. tárgyak elejtésében
összefoglalóan mozgászavaroknak (motor vagy azokban való elbotlásban), valamint a
disorders) vagy a hazai gyermekpszichiátri- motoros készségek lassú és/vagy pontatlan
ában elterjedt kifejezéssel a motoros jártas- végrehajtásában (pl. egy tárgy megfogása-
ság zavarainak nevezzük. Az Amerikai kor, olló vagy evõeszköz használatánál,
Pszichiátriai Társaság (American kézírásnál, biciklizéskor vagy sporttolás-
Psychiatric Association, APA) által 2013- nál) nyilvánul meg. A motorosképesség-
ban kiadott „Diagnostic and Statistical zavar jelentõsen és tartósan gátolja a sze-
Manual of Mental Disorders, Fifth Edition” mély életkorának megfelelõ napi tevé-
(DSM-5) osztályozási rendszerében e gyûj- kenységeket (pl. önkiszolgálás), és negatív
tõfogalom alá soroljuk a mozgáskoordiná- hatással van az iskolai teljesítményre,
ció fejlõdési zavarát, a sztereotip mozgás- a szakmai képzésre és tevékenységekre,
zavart és a tik-zavarokat. A következõkben a szabadidõre és a játékra. A motoros ké-
röviden áttekintjük a mozgáskoordináció pességek zavara nem magyarázható job-
fejlõdési zavarára és a sztereotip mozgás- ban intellektuális képességzavarral vagy
zavarra vonatkozó alapvetõ ismereteket. látássérüléssel, és nem tulajdonítható a
A tic-zavarokat a motoros zavarok közül mozgást érintõ neurológiai állapotnak (pl.
kiemelve, önálló fejezetben tárgyaljuk. agyi bénulás, izomsorvadás, degeneratív
zavarok).
A MOZGÁSKOORDINÁCIÓ FEJLÕDÉSI Etiológia

ZAVARA A mozgáskoordinációs zavar pontos
kóroki háttere ma még nem tisztázott
Meghatározás (Cermak és Larkin, 2002; Ahonen és mtsai,
A motoros készségek fejlõdési zavará- 2004), kialakulásában feltételezhetõen
nak jelenleg szakmai körökben leginkább örökletes és a korai agyfejlõdést befolyáso-
támogatott elnevezése a mozgáskoordiná- ló (pre-, peri- és postnatális) környezeti ha-
ció fejlõdési zavara. A DSM-5 (APA, 2013) tások játszanak szerepet. A családi halmo-
alapján a mozgáskoordináció fejlõdési za- zódás mellett jelentõs kockázati tényezõ a
varában a mozgáskoordinációs készségek terhesség alatt elszenvedett mérgezés (pl.
elsajátítása és kivitelezése lényegesen el- alkohol, kokain), a koraszülöttség vagy az
marad a személy biológiai kora, illetve a alacsony születési súly.
készségek tanulására és használatára való
3. fejezet
54
Epidemiológiai adatok gek (pl. lépcsõzés váltott lábbal, pedálhaj-

A DSM-5 (APA, 2013) alapján a mozgás- tás, kanálhasználat, toronyépítés) megjele-
koordináció fejlõdési zavarának elõfordu- nésének idõbeli kitolódása. Egyes gyerme-
lási gyakorisága az 5-11 éves gyermekek keknél a motoros problémák körülírtan,
körében 5–6%. A 7 évesek 1,8%-nál állapí- meghatározott tevékenységnél jelentkez-
tanak meg súlyos koordinációs zavart és nek, míg másoknál számos területre kiter-
további 3%-nál feltételezhetõ az érintett- jednek (Missiuna és mtsai, 2011).
ség. Fiúknál gyakoribb, mint lányoknál (a A mozgáskoordináció fejlõdési zavará-
nemi arányokra vonatkozó becslések 2:1 és nak tünetei már a fejlõdés korai szakaszá-
7:1 között mozognak). ban jelentkeznek, és nem szûnnek meg
óvodáskorra. A problémát az esetek túl-
Tünettan és diagnosztika nyomó részében nem ismerik fel 5 éves kor
A mozgáskoordinációs fejlõdési zavará- elõtt, az érintettek 75%-át beiskolázást kö-
nak klinikai megjelenése igen változatos, a vetõen, az alsó tagozaton diagnosztizálják
csoport összetétele rendkívül heterogén. (Gibbs és mtsai, 2007). Longitudinális kuta-
Közös vonás, hogy az érintett személyek tások alapján a középsõ gyermekkorban
ügyetlennek tûnnek, nehézséget okoz szá- jelen lévõ mozgásproblémákhoz a késõbbi
mukra megtanulni és kivitelezni új, össze- életkorokban iskolai, kognitív és viselke-
tett mozgásos készségeket (Missiuna és dés problémák kapcsolódhatnak (Cermak
mtsai, 2011), ami kedvezõtlenül hat a szo- és Larkin, 2002). Barnhart és mtsai (2003)
kásos, hétköznapi tevékenységformák szerint a jellemzõ tünetek három területre
gyakorlására. oszthatóak:
A klinikai képet a mozgászavarok típu- 1. Nagymozgásos készségek: neurológiai
sában és súlyosságában tapasztalható „lágy” (soft) tünetek (pl. csökkent izom-
egyéni variációkon felül számos tényezõ tónus (hipotónia), primitív reflexek
befolyásolja. Ebbõl a szempontból különö- fennmaradása, éretlen egyensúlyi reak-
sen jelentõs a további neuropszichológiai ciók), esetlen, „mackós” járás és futás,
mûködészavarok, feldolgozási deficitek mozgás közben a végtagok harmonikus,
(pl. a téri-vizuális, kinesztetikus, vizuo- összehangolt együttmozgásának hiá-
motoros integráció, vizuokonstruktív za- nya, gyakori elesés, sima talajon meg-
varok, feldolgozási sebesség), a társuló botlás, állás vagy mozgás (pl. ugrás)
neurokognitív fejlõdési zavarok (pl. intel- közben nehéz egyensúlyozás, testhely-
lektuális képességzavar, autizmus spekt- zetek megtartásának, ellenõrzésének,
rum zavar, figyelemhiányos/hiperaktivitás utánzásának nehézsége, két-három lé-
zavar) és az emocionális, pszichoszociális pésbõl álló mozgásos utasítások követé-
faktorok (pl. környezeti depriváció, hangu- sének problémája, ügyetlen sportmoz-
latzavarok) módosító szerepe. gások és labdajáték.
Csecsemõ- és a kisgyermekkorban ko- 2. Finommozgásos készségek: ügyetlen,
rai jelzõtünet lehet a mozgásfejlõdés általá- pontatlan és/vagy lassú szem-kéz koor-
nos késése vagy bizonyos motoros készsé- dináció, író- és rajzolómozgások, ne-
3.1.3.
55
Mozgászavarok (motoros jártasság zavarai)
(Mészáros Andrea)
hézségek az öltözködésben (pl. gombo- ményes nevelési környezetbõl származó

lás, cipzárhasználat), tárgyakkal vég- beszámolók, pszichológiai, neuropszicho-
zett cselekvések megtervezésének, lógiai tesztek, pedagógiai vizsgálatok) di-
kontrolljának és/vagy koordinált kivi- agnosztizálható.
telezésének problémája, a két testfél, a
kezek, illetve az ujjak pontos, gyors és Differenciáldiagnosztika
összehangolt mozgásának hiányossága, A mozgáskoordináció fejlõdési zavará-
a beszédszervi mozgások (pl. csettintés, tól elkülönítendõ jelenségek a következõk
csücsörítés) ügyetlensége, pontatlan ar- (APA, 2013):
tikuláció. G Neurológiai állapotnak tulajdonítható
3. Pszichoszociális funkciók: a mozgásos mozgászavarok: látássérülés vagy neu-
és társuló zavarok következtében tanu- rológiai betegségek (pl. epilepszia, agyi
lási problémák, alacsony iskolai teljesít- bénulás, progresszív izomsorvadás)
mény, másodlagos érzelmi és viselkedé- tisztázása minden esetben szakorvosi
ses problémák. vizsgálatot igényel. Az elhatárolásban
fontos támpont, hogy a mozgáskoordi-
A mozgásos problémák típusában és sú- náció fejlõdési zavarának tünetei króni-
lyosságában, az egyéb (intellektuális, isko- kusak, tartósan fennmaradnak, de nem
lai és viselkedéses) területek teljesítmény- súlyosbodnak.
mintázatában, továbbá a genetikai és kör- G Intellektuális képességzavar (értelmi
nyezeti háttértényezõkben tapasztalható fogyatékosság): Intellektuális képesség-
nagyfokú változatosság miatt felmerül a zavarban a mozgásfejlõdés gyakran
kérdés, hogy a mozgáskoordináció fejlõdé- megkésett, illetve a motoros képessé-
si zavara voltaképpen egy egységes szind- gek is érintettek. A DSM-5 (APA, 2013)
róma vagy egymástól elkülöníthetõ altípu- szerint a mozgáskoordináció fejlõdési
sai vannak (Cermak és Larkin, 2002). zavarának diagnózisa megállapítható
A DSM-5 (APA, 2013) értelmezésében az intellektuális képességzavar esetén is,
egyes személyeknél ugyan a tüneti képben amennyiben a motoros tünetek súlyos-
lehetnek hangsúlyeltoldások (azaz lehet, sága meghaladja a mentális kor alapján
hogy túlnyomórészt a nagymozgások vagy elvárható szintet.
inkább a finommozgások érintettek), G Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar
ugyanakkor a mozgáskoordináció fejlõdési (ADHD): gondos megfigyeléssel tisz-
zavara nem osztható diszkrét alcsoportok- tázni kell, hogy a motoros tünetek
ra. mennyiben tulajdoníthatók a figyelem
A mozgáskoordináció fejlõdési zavara elterelõdésének vagy impulzivitásnak.
multidiszciplináris teamben [gyermekneu- G Autizmus spektrum zavar: az autizmus
rológus, gyermekpszichiáter, (neuro)pszi- zavar spektrumán elhelyezkedõ szemé-
chológus és gyógypedagógus], komplex ál- lyek gyakran nem szívesen vesznek
lapotfeltárással (fejlõdési és orvosi anam- részt komplex motoros készségeket
nézis, fizikális vizsgálat, otthoni és intéz- igénylõ, társas feladatokban (pl. labda-
3. fejezet
56
játékok), amely gyakorlatlanság kihat a motoros tünetek súlyossága, a diagnoszti-

tesztekkel mérhetõ teljesítményre és zálás idõpontja, a kezelés és pedagógiai
mûködésre. támogatás, illetve a társuló problémák je-
G Ízületi hipermobilitás szindróma (joint lenléte. A tanulási, érzelmi, szociális és vi-
hypermobility syndrome): öröklött kö- selkedéses problémák megjelenésének va-
tõszöveti rendellenesség, amelyben az lószínûsége a mozgászavar minél korábbi
ízületek (pl. kézujjak, könyök, boka) felismerésével, elfogadó és támogató peda-
mozgástartománya a normálisnál lé- gógiai környezet kialakításával és az egyé-
nyegesen nagyobb. A leggyakoribb tü- ni szükségletekhez igazított megsegítéssel
netei az ízületi és az izomfájdalom, a fá- (fejlesztés, terápia) csökkenthetõ (Cermak
radtság, a hosszabb ideig tartó állás- és Larkin, 2002).
vagy ülésképtelenség. Gyakori az ízüle-
tek ficama. Terápia
A mozgáskoordinációs fejlõdési zavará-
Komorbiditás nak nincs olyan meghatározott terápiája,
A mozgáskoordináció fejlõdési zavara amely minden esetben hatékony (Hertza és
ritkán jelenik meg önállóan. Legjellemzõbb Estes, 2011). Barnhart és mtsai (2003) a leg-
együtt járások az alacsony intelligencia, a újabb kutatási eredményekre alapozva
beszéd- és nyelvfejlõdési zavarok, a speci- ugyanakkor megállapítják, hogy terápia
fikus tanulási zavarok (az esetek megköze- nélkül az érintett csoportnál nem várható
lítõleg 56%-ánál, elsõsorban olvasás- és javulás.
írászavar formájában), a figyelemzavar, il- A területen kétféle terápiás irányzatot
letve a figyelemhiányos/hiperaktivitás za- szokás megkülönböztetni. Az egyik a „lent-
var (41–50% körüli együttes elõfordulás- rõl felfelé” (botton up) megközelítés (pl. a
sal), az autizmus spektrum zavar, a diszt- szenzoros integrációs terápia, a folyamat-
ruptív és emocionális viselkedési problé- irányított kezelés és perceptuomotoros tré-
mák, továbbá a testi problémák (fõként ning), amely a mozgáskontroll hierarchi-
szív- és érrendszeri zavarok és elhízás) kus elméletén alapul, és a mozgásos képes-
(Cermak és Larkin, 2002; Barnhart és mtsai, ségek megfelelõ fejlõdését hátráltató hát-
2003; APA, 2013). térfolyamatok vagy összetevõk befolyáso-
lását célozza meg.
Prognózis A másik a „fentrõl lefelé” (top down)
A mozgáskoordináció zavarában a tü- irányzat (pl. feladatspecifikus intervenció
netek mintázata az életkorral változik, de és a kognitív megközelítés), amely a moto-
legalább egyéves nyomkövetési periódu- ros készségeket problémamegoldási meg-
son keresztül stabil marad. Hosszú távon a közelítésben fejleszti, és erõteljes hatást
tünetek javulhatnak vagy akár megszûn- gyakorolt rá a motoros tanulás és kontroll
hetnek, azonban az esetek 50–70%-ában dinamikus rendszer értelmezése. Eszerint a
serdülõkorban is jelen vannak. A kimene- mozgásos készségek számos, belsõ és külsõ
tel legfontosabb meghatározó tényezõi a rendszer interakciójából fejlõdnek, továb-
3.1.3.
57
(Mészáros Andrea)
bá nagy hangsúlyt helyezõdik a kontextus- (pl. társas izoláció, stressz, félelem, túlin-
ra, amelyben a motoros viselkedés megje- gerlés vagy alulingerlés, unalom), illetve
lenik. különbözõ biológiai természetû faktorok
Pless és Carlsson (2000, idézi Clark és (úm. neurogenetikai szindrómák, alacso-
mtsai, 2005) 32 intervenciós tanulmány nyabb kognitív mûködés, neurokognitív
metaanalízise alapján a „botton up” meg- fejlõdési zavarok, pszichiátriai zavarok,
közelítésnél a „top down” irányzatot általá- fájdalommal járó egészségi problémák, a
ban valamivel hatékonyabbnak találták. központi idegrendszert érintõ megbetege-
Az elemzés arra is rámutatott, hogy a cso- dések, érzékszervi sérülés).
portos vagy otthoni terápia jobban mûkö-
dik, mint a „szemtõl szembe” helyzet. Vé- Epidemiológiai adatok
gezetül a heti 3-5 alkalom nagyobb javulást Tipikusan fejlõdõ gyermekeknél 6 éves
eredményez, mint az ennél alacsonyabb kor alatt az elõfordulás gyakorisága
frekvenciájú gyakorlás. 15–20% (Sadock és Sadock, 2009). Ezen be-
lül, fiatal életkorban az egyszerû sztereotip
mozgások (pl. ringatás) általánosan jellem-
SZTEREOTIP MOZGÁSZAVAR zõek, az összetett sztereotip mozgások en-
nél jóval ritkábban (3-6 éves kor között kb.
Meghatározás 3–4%-nál) fordulnak elõ. Szenzoros káro-
A sztereotip mozgászavar (stereotypic sodás (vakság, siketség), intellektuális ké-
movement disorder) a fejlõdés korai szaka- pességzavar vagy egyéb neurokognitív fej-
szában megjelenõ ismétlõdõ, belsõ készte- lõdési zavar esetén a megjelenés kockázata
tésre induló és céltalan mozgásos viselke- magasabb. Fiúknál gyakoribb, mint lá-
dés, amely gátolja a társas, az iskolai vagy nyoknál.
egyéb tevékenységeket, és önsértéshez ve-
zethet (APA, 2013). Az ismétlõdõ motoros Tünettan és diagnosztika
viselkedés (pl. kézrázogatás vagy intege- A sztereotip mozgások ismétlõdõ, bel-
tés, a test himbálása, a fej rázása, ütése, ön- sõleg vezérelt és céltalan, adaptív funkciót
maga megharapása, saját test ütögetése) nélkülözõ motoros tevékenységek, ame-
nem tulajdonítható valamilyen szer vagy lyek gyakran a fej, a kezek vagy test ritmi-
neurológiai állapot élettani hatásának, és kus mozgatásában öltenek testet. Általá-
nem magyarázható jobban más idegrend- ban az elsõ három életévben kezdõdnek
szeri fejlõdési vagy mentális zavarral [pl. (Singer, 2009). Formái igen változatosak,
trichotillománia (hajtépegetéssel járó za- széles skálán mozognak. A sztereotip moz-
var) vagy kényszeres zavar]. gások egy nap sokszor feltûnhetnek és pár
másodperctõl több percig vagy akár tovább
Etiológia is tarthatnak. Változatos kontextusokhoz
A sztereotip mozgászavar okai ma még kapcsolódva jelentkezhetnek, például já-
nem ismertek. Megjelenésének kockázatát téktevékenység közben, izgalom, stressz,
fokozzák bizonyos környezeti feltételek fáradtság vagy unalom hatására (Singer,
3. fejezet
58
2009; APA, 2013). A sztereotip mozgások napi rutinját és nem veszélyesek a gyer-
elsõdlegesek vagy másodlagosak (Muthu- mekre nézve.
govindan és Singer, 2009) lehetnek. Az el- G Autizmus spektrum zavar: sztereotip
sõdleges kategóriába a tipikusan fejlõdõ mozgások autizmus spektrum zavarban
vagy enyhe nyelvi vagy mozgásbeli elma- is gyakoriak, azonban ehhez még meg-
radást mutató gyermekeknél megfigyelhe- különböztetõ jegyként társul a társas
tõ mozgásokat soroljuk. Ennek három for- interakciók és a kommunikáció deficit-
máját szokás megkülönböztetni: a szoká- je. Autizmus spektrum zavarban a szte-
sos típust (pl. ujjakkal dobolás, ujjszopás, reotip mozgászavart csak abban az eset-
köröm- vagy ajkak harapdálása, test hin- ben diagnosztizáljuk, amennyiben az
táztatása, hajcsavargatás), a fejbillentést önsértõ jellegû vagy a súlyossága alap-
(pl. jobbról balra „nem” vagy elölrõl hátra ján a kezelés középpontjába kerül.
„igen” bólintás) és a komplex motoros kéz- G Tik-zavar: a komplex tik több jellemzõ-
és karsztereotípiákat (pl. kéz nyitása és je átfedést mutat a sztereotip mozgásza-
csukása, tapsolás, ujjak csavargatása, kéz- varral (pl. stressz, szorongás vagy fá-
rázogatás). A másodlagos sztereotip moz- radtság hatására mindkettõ fokozódik),
gások más zavarokhoz társulva jelentkez- amely gyakran téves diagnózishoz ve-
nek. zet. Fontos támpontként szolgál, hogy a
A sztereotip mozgászavar diagnosztiká- sztereotip mozgászavar korábban (3
jában lényeges szempont, hogy az ismétlõ- éves kor elõtt) kezdõdik (a tik átlagosan
dõ motoros viselkedésnek van-e önsértõ 5–7 éves kor között), mintázata kevésbé
jellege, társul-e hozzá ismert egészségügyi variábilis, illetve rögzített, ritmikus és
vagy genetikai állapot, idegrendszeri fejlõ- idõben elnyújtott, elsõsorban a kezeket,
dési zavar vagy környezeti tényezõ, illetve karokat és egész testet érintõ mozgás-
hogy milyen a tünetek súlyossága. formákban jelentkezik. Mindkét moz-
gászavar eltereléssel csökkenthetõ,
Differenciáldiagnosztika ugyanakkor ez a hatás a sztereotip moz-
A diagnosztizálás során a sztereotip gásoknál gyorsabb és drasztikusabb.
mozgászavart el kell különíteni a követke- G Kényszeres zavar és kapcsolódó (haj-
zõktõl (Muthugovindan és Singer, 2009; vagy bõrtépkedési) zavarok: a kénysze-
APA, 2013): res zavaroktól eltérõen, a sztereotip
G Tipikus fejlõdés: csecsemõ- és kisgyer- mozgászavarban nincsenek jelen kény-
mekkorban egyszerû sztereotip mozgá- szergondolatok, továbbá az ismétlõdõ
sok általánosan jellemzõek. Tipikus fej- viselkedésnek más a természete, hiány-
lõdésû gyermekeknél a mozgásos szte- zik annak rítusjellege.
reotípiák rendszerint leállíthatók vagy G Egyéb neurológiai és egészségi állapo-
elnyomhatók szenzoros ingerléssel, a fi- tok: a sztereotip mozgások fel nem is-
gyelem ráirányításával, illetve eltere- mert idegrendszer-fejlõdési problémát
léssel. Tipikus fejlõdés esetén ezek a (pl. epilepszia, intrauterin mérgezések,
mozgások ritkán befolyásolják az egyén agykárosodás) is jelezhetnek, különö-
3.1.3.
59
(Mészáros Andrea)
sen az 1-3 éves kor között. Részletes or- tõ viselkedéssel járó mozgászavar prognó-
vosi, neurológiai anamnézis és vizsgálat zisa a legrosszabb (Sadock és Sadock, 2009).
szükséges egyéb zavarokra utaló tüne-
tek (pl. mioklónus, disztónia, tic, kórea, Terápia
eszméletvesztés, nyelvöltögetés, grima- A kezelés szükségességére vonatkozó
szolás, kézlendítés, szájcsücsörítés, döntés általában a zavar súlyosságának és
szemhéj gyors becsukása, hunyorgás) pszichoszociális hatásának figyelembe vé-
esetén. telén alapul (Miller és mtsai, 2006). A szte-
reotip motoros tünetek elnyomásának je-
Komorbiditás lenleg nincs evidencián alapuló viselkedés-
Másodlagos sztereotip mozgászavar terápiája. Gyógyszeres kezelést fõként az
esetén a repetitív motoros viselkedés más önsértéssel járó mozgászavarok alkalmaz-
tünetegyütteshez társulva jelentkezik nak, ennek hatékonyságára vonatkozó
(Singer, 2009; APA, 2013). A sztereotip adatok ellentmondásosak (Singer, 2009).
mozgások általánosan jelen vannak külön-
bözõ neurogenetikai zavarokban (pl. Irodalom
Lesch–Nyhan-szindróma, Rett-szindróma,
fragilis-X szindróma, Cornelia de Lange- Ahonen, T., Kooistra, I., Viholainen, H., Cantell, M.
szindróma, Smith–Magenis-szindróma) (2004). Developmental motor learning disability.
A neuropsychological approach. In Dewey, D.,
(APA, 2013), továbbá autizmus spektrum Tupper, D. E. (szerk.), Developmental motor
zavarban, intellektuális képességzavarban, disorders: a neuropsychological perspective. (The
Science and Practice of Neuropsychology). New
szenzoros deprivációban, veleszületett
York, NY: The Guilford Press, 265-312.
anyagcserezavarokban, drogok hatása American Psychiatric Association (2013). Diagnostic
alatt, a központi idegrendszert érintõ fertõ- and statistical manual of mental disorders, 5th ed.
(DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric
zésekben vagy tumorokban, koponyasérü- Association
lés után, illetve pszichiátriai zavarokban Barnhart, R. C., Davenport, M. J., Epps, S. B.,
(Singer, 2009). Nordquist, V. M. (2003). Developmental
coordinational disorder. Physical Therapy, 83(8),
722-731.
Prognózis Cermak, S., Larkin, D. (2002). Developmental
Coordination Disorder. Albany, N.Y.: Delmar
Az elsõdleges sztereotip mozgások álta- Thompson Learning.
lában 4 éves kor után csökkenek vagy meg- Clark, J. E., Getchell, N., Smiley-Oyenc, A. L., Whitall,
szûnnek, de akár meg is maradhatnak. J. (2005). Developmental Coordination Disorder:
Issues, Identification, and Intervention. Journal of
A viselkedésmódosító terápia enyhítheti a Physical Education, Recreation & Dance, 76(4),
tünetek erõsségét, azonban teljesen ritkán 49-53. M
szünteti meg azokat. Felnõttkorban stressz, Gibbs, J., Appleton, J., Appleton, R. (2007). Dyspraxia
or developmental coordination disorder?
unalom vagy fizikai fájdalom hatására Unravelling the enigma. Archives of Disease in
ezek a mozgások megjelenhetnek, különö- Childhood, 92(6), 534-539. M
Guitar, B., Conture, E. G. (szerk.) (2006). The child who
sen súlyos intellektuális képességzavarral stutters: To the pediatrician. - 3th ed. publication.
élõ személyeknél. A gyakori, súlyos, önsér- Memphis, TN: Stuttering Foundation of America.
3. fejezet
60
(http://www.stutteringhelp.org/portals/english/00 McMaster University CanChild Centre for

23tped.pdf) Childhood Disability Research
Hertza, J., Estes, B. (2011). Developmental dyspraxia (http://dcd.canchild.ca/en/EducationalMaterials
and developmental coordination disorders. In /resources/dcd_developmental_coordination_
Davis, A. S. (szerk.), Handbook of pediatric neuro- disorder_home_school_community_booklet.pdf).
psychology. New York, NY: Springer Publishing Muthugovindan, D., Singer, H. S. (2009). Motor
Company, 593-602. stereotypy disorders. Current Opinion in
Miller, J. M., Singer, H. S., Bridges, D. D., Waranch, H. Neurology, 22, 131–136.
R. (2006). Behavioral Therapy for Treatment of Sadock, B. J., Sadock, V. A. (2009). Kaplan & Sadock’s
Stereotypic Movements in Nonautistic Children. Concise Textbook of Child and Adolescent
Journal of Child Neurology, 21, 119-125. Psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer
Missiuna, C., Rivard, L., Pollock, N. (2011). Children Health/Lippincott Williams & Wilkins.
with Developmental Coordination Disorder: At Singer, H. S. (2009). Motor stereotypies. Seminars in
home, at school, and in the community. Canada: Pediatric Neurology, 16(2), 77–81.
61
3.1.4. AUTIZMUS SPEKTRUM ZAVAROK

Stefanik Krisztina, Prekop Csilla
Bevezetés – zõk különféle konstellációit vizsgáljuk.

az autizmus spektrumfelfogása Már a hetvenes években evidenciáink vol-
A hetvenes évek óta látjuk, az autizmus tak arra, hogy az autizmus biológiailag
nem írható le néhány mereven alkalmazott meghatározott fejlõdési zavar, illetve, hogy
kritériummal, s megközelítõleg húsz éve pszichogén tényezõk nem játszanak szere-
meghatározó gondolkodásunkban a pet kialakulásában (Rutter, 1999). Az olyan
„spektrumfelfogás” (Wing, 1996). Mégis, a zavarokkal való egyértelmû komorbiditás,
DSM-5 az elsõ diagnosztikus kritérium- mint az epilepszia, a sclerosis tuberosa,
rendszer, amely az autizmust – a kutatási vagy a fragilis X szindróma genetikai ere-
eredmények hatására – spektrum zavar- detre utal (Rutter, 2005). Nem különben a
ként definiálja (APA, 2013). kvantitatív genetikai vizsgálatok eredmé-
Az autizmus multidimenzionális spekt- nyei, amelyek erõs családi halmozódást
rum, amely több tényezõ mentén variál. mutattak ki: például azokban a családok-
Ezek között a legfontosabbak: az életkor, az ban, ahol már van diagnosztizált, autiz-
autizmus súlyossága, az intelligenciaszint, mussal élõ gyermek, 18,7% annak valószí-
a beszéd és a beszédértés szintje, a szemé- nûsége, hogy testvére érintett lesz (Ozonoff
lyiség, a környezeti hatások (pl. családi mi- és mtsai, 2011). A molekuláris genetikai
liõ, terápia), valamint a társuló betegségek, vizsgálatok eredményei szerteágazóak.
zavarok. A rendkívüli heterogenitás, amely Komplex, poligénes öröklõdésmenet való-
a klinikai képben felfedezhetõ, egyetlen színûsíthetõ, ám ennek valamennyi ténye-
ponton oldható fel, ez pedig az ún. zõjét, illetve azok lehetséges kombinációit
„autisztikus triász”, amely a szindróma ko- még nem tárták fel. Az autizmus az egyik
herenciáját adja. Azaz, típusos esetben há- legerõteljesebben genetikailag determinált
rom viselkedéses területen tapasztalunk zavar a gyermekpszichiátriai/pszichiátriai
minõségi eltérést: a reciprok szociális in- kórképek között: heritabilitási indexe ma-
terakciókban, a reciprok kommunikáció- gasabb, mint 90%. Úgy tûnik, hogy autiz-
ban, valamint a rugalmas viselkedésszer- musban jellemzõen nem mendeli öröklõ-
vezésben (WHO, 1993). A kommunikáció désmenetet találunk, hanem több gén inter-
és a reciprok szociális interakciók területe akcióival és környezeti tényezõk befolyásá-
azonban nehezen választható szét, így a val is számolnunk kell (Gyõri, 2012).
DSM-5-ben már triász helyett „autisztikus Komplikált a kép az autizmussal össze-
diád” szerepel (APA, 2013). függõ neurobiológiai jellemzõket tekintve
is. A változatos módszertanokkal végzett
Etiológia kutatások eredményei fokális, konnekciós
Míg korábban az autizmus okait keres- és globális eltérésekre utalnak. A mediális
tük, ma az autizmushoz vezetõ rizikóténye- temporális lebenyben, a prefrontális kéreg-
3. fejezet
62
ben, illetve a frontostriatalis rendszerben, részletfókuszált észlelés, amely megne-

valamint a kisagyban azonosított neuro- hezíti az ingerek kontextustól függõ,
anatómiai eltérések illeszkednek a viselke- jelentésteli egésszé szervezését, a rele-
déses jellegzetességeket és a neuropszicho- váns információk kiemelését (Lind és
lógiai profilt feltáró kutatások eredménye- Williams, 2011).
ihez. Egyre több evidencia világít rá az agyi
konnektivitásban mutatkozó eltérésekre is Epidemiológia
(pl. a fehérállomány, illetve a transzkorti- A hatvanas években 2–5 tízezrelékre
kális pályák csökkent méretére). S úgy tû- becsülték az autizmus gyakoriságát, ma – a
nik, az autizmussal élõ gyermekek agytér- frissebb epidemiológiai vizsgálatok alapján
fogata a tipikustól eltérõ növekedési min- – a prevalencia meghaladja az 1%-ot. Az el-
tázatot mutat (Gyõri, 2012; Volkmar és múlt 50 évben az esetek száma évente,
Wiesner, 2013). egyenletesen, körülbelül 3–4%-kal emelke-
Az információfeldolgozás sajátosságai- dett (Cambell és mtsai, 2011). A DSM-5 be-
nak feltárása nemcsak az autizmussal élõ vezetésével további növekedés várható, az
emberek mélyebb megértéséhez visz köze- érték átlépheti a 2%-ot (Kim és mtsai, 2014).
lebb bennünket, hanem a szûrés, a diag- Nem valószínû (noha nem is teljesen ki-
nosztika és a terápia eszköztárát is alapve- zárt), hogy valós esetszám-növekedéssel
tõen befolyásolja. Három vezetõ kognitív állunk szemben. A jelenség inkább a diag-
magyarázat mögött áll nagyszámú empiri- nosztikus rendszerek változásának, az
kus bizonyíték (noha számos a képet to- autizmussal kapcsolatos ismeretterjesztés-
vábbárnyaló vagy alternatív hipotézis vizs- nek, illetve a javuló diagnosztikus és okta-
gálata is folyik): tási/terápiás szolgáltatásoknak tudható be.
1. A naív tudatelméleti deficit megnehezíti, Változtak az autizmus és az intellektuá-
gyakran ellehetetleníti, hogy az autiz- lis képességzavar együttjárására vonatko-
mussal élõ emberek mentális állapotok- zó adatok is. Míg korábban 25–30%-ra be-
ból eredeztetve értelmezzék és bejósol- csültük az intellektuális képességzavarral
ják mások (és maguk) viselkedéseit, nem társuló autizmus gyakoriságát, addig
emiatt a szociális világ kiszámíthatat- ma – a spektrum alaposabb feltérképezésé-
lanná, szorongatóvá válhat, s reakcióik nek köszönhetõen – látjuk, hogy valójában
sem illeszkedhetnek a társas kontextu- azok vannak többségben (kb. 50–60%),
sokhoz. akiknek intellektusa ép.
2. A végrehajtó mûködések zavara gátolja a A nemi eloszlásra vonatkozó adatokban
távolabbi célok elérését szolgáló, nem nem mutatkozik változás. Az eloszlás
automatikus cselekvési sorok kivitele- aszimmetrikus: az állapot 3-4-szer több fiút
zését. Ez okozhat aztán bármely szituá- érint, mint lányt (Cambell és mtsai, 2011).
cióban elakadást, rugalmatlan viselke-
désszervezést. Diagnosztika és tünettan
3. E két magdeficit mellett jellegzetes kog- Jelenleg az autizmus spektrum zavarok
nitív stílus jelenik meg autizmusban: a azonosítása kizárólag viselkedés alapján le-
3.1.4.
63
Autizmus spektrum zavarok
hetséges. A diagnosztikus gondolkodásban ményfelmérések is, hiszen a tüneteket

meghatározó a tüneti kép heterogenitása, erõsen befolyásolhatja a nyelvi vagy az
valamint a tipikus fejlõdés ismerete. Egyet- intellektuális színvonal.
len olyan tünet sincs, amely önmagában 3. Az árnyaltabb képhez további informá-
autizmus diagnózist igazolhatna, s egyetlen cióforrásokat is felhasználunk: pl. ko-
olyan viselkedés sem, amely önmagában ki- rábbi felmérések eredményeit, viselke-
zárhatná azt. Az autizmus tünetei ugyanis déses leírásokat, videofelvételeket stb.
más fejlõdési zavarokban és gyermekpszi- Ezek között kiemelten fontosak a kor-
chiátriai kórképekben is megjelenhetnek, társközösségekbõl származó informáci-
sõt a tipikus fejlõdésben is. A diagnózis so- ók, hiszen az autizmus szociokommu-
hasem támaszkodhat egyetlen forrásra nikációs tünetei gyakran ezekben a
vagy egyetlen életkori periódusból gyûj- helyzetekben mutatkoznak legszembe-
tött adatokra. Holisztikus, individualizált és tûnõbben (Volkmar és mtsai, 2014).
kliens-centrikus megközelítésre van szükség,
amelyben a teljes fejlõdést feltérképezzük A DSM-5 (APA, 2013) alapján autizmus
– az autizmus-specifikus viselkedéses terü- spektrum zavar diagnózis akkor adható, ha
letek mellett az erõsségekre is fókuszálva a szociális kommunikációban és a szociális
(Csepregi és Stefanik, 2012). interakciókban minõségi eltérés tapasztal-
Az autizmus-diagnosztika három pillér- ható, valamint, ha szûkkörû, repetitív vi-
re támaszkodik. selkedési, érdeklõdési és aktivitási mintá-
1. A célzott, keresztmetszeti és hosszmet- zatok azonosíthatóak. Kritérium továbbá,
szeti képet egyaránt feltáró szülõi inter- hogy az eltérõ fejlõdés tüneteinek három-
júkra, ezek legelerjedtebb, standardizált éves kor elõtt kell megmutatkozniuk. Az
változata az Autizmus Diagnosztikus autizmus markáns esetei legkorábban 18
Interjú (ADI-R; Le Couteur és mtsai, hónapos kor körül diagnosztizálhatók,
2003). egyéves korig nincsenek megbízható ka-
2. A gyermek vagy felnõtt közvetlen diag- paszkodóink a szûréshez. Az elsõ három
nosztikus felmérése is többféle helyzet- életévben leginkább a társas és kommuni-
bõl gyûjt adatokat. A standardizált esz- kációs viselkedésekben érhetõek tetten a
közök között kiemelt szerepet kap az minõségi eltérések. 4 és 5 éves kor között a
Autizmus Diagnosztikus Obszervációs legmarkánsabb a klinikai kép. 6 éves kor
Séma (ADOS; Lord és mtsai, 1999), tájékán gyakran tapasztalható jelentõs
amely játékos aktivitásokkal és interjú- gyorsulás a fejlõdésben. A serdülõkor jel-
helyzetekkel operál, s szinte bármely lemzõen újabb lendületet hoz, de elõfordul-
életkorban és nyelvi szinten alkalmazhat hanyatlás, az autisztikus tünetek fel-
ható; legújabb változata (ADOS2; Lord erõsödése is, amelynek hátterében olykor
és mtsai, 2012) kiegészült egy tipegõkori organikus okok, de leginkább a struktúra-
modullal is. A diagnosztikus protokoll vesztés (vége az iskolának) állhat (Csepregi
részét képezik a különbözõ teljesít- és Stefanik, 2012).
3. fejezet
64
3 .1 . tá b lá z a t
Autizmus spektrum zavarok tünetei
Témakör Lehetséges példák a tünetekre
(APA, 2013) n.b.: diagnosztikus jelentõséget csak az összes információ kontextusában
kaphatnak (Csepregi és Stefanik, 2012)
Korai fejlõdés, korai Beszédfejlõdés késése, preverbális kommunikációs kompenzáció nélkül
kezdet Sérült közös figyelmi viselkedések
(36 hónapos kort Szegényes kölcsönösség
megelõzõen) Vokalizáció, arckifejezések és szemkontaktus gyenge koordinációja
Felnõtt kezének „eszközszerû használata”
Hiányzó/szegényes mintha játék
Készségvesztés (autisztikus regresszió)
Tartós eltérés a szoci- Beszédfejlõdés egyenetlensége
ális kommunikációban Verbális kifejezési nehézségek szegényes metakommunikációs kompenzációval
és Élménymegosztó viselkedések hiánya/csökkent száma
a szociális interakciók- Kölcsönös, több beszélõváltós beszélgetés hiányosságai; monologizálás
ban Sztereotip szóhasználat
Idioszinkráziás nyelvhasználat
Késleltetett és azonnali echoláliák
Személyrag- és személyes névmáscserék
Szokatlan hangerõ, intonáció, ritmus, hangmagasság
Beszédértési nehézségek
Korlátozott szemkontaktus-használat az interakciók modulálásában
Partner felé irányított arckifejezések limitáltak
Korlátozott válasz jellegû szociális mosoly
Kortársak felé mutatott érdeklõdés/kezdeményezések minõségi/mennyiségi eltérései
Kortársak közeledésére adott válasz minõségi/mennyiségi eltérései
Csökkent belátás a társas kapcsolatok természetére, az azokban betöltött saját
szerepre vonatkozóan
Társas szempontból nem helyénvaló megjegyzések; szociális gátolatlanság
(…)
Szûkkörû, repetitív vi- Nehézségek a strukturálatlan idõ eltöltésében
selkedési, érdeklõdési Szegényes spontán játék/szabadidõs tevékenység
és aktivitási mintáza- Szûkkörû érdeklõdés
tok Sztereotip, repetitív, afunkcionális tevékenységek
Motoros kézmanírok, komplex manírok
Nehézségek a környezet apró részleteinek, és/vagy kialakított rutinok megváltozásakor
Kényszeres viselkedések
Szokatlan szenzoros reakciók
(…)
Egyéb, klinikai/oktatá- Problémás viselkedések
si/foglalkoztatási Tehetség, kiemelkedõ képességek
szempontból releváns Önellátás
kérdések (…)
3.1.4.
65
Differenciáldiagnosztika a standardizált diagnosztikus eszközök al-

Elsõsorban olyan állapotok jelentenek kalmazásával, a diagnosztikus protokoll
differenciáldiagnosztikai kihívást, ame- követésével (Csepregi és Stefanik, 2012;
lyek fejlõdési és viselkedéses képe egy- APA, 2013).
aránt hasonló lehet az autizmuséhoz. Ilyen
például a nyelvi zavar, valamint a szociális Terápia
kommunikációs zavar, amelyek elkülöníté- Az autizmus terápiás szemlélete, az
se fõként kisgyermekkorban okozhat ne- alapvetõ szükségletekre épülõ eszközök/
hézséget. Inkább kommunikációs zavarra módszerek köre is jelentõs fejlõdést mutat
utal a metakommunikáció árnyaltabb, ha- az elmúlt 30 évben. Egyre több kutatás iga-
tékonyabb alkalmazása, valamint a szûk- zolja az autizmusspecifikus terápiás esz-
körû, repetitív/sztereotip érdeklõdési/vi- köztár elemeinek hatékonyságát – az erõs
selkedési mintázatok hiánya, de szükség szakmai konszenzus mellett (Sandberg és
lehet hosszabb távú nyomonkövetésre is. Spritz, 2013).
Hasonló a helyzet a figyelemhiányos/hiper- Jelenlegi tudásunk szerint a kezelésben
aktivitás zavar (ADHD) lehetõségének fel- a leghatékonyabbak a komprehenzív,
merülésekor. Gyakran elõfordul, hogy a fejlõdési-kognitív-viselkedéses pszicho-
két állapot valóban átfed, ugyanakkor edukatív megközelítések. Az alapállapotot
„tiszta” ADHD-ban a társas nehézségek befolyásoló gyógyszeres beavatkozásra
minõsége eltér az autizmusban tapasztal- egyelõre nincs lehetõség. Ritkán, súlyos,
hatótól, illetve kevésbé jellemzõ a meta- járulékos problémáknál, pszichiátriai zava-
kommunikáció, a szegényes/szokatlan in- rokban a tüneti kezelésben kaphat szerepet
tonáció és az állandósághoz való ragaszko- a gyógyszerelés, ám ilyenkor is lehetõleg
dás. A súlyos hospitalizáció, a kötõdési za- csak átmeneti, kiegészítõ terápiaként.
varok más fejlõdési mintázatot mutatnak, Az autizmus spektrum körében alapelv
az érzelmi környezet stabilizációja után ki- a diagnosztikus szempontok alapján vég-
menetelük is eltérõ. Különösen serdülõ- és zett, az erõsségekre és gyengeségekre egy-
felnõttkorban merülhet fel kérdésként, aránt fókuszáló részletes felmérések ered-
autizmussal és/vagy depresszióval, obszesz- ményeibõl kialakított, egyéni képesség-
szív-kompulzív zavarral, esetleg szkizofré- profilra épülõ, individuális terápiás prog-
niával állunk-e szemben. Az elkülönítés- ram. Az eszközök gyakran vizuálisak, a be-
ben kulcsfontosságú a korai, illetve a 4-5 avatkozások pedig általában strukturált
éves kor közötti kép felderítése – lehetõleg környezetben a kognitív viselkedésterápia
standardizált szülõi interjúval, ám arról szabályai szerint szervezõdve történnek.
sem szabad megfeledkeznünk, hogy autiz- Bármely életkorban kulcsfontosságú, hogy
mussal szignifikánsan gyakrabban járnak elsõsorban a mindennapi funkcionális
együtt különbözõ pszichiátriai zavarok. készségek elsajátítását biztosítsuk, hogy a
A kérdés tehát ebben az esetben sem csak személy a lehetõ legfüggetlenebb, méltó-
„vagylagos” lehet. A kihívást jelentõ diffe- ságteljes, boldog életet élhessen (Mesibov
renciáldiagnosztikai kérdések kezelhetõek és mtsai, 2008).
3. fejezet
66
3 .2 . t á b lá z a t
Autizmus spektrum zavarok terápiája
Gyakori célterületek Megközelítés
(Volkmar és mtsai, 2014; Speirs, 2014; Mesibov és mtsai,
2008; Clements és Zarkowska, 2007)
Kommunikációs akadálymentesítés; spontán Kommunikációs stratégiák, minták és/vagy Augmentatív
kommunikáció elõsegítése (használat/értés) Alternatív Kommunkáció (AAK) eszközeinek (tárgyak, ké-
pek, piktogramok, szóképek, gesztusjelek) tanítása funkcio-
nális, a mindennapi élethez kapcsolódó helyzetekben.
[Az AAK rendszerek között az egyik legismertebb a Képcse-
rés Kommunikációs Szisztéma (PECS). Egyre elterjedtebb
az elektronikus eszközök (kommunikátorok, tablet,
okostelefon) használata is.]
Önismeret; stabil, reális énkép Külsõ, belsõ, fizikai, biológiai, mentális tulajdonságok; “én”
és “mások”; hasonlóságok és különbségek, valamint a fej-
lõdéssel járó változásokhoz kapcsolódó fogalmak tanítása
– individualizált módszertannal.
Társas viselkedés, társas kapcsolatok változatos Gyakori módszertani elemek: operáns viselkedésmódosí-
környezetekben (oktatás, nevelés, munka, nyilvá- tás; vizuális szociális szabályok/emlékeztetõk; szociális tör-
nos helyek stb.), szabadidõs készségek ténetek; video-modellálás, video-feedback; napló; explicit
mentalizációt tanító programok stb. – csoportos és egyéni
helyzetekben.
Önállóság, mindennapi életvitel (étkezés, tisztálko- A legkönnyebben érthetõ szimbólumszinten vizualizált téri
dás, öltözködés, házimunka, egészséges életmód, és idõi struktúra; napirend; cselekvési sorok önálló kivitele-
szexualitás, munkaviselkedések stb.), viselkedés- zésének támogatása tárgyakkal, képekkel, vagy írott formá-
szervezés ban megjelenített algoritmusokkal, feladatszervezéssel stb.
Egyéb, individuális szempontból fontos célterüle- Adaptált és/vagy redukált akadémikus tartalmak; individua-
tek. Pl.: akadémikus készségek fejlesztése, tehet- lizált számonkérés; funkcionális ismeretek kiemelése, lé-
séggondozás, pályaorientáció nyegkiemelés tanítása; átmenetek (pl. általános iskolából
középiskolába) szisztematikus tervezése és menedzselése
stb. (A módszertani eszköztár fentebb említett valamennyi
eleme alkalmazható.)
Problémás viselkedések megelõzése A viselkedés objektív felmérése (intenzitás, idõtartam, gya-
koriság), okainak feltérképezése (részletes adatgyûjtés a
körülményekrõl, közvetlen kiváltókról, a viselkedés „ered-
ményeirõl”); az okok mentén szisztematikus beavatkozás,
majd újabb, ellenõrzõ felmérések.
A beavatkozás hatékonyságát növelheti közép- és hosszú távú tervezés, a fejlõdés

a korai felismerés/fejlesztés, ám minden folyamatos ellenõrzése, dokumentálása el-
életkorban fontos feltétel, a képzett szak- engedhetetlen. Kiemelt szempont a fokoza-
emberek, aktívan bevont családtagok, fel- tos terhelés, az egyéni motivációs bázis fel-
készített kortársak és más partnerek használása, illetve a már elsajátított képes-
együttmûködése. A terápia/fejlesztés kör- ségek szisztematikus általánosítása és
nyezete protetikus, érzelmileg és fizikailag szintentartása.
biztonságos, bejósolható, átlátható, kom- Az autizmusspecifikus beavatkozás szá-
munikációs akadályoktól mentes. A rövid-, mos tekintetben eltér a nevelés/oktatás
3.1.4.
67
kulturális hagyományaitól. Sok autizmus- személyiség. Bevezetés a humán viselkedés-

genetikába. Budapest: Akadémiai. pp. 237-273.
sal élõ személy megfelelõen végzi tevé- Kim, Y. S., Fombonne, E., Koh, Y. J., Kim, S. J., Cheon,
kenységeit folyamatos, közvetlen irányí- K. A., Leventhal, B. L. (2014). A Comparison of
tással, de ennek hiányában passzívvá vagy DSM-IV Pervasive Developmental Disorder and
DSM-5 Autism Spectrum Disorder Prevalence in
zárkózottá válik, esetleg sztereotip tevé- an Epidemiologic Sample. Journal of the American
kenységeibe merül, idõnként elemi szük- Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53,
500–508.
ségleteirõl is megfeledkezik. A személyes Le Couteur, A., Lord, C., Rutter, M. (2003). The Autism
segítség azonban jelentõsen korlátozza az Diagnostic Interview-Revised. Los Angeles, CA:
önállóságot, különösen az egész életutat Western Psychological Services
Lind, S. E., Williams, D. (2011). Behavioural, Bio-
tekintve. Az autizmusspecifikus módszer- psychosocial, and Cognitive Models of Autism
tan tervszerû, széleskörû alkalmazása ott- Spectrum Disorders In: Matson, J. L., & Sturmey, P.
hon és az intézményi/közösségi ellátásban, (Eds.). International Handbook of Autism and Per-
vasive Developmental Disorders (1st ed.). pp
az egyéni készségek mozgósítása, az elté- 99-114. New York: Springer
rõen fejlõdõ képességek kompenzálása, a Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., Risi, S., Gotham,
K., Bishop, S. (2012). ADOS-2, Autism Diagnostic
problematikus viselkedések rendezése Observation Schedule, Second Edition. (Modules 1
életminõség javulást eredményezhet. Az through 4: Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C.,
autizmussal élõ gyermekek számára ez a Risi, S., Gotham, K., Bishop, L. S.; Toddler Module:
Lord, C., Luyster, R. J., Gotham, K., Guthrie, W.)
segítség a belépõ a felnõtt életbe. Western Psychological Services: Los Angeles
Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., Risi, S. (1999). Au-
tism Diagnostic Observation Schedule. Los An-
geles, CA: Western Psychological Services
Irodalom Mesibov, G. B., Sea, V., Schopler, E. (2008). Az
autizmus spektrum zavarok TEACCH szemléletû
megközelítése. Budapest: Kapocs
APA [American Psychiatric Association] (2013) Diag- Ozonoff, S., Young, G. S., Carter, A., Messinger, D.,
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Yirmiya, N., Zwaigenbaum, L., Bryson. S., Carver,
Fifth edition (DSM-5). Washington DC: American L. J., Constantino, J. N., Dobkins, K., Hutman, T.,
Psychiatric Association Iverson, J. M., Landa, R., Rogers, S. J., Sigman, M.,
Campbell, C. A., Davarya, S., Elsabbagh, M., Madden, Stone, W. L. (2011). Recurrence Risk for Autism
L., Fombonne, E. (2011). Prevalence and the Con- Spectrum Disorders: A Baby Siblings Research
troversy. In: Matson, J. L., & Sturmey, P. (Eds.). In- Consortium Study. Pediatrics, 128, e488–e495.
ternational Handbook of Autism and Pervasive Rutter, M. (1999). The Emmanuel Miller Memorial Lec-
Developmental Disorders (1st ed.) pp. 25-36. New ture 1998. Autism: Two-way Interplay between Re-
York: Springer search and Clinical Work. Journal of Child Psy-
Clements, J., Zarkowska, E. (2007). Viselkedés chology and Psychiatry, 40, 169-188.; [magyarul:
problémák és autizmus spektrum zavarok – Rutter, M. (2007). Autizmus – a kutatás és a
Értelmezések és stratégiák a változtatásra. Buda- klinikum közötti kétirányú kölcsönhatás
pest: Kapocs (fordította: Gyõri M.). Budapest: Kapocs]
Csepregi, A., Stefanik, K. (2012). Autizmus spektrum Rutter, M. (2005). Genetic Influences and Autism. In F.
zavarral élõ gyermekek, tanulók komplex Volkmar, R. Paul, A. Klin, D. Cohen (Eds.), Hand-
vizsgálatának diagnosztikus protokollja. Educatio book of Autism and Pervasive Developmental Dis-
Társadalmi Szolgáltató Nonprofit Kft. orders (Vol. 1, pp. 425-452). Hoboken, NJ: Wiley
http://www.educatio.hu/hirfolyam/ Sandberg, E. H., Spritz, B. L. (2013). A Brief Guide to
tamop311_4piller Autism Treatment. London: Jessica Kingsley
Gyõri Miklós (2012). A neurokognitív fejlõdési zavarok Speirs, F. (2014). Ö.T.V.E.N. Önismeret, társas
viselkedésgenetikája. In: Bereczkei Tamás és viselkedés és egészségnevelés. (Habilitációs és
Hoffmann Gyula (szerk.) Gének, gondolkodás, rehabilitációs tananyag, oktatási segédanyag
3. fejezet
68
autizmussal élõ tanulók SNI fejlesztési prog- Journal of the American Academy of Child & Ado-
ramjához). Szentendre: Geobook lescent Psychiatry, 53, 237-257.
Volkmar, F. R., Wiesner, L. A. (2013). Az autizmus Wing, L. (1996). The autistic spectrum. A guide for par-
kézikönyve. Szentedre: AOSZ, Geobook ents and professionals. London: Constable
Volkmar, F., Siegel, M., Woodbury-Smith, M., King, B., World Health Organisation (WHO) (1993). Interna-
McCracken, J., State, M. (2014). Practice Parame- tional classification of diseases and disorders (10th
ter for the Assessment and Treatment of Children ed.). Geneva: World Health Organisation
and Adolescents With Autism Spectrum Disorder.
69
3.1.5. FIGYELEMHIÁNYOS/HIPERAKTIVITÁS ZAVAR/

HIPERKINETIKUS ZAVAR
Balázs Judit
A figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar eddig [pl. dopamintranszporter gén

(Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: (DAT1), dopaminreceptor gén (DRD4,
ADHD) (más néven hiperkinetikus zavar) DRD5), dopamin béta-hydroxiláz gén
az egyik leggyakoribb kórkép, amivel egy (DBH), szerotonintranszporter gén
klinikai gyermekpszichológus vagy egy (5-HTT), szerotoninreceptor gén (HTR1B),
gyermekpszichiáter a munkája során talál- monoamin-oxidáz gén (MAO)] (pl. Li és
kozik, de mint ahogy a fejezet további ré- mtsai, 2006). Az ADHD családi halmozódá-
szében leírjuk, nemcsak egy gyermekkori sa is ismert: elsõfokú rokonok között 3-5-
kórképrõl van szó, felnõtteket ellátó klini- ször nagyobb az ADHD elõfordulási gya-
kusok is gyakran kezelhetnek ilyen problé- korisága, mint populációs vizsgálatokban,
mával küzdõ betegeket. Utóbbi évek kuta- monizigóta ikrekben 90%-ban, dizigóta
tásai leírták, hogy a nem kezelt ADHD-val ikerpároknál 65%-ban fordul elõ mindkét
küzdõ gyermekek és felnõttek életminõsé- tagnál (pl. Faraone és mtsai, 2000). Továbbá
ge alacsonyabb egészséges társaiknál, így a vizsgálatok leírták, hogy környezeti ténye-
kórkép felismerése és megfelelõ kezelése zõ is szerepet játszhatnak az ADHD kiala-
igen fontos (Danckaerts és mtsai, 2010). kulásában, mint például a terhesség alatti
anyai dohányzás vagy az alkoholfogyasz-
Etiológia tás (Thapar és mtsai, 2009).
Az ADHD kialakulásában számos fak-
tor szerepét tudjuk már beazonosítani. Epidemiológia, prevalencia
Képalkotó és neuropszichológiai vizsgála- Mint a fejezet bevezetõjében említettük,
tok (végrehajtó funkciók atipikussága) az gyermekkorban az egyik leggyakrabban
agyi struktúrák közül a prefrontális kéreg elõforduló kórkép az ADHD. Iskoláskorú-
és a bazális ganglionok szerepére hívják fel ak között a prevalenciáját 6–12%-nak talál-
a figyelmet ADHD esetében, így az ták (Costello és mtsai, 1997). Régebben
ADHD-t az ún. „frontostriatalis kórképek” gyermekkori kórképnek gondolták a szak-
közé soroljuk (Barkley, 1997; Castellanos és emberek az ADHD-t, de ma már tudjuk,
mtsai, 2002; Posner, 2012). Neurotransz- hogy 40–60%-ban folytatódik felnõttkor-
mitterek közül az ADHD etiológiájában a ban is, ekkor prevalenciája 2–5% (Simon és
dopamin és a noradrenalin szerepe bizo- mtsai, 2009). Az ADHD tünetei 10–25 év
nyított (Pliszka, 2005). Fontos megemlíteni között 5 évente kb. 50%-kal csökkennek,
a genetikát, mint az ADHD etiológiájában mégpedig a hiperaktivitás tünetei jelentõ-
közrejátszó okot, becsült örökletessége sebb mértékben, mint a figyelemzavar és
75%: számos kandidáns gént azonosítottak impulzivitás tünetei, valamint a tünetek
3. fejezet
70
megjelenési formája is gyakran változik szerint a kórkép központi tünetei a hiper-

ekkor, a hiperaktivitás tünetei inkább a aktivitás, a figyelmetlenség és az impulzi-
kisizmokra terelõdnek. Mindezek miatt vitás (American Psychiatric Association,
gyakran elõtérbe kerülnek a figyelemzavar 2013; World Health Organization, 1992).
tünetei, és továbbra is problémát okoz az A BNO-10 kritériumrendszere szerint
impulzivitás. csak „kevert” állapot létezik, tehát mindhá-
Gyermekkorban a fiúknál lényegesen rom elõbb említett központi tünetcsoport-
gyakrabban fordul elõ az ADHD, epidemi- ból meghatározott tünetszámnak – figyel-
ológiai vizsgálatok szerint a fiú-lány arány metlenség 9 tünetébõl legalább 6-nak, hi-
3:1. Szakemberhez kerülõk körében az peraktivitás 5 tünetébõl legalább 3-nak és
ADHD páciensek megoszlási aránya ne- az impulzivitás 4 tünetébõl legalább 1-nek
mek szerint 6:1 (Costello és mtsai, 1997). En- – fenn kell állnia ahhoz, hogy a hiper-
nek oka, hogy gyermekkorban a fiúknál in- kinetikus zavar diagnózisát felállíthassuk
kább a hiperaktiviás, impulzivitás tünetei (World Health Organization, 1992).
dominálnak, míg lányoknál a figyelemza- A DSM-5 lehetõvé teszi az ADHD kom-
var. Ez utóbbi, bár komoly negatív hatással binált formája mellett azt is, hogy akkor is
van a gyermek fejlõdésére, kevésbé zavaró felállítható a kórkép, ha csak a figyelemhi-
a környezetnek, így ezek az ADHD-s gyer- ány tüneteibõl (túlnyomórészt figyelemhi-
mekek kevésbé jutnak el szakemberhez. ányos megjelenési forma) vagy csak a
Felnõttkorra ez a nemi megoszlás ADHD-s hiperaktivitás/impulzivitás tünetcsoport-
betegeknél változik, fiatal felnõttkorban kb ból (túlnyomórészt hiperaktív/impulzív
2:1 a férfi-nõ arány, míg 40 éves kor felett megjelenési forma) áll fenn a megfelelõ tü-
kiegyenlítõdik a nemi megoszlás (Simon és netszám. A DSM-5 által megkívánt tünet-
mtsai, 2009). szám a következõ: a 17 éves kor alatt a fi-
gyelemhiány 9 tünetbõl legalább 6, míg 17
Diagnosztika éves kor felett legalább 5 vagy a hiperakti-
Az ADHD egy olyan kórkép, ahol a Be- vitás/impulzivitás összesen 9 tünetébõl 17
tegségek Nemzetközi Osztályozása 10. ki- éves kor alatt 6, 17 éves felett pedig 5 fenn-
adása (BNO-10) (World Health áll (American Psychiatric Association,
Organization, 1992) és a Mentális Zavarok 2013).
Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve 5. A két klasszifikációs rendszer kritériu-
Kiadása (Diagnostic and Statistical Manual mai közötti különbségbõl adódik, hogy a
of Mental Disorders 5th Edition – DSM-5) BNO szerint felmért ADHD prevalencia
(American Psychiatric Association, 2013) adatok alacsonyabbak, mint a DSM rend-
által meghatározott kritériumok között, szert használók.
bár nagyon közel állnak egymáshoz, mégis Az ADHD tüneteit a 3.3. táblázat mutat-
találunk némi eltérést. ja be.
Míg a DSM-5 az ADHD elnevezést Fontos, a klasszifikációs rendszerek ál-
használja, addig a BNO-10 a hiperkinetikus tal hangsúlyozott kritérium gyermekek
zavart. Mindkét diagnosztikus rendszer esetében, hogy a tüneteknek súlyosabbnak
3.1.5.
71
Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar / Hiperkinetikus zavar
(Balázs Judit)
Az ADHD tünetei (American Psychiatric Association, 2013)
A F IGYELEMHIÁNY TÜNETEI
Gyakran nem figyel eléggé a részletekre, pontatlan, gyakran vét hibákat.
Gyakran nehezére esik, hogy fenntartsa a figyelmét, pl. játék, feladatok, hosszabb elõadás közben.
Gyakran nem figyel, amikor beszélnek hozzá.
Gyakran nem fejezi be a feladatokat, nem követi végig az instrukciókat.
Gyakran nehezére esik összeszedettnek lenni, megszervezni a tevékenységeket.
Nem szereti, kerüli az olyan helyzeteket, feladatokat, amelyek tartós mentális erõfeszítést igényelnek.
Gyakran elveszít fontos dolgokat, pl. taneszközök, pénztárca, kulcsok.
Gyakran könnyen elterelik a figyelmét a külsõ ingerek.
Gyakran elfelejti megcsinálni a mindennapi feladatait, tevékenységeit.
A H IPER AKTIVITÁS T ÜNETEI
Gyakran keze-lába fel-alá jár, fészkelõdik a helyén.
Gyakran felkel, feláll olyan helyzetekben, amikor nem lenne szabad, amikor ülve kellene maradnia (pl. iskolában,
munkahelyen megbeszéléseken).
Gyakran szaladgál vagy mindenre felmászik, amikor nem lenne szabad (serdülõknél és felnõtteknél ide tartozik,
hogy nyugtalanul érzik magukat).
Gyakran nem tud csendben játszani.
Gyakran nem tud egy helyben ülni, olyan, „mint akit felhúztak”
Gyakran túl sokat beszél.
AZ IMPULZIVITÁS TÜNETEI
Gyakran kimondja a választ, még mielõtt a másik befejezte volna a kérdést.
Nehezére esik sorban várakozni.
Gyakran mások szavába vág, vagy tolakodóan viselkedik.
kell lennie, mint ami a gyermek fejlõdési lyosságú tünet kellõ ideig fennálljon, a
szintje szerint elfogadható (American klasszifikációs rendszerek megkívánják
Psychiatric Association, 2013; World azt is, hogy a tünetek legalább kettõ külön-
Health Organization, 1992). bözõ helyzetben funkciókárosodást okoz-
Ahhoz, hogy felállítsuk az ADHD diag- zanak, pl. iskolában/munkában és otthon
nózisát, a kellõ minõségû és számú tünet- (American Psychiatric Association, 2013;
nek legalább 6 hónapig folyamatosan fenn World Health Organization, 1992).
kell állnia (American Psychiatric További kritérium, hogy a tüneteknek
Association, 2013; World Health bizonyos kor elõtt – BNO-10 szerint 7 éves
Organization, 1992). kor, míg DSM-5 szerint 12 éves kor elõtt –
Azonban nem elég a diagnózis felállítá- meg kell jelenniük és funkciókárosodást
sához, hogy a megfelelõ számú, kellõ sú- kell okozniuk, ahhoz hogy az ADHD diag-
3. fejezet
72
nózisát felállíthassuk (American szempontok átgondolásával történjen az

Psychiatric Association, 2013; World ADHD diagnózisának felállítása. Jelenleg
Health Organization, 1992). Ez nem jelenti nem állnak rendelkezésünkre olyan bioló-
azt, hogy ezen életkor után nem állítható giai markerek, amelyek mérése alapján az
fel az ADHD diagnózisa, sõt gyakran csak ADHD diagnosztizálható. A diagnózis fel-
késõbb diagnosztizálja szakember, viszont állítása a tünetek és a fentebb ismertetett
a diagnosztikus munka során az anamnézis további kritériumok felmérésével történik.
felvételekor gondosan fel kell térképezni, A diagnosztizálás folyamatában a klini-
hogy az ADHD tünetei már az adott kor kumban fontos a gondos anamnézisfelvétel
elõtt is fennálltak és problémát jelentettek – lehetõleg több forrásból: az érintettõl ma-
a gyermeknek és/vagy környezetének. gától, valamint heteroanamnézis (család-
tagoktól, pedagógustól, ha a szülõ bele-
Differenciáldiagnosztika egyezik), valamint a tünetek megfigyelése.
Az ADHD számos kórképpel mutat át- Hasznos további lépés a klinikumban is,
fedõ tüneteket, pl. a figyelemzavar vagy a kutatásoknál pedig nélkülözhetetlen, kér-
túlzott motoros aktivitás. Így a diagnoszti- dõívek (pl. struktúrált diagnosztikus
kai munka differenciáldiagnózis fázisában kérdõív), becslõskálák (pl. ADHD tünet-
át kell gondolni az anamnézis, az össz- becslõ skála) használata.
tüneti kép és a betegség lefolyásának gon-
dos felmérése alapján, hogy az adott álla- Következmények, prognózis
potot nem magyarázza-e jobban értelmi fo- Az ADHD tünetei a gyermeki fejlõdés
gyatékosság, tanulási zavar, autizmus és a gyermek és felnõtt hétköznapjainak
spektrum zavar, hangulatzavar (major számos területét érintik (NICE Project
depresszív epizód, mánias epizód, disztí- Team, 2013). A gyermekek az iskolában
mia), szorongásos zavar, pszichotikus za- nem tudnak megfelelõen figyelni, haladni
var, pszichoaktív szerhasználat, viselke- a tananyaggal, így lemaradnak, nem telje-
dészavar vagy személyiségzavar (NICE sítenek képességeiknek megfelelõen. A fel-
Project Team, 2013). Átfedõ tünetek esetén nõtteknek a munkájában okoznak az
mindezen kórképekkel komorbid is lehet ADHD tünetei problémát. Továbbá az
az ADHD (lásd késõbb). A gondos diag- ADHD kedvezõtlenül befolyásolja a szoci-
nosztikai munka dönti el, hogy az adott ál- ális kapcsolatokat. Gyermekek esetében
lapotot az ADHD, a felsorolt kórképek sérülhetnek a szülõ-gyermek, a pedagó-
valamelyike vagy az ADHD és a felsorolt gus-gyermek, illetve a kortárs kapcsolatok.
kórképek valamelyike (akár több is) Az ilyen gyermekek hétköznapjainak irá-
együttesen magyaráz. nyítása a szülõknek és a pedagógusnak
sokkal nehezebb, valamint a kortársakkal
Diagnózis felállításának menete is több konfliktusuk adódik, mint akinél
Fontos tehát, hogy a klinikumban és a nem áll fenn ADHD. Felnõtteknél több a
kutatások során a fent leírt kritériumoknak házastársi konfliktus, a válás.
megfelelõen és a differenciáldiagnosztikai
3.1.5.
73
(Balázs Judit)
Komorbiditás a figyelemzavar és az alvászavar. A két

Részben az elõzõ, „Következmények” kórkép fennállhat egymás mellett is, diffe-
alfejezet folytatása is lehet, amikor a renciáldiagnosztikailag pedig a hosszmet-
komorbiditásról beszélünk. Attól, hogy a szeti anamnézis (bipoláris zavar epizodi-
gyermekek és a felnõttek gyakori iskolai, kus) és a grandiozitás tünetének fennállá-
munkahelyi kudarcnak vannak kitéve – pl. sa/hiánya (ADHD-nak nem tünete) segít-
nem tudják, hol tartanak az órán, amikor a heti a szakembert.
tanár felszólítja õket, vagy nem tudják ha- Az autizmus spektrum zavar mellett is
táridõre leadni feladataikat, a tanáraik sze- gyakran fennáll ADHD, melynek felisme-
mében õk a fekete bárányok, a fõnökük rése és adekvát kezelése igen fontos. Ezen
gyakran számon kéri õket – csökken az ön- komorbiditást a BNO 10. valamint a DSM
értékelésük, depressziós, szorongásos tü- elõzõ, negyedik kiadása nem tette lehetõ-
netek, majd kórképek alakulnak ki. Tehát vé, azonban a DSM-5 már igen.
egyrészt internalizációs komorbiditások Az utóbbi évek kutatásai hívták fel a
állhatnak fel ADHD mellett (Keresztény és szakemberek figyelmét az ADHD mellett
mtsai, 2012; MTA Cooperative Group, fennálló fokozott szuicid rizikóra, melynek
1999). felismerése igen fontos, ezért rutinszerû
Azonban gyakran jelennek meg ADHD szûrése ajánlott (Balázs és mtsai, 2014).
mellett externalizációs kórképek, mint a Amennyiben az ADHD mellett ko-
viselkedés- és az oppozíciós zavar (Keresz- morbid kórkép is fennáll, súlyosabb ke-
tény és mtsai, 2012; MTA Cooperative resztmetszeti tünetegyüttessel álluk szem-
Group, 1999). Szintén gyakori komor- ben, nehezebben kezelhetõ maga az ADHD
biditás serdülõ- és felnõttkorban a pszicho- is és rosszabb a prognózis (MTA
aktív szerhasználat (MTA Cooperative Cooperative Group, 1999). Mindezek miatt
Group, 1999). rendkívül fontos az ADHD tüneteinek idõ-
Mint leírtuk, az ADHD a frontostriatalis ben történõ felismerése és megfelelõ keze-
kórképek közé tartozik, ahogyan a kény- lése, ami a komorbid zavarok egy részének
szeres zavar és a Tourette zavar is. A közös kialakulását is megelõzheti.
etiológia miatt a kórképek együttes fennál-
lása is gyakori. Kezelés
Mind komorbiditás, mind differenciál- Az ADHD kezelése leghatékonyabbnak
diagnosztikai szempontból érdekes kérdés komplex intervenció mellett bizonyult
az ADHD és a bipoláris zavar, mégpedig (MTA Cooperative Group, 1999).
ennek mániás/hipomán epizódjának Ennek elsõ lépése a pszichoedukáció,
együttes fennállása. A két kórképnek szá- amelynek során a gyermekeknek és a szü-
mos átfedõ tünte lehet, ilyen a motoros fel- leiknek, illetve a felnõtt pácienseknek el-
gyorsultság, a túlzott tevékenység/aktivi- mondjuk – ügyelve gyermekek esetén,
tás (miközben a megkezdett tevékenysége- hogy a fejlõdési szintjüknek megfelelõen –
ket nem képes befejezni), a sok beszéd, a az ADHD-ról a legfontosabb tundivalókat,
gondolatok rohanása, illetve szétesettsége, tehát, hogy a tudomány jelenlegi tudása
3. fejezet
74
szerint mi áll a hátterében, hogyan történt Felnõtteknek a könyvfejezet írásakor a rö-

a diagnózis felállítása, miért probléma vid hatású methylphenidat hazánkban úgy
mindez és milyen kezelési lehetõségek áll- adható, hogy a kezelõorvos az Országos
nak rendelkezésre. További nem-gyógy- Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészség-
szeres kezelési lehetõség a kognitív-visel- ügyi Intézethez (OGYÉI-hez) egyedi kérel-
kedésterápia, a szülõcsoport 12 évesnél met nyújt be az adott betegre, amit tudo-
fiatalabb gyermekek esetében, valamint mányos evidenciák alapján az OGYÉI en-
fontos a pedagógusképzés is (Nice Project gedélyez.
Team, 2013). Részletesebben ezen gyógyszerekrõl a
Rövid távon a gyógyszeres kezelés ha- tankönyv Pszichofarmakológia fejezétben
tékonyabbnak bizonyult, mint a nem- lehet olvasni.
gyógyszeres kezelés, a kombinált kezelés
pedig hatékonyabbnak, mint a gyógysze-
Irodalom
res kezelés önmagában (MTA Cooperative
Group, 1999).
Hazánkban kétféle hatóanyag-tartalmú and statistical manual of mental disorders, 5th
gyógyszer érhetõ el az ADHD kezelésére. edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi-
atric Association
Az atomoxetin egy szelektív noradre- Balázs, J., Miklósi, M., Keresztény, A., Dallos, Gy.,
nalin reuptake inhibitor. A szükséges dó- Gádoros, J. (2014). Attention-Deficit Hyperactivity
zist fokozatos titrálással érjük el, majd ezt Disorder and Suicidality in a Treatment Naïve
Sample of Children and Adolescents. J Affect
minden nap, lehetõleg ugyanabban az idõ- Disord, 152-154, 282-287.
ben szedni kell. Így 24 órán át, folyamato- Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained
san javítja az ADHD tüneteit (Cheng és attention, and executive functions: constructing a
unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin.
mtsai, 2007). A atomoxetin alkalmazási elõ- 121, 65-94.
írásában szerepel, hogy ADHD esetén Castellanos, F. X., Lee, P. P., Sharp, W., Jeffries, N. O.,
Greenstein, D. K., Clasen, L. S., Blumenthal, J. D.,
mind gyermekeknek, mind felnõtteknek James, R. S., Ebens, C. L., Walter, J. M., Zijdenbos,
adható. A., Evans, A. C., Giedd, J. N., Rapoport, J. L. (2002).
A methylphenidate egy dopamin- Developmental trajectories of brain volume abnor-
malities in children and adolescents with atten-
agonista szer, mely gyógyszerbevétel után tion-deficit/hyperactivity disorder. J Am Med
kb. fél órával kifejti hatását, javítja az Assoc, 288, 1740–1748.
Cheng, J. Y., Chen, R. Y., Ko, J. S., Ng, E. M. (2007). Effi-
ADHD tüneteit (Lord és Paisley, 2000). Ha-
cacy and safety of atomoxetine for attention-defi-
tása kiszereléstõl függõen lehet rövid, kb. 4 cit/hyperactivity disorder in children and adoles-
óra, illetve hosszú, ami 8–10 órát jelent. Ezt cents-meta-analysis and meta-regression analysis.
Psychopharmacology, 194, 197-209.
a gyógyszert lehet csak azokon a napokon Costello, E. J., Farmer, E. M., Angold, A., Burns, B. J.,
szedni, amikor célzottan csökkenteni akar- Erkanli, A. (1997). Psychiatric disorders among
juk az ADHD tüneteit. Alkalmazási elõírá- American Indian and white youth in Appalachia:
The Great Smoky Mountains Study. American
sa szerint 6-18 éves korban adható az Journal of Public Health, 87, 827-832.
ADHD kezelésére a rövid hatású methyl- Danckaerts, M., Sonuga-Barke, E. J., Banaschewski, T.,
Buitelaar, J., Döpfner, M., Hollis, C., Santosh, P.,
phenidat készítmény, míg a hosszú hatású Rothenberger, A., Sergeant, J., Steinhausen, H. C.,
methylphenidat felnõtteknek is adható. Taylor, E., Zuddas, A., Coghill, D. (2010). The
3.1.5.
75
(Balázs Judit)
quality of life of children with attention deficit/hy- NICE Project Team. (2013). Attention deficit hyperac-
peractivity disorder: a systematic review. Eur tivity disorder. Diagnosis and management of
Child Adolesc Psychiatry, 19, 83–105. ADHD in children, young people and adults. NICE
Faraone, S. V., Biederman, J., Monuteaux, M. C. (2000). Clinical guidline. National Institute for Clinical
Toward guidelines for pedigree selection in genetic Excellence, guidance.nice.org.uk/cg72. Utolsó
studies of attention deficit hyperactivity disorder. megtekintés 2015.01.17.
Genet Epidemiol, 18, 1-16. Pliszka, S. R. (2005). The neuropsychopharmacology of
Kereszteény, Á., Dallos, Gy., Miklósi, M., Róka, A., attention- deficit/hyperactivity disorder. Biol Psy-
Gádoros, J., Balázs, J. (2012). A gyermek- és chiatry, 57, 1385-1390.
serdülõkori figyelemhiányos-hiperaktivitás zavar Posner, M. I. (2012). Imaging attention networks.
komorbiditásainak összehasonlítása. Psychiat NeuroImage, 61, 450-456.
Hung, 27, 165-173. Simon, V., Czobor, P., Bálint, S., Mészáros, A., Bitter, I.
Li, D., Sham, P. C., Owen, M. J., He, L. (2006). (2009). Prevalence and correlates of adult atten-
Meta-analysis shows significant association be- tion-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis.
tween dopamine system genes and attention defi- Br J Psychiatry, 194, 204-211.
cit hyperactivity disorder (ADHD). Human molec- Thapar, A., Rice, F., Hay, D., Boivin, J., Langley, K.,
ular genetics, 15, 2276-2284. van den Bree, M., Rutter, M., Harold, G. (2009).
Lord, J., Paisley, S. (2000). The Clinical Effectiveness Prenatal smoking might not cause attention-defi-
and Cost-Effectiveness of Methylphenidate for Hy- cit/ hyperactivity disorder: evidence from a novel
peractivity in Childhood. Version 2. London: Na- design. Biol Psychiatry, 66, 722-727.
tional Institute for Clinical Excellence World Health Organization. (1992). The ICD-10 classi-
MTA Cooperative Group. (1999). A 14-month random- fication of mental and behavioral disorders.
ized clinical trial of treatment strategies for atten- Geneva: World Health Organization
tion-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psy-
chiatry, 56, 1073-1086.
3. fe-
76
TIPIKU
3.1.6. TIK-ZAVAROK
Tárnok Zsanett, Bognár Emese
A tik-zavarok elnevezés heterogén mondatok önkéntelen kimondását (ún.

tünetegyüttest takar, melynek központi tü- komplex vokális tik) értjük.
nete maga a tik (önkéntelen izommozgás,
illetve hangadás), de a fennállás idejének A tünetek lefolyása, prognózis
és a tik típusának szempontjából több A Tourette-zavar lefolyására jellemzõ,
klasszifikációs besorolással is találkozha- hogy a tikek megjelenésükben, lokalizáció-
tunk a diagnózis menetében. Ezen belül ban, intenzitásukban, illetve a tünetek gya-
leggyakrabban a Tourette-zavar tüneteit koriságában változnak, a tünetgazdag és
láthatjuk, melynél fontos hangsúlyozni, tünetszegény idõszakok váltják egymást.
hogy nem súlyossági kategóriát jelzünk Léteznek olyan környezeti, pszichés fakto-
vele, hanem azt, hogy a heterogén – nem rok, melyek befolyásolják a tünetek erõssé-
ritkán nagyon enyhe – tünetek akár hul- gét, így a fáradtság, a stressz, az izgatottság
lámzóan, de tartósan állnak fenn. felerõsítheti a tikeket, míg a koncentrációt
igénylõ feladatok végzése közben csökken-
A Tourette-zavar tünetei hetnek a tünetek.
A francia neurológusról, George Gilles Az elsõ tikek általában 4-7 éves korban
de la Tourette-rõl elnevezett Tourette-za- jelennek meg, egyszerû motoros tikek for-
var gyermekkorban kezdõdõ, krónikus májában. A vokális tikek késõbb, jellemzõ-
motoros és vokális tikkel járó tünet- en 8–15 éves korban jelentkeznek (Robert-
együttes. son, 1989). A tünetek szempontjából a 8–12
A motoros tikek akaratlanul fellépõ, éves kor a legnehezebb idõszak, ekkor a
hirtelen mozgások, melyek leggyakrabban legintenzívebek a tikek, melyek késõbb
az arcon és a fejen mutatkoznak, de gyak- többnyire enyhülni kezdenek, és 18–20
ran érintik a vállak, a karok izmait is. Rit- éves kor között általában látványos tünet-
kában, bár nem szokatlan módon, a tik a redukció figyelhetõ meg. A fiatalok 2/3-
törzsön és a lábakban jelentkezik. Megkü- ánál a tünetek vagy teljesen megszûnnek,
lönböztethetünk egyszerû és komplex mo- vagy enyhébb formában maradnak fenn.
toros tikeket az akaratlan mozgás idõtarta- (Leckman, 2002).
ma, elnyújtottsága, a mozgás összetettsége
szerint. Egyszerû motoros tik például a pis- Epidemiológia
logás, vállemelés, komplexnek tekinthetõ A tikek elõfordulása viszonylag gyako-
például az érintgetés, ugrálás. ri. Az iskoláskorú gyermekek kb. 20%-ánál
A vokális (hangadásos) tikek alatt han- lehet tik-tüneteket látni. Krónikussá és sú-
gok vagy zajok önkéntelen kibocsátását lyossá azonban csak az esetek kb. 1%-ában
(ún. egyszerû vokális tik, például szipogás, válnak. Fiúknál háromszor gyakrabban
torokköszörülés), vagy szavak, esetleg fordulnak elõ, mint a lányok esetében, és a
3.1.6.
77
Tik-zavarok
(Tárnok Zsanett, Bognár Emese)
tik tünetek mellett az esetek felében folyásolja a stresszválaszokat, illetve a ta-

ADHD (attention deficit hyperactivity nulási és memóriafolyamatokat (Leckman
disorder, figyelemhiányos hiperaktivitás és mtsai, 2010).
zavar) és kb. harmadánál OCD (obsessive Tourette-zavarban – az agy mûködését
compulsive disorder, kényszeres-rögesz- vizsgáló pozitronemissziós vizsgálatok so-
més zavar) is fennáll (Cath és mtsai, 2011). rán – a bazális ganglionok területén csök-
kent, a frontális lebeny egyes részein pedig
Etiológia fokozott oxigénfelhasználást találtak
Bár a mai napig nem sikerült egyértel- (Peterson és mtsai, 2003). Ez azt jelenti,
mû okot találni a tünetegyüttes kialakulá- hogy a fent említett területek fontos szere-
sára, vannak feltételezések, és újabb kuta- pet töltenek be a tikek megjelenésében, le-
tási eredmények arra vonatkozólag, hogy folyásában és kontrollálásában. A bazális
mi állhat a tikek hátterében. ganglionok csoportja filogenetikailag
Genetikai faktorok. A Tourette-zavar ki- õsibb struktúrának tekinthetõ, ami szere-
alakulásában nagy szerepet kapnak geneti- pet játszik a mozgások tervezésében és
kai faktorok, de az öröklõdés pontos mene- kezdeményezésében. Ezzel szemben a
te mind a mai napig nem ismert. Az érintett frontális lebeny, különösen annak elülsõ
személyek többségénél nem találtak része, a törzsfejlõdés során a legkésõbb ki-
kromoszómaeltérést. Sokkal valószínûbb alakult agyterület (Johnson, 2012), bonyo-
az, hogy a tünetegyüttes kialakulásáért lult összeköttetéseken keresztül befolyá-
nem egy domináns, hanem több gén együt- solja és szervezi az érzelmi életet, a döntés-
tes hatása felelõs, ezt poligénes öröklõdés- hozatalt, a mozgást, a viselkedést és a gon-
nek nevezik (van de Wetering és Heutinh, dolkodást. A frontális lebeny emellett fon-
1993; Scharf és mtsai, 2012). tos szerepet játszik az egyes fejlõdési zava-
Biokémiai, anatómiai tényezõk. Az elsõ rok, mint például a Tourette-zavar vagy az
bizonyíték, mely szerint a Tourette- ADHD kialakulásában is.
zavarnak biokémiai okai vannak, az PANDAS. Számos vizsgálat vetette fel,
1960-as évekbõl származik (Tapia, 1969). hogy a tikek, illetve a kényszeres tünetek
A kutatók felfedezték, hogy a tikeket sok- megjelenése elõtt egy Streptococcus-infek-
szor csökkenti a haloperidol. Ez olyan ció zajlik le (Swedo, 2002), melyet
gyógyszer, mely az agy dopaminszintjét PANDAS- (pediatric autoimmune
csökkenti, ami olyan funkciókért felelõs, neuropsychiatric disorders associated with
mint a mozgás, a jutalmazás vagy a streptococcal infections, Streptococcus-
kogníció. A dopamin mellett a kutatások fertõzéssel összefüggõ gyermekkori
más ingerületátvivõ anyagok szerepét is neuropszichiátriai zavar) elméletnek ne-
kiemelik. Ilyen a szerotonin – ami fontos veznek. A PANDAS elmélete szerint a
az alvás, a hangulat, az étvágy szabályozá- Tourette-zavar és az OCD tünetei erre a
sában és a hormonkiválasztásban –, vala- bakteriális fertõzésre adott immunmediált
mint a noradrenalin, ami pedig a vegetatív válasznak tekinthetõk (Murphy és mtsai,
funkciókban tölt be fontos szerepet, és be- 2004; Swedo, 2002).
3. fejezet
78
Diagnózis B A tikek gyakorisága erõsödhet és gyengülhet, de

A DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társa- elsõ megjelenésüktõl számítva több mint 1 éve
fennállnak.
ság, 2013) szerint a tik-zavarok diagnózisa
C Tizennyolc éves kor elõtt megjelenik.
egyrészt az anamnézisre, másrészt a klini-
D A zavart nem egy szer (pl. kokain) közvetlen élet-
kai megfigyelésre épül. A diagnózis a fenn- tani hatása vagy más betegség (pl. Huntington-
álló motoros és vokális tikek jelenlétén ala- kór, posztvirális agyhártyagyulladás) okozza.
pul, kizárva más magyarázatot a tünetekre. T A R T Ó S (K R Ó NIK U S ) MOT O R O S V A GY
VOKÁLIS TIK-ZAVAR
Az otthoni videófelvétel fontos diagnoszti-
A Egy vagy többféle motoros vagy vokális tik, de
kus támpontot nyújthat, hiszen gyakori je- nincs mindkettõ jelen.
lenség, hogy a klinikai interjú alatt az B A tikek gyakorisága erõsödhet és gyengülhet, de
egyének nem tikelnek. A viselkedés, vala- elsõ megjelenésüktõl számítva több mint 1 éve
fennállnak.
mint a tünetek feltérképezéséhez használa-
C Tizennyolc éves kor elõtt megjelenik.
tos skálákat a szülõ, tanár (Goetz és
D A zavart nem egy szer (pl. kokain) közvetlen élet-
Kompoliti, 2001) és/vagy a klinikus tölti ki. tani hatása vagy más betegség (pl. Huntington-
Ezek közül a legfontosabb a YGTSS kór, posztvirális agyhártyagyulladás) okozza.
(Yale-Global Tic Severity Scale) (Leckman E A tünetek soha nem merítették ki a Tourette-
és mtsai, 1989), mely egy széles körben zavar kritériumait.
használt félig-strukturált interjú a tik-tü- Jelölendõ:
– Csak motoros tikekkel
netek feltérképezésére és súlyosságának
– Csak vokális tikekkel
megítélésére vonatkozóan.
P R O V I Z Ó R I K U S TI K - Z A V A R
A klinikai interjú során elengedhetetlen
A Egy vagy többféle motoros és/vagy vokális tik.
feltérképezni az alábbiakat:
B A tikek az elsõ megjelenésüktõl számítva keve-
G a tünetek megjelenése és lefolyása; sebb, mint egy éve állnak fenn.
G a jelen motoros és vokális tikek súlyos- C Tizennyolc éves kor elõtt megjelenik.
sága; D A zavart nem egy szer (pl. kokain) közvetlen élet-
G a tikek elõtti késztetések (premonitory tani hatása vagy más betegség (pl. Huntington-
kór, posztvirális agyhártyagyulladás) okozza.
sensation1) jelenléte;
E A tünetek soha nem merítették ki a Tourette-
G a tikek visszatartásának képessége; zavar vagy a folyamatos (krónikus) motoros
G a tünetek okozta funkcióromlás; vagy vokális tik zavar kritériumait.
G az eddigi kezelések.
A fenti csoportokba nem besorható ese-
A tik-zavarok klasszifikációja a DSM-5 tek számára a DSM fenntartja a „Más meg-
(Abraham és Nussbaum, 2013) szerint: határozott tik-zavar, illetve a „Nem meg-
határozott tik-zavar” kategóriáját.
TOURETTE-ZAVAR
A Többféle motoros és egy vagy több vokális tik is A tik súlyosságának megítélése során rit-
megjelenik valamikor a betegség során, habár kán van szükség más orvosi vizsgálatra a
nem feltétlenül egy idõben.
klinikai interjún, és viselkedésmegfigyelé-
1 A premonitory sensation olyan tik elõtt fellépõ figyelmeztetõ érzés, késztetés, mely bejósolja a tik jelentkezését
3.1.6.
79
Tik-zavarok
sen kívül. Néha azonban elõfordulhat, dopamin- (D2) receptor posztszinaptikus

hogy meg kell különböztetni a tikeket bi- blokkolói szerepelnek.
zonyos pszichogén mozgászavaroktól, epi- Léteznek ma már olyan sebészeti be-
lepsziás jelenségektõl, myoclonustól avatkozások is melyeket terápiarezisztens
(Jankovich, 2001). Elektroenkefalográfia esetekben alkalmaznak: ezek lényege,
(EEG) használata nem szükséges a hogy mély agyi stimulációval ingerlik az
Tourette-zavar diagnózisának meghozata- agy azon területeit, melyek a tikek generá-
lában, kivéve, ha a páciensnél epizodikus, lásában szerepet játszanak (Müller-Vahl és
paroxizmális jelenségek láthatók, illetve mtsai, 2011).
más bizonyíték van arra nézve, hogy epi- Pszichoszociális és viselkedésterápiás be-
lepszia is fennállhat. avatkozások. A viselkedésterápiás beavat-
Bár anatómiai és funkcionális képalko- kozások fontos részét képezi a pszicho-
tó vizsgálatok bizonyos agyi területek vo- edukáció, a család és a gyermek tájékozta-
lumenváltozásait és a dopamin diszfunk- tása a szindrómáról. Gyakran elõfordul,
cióját írták le Tourette-zavarban normál hogy a tünetek megjelenése és a diagnózis
kontrollcsoporthoz viszonyítva (Peterson között hosszú idõ telik el, ami bizonytalan-
és mtsai, 2003), a komputeres tomográfiá- ságot és szorongást kelthet a családokban.
nak (CT), a mágneses rezonancia vizsgálat- A tünetegyüttesrõl szóló tájékoztatásba
nak (MR) és a pozitronemissziós tomográ- fontos bevonni a gyermek közvetlen kör-
fiának (PET) jelenleg nincs szerepe a tik za- nyezetét és az iskolát is (akár a szülõk se-
varok diagnosztikai folyamatában. gítségével), mert a gyermekek sokszor csú-
Tikek más zavarok során is jelentkez- folás áldozatává válhatnak, hosszú távon
hetnek (pl. a Wilson-kór, Huntington- pedig társuló depresszió, önértékelési
chorea, Sydenham-chorea, droghasználat, problémák léphetnek fel.
bizonyos fejlõdési zavarok stb.), nemcsak Az elmúlt harminc évben a Tourette-
Tourette-zavarban, ennek igazolására spe- zavar kezelésében számos viselkedésterá-
cifikus diagnosztikus tesztek állnak ren- piás technikát (pl. negatív gyakorlás, ön-
delkezésre (Jankovic, 2001). monitorozás stb.) próbáltak alkalmazni
több-kevesebb sikerrel (Verdellen és mtsai,
Terápia 2011).
Farmakoterápia. A Tourette-zavar A leginkább hosszú távon is bizonyítot-
gyógyszeres terápájának indikációjához tan tünetcsökkentõ terápás módszer, a szo-
fontos feltérképezni a tünetek súlyosságát, kásmódosítási tréning (HRT, Habit
funkcióromlás mértékét. Az aktuálisan ér- Reversal Training), melynek gyökerei
vényben levõ irányelv szerint (Roessner és Azrin és Nunn (1973) nevéhez fûzõdnek.
mtsai, 2011) gyógyszeres kezelés akkor in- A terápia központi eleme, hogy az egyén-
dokolt, ha a tünetek fájdalmat vagy szub- nek fel kell ismernie, tudatosítania kell
jektív distresszt okoznak, vagy ha másod- tikjeit, majd a terapeutával együtt egy
lagos (pl. hangulati) tünetekhez vezetnek. olyan, ún. versengõ választ dolgoznak ki,
A leginkább elterjedt gyógyszerek között a ami megakadályozza, illetve kevésbé feltû-
3. fejezet
80
nõ formába hozza a problémát okozó tiket Goetz, C. G., Kompoliti, K. (2001). Rating scales and
quantitative assessment of tics. Adv Neurol, 85,
(Woods és mtsai, 1996). 31-42.
A HRT-n kívül elterjedt technika még Hoogduin, K., Verdellen, C., Cath, D. (1997). Exposure
az expozíció és válaszgátlás (ERP, Exposure and response prevention in the treatment of Gilles
de la Tourette’s syndrome: four case studies. Clini-
and Response Prevention), amit Tourette- cal Psychology and Psychotherapy, 4, 125–135.
zavarban Hoogduin és mtsai (1997) dolgoz- Jankovic, J. (2001). Differential diagnosis and etiology
of tics. Advances Neurology, 85, 15-29.
tak ki. A módszer lényege a tik elõtti kész- Johnson, M. H. (2012). Executive function and develop-
tetés felismerése, majd a válasz (tik) gátlá- mental disorders: the flip side of the coin. Trends
sa. A tik visszatartásának gyakorlása – Cogn Sci, 16, 454-457.
Leckman, J. F. (2002). Tourette’s syndrome. Lancet,
megadott terápiás protokoll szerint – szin- 360, 1577-1586.
tén jótékony hatással van a tikek alakulá- Leckman, J. F., Bloch, M. H., Smith, M. E., Larabi, D.,
sára. Hampson, M. (2010). Neurobiological substrates of
Tourette’s disorder. J Child Adolesc Psycho-
A terápia hossza, gyakorisága attól pharmacol, 20, 237-247.
függ, hogy a résztvevõk (érintett gyermek, Leckman, J. F., Riddle, M. A., Hardin, M. T., Ort, S. I.,
Swartz, K. L., Stevenson, J., Cohen, D. J. (1989).
család) számára mennyire zavaróak, illetve The Yale Global Tic Severity Scale: initial testing
a klinikus megítélése szerint mennyire sú- of a clinician-rated scale of tic severity. Journal of
lyosak a tünetek. Mindenképpen fel kell the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 28, 566-573.
mérni a gyermek adaptív készségeit, a csa- Murphy, T. K., Sajid, M., Soto, O., Shapira, N., Edge, P.,
lád hozzáállását és megküzdését, mert ez Yang, M., Lewis, M. H., Goodman, W. K. (2004).
Detecting pediatric autoimmune neuropsychiatric
határozza meg, hogy milyen típusú és
disorders associated with streptococcus in children
hosszúságú terápiát válasszon a klinikus. with obsessive-compulsive disorder and tics. Bio-
A legfontosabb, hogy a klinikus jól felké- logical Psychiatry, 55, 61-68.
Müller-Vahl, K. R., Cath, D. C., Cavanna, A. E.,
szült és megfelelõen rugalmas legyen, és ha Dehning, S., Porta, M., Robertson, M. M., Visser-
kell, elérhetõ maradjon a család számára a Vandewalle, V., ESSTS Guidelines Group (2011).
gyermek fejlõdése során. European clinical guidelines for Tourette syn-
drome and other tic disorders. Part IV: deep brain
stimulation. Eur Child Adolesc Psychiatry, 20,
209-217.
Peterson, B. S., Thomas, P., Kane, M. J., Scahill, L.,
Irodalom Zhang, H., Bronen, R., King, R. A., Leckman, J. F.,
Staib, L. (2003). Basal ganglia volumes in patients
with Gilles de la Tourette syndrome. Arch Gen
Amerikai Pszichiátriai Társaság. (2013). A DSM-5 Psychiatry, 60, 415-424.
referencia-kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai Robertson, M. M. (1989). The Gilles de la Tourette syn-
kritériumaihoz. Tik zavarok. Oriold és Társai Kft., drome: the current status. Br J Psychiatry, 154,
104-106. 147-169.
Azrin, N. H., Nunn, R. G. (1973). Habit reversal: a Roessner, V., Plessen, K. J., Rothenberger, A., Ludolph,
method of eliminating nervous habits and tics. Be- A. G., Rizzo, R., Skov, L., Strand, G., Stern, J. S.,
havior Research and Therapy, 11, 619-628. Termine, C., Hoekstra, P. J., ESSTS Guidelines
Cath, D. C., Hedderly, T., Ludolph, A. G., Stern, J. S., Group (2011). European clinical guidelines for
Murphy, T., Hartmann, A., Czernecki, V., Robert- Tourette syndrome and other tic disorders. Part II:
son, M. M., Martino, D., Munchau, A., Rizzo, R., pharmacological treatment. Eur Child Adolesc
ESSTS Guidelines Group (2011). European clinical Psychiatry, 20, 173-196.
guidelines for Tourette syndrome and other tic dis- Scharf, J. M., Yu, D., Mathews, C. A., Neale, B. M.,
orders. Part I: assessment. Eur Child Adolesc Psy- Stewart, S. E., Fagerness, J. A., Evans, P.,
chiatry, 20, 155-171. Gamazon, E., Edlund, C. K., Service, S. K.,
3.1.6.
81
Tik-zavarok
Tikhomirov, A., Osiecki, L., Illmann, C., Heutink, P., Oostra, B. A., McMahon, W. M.,
Pluzhnikov, A., Konkashbaev, A., Davis, L. K., Freimer, N. B., Cox, N. J., Pauls, D. L. (2012). Ge-
Han, B., Crane, J., Moorjani, P., Crenshaw, A. T., nome-wide association study of Tourette’s syn-
Parkin, M. A., Reus, V. I., Lowe, T. L., Rangel-Lugo, drome. Molecular Psychiatry, 18, 721-728.
M., Chouinard, S., Dion, Y., Girard, S., Cath, D. C., Swedo, S. E. (2002). Pediatric autoimmune neuropsy-
Smit, J. H., King, R. A., Fernandez, T. V., Leckman, chiatric disorders associated with streptococcal in-
J. F., Kidd, K. K., Kidd, J. R., Pakstis, A. J., State, M. fections (PANDAS). Molecular Psychiatry, 7,
W., Herrera, L. D., Romero, R., Fournier, E., Sandor, S24-S25.
P., Barr, C. L., Phan, N., Gross-Tsur, V., Benarroch, Tapia, F. (1969). Haldol in the treatment of children
F., Pollak, Y., Budman, C. L., Bruun, R. D., with tics and stutterers—and an incidental finding.
Erenberg, G., Naarden, A. L., Lee, P. C., Weiss, N., The Psychiatric Quarterly, 43, 647-649.
Kremeyer, B., Berrío, G. B., Campbell, D. D., van de Wetering, B. J., Heutink, P. (1993). The genetics
Cardona Silgado, J. C., Ochoa, W. C., Mesa of the Gilles de la Tourette syndrome: a review. The
Restrepo, S. C., Muller, H., Valencia Duarte, A. V., Journal of Laboratory and Clinical Medicine, 121,
Lyon, G. J., Leppert, M., Morgan, J., Weiss, R., 638-645.
Grados, M. A., Anderson, K., Davarya, S., Singer, Verdellen, C., van de Griendt, J., Hartmann, A.,
H., Walkup, J., Jankovic, J., Tischfield, J. A., Murphy, T., ESSTS Guidelines Group (2011). Euro-
Heiman, G. A., Gilbert, D. L., Hoekstra, P. J., Rob- pean clinical guidelines for Tourette syndrome and
ertson, M. M., Kurlan, R., Liu, C., Gibbs, J. R., Sin- other tic disorders. Part III: behavioural and
gleton, A., North American Brain Expression Con- psychosocial interventions. Eur Child Adolesc Psy-
sortium, Hardy, J., UK Human Brain Expression chiatry, 20, 197-207.
Database, Strengman, E. , Ophoff, R. A., Wagner, Woods, D. W., Miltenberger, R. G., Lumley, V. A.
M., Moessner, R., Mirel, D. B., Posthuma, D., (1996). Sequential application of major habit-re-
Sabatti, C., Eskin, E., Conti, D. V., Knowles, J. A., versal components to treat motor tics in children.
Ruiz-Linares, A., Rouleau, G. A., Purcell, S., Journal of Applied Behavior Analysis, 29, 483-493.
3.2. BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ
PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK
3.2.1. SZKIZOFRÉNIA SPEKTRUM ÉS

EGYÉB PSZICHOTIKUS ZAVAROK
Mészáros Gergely, Ferenczi-Dallos Gyöngyvér
Meghatározás iskolája) kifejezést is használták (Tringer,

Pszichotikus állapot, amikor a valóság- 2005). A modern pszichiátriai gondolko-
gal való adekvát kapcsolat megszakad, az dásban azonban a szkizofréniára már nem
egyén nem az objektív valóságot, hanem egységes zavarként tekintünk, mivel rend-
saját belsõ világát érzékeli referenciapont- kívül heterogén kórképrõl van szó, éppen
nak, számos pszichiátriai zavar esetén elõ- ezt a sokszínûséget kifejezendõ beszélünk
fordulhat. E fejezetben a Diagnostic And szkizofrénia spektrumról.
Statistical Manual Of Mental Disorders A következõkben általánosságban
(DSM) ötödik kiadásában (American igyekszünk áttekinteni a pszichotikus za-
Psychiatry Association, 2013) Szkizofrénia varok sajátságait, azokat egységes spekt-
Spektrum és Egyéb Pszichotikus Zavarok rum szemléletben kezelve, ahogyan teszi
fejezetcím alatt tárgyalt kórképekkel fog- azt a DSM-5 is. A közöttük levõ különbsé-
lalkozunk. gekre, felosztásukra leginkább a diagnosz-
A definíciószerûen pszichotikus tüne- tikánál térünk ki.
tekkel járó pszichiátriai zavarok közül a
legismertebb, és elsõként leírt a szkizofré- Epidemiológia
nia. A szkízis szótõre utalva magyarul az Tekintettel a diagnosztikai rendszer
állapotot tudathasadásnak is nevezték, mi- változásaira (bizonyos altípusok abból való
vel sajátos hasadtság keletkezik a gondol- kikerülésére, a katatónia önálló entitás-
kodás, az érzelmek és a viselkedés között ként szerepeltetésére és a spektrum szem-
(Eugene Bleuler iskolája), a tünetegyüttes lélet kiszélesítésére), az új szemléletben a
elsõ leírói a krónikus kimenetelre és az az- pszichotikus zavarok általános gyakorisá-
zal együtt járó kognitív károsodásra tekin- gára vonatkozóan még nem rendelkezünk
tettel a dementia praecox (Emil Kraepelin széleskörû adatokkal.
3.2.1.
83
Szkizofrénia spektrum és egyéb pszichotikus zavarok
(Mészáros Gergely, Ferenczi-Dallos Gyöngyvér)
Nemzetközi epidemiológiai adatok sze- lapotról van szó, annál jelentõsebbek a

rint a szkizofrénia incidenciája 0,22‰, az pszichológiai és szociális tényezõk, minél
élettartam-prevalencia 0,4–1,4% között inkább a legsúlyosabb és krónikus formá-
van, átlagosan 1,0%. Ez az adat valamennyi nak tekinthetõ szkizofréniához közelítünk,
vizsgált országban nagyjából azonosnak úgy nõ a biológiai tényezõk szerepe.
bizonyult. Az elsõ pszichotikus tünetek A WHO adatai szerint a szkizofrénia a
20–40%-ban 20 éves kor elõtt jelennek meg, rokkantságot okozó leggyakoribb 10 be-
férfiak esetében a betegség jelentkezése tegség között szerepel, mortalitási aránya
15–25 éves korban történik, nõk esetében jelentõsen magasabb az átlagnépességhez
pedig a 25–35 éves kor közötti megjelenés viszonyítva. Ebben elsõsorban a magas ön-
a jellemzõ, de 40–45 éves korban egy máso- gyilkossági arány (a betegek közel 10% ha-
dik csúcs is észlelhetõ. A World Health lálozik el öngyilkosság miatt) és a szomati-
Organization (WHO) vizsgálatai szerint a kus betegségek magasabb gyakorisága (pl.
kezdési idõpont férfiaknál átlagosan 3–4 dohányzáshoz köthetõ testi betegségek,
évvel korábbi a nõkhöz viszonyítva (Fekete obesitas, diabetes mellitus) játszik szerepet
és mtsai, 2010; Füredi és mtsai, 2009). (Fekete és mtsai, 2010).
Gyermek-, illetve serdülõkori betegség- A gyermek- és serdülõkorban megjele-
nél megkülönböztetjük 12 éves kor elõtt nõ szkizofrénia etiológiája és patogenezise
kezdõdõ „igen korai kezdetû szkizofréniát” ugyanazon az elméleten alapulnak, mint a
és a 12-18 éves korban induló „korai kezde- felnõttkori megbetegedésé: multifaktoriá-
tû szkizofréniát". Összességében a szkizof- lis modellt alkotnak a genetikai, neuro-
rén megbetegedések 10%-a 18 éves kor biológiai, környezeti és pszichoszociális
elõtt kezdõdik (Balázs és mtsai, 2006; Vetró, hatások (Vetró, 2008).
2008) A szkizofrénia esetében az agy szinap-
A férfiak és nõk esetében mind az tikus kapcsolatainak károsodása igazolha-
incidencia, mind a prevalencia azonos, tó, mely a magasabb szintû információ fel-
nem észlelhetõ nemi különbség, ez a gyer- dolgozásának zavarát okozza. Neuropato-
mek- és serdülõkorban kezdõdõ betegsé- lógiai és képalkotó eljárásokkal jellegzetes
gek esetében is elmondható. Férfiak eseté- morfológiai elváltozások mutathatóak ki
ben gyakoribbak a negatív tünetek, nõk (pl. a citoarchitektónia megváltozása, mig-
esetében pedig az affektív tünetek (Fekete rációs zavar, volumencsökkenés). Bioké-
és mtsai, 2010; Füredi és mtsai, 2009). miai vizsgálatok a szinaptikus transz-
misszió zavarára utalnak, kiemelten érint-
Etiológia ve a dopamin- és a glutamátrendszer
A különbözõ pszichotikus zavarok kór- (NMDA-receptor) területét (Fekete és
eredete nagyon változatos, mindenképpen mtsai, 2010; Füredi és mtsai, 2009).
multifaktoriális, amelyben a bio-pszicho- Családvizsgálatok adatai szerint a szki-
szociális modellnek megfelelõen az egyes zofrénia családi halmozódást mutató be-
összetevõk súlya eltérõ mértékben játszik tegség, elsõfokú rokonság esetén (azaz szü-
szerepet. Minél inkább akut és átmeneti ál- lõ, gyermek, testvér) a megbetegedés rizi-
3. fejezet
84
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK
kója 10% körül van (két beteg szülõ eseté- vagy akusztikus hallucinációk, amelyek
ben 34–40%), ikervizsgálatok szerint az esetenként utasítják a beteget (ún. pa-
egypetéjû ikreknél a betegség konkordan- rancs hallucinációk).
ciája 50%, kétpetéjû ikreknél 9%. Az átörö- G Inkoherens beszéd: az asszociációk fella-
kítés multigénes, a génhatást nagyszámú zulását, ennek beszédbeli megnyilvánu-
környezeti tényezõ befolyásolja, ezt tá- lását, a gondolkodás inkoherens voltát
masztják alá a DNS-analízissel kimutatott jelenti, amely szélsõséges esetben akár
génpolimorfizmusok (SNP) is (Fekete és teljesen érthetetlen beszédhez (ún.
mtsai, 2010; Füredi és mtsai, 2009). szósaláta) vezethet, nem ritka új szavak
képzése sem (neologizma).
Tünetek G Durván szétesett vagy katatón viselke-
Hagyományosan pozitív (olyan jelen- dés: számos formában megjelenhet a
ség, ami az átlagpopulációban nincs) és ne- mozgáskészség teljes beszûkülésétõl az
gatív (olyan jelenség, ami az átlagpopuláci- extrém agitációig, legátolhatatlan moz-
óban van, de a pszichotikus zavarral élõnél gásokig, amelyek mind rendezettnek
hiányzik, vagy kevésbé jellemzõ) pszicho- tûnõ (pl. járkálás), mind rendezetlen (pl.
tikus tüneteket különböztetünk meg egy-egy végtag nem odaillõ mozgásai)
(Tringer, 2005). A DSM-5 (American formában jelentkezhetnek. Katatóniá-
Psychiatry Association, 2013) az alábbiakat nak a környezeti ingerekkel szembeni
tekinti pszichotikus tüneteknek: markáns reakciócsökkenést nevezzük,
G Téveszmék (delúziók): olyan rögzült hie- ez az utasításoknak való ellenállástól
delmek, amelyek annak ellenére fenn- (negativizmus), a beszédképtelenségen
maradnak, hogy a valósággal újra és új- (mutizmus) át a mozgásos, akaratvezé-
ra szembekerülnek. Több altípusuk lé- relt cselekmények és az önellátás teljes
tezik – üldöztetéses (perszekútoros), vo- hiányáig (stupor) terjedhet.
natkoztatásos, megalomán (grandiózus), G Negatív tünetek: leginkább a szkizofré-
vallási, szomatikus, erotomán (szerelmi) niát jellemzik. Ezek az érzelmi elsiváro-
– attól függõen, hogy mi a vezetõ témá- sodás, ami az érzelmi kifejezés (mimika,
juk. Természetesen többféle téveszme is intonáció, gesztusok) és az átélés hiá-
fennállhat egyidejûleg, ezek sokszor bi- nyában megnyilvánul, az amotiváltság,
zarrak, ami azt jelenti, hogy az adott az anhedónia (örömképtelenség), az
kulturális környezetben élõk számára aszocialitás, szélsõséges esetben pedig
riasztóak, érthetetlenek (pl. mûtétet az alógia (beszédhiány) is. Valamint ide
hajtottak végre valakin úgy, hogy nin- sorolhatjuk a szkizofréniával együtt já-
csenek sebei). ró kognitív károsodást is.
G Hallucinációk: bármely érzékszervi me-
zõbe tartozó „mintha” élmények, válto- Diagnosztika, a pszichotikus zavarok osztá-
zatos lehet az életszerûségük, pl. az el- lyozása
mosódó árnytól a teljesen valóságszerû A pszichotikus zavaroknak egyelõre
képig. Leggyakoribbak a hanghallási nem ismert egységes biokémiai, morfoló-
3.2.1.
85
giai vagy elektrofiziológiai jele, így a diag- hónapon keresztül, összességében

nózis fõképp a keresztmetszeti tüneteken, azonban a tünetek legalább 6 hónapon
a részletes anamnézisen és heteroanamné- keresztül funkciót károsítanak, még ak-
zisen alapszik. Ezt, illetve a tünetsúlyosság kor is, ha az akut fázist követõen rezi-
becslését segíthetik különbözõ strukturált duálissá mérséklõdnek, vagy azt meg-
vagy félig strukturált interjúk, melyek kö- elõzõen prodromális formában jelennek
zül a legismertebb a Positive And Negative meg, ezekben az esetekben inkább ne-
Affect Schedule (PANAS, Watson és mtsai, gatív tüneteket észlelünk, illetve az
1988). Fontos kiegészítõ szerep jut a kép- akut nehézségek társadalmilag elfogad-
zetáramlás, az asszociációk és a személyi- hatóbb formáit (pl. hallucináció helyett
ségstruktúra milyenségének megítélésben kissé megváltozott érzékelést).
a pszichológiai vizsgálatoknak is, melyek G Szkizoaffektív zavar: a pszichotikus tü-
fõ elemei ilyenkor az ún. projektív tesztek netekkel egy idõben, azokkal szinkron
(Rorschach, TAT stb.). hangulati epizódok (mániás/hipománi-
A spektrumlogikát követõ DSM-5 ás vagy major depresszív) állnak fenn,
(American Psychiatry Association, 2013) hallucinációk és/vagy téveszmék leg-
osztályozása „súlyossági” sorrendben: alább két héten keresztül elõfordulnak
G Szkizotípiás (személyiség) zavar: a hangulati tünetek hiányában is
spektrum legenyhébb variánsa.
G Téveszmés zavar (paranoia): legalább A katatón tünetek a korábbi diagnoszti-
egy téveszme fennállása minimum egy kus rendszerekben a szkizofrénia részét
napig és kevesebb, mint egy hónapig, képezték. Az újabb kutatások adatai alap-
amely azonban jelentõsebb zavart a ján azonban külön entitásnak tekinthetõ-
mindennapi életben nem okoz, halluci- ek, így a DSM-5-ben a pszichotikus zavaro-
nációk lehetnek, de csak diszkrétek és kon belül külön „Katatónia” fejezet is van.
kizárólag a téveszmével összefüggés- Egyelõre kísérõ diagnózisként adható
ben. mind egyéb pszichiátriai zavar, mind
G Rövid pszichotikus zavar: a pszichózis egyéb testi betegség mellett, amennyiben a
fentebb részletezett tünetei közül (kivé- stupor (teljes mozgási, akarati életbeli és
ve a negatív tüneteket) egy vagy több beszédbeli bénultság), katalepszia (test-
áll fenn legalább egy napon keresztül, helyzet megtartása erõ ellenében is), viasz-
de kevesebb mint egy hónapig. hajlékonyság (képtelen helyzetekbe beállít-
G Szkizofreniform zavar: a pszichózis fen- ható a beteg), mutizmus (beszédképtelen-
tebb részletezett tünetei közül legalább ség), negativizmus (utasításoknak ellenál-
kettõ tapasztalható legalább egy hóna- lás), mannierizmus (körülményes gesztu-
pon keresztül, de kevesebb mint hat hó- sok és szófordulatok használata), sztereo-
napig. típiák, spontán agitáltság (nyugtalanság),
G Szkizofrénia: a pszichózis fentebb rész- grimaszolás, echolalia (hallott szöveg is-
letezett tünetei közül legalább kettõ ta- métlése), echopraxia (látott mozgás ismét-
pasztalható folyamatosan legalább egy lése) tünetek közül legalább 3 fennáll a má-
3. fejezet
86
sik zavarral együtt, és a klinikai képben netek kialakulásának dinamikája, valamint

meghatározó szerepet tölt be. az segíthet, hogy a feltételezett alapbeteg-
Ezeken felül a DSM-5 még egyéb men- ség adekvát kezelésére hogyan reagálnak a
tális zavarhoz, egyéb szomatikus zavarhoz, tünetek. Az alábbi zavarokat azonban kü-
szerhasználathoz és gyógyszeralkalmazás- lön is érdemes kiemelni:
hoz köthetõ pszichózis diagnózisokat tar- G Hangulatzavarok: pszichotikus tünetek
talmaz. A DSM-IV (American Psychiatry mind depressziós, mind mániás fázis-
Association, 1994) és a Betegségek Nem- ban elõfordulhatnak, elõbbire inkább
zetközi Osztályozásának (BNO) tizedik ki- ún. mikromán (önleértékeléses) tévesz-
adása (World Health Organization, 1992) mék, utóbbira inkább megalomán
öt alcsoportba sorolta a szkizofréniákat: (grandiózus) tematika jellemzõ.
paranoid (döntõen téveszmékkel járó), G Kényszeres zavar: nehézséget okozhat,
katatón, hebefrén (rendszerezetlen, szét- hogy bizonyos kényszergondolatok
esett), nem differenciált, reziduális (elsõsor- nem kellõen hatnak énidegennek, sõt,
ban maradványtünetek). Ez a felosztás a sokszor akár hanghallás jellegûek is le-
DSM-5-ben már nem jelenik meg. hetnek, a pszichotikus zavarra jellemzõ
Fontos megemlíteni azt is, hogy a téveszmék pedig bizarrériájukkal
BNO-10-ben a szkizofrénia diagnózis ki- együtt kényszeresen ismétlõdõ cselek-
mondásához szükséges idõkritérium egy vésekhez, rituálékhoz vezethetnek.
hónap. Egyes szerzõk szkizo-obszesszív zavarok
néven az ilyen módon keveredõ tünetek
Differenciáldiagnózis elkülönítésének nem is látják értelmét
Gyermek- és serdülõkorban fontos a (Attademo és mtsai, 2012).
pszichotikus tüneteket elkülöníteni a nor- G Autizmus spektrum zavar: a negatív tü-
mál fejlõdés során elõforduló fantáziaha- netek és a katatóniás panaszok sokszor
zugságoktól, serdülõkori identitáskeresés- emlékeztethetnek az autizmus spekt-
tõl. Deperszonalizációs (annak megkérdõje- rum zavarban észleltekre, az elkülöní-
lezése, hogy ki az adott illetõ és valóban tést könnyíti a problémák kezdetének
õ-e), derealizációs (a világ megváltozott- tisztázása, hiszen az autizmus spektrum
sága) élmények normális serdülõkori je- zavar mindenképpen 3 éves kor elõtt
lenségek is lehetnek. Hallucinációk a nor- kezdõdik. Nehezíti az elkülönítést
mál populációban is elõfordulhatnak, elsõ- ugyanakkor, hogy a krónikus pszichoti-
sorban elalváshoz és ébredéshez (ún. kus zavar kezdetét megelõzõen is ész-
hipnagóg hallucinációk) kapcsolódóan lelhetünk az autizmushoz hasonló sze-
(Tringer, 2005; Vetró, 2008). Annak tisztázá- mélyiségjegyeket már gyermekkorban,
sában, hogy inkább eredendõen pszichoti- illetve a mentalizációs hiányosságok
kus zavarról vagy egy adott pszichiátriai miatt az autizmussal élõ felnõttek sok-
zavar pszichotikus szintû tüneteirõl van szor bizalmatlanok, akár paranoid gon-
szó, elsõsorban a részletes anamnézis, a tü- dolataik is jelentkezhetnek.
3.2.1.
87
G Poszttraumás stressz zavar: elsõsorban a A premorbid fázisban a beteg funkcio-

„flash back”-ek emlékeztethetnek pszi- nalitása összességében és markánsan nem
chotikus tünetekre. tér el a betegséget megelõzõ normál mûkö-
G Szomatizációs-konverziós-disszociációs déstõl, de e fázis ideje alatt elszenvedhet
zavarok: a gyakorlatban nagyon sok- olyan élményeket, melyek hozzájárulhat-
szor tapasztalunk egészen bizarr, pszi- nak a betegség kialakulásához (pl. serdülõ-
chózisra emlékeztetõ panaszokat is, kori traumák, krízis, családi stressz).
amelyek azonban csak bizonyos helyze- A prodromális fázisban már megjelenik
tekben jelentkeznek és többnyire funk- a mûködés és a funkció megváltozása. Idõ-
cióval bírnak. ben néhány héttõl évekig is eltarthat. Eb-
G Szerhatás alatt: gyakran jelentkeznek ben az idõszakban a funkcionalitás károso-
pszichotikus élmények, ilyenkor azon- dásával együtt megjelennek a szkizofrénia
ban a megelõzõ szerexpozíció könnyen szempontjából aspecifikus tünetek is, mint
kideríthetõ. Sajnálatosabb esetben a például az alvászavar, szorongásos tüne-
pszichotikus állapot a szer ürülését kö- tek, ingerlékenység, túlzott szenzitivitás, a
vetõen is megmaradnak, és ilyenkor be- hangulati nívó esése, csökkent koncentrá-
szélünk drog indukálta pszichózisról. ciós képesség és fokozott fáradtság, de a
G Organikus ok kizárása: elsõ pszichoti- társas–szociális szerepek és funkciók ha-
kus epizódnál mindig gondolni kell a nyatlása is. A pozitív tünetek megjelenése,
pszichotikus tünetek esetleges szervi mint például a percepciózavar, vonatkozta-
eredetére is, így fizikális neurológiai tásos vagy paranoid színezetû gondolatok,
vizsgálat, laborvizsgálatok végzése, és ennek a szakasznak a késõi fázisát jelzik és
képalkotó vizsgálatok ennek kizárására a pszichotikus fázisba vezetnek át. A pszi-
mindenképpen indokoltak. Ilyenek le- chotikus tünetek megjelenhetnek szinte
hetnek pl. az agyi térfoglaló folyama- észrevétlenül, lappangva vagy hirtelen,
tok, de akár bármilyen rosszindulatú kirobbanóan is.
betegség (ún. paraneopláziás tünet- A pszichotikus fázis megjelenésével ala-
ként), különbözõ neurológiai betegsé- kul ki a betegség akut fázisa, melyet a fel-
gek (pl. epilepszia, anti-NMDA-recep- épülés vagy stabilizációs fázis, majd a sta-
tor encephalitis), delírium, gyógyszer- bil fázis követ. Az akut fázist florid pszi-
hatás stb. chotikus tünetek jellemzik, pl. téveszmék,
hallucinációk, gondolkodászavarok, és a
A szkizofrénia lefolyása (Fekete és mtsai, 2010; korábbi negatív tünetek is súlyosbodhat-
Füredi és mtsai, 2009 nyomán) nak.
A nemzetközi klasszifikációs rendsze- Az akut fázist követõ idõszak a stabili-
rek spektrumszemlélete megjeleníthetõ a zációs vagy felépülési fázist. A stabil fázis
szkizofrénia lefolyásának osztályozásában során negatív tünetek és úgynevezett
is. A szkizofrénia fázisokban kialakuló és reziduális pozitív tünetek is jelen lehetnek.
zajló betegségként jellemezhetõ: premor- Az elsõ epizódot követõ 5 év tekinthetõ
bid, prodromális és pszichotikus fázisok. a betegség korai idõszakának. Amennyi-
3. fejezet
88
ben további hanyatlás áll be a funkcionali- gyógyszerhatás következményének, eset-

tásban és tünetekben, az tapasztalat szerint leg egyéb pszichés zavar pszichotikus sú-
ebben az idõszakban a legvalószínûbb. lyosságú variánsának, annyiban az alapbe-
A betegség második 5 évében egy plató áll tegség adekvát kezelése az elsõdleges.
be a funkcionalitás és a betegségszint te- A hazai gyakorlatban a kezelés elsõ
kintetében. Ezt az idõszakot nevezik „kriti- pszichotikus epizóddal jelentkezõ pácien-
kus idõszaknak”, a páciensek 80%-a szen- sek esetén az esetek zömében osztályos kö-
ved el visszaesést (relapszus) ebben az idõ- rülmények között történik, egyfelõl a meg-
szakban. A betegség hosszú távú kimenete- felelõ diagnosztika elvégzése, másfelõl az
le rendkívül változó. 10–15% esetében nem esetleges veszélyeztetõ magatartás (a való-
jelentkezik újabb epizód, de a többség ese- sággal való adekvát kapcsolat megszaka-
tében a betegség többszöri fellángolásával dása miatt ez könnyen elõfordulhat akár
(exacerbáció) és tünetmentes idõszakokkal önmagára, önellátására, akár a környezeté-
(remisszió) kell számolni, a betegek re közvetlenül is) esetén a biztonságos kö-
10–15%-a krónikusan pszichotikus marad. rülmények megteremtése, harmadrészt pe-
A szkizofrénia lefolyása jobb kimenet- dig a szükséges gyógyszeres terápia beállí-
tel társul a következõk esetén: nõi nem, tása érdekében. A biológiai tényezõk fon-
családi anamnézisben elõforduló affektív tos etiológiai szerepe miatt a gyógyszeres
betegség és a szkizofrénia hiánya, betegség kezelés többnyire elkerülhetetlen. Fontos
elõtti (premorbid) jó szociális és tanulmá- cél ugyanakkor minden kliens esetében a
nyi funkcionalitás, magasabb IQ, házasság, minimális hatékony dózis megtalálása és a
késõbbi és magasabb életkorú betegség- monoterápia, a mellékhatások kivédése ér-
kezdet, akut kezdet precipitáló stresszel, dekében. Társuló pszichés zavar esetén
kevesebb és rövidebb epizódok, lefolyás rendkívül fontos annak az adekvát gyógy-
fázikus jelleggel, minimális komorbiditás szeres és pszichoszociális kezelése is. Ter-
és döntõen pozitív tünetek. mészetesen enyhébb esetekben, amikor a
panaszok súlyos funkcióromlást nem
Kezelés okoznak ambuláns keretek között is lehe-
A kezelési megfontolásokat a National tõség van a diagnosztika lebonyolítására és
Institute For Health And Care Excellence a terápia megkezdésére. A gyógyszeres
(NICE) gyermek és fiatalkori pszichózis ke- kezelés mellett kognitív viselkedésterápiák
zelési irányelvei (2013) és a Pszichiátriai hatékonyságára is vannak bizonyítékok,
Szakmai Kollégium akkor még Egészség- elsõsorban az önreflexió és a megküzdési
ügyi Minisztérium által elfogadott Szkizof- módok fejlesztése tekintetében.
rénia szakmai irányelve (Fekete és mtsai, A pszichotikus zavarok akut fázisa után
2010), valamint gyakorlati tapasztalataink komplex terápiás megközelítés szükséges,
alapján írtuk. ez leginkább közösségi pszichiátriai (multi-
Amennyiben a pszichotikus tüneteket diszciplináris, az adott egyén természetes
másodlagosnak gondoljuk, azaz valami- környezeti erõforrásait a lehetõ leginkább
lyen testi betegség, szerhasználat vagy inkább igénybe vevõ) szemléletben való-
3.2.1.
89
sulhat meg. Ennek részei az orvosi gondo- lyos magyar jogszabályok és a különbözõ
zás, a gyógyszerszedés monitorozásával; a gyógyszerek alkalmazási elõiratai miatt
társadalmi reintegráció és a környezet erõ- csak 15 éves kor felett lehetséges. Az anti-
forrásainak felmérése érdekében szociális pszichotikumok elsõsorban a pozitív tüne-
munka; a megküzdés javítása, a betegség tekre hatnak, fenntartó kezelésként szkizo-
tüneteinek saját korai felismerése érdeké- fréniában csökkenthetik az akut epizódok
ben az egyéni pszichés vezetés; a közvetlen számát, ezáltal a betegség prognózisát is
környezet edukálása, abba való szükséges pozitív irányba befolyásolják.
beavatkozások érdekében a családkonzul- A mindennapi betegellátásban nehézsé-
táció és családterápia. Sajnos ennyire ideá- get okoz, hogy hazánkban a jelenlegi sza-
lis terápiás elrendezés ma Magyarországon bályozás mellett 18 év alattiaknál nem sza-
ritkán valósítható meg, de mindinkább a bad antipszichotikumot parenterálisan al-
teljességre kell törekedni. Nagyon fontos, kalmazni, azonban súlyos akut veszélyez-
hogy a terápiában részvevõ alegységek tetõ állapot esetén ennek hiányában az ön
egymással rendszeresen kommunikálja- és/vagy közveszélyesség megakadályozá-
nak. Fontos a kliensnek és családjának sára csak fizikális eszközökkel (fizikai rög-
megnyerése a kezelés mellett, mert ennek zítés) van lehetõség, ami komoly etikai
hiányában – a betegség természetével kérdéseket vet fel. Így ennek a problémá-
összefüggõ belátási hiány miatt – az akut nak a mielõbbi jogi megoldása szükséges.
tünetek mérséklõdésével gyakran tapasz- Gyermek- és serdülõkorban szintén
talunk gyógyszerelhagyást, a gondozásról nem alkalmazott módszer, de fontos meg-
való elmaradást. említeni az elektrokonvulzív terápiát
A magyar gyógyszertörvény (hazánk- (ECT) is, amely katatóniában, gyógyszer
ban csak akkor adható egy adott gyógy- rezisztens esetekben, és az ún. neurolep-
szer, ha annak az alkalmazási elõiratában tikus malignus szindróma (NMS) kezelésé-
szerepel a gyermekkori indikáció) és a ben jön szóba.
NICE guideline (atípusos antipszichoti- Az antipszichotikumok leggyakoribb
kummal kell kezdeni) alapján az elsõként mellékhatásai az ún. extrapiramidális mel-
választandó szer a risperidon, ennek hatás- lékhatások (EPS tünetek), amelyek elsõsor-
talansága esetén aripiprazol adható, mind- ban típusos antipszichotikumok mellett je-
két szer 15 éves kor fölött alkalmazható. lentkeznek, akut (disztónia, akatízia, par-
6-8 hét terápiarezisztencia esetén 16 éves kinzonizmus) és krónikus (tardív diszki-
kor fölött klozapin is adható. A NICE nézia) formájuk is van. A disztóniás és
guideline a típusos antipszichotikumokról parkinzonos tünetek antikolinerg hatás-
nem tesz említést, a hazai gyakorlatban jó mechanizmusú anti-parkinzon szerekkel
hatáserõssége, illetve mivel 3 éves kortól (pl. biperiden) hatékonyan csökkenthetõek.
adható, sokszor mégis kénytelenek va- Az antipszichotikum kezelés legsúlyosabb,
gyunk haloperidollal kezdeni a kezelést, potenciálisan életveszélyes mellékhatása
azonban rövid idõ alatt igyekszünk atípu- az ún. neuroleptikus malignus szindróma
sos szerre váltani. Sajnos ez a jelenleg hatá- (NMS), melynek tünetei: izomfeszülés, ma-
3. fejezet
90
gas láz, tachycardia, tudatzavar. Mivel a edn. (DSM-5). Washington DC: American Psychia-
try Association
dopaminrendszer egyensúlyának súlyos Attademo, L., De Giorgio, G., Quartesan, R., Moretti, P.
felborulása miatt a jelentõs izomfeszülés az (2012). Schizophrenia and obsessive-compulsive
izmok károsodásával is együtt jár, így a disorder: from comorbidity to schizo-obsessive dis-
order. Riv Psichiatr, 47, 106-115.
CPK megemelkedik, ami pedig vesekároso- Balázs, J., Dallos, G., Németh, L., Bíró, A., Prekop, C.,
dáshoz, súlyos esetben veseelégtelenség- Gádoros, J. (2006). Gyermekpszichiátriai epide-
miológia. Orvostovábbképzõ Szemle, szeptember,
hez vezethet. Ilyen tünetek észlelése esetén 3-15.
a beteg intenzívterápiás ápolása szükséges: Fekete, S., Herold, R., Tényi, T., Trixler, M. (2010).
az antipszichotikum és esetleges antidep- Szkizofrénia Szakmai Protokoll. In Németh, A.
(ed.) Pszichiátriai útmutató, Budakeszi: Medition
resszívum terápiát le kell állítani, benzo- Kiadó
diazepint kell adni, lázat kell csillapítani, Füredi, J., Németh, A., Tariska, P. (2009). A pszichiát-
súlyosabb esetben ezt dopamin agonista ria magyar kézikönyve. Budapest: Medicina
Könyvkiadó
bromokriptinnel kell kiegészíteni, ECT-t National Institute For Health And Care Excellence
kell alkalmazni. Nagyon súlyos esetben (NICE) (2013). Psychosis And Scyzophrenia in
Children And Young People, NICE clinical guidline
légzés- és keringéstámogatás valamint dia- 155.
lízis is szükséges lehet. Tringer, L. (2005). A pszichiátria tankönyve. Budapest:
Semmelweis Kiadó
Vetró, Á. (ed.) (2008). Gyermek- és ifjúságpszichiátria.
Irodalom Budapest: Medicina Könyvkiadó
Watson, D., Clark, L. A., Tellegen, A. (1988). Develop-
ment and validation of brief measures of positive
American Psychiatry Association (1994). Diagnostic and negative affect: The PANAS scales. Journal of
And Statistical Manual Of Mental Disorders 4th Personality and Social Psychology, 54, 1063-1070.
edn. (DSM-IV). Washington DC: American Psychi- World Health Organization (1992). The ICD-10 Classi-
atry Association fication of Mental and Behavioural Disorders:
American Psychiatry Association (2013). Diagnostic Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines.
And Statistical Manual Of Mental Disorders 5th Geneva: World Health Organization
91
3.2.2. HANGULATZAVAROK
Kapornai Krisztina, Vetró Ágnes
Ha 20-25 évvel ezelõtt megkérdeztünk lyozó képesség). A családi tényezõk mind

volna valakit, legyen az szakember vagy la- genetikai (pl. hangulatzavar elõfordulása a
ikus, hogy létezik-e gyermekkorban han- szülõknél vagy rokonoknál), mind pszicho-
gulati betegség, a válasz bizonyára az lett szociális (pl. diszfunkcionális szülõi kész-
volna, hogy mitõl lenne egy gyermek de- ségek, nem megfelelõ kötödés/támogatás)
pressziós vagy mániás, amikor a tünetek faktorok révén közvetíthetik a betegségre
kialakulásához érett kogníciók és kifejlett való érzékenységet. A környezeti hatások
személyiségre van szükség. A szakmán be- (korai stressz, elhanyagolás, bántalmazás)
lül is sokáig tartotta magát ez az állásfogla- és a késõbbi negatív életesemények (vesz-
lás, míg az elmúlt két évtizedben egyre teség, szülõk válása) pedig direkt vagy az
több olyan adat került napvilágra, melyek egyéni és családi faktorokkal való kölcsön-
bizonyítják, hogy létezik hangulatzavar hatás révén emelik a betegség kialakulásá-
betegség a gyermek-serdülõ populációban nak rizikóját (Birmaher és mtsai, 2007).
is, s rendkívül sürgetõ, hogy ebben a kor- A molekuláris genetikai vizsgálatok sze-
csoportban is felismerésre és minél elõbb rint számos gén gyanúba került, de még
kezelésre kerüljön. nincs egy olyan gén sem, melyet bizonyí-
A hangulatzavarok kategórián belül két tottan felelõssé tehetünk. Legvalószínûbb
nagy betegségcsoportot különböztetünk tehát hogy összetett gén-környezet inter-
meg: bipoláris zavarok (BPZ) és depresszi- akció (GXE) vagy interakciók következté-
ós zavarok (American Psychiatric Associa- ben alakul ki a betegség.
tion, 2013). Jelen fejezet a fiatalokban leg-
gyakrabban elõforduló kórképeket tár- Epidemiológiai adatok
gyalja. Az MDD serdülõkor elõtti elõfordulási
gyakorisága 1–2%, míg a kórkép a serdülõk
3–8%-át érinti (Costello és mtsai, 2003), azaz
DEPRESSZIÓS ZAVAROK népbetegségrõl beszélhetünk. Gyermek-
korban a fiúk és a leányok egyenlõ mérték-
Major depresszív zavar (MDD) ben érintettek, a serdülõk érintettsége a
felnõttkorihoz hasonló: 2:1 arányú a lá-
Etiológia nyok javára.
Az egyéni tényezõk közül a biológiai
vulnerabilitás mellett szerepet játszik a Diagnosztika / tünettan
temperamentum (korai nehéz tempera- Mivel a szomorúság, boldogtalanság a
mentum, negatív affektivitás) és az érzelmi normális emberi természet és érzelmi fejlõ-
reguláció (diszfunkcionális hangulatszabá- dés velejárói, a különbség megállapítása a
3. fejezet
92
hangulatváltozások és a hangulatzavarok G jelentõs testsúlyvesztés vagy testsúly-

között különösen nehéz a gyermek-serdülõ gyarapodás,
populációban. Esetükben ugyanis gyakori- G inszomnia vagy hiperszomnia.
ak az életkorral is összefüggõ hangulatvál- G pszichomotoros agitáció vagy gátolt-
tások és az ezzel kapcsolatos ingerlékeny ság,
magatartás, így a tünetek súlyossága és in- G fáradtság vagy energiahiány,
tenzitása, idõbeli fennállása, valamint a G értéktelenség vagy túlzott bûntudat ér-
funkciókárosodás mértéke az iránymutató. zése,
Lényeges, hogy a korai MDD tüneti mani- G csökkent gondolkodási, összpontosítási
fesztációja is változó életkoronként (Rey és vagy döntési képesség,
mtsai, 2012). Míg a fiatalabb gyermekeknél G halállal és az öngyilkossággal kapcsola-
gyakoribbak a szomatikus és magatartási tos visszatérõ gondolatok, öngyilkossá-
tünetek, késõbb elõtérbe kerülnek a vege- gi terv/kísérlet.
tatív és a szuicid viselkedés tünetei.
A diagnosztikus folyamat során a páci- A tünetek klinikailag jelentõs szenve-
ens és a szülõ meghallgatása mellett, idõt dést és/vagy a szociális, foglalkozási, vagy
kell szakítani a szélesebb környezettõl (is- egyéb fontos mûködések romlását eredmé-
kola, barátok) való adatgyûjtésre is. Továb- nyezik. A tünetek nem lehetnek szerhasz-
bá, minden hangulatzavarban szenvedõ fi- nálat vagy egyéb testi betegség következ-
atalkorúnál felmérendõ az öngyilkosság ményei, és ki kell zárni egyéb pszichiátriai
kockázata. megbetegedést.
A betegség epizódokban zajlik; beszélhe-
tünk egyszeri vagy visszatérõ major dep- Komorbiditás
resszív epizódról, melynek diagnózisát az Az esetek több mint felénél egy vagy
alább felsorolt tünetek közül legalább 5, több társuló betegség diagnózisa is felállít-
(köztük a két fõ tünet közül az egyik: vagy ható. A leggyakrabban a szorongás, disz-
a depressziós/ingerlékeny hangulat vagy tímia, figyelemhiányos/hiperaktivitás za-
az érdeklõdés/öröm elvesztése) egy adott var (ADHD), a magatartászavarok és a
kéthetes idõszak alatti fennállása határoz- szerhasználat fordul elõ. A komorbid be-
za meg: tegségek általában megelõzik a major de-
G depressziós hangulat a nap legnagyobb pressziót, mely alól kivételt képez a szer-
részében, több napon, mint ahányon használat (Rey és mtsai, 2012).
nem (gyermekek és serdülõk esetében a
tünet lehet az ingerlékeny hangulat), Differenciáldiagnosztika
amelyet a szubjektív beszámoló (pl. szo- MDD epizód esetén, kihívást jelenthet a
morúság érzése) vagy mások megfigye- bipoláris depresszív epizódtól és az
lései (pl. könnyezni látják) jeleznek. ADHD-tól való elkülönítés. Bipolaritásra
G tevékenységek (játék) iránti érdeklõdés utal, ha elõfordult BPZ a családban, ha
vagy öröm jelentõs csökkenése, pszichotikus tünetek vannak jelen és ha
3.2.2.
93
Hangulatzavarok
antidepresszív medikáció indukálta pszi- tosítani (Bearman és Weiss, 2009). A pszi-

chózis van a kórelõzményben. Az ADHD a chodinamikusan orientált szupportív terá-
koncentrációs nehézség és az ingerlé- pia segíti a beteget abban, hogy belsõ erõit
keny/impulzív tünetek elkülönítése miatt mozgósítsa, s megbirkózási stratégiáival
jelenthet differenciáldiagnosztikai problé- jobban tudjon gazdálkodni.
mát. Segíthet, ha a panaszok jellemzõ kez- Súlyos tünetek esetén a pszichoterápia
detére (ADHD jellemzõen korábbi életkor- gyógyszerrel történõ kiegészítése válik
ban kezdõdik) és a lefolyásra (az ADHD szükségessé. A fluoxetin hatóanyagú, sze-
perzisztáló, krónikus probléma, míg az lektív szerotonin visszavétel gátló (SSRI),
MDD epizodikus) gondolunk. A két kórkép az elsõként választandó szer (Emslie és
együttes elõfordulása is gyakori. Ennek mtsai, 2002). March és munkatársai (2004) a
körültekintõ tisztázása a megfelelõ terápi- kombinált kezelést (fluoxetin + CBT) talál-
ás segítségnyújtás miatt nagyon fontos. ták leghatékonyabbnak. Felmerült, hogy az
SSRI szerek mellett emelkedhet a szuicid
Terápia viselkedés gyakorisága (Mann és mtsai,
Mivel már egyetlen depressziós epizód 2006), emiatt különösen fontos a páciens
is súlyos hatással lehet a gyermeki szemé- szoros utánkövetése és a szuicid viselkedés
lyiség fejlõdésére, hatékony és életkor- körültekintõ, gyakori monitorozása.
specifikus beavatkozásra van szükség
(Ryan, 2005). Elsõ helyen a pszichoterápia Prognózis
áll. Igazi hatással a viselkedés-, a kognitív Klinikai mintákon vizsgálva az epizód
viselkedés- (CBT), az interperszonális- és a hossza 7–9 hónap közötti, mely idõtartam
támogató pszichoterápiák vannak. A visel- populációs mintákon rövidebbnek mutat-
kedés terápia a szociális készség tréning- kozott. Vagyis az epizód természetes lefo-
gel, új problémamegoldó stratégiák kifej- lyása szerint spontán remisszióra hajla-
lesztésével, kellemes tevékenységek beépí- mos, azonban az esetek jelentõs részében
tésével igyekszik javítani a beteg állapotát. (40–60%) 2–5 éven belül újabb jelentkezik
A kognitív terápiák pedig segíthetnek a be- (Rey és mtsai, 2012). Annak esélye, hogy a
teg önértékelésének a javításában, pozitív gyermekkorában depressziós epizódot át-
életperspektívák kidolgozásában, a mal- élt személynek felnõttkorában depressziós
adaptív kognitív sémák és negatív kog- epizódja lesz, szintén igen magas: 60% kö-
níciók megváltoztatásában (Weersing és rüli (Birmaher és mtsai, 2007). Visszatérésre
Brent, 2006). A kettõt rendszerint kombi- hajlamosít többek közt a nem megfelelõ te-
nálva alkalmazzuk, az életkortól függõen rápiás válasz, a súlyosabb/többszörös epi-
nagyobbaknál több kognitív, fiatalabbak- zód, komorbid betegség, reménytelenség,
nál több viselkedésmodifikáló elemet al- negatív gondolkodási sémák, családi konf-
kalmazva. Hazánkban a PASCET módszer liktusok, bántalmazás. A bipoláris zavarba
terjedt el leginkább, mely strukturált kézi- történõ átfordulás gyakoriságát 6%-nak ta-
könyvvel segíti a gyermek motivációját lálták.
fenntartani és a javulás elõrehaladását biz-
3. fejezet
94
Tartós depresszív zavar – Disztímia G fáradtság vagy energiahiány,

G alacsony önértékelés,
A DSM-5 rendszerében a korábbi króni- G koncentrációs vagy döntési nehézség,
kus depresszív zavar és disztímia kórképek G reménytelenség.
összevonásával született a tartós dep-
resszív zavar – disztímia kategória. A tünetek nem lehetnek szerhasználat
vagy egyéb testi betegség következményei,
Etiológia valamint egyéb pszichiátriai zavar tünetei.
Feltehetõen a major depresszív zavar- Ha az év 2 egymást követõ hónapjában a
hoz hasonlóan poligenetikus háttérrel ren- páciensnél megszûnnek a tünetetek, a di-
delkezõ betegség, melynek kialakulást szá- agnózis nem adható.
mos környezeti tényezõ befolyásolja. A fel-
merült géneltérések és környezeti faktorok Komorbiditás
hasonlóak a major depresszióban vizsgál- A disztímiára az elsõ év után szuperpo-
takhoz, kiemelve a temperamentum ténye- nálódhat MDD epizód, ezt szokás dupla de-
zõket (negatív affektivitás) és a korai szülõ pressziónak is nevezni. A betegek 50%-ánál
elvesztést/szeparációt (American Psychi- fennáll pszichiátriai komorbiditás; legjel-
atric Association, 2013). lemzõbbek a szorongás és/vagy szerhasz-
nálat és a korai kezdetû disztímia, amik
Epidemiológiai adatok erõs összefüggést mutatnak a késõbbi sze-
A gyakoriságára vonatkozó, limitált mélyiségzavarokkal (American Psychiatric
adatok alapján nagyjából a gyermekek Association, 2013).
0,6%-a, míg a serdülõk 1,6–8%-a érintett
(Nobile és mtsai, 2003). Differenciáldiagnosztika
A tartósan depressziós hangulat gyak-
Diagnosztika / tünettan ran megfigyelhetõ a hosszan fennálló pszi-
A gyermekkori disztímia diagnózisát az chotikus kórképek akár akut, akár reziduá-
elsõként felsorolt fõ tünet és további, mini- lis fázisban (szkizoaffektív zavar, szkizo-
málisan 2 tünet fennállása esetén állíthat- frénia). Amennyiben a tünetek az említett
juk fel, amennyiben a tünetegyüttes leg- kórkép fennállása idején jelentkeznek a
alább 1 éve tart (felnõttek esetében 2 év), és tartós depresszív zavar diagnózis nem
klinikailag jelentõs szenvedést és/vagy ká- adható.
rosodást okoz az iskolai, szociális, foglal-
kozásbeli tevékenységek területén. Terápia
G depressziós/ingerlékeny hangulat a nap A major depresszív zavarnál tárgyalt te-
legnagyobb részében több napon át, rápiás beavatkozások érvényesek a disztí-
mint ahányszor nem, az év legnagyobb miánál is; a kezelés személyre szabott és
részében, multimodális (pszichoedukáció, egyéni
G étvágytalanság/felfokozott étvágy, pszichoterápia, családi intervenció, sz.sz
G inszomnia/hiperszomnia, gyógyszeres terápiával kiegészítve).
3.2.2.
95
Hangulatzavarok
Prognózis Epidemiológiai adatok

A disztímia fennállási ideje átlagosan A kórkép az eddigi adatok alapján gya-
3–4 év, és visszatérésre hajlamos. kori, de pontos prevalenciaadatok nem is-
A lefolyást (a késõbbi depresszív tüne- mertek (kb. 2–5% közötti) (American
tek súlyosságát és a funkciókárosodás mér- Psychiatric Association, 2013). Fiúknál
tékét) negatívan befolyásoló, ezáltal klini- gyakoribb. Szintén gyakoribb gyermek-
kai figyelmet igénylõ faktorok Klein és korban a serdülõkorhoz viszonyítva.
mtsai (2008) szerint a komorbiditás, a
hosszabb fennállás, a krónikus depresszív Diagnosztika/ tünettan
zavar a családban, a gyermekkori szexuális G Súlyos, ismétlõdõ hangulati (verbális
zaklatás és a diszfunkcionális anya-gyer- vagy viselkedéses) kitörések hétközna-
mek kapcsolat. pi stresszhelyzetekben, melyek intenzi-
tása és/vagy idõtartama meghaladja a
helyzetnek megfelelõt.
Diszruptív hangulatszabályozási zavar G A kitörések nem felelnek meg a fejlõdé-
(DMDD) si szintnek.
G A kitörések heti háromszor vagy több-
Az utóbbi években számos negatív kri- ször jelentkeznek, legalább 1 éven ke-
tika látott napvilágot a gyermek-serdülõ- resztül.
kori bipoláris zavar túldiagnosztizálása és G A kitörések között ingerlékeny hangu-
ennek kapcsán feleslegesnek mondott ke- lat figyelhetõ meg a nap legnagyobb ré-
zelése miatt (Roy és mtsai, 2014). A „bipolá- szében, csaknem minden nap és mások
ris gyerekek” számának emelkedéséhez számára is észlelhetõ (szülõ, tanár, kor-
feltehetõen a krónikus és súlyos ingerlé- társak).
kenységnek, a mánia korai, korspecifikus G A kitörések legalább két helyzetben
manifesztációjaként való értelmezése ve- megfigyelhetõk, és legalább egy hely-
zetett. Úgy tûnik, hogy ezek a gyermekek a zetben súlyosak.
serdülõ- vagy felnõttkorba érve igazából G A tünetek kezdete 10 éves kor elõttre te-
nagyobb eséllyel lesznek depressziósok hetõ.
vagy szorongók. Ennek felismerése kap-
csán vezették be a DMDD fogalmát, mely- A diagnózis 6-18 éves korig adható.
nek alapvetõ jellemzõje a krónikus ingerlé- A tünetek nem lehetnek szerhasználat
keny hangulat, gyakran ismétlõdõ, súlyos vagy egyéb testi betegség következményei,
és inadekvát hangulati kitörésekkel kísér- és ki kell zárni egyéb, a tüneteket jobban
ve. magyarázó pszichiátriai megbetegedést.
Etiológia Komorbiditás
Kialakulásában temperamentum és ge- A komorbiditási arány rendkívül ma-
netikai tényezõk szerepe merült fel, pontos gas; leggyakrabban elõforduló társuló kór-
háttere jelenleg nem tisztázott. képek az oppozíciós zavar és az ADHD.
3. fejezet
96
Differenciáldiagnosztika életében, amit általában depresszív epizó-

Legjelentõsebb a bipoláris zavartól, az dok kísérnek. Az átélt epizódok típusa és a
oppozíciós zavartól (ODD) és az inter- tünetek fennállásának ideje alapján meg-
mittáló explozív zavartól való elkülönítése különböztetünk bipoláris I, bipoláris II és
(Roy és mtsai, 2014). ciklotím zavart.
Számos kémiai szer okozhat mániához
Terápia hasonló állapotot, ezeket a szer/gyógyszer
Nem állnak rendelkezésre evidenciákon kiváltotta bipoláris zavar kategóriába so-
alapuló terápiák. Kezelésénél egyelõre roljuk. Ez utóbbi lényege, hogy a tünetek
egyéb kórképekben (ODD, ADHD) alkal- egyértelmûen összefüggésbe hozhatók a
mazott módszerek javasoltak. A pszicho- szer használatával. Jelen fejezet kereteit
edukációval kiegészített szülõtréning, meghaladja a probléma és a jellemzõ
egyénre szabott viselkedés/ kognitív-visel- gyógyszerek/kábítószerek részletes tár-
kedésterápia alkalmazása, valamint stimu- gyalása, mindazonáltal könnyen belátható
láns adása szóba jöhet (Roy és mtsai, 2014). terápiás konzekvenciája miatt kiemeljük,
hogy hangulatváltozás esetén mindig gon-
dolni kell gyógyszer, köztük az antidep-
BIPOLÁRIS ZAVAROK resszív medikáció vagy káros szerhaszná-
lat (stimuláns vagy designer drogok) eset-
A bipoláris (BP) spekrtumhoz tartozó leges etiológiai szerepére.
zavarok közös jellemzõje az emelkedett és
a deprimált hangulattal járó idõszakok Etiológia
(epizódok) váltakozása. Gyermekek és ser- Kialakulásában erõteljes genetikai ha-
dülõk esetében a lehangoltság és az emel- tás érvényesül, mely még kifejezettebb a
kedett hangulat is jelentkezhet ingerlé- korai kezdetû BP zavaroknál a felnõttkori-
kenységként. Ismét lényeges, hogy a han- hoz viszonyítva (Faraone és mtsai, 2003).
gulatváltozások az emberi természet vele- A család- és ikervizsgálatok is azt igazol-
járói, s különösen a gyerekek/fiatalok ták, hogy a bipolaritás rizikója 4–6-szoros
gyakran izgatottsággal, különleges boldog- az érintett személy elsõfokú rokonaiban; az
sággal élnek meg pl. örömteli/stresszel járó öröklõdési hányadost 70% körülinek talál-
eseményeket, tele lesznek önbizalommal, ták (Diler és Birmaher, 2012). Figyelemre
energiával, néha bizarr viselkedés is észlel- méltók az egybehangzó adatok az amyg-
hetõ. A vizsgálatnál mindig figyelembe kell dala térfogatcsökkenését és prefrontális
venni az életkornak és fejlõdési szintnek agykéreg mûködési zavarát illetõen (Pfeifer
megfelelõ korspecifikus jellemzõket és azt, és mtsai, 2008). Valószínû, hogy a de-
hogy mennyiben jelent változást a problé- pressziós zavarokhoz hasonlóan, többszö-
más idõszak a fiatal korábbi életviteléhez rös génhatásról van szó, melyet egyéb bio-
képest. lógiai és pszichoszociális tényezõk befo-
A BP zavarok esetén mániás, hipomá- lyásolnak.
niás vagy kevert epizód van/volt a beteg
3.2.2.
97
Hangulatzavarok
Epidemiológiai adatok G csökkent alvásigény (akár 3 óra alvás

Van Meter és mtsai (2011) metaanalízise után kipihentnek érzi magát),
szerint, a bipoláris zavar gyermek-serdülõ- G szokásosnál nagyobb beszédesség, fo-
kori elõfordulási gyakorisága 1,8% körüli. lyamatos beszédkényszer,
Ez hasonló a felnõttekre jellemzõ 1–5% G gondolatrohanás, gondolattorlódás
gyakorisággal, melyet Perlis és mtsai (2009) szubjektív érzése,
közöltek, hangsúlyozva, hogy az esetek je- G elterelhetõség (azaz a lényegtelen vagy
lentõs részére jellemzõ a 20 éves kor elõtti irreleváns külsõ ingerek könnyen elte-
kezdet. A fiúk és leányok nagyjából egyen- relik a figyelmét),
lõ arányban érintettek, kivéve, hogy a BP II G célirányos tevékenység felfokozódása
gyakorisága enyhén emelkedett lányok- (szociális-iskolai, munkahelyi; szexuá-
ban, és gyakoribb a serdülõkori kezdet. lis),
G túlzott részvétel olyan tevékenységek-
Diagnosztika / tünettan ben, melyek a nem kívánatos következ-
Bipoláris I. zavar (BP I). A klasszikusan mények nagy kockázatát hordozzák (pl.
mániás-depressziónak nevezett betegség mértéktelen vásárlás, meggondolatlan
mai értelemben a BP I zavarnak felel meg szexuális viselkedés, vagy ésszerûtlen
azzal a különbséggel, hogy a BP I diagnó- pénzügyi befektetések).
zishoz sem a pszichotikus tünetek, sem a
depressziós epizód nem követelmény, azaz A tünetek nem lehetnek szerhasználat
egyetlen mániás epizód esetén is BP I be- vagy egyéb testi betegség következményei,
tegségrõl beszélünk. és ki kell zárni egyéb, a tüneteket jobban
A mániás epizód egy jól meghatározott, magyarázó pszichiátriai megbetegedést.
legalább 1 hétig tartó idõszak, melynek so-
rán emelkedett, expanzív vagy ingerlékeny Bipoláris II zavar (BP II). BP II betegség-
hangulat észlelhetõ, és ugyanebben az idõ- ben szenvedõknél a hipomániás epizód
szakban az alábbi tünetek közül további mellett kötelezõ kritérium legalább egy
legalább három, ha emelkedett; és legalább depresszív epizód (kritériumait lásd a de-
négy, ha ingerlékeny a hangulat. A tünetek pressziós zavaroknál) jelentkezése. A hipo-
a nap legnagyobb részében észlehetõek és mániás epizód tüneteit tekintve nem kü-
súlyos mûködésbeli romlást okoznak (isko- lönbözik a mániás epizódtól, de a fennállás
la, család). Az epizód jelentkezhet rendkí- minimális ideje rövidebb: a tüneteknek
vül súlyos formában: pszichotikus tünetek- megfelelõ számban minimálisan 4 napig
kel, súlyos szuicid viselkedéssel, s ha a tü- kell jelen lenniük.
netek súlyossága kórházi kezelést tesz Kizáró kritérium, ha volt korábban má-
szükségessé, az idõkritériumot nem kell fi- niás epizód, vagy a tünetek jobban magya-
gyelembe venni. rázhatók szer/gyógyszer élettani hatásával
G felfokozott önértékelés vagy grandiozi- vagy más pszichiátriai kórképpel.
tás,
3. fejezet
98
Kevert epizód mind a BP I, mind a BP II ciálását elsõsorban a tünetek megjelenése

betegség lefolyása során jelentkezhet; (hirtelen/elhúzódó), a gondolkodásbeli el-
ilyenkor a mániás/hipomániás epizód tü- térések jellemzõi (átmeneti/perzisztáló in-
netei mellett a depresszív epizód legalább koherencia, elszegényesedés), valamint
három tünetét is észleljük. egyéb klinikai jellemzõk (reagálás hangu-
latstabilizálókra, BP betegség a családban)
Ciklotímia. A hangulati hullámzás azon segítheti. Magatartászavaroktól és az
fajtája, amikor a gyermek vagy serdülõ mi- ADHD-tól elsõsorban a betegség lefolyása
nimálisan 1 évig hipomániás és depressziós (epizodikus/perzisztáló) alapján különít-
periódusok váltakozását éli át anélkül, hetjük el.
hogy bármely idõszak során az epizód (má-
niás/hipomániás, depressziós) kritériumai Terápia
(pl. tünetszám, idõtartam) teljesülnének. A kezelés gyógyszeres és pszichoszo-
Az év során a hipomániás vagy depressziós ciális intervenciók kombinációja, melyet
periódusok az idõ legalább felében észlel- az epizód típusa, súlyossága, a fennállás
hetõk, és a páciens nem lehet két hónapnál ideje, a komorbiditás, a gyermek életkora
hosszabb ideig tünetmentes. Kizárandó a és az egyén/család preferenciái határoznak
szer/gyógyszerhasználat és az egyéb pszi- meg (National Institute for Health and
chiátriai zavar. Care Excellence, 2014). Az akut kezelés cél-
ja a tünetek és a szuicid veszély csökkenté-
Komorbiditás se, a remisszió mihamarabbi elérése.
A komorbiditás gyakorisága klinikai A folytatólagos és fenntartó terápia mini-
mintákban vizsgálva magasabb a populáci- málisan 6–12 hónapig javasolt.
ós vizsgálatokban talált gyakorisághoz ké- A gyógyszeres terápiák tekintetében li-
pest és típusa változik az életkorral. A szo- mitáltak a tudományos evidenciákon ala-
rongásos zavarok társulása mellett gyer- puló adatok, s ismereteink, valamint a kli-
mekkorban jellemzõbb az ADHD és az op- nikai gyakorlat jórészt a felnõtt vizsgálato-
pozíciós zavar társulása, míg serdülõkor- kon alapul. Röviden összefoglalva, akut
ban gyakrabban találunk magatartászavart mánia esetén hatékony hangulatstabilizáló
és káros szerhasználatot (Diler és Birmaher, vegyületek a lítium, számos, ún. anti-
2012). konvulzív szer (valproat, carbamazepin) és
második generációs antipszichotikum
Differenciáldiagnosztika (risperidon, aripiprazol, quetiapin, olan-
Egyéb pszichiátriai megbetegedésektõl zapin). A monoterápiára nem reagáló ese-
való elkülönítését nehezíti a gyakori ko- teknél a fenti gyógyszerek kombinált adá-
morbiditás, csakúgy, mint a tüneti kép élet- sa javasolt, a mellékhatások folyamatos
koronként és fejlõdési szintnek megfelelõ monitorozása mellett. Ha lehet, még keve-
heterogenitása és az átfedõ tünetek egyéb sebb a klinikai vizsgálat a bipoláris dep-
kórképekkel (Diler és Birmaher, 2012). resszív epizód gyógyszeres kezelésével
A pszichotikus kórképektõl való differen- kapcsolatban. Itt szintén a hangulatstabili-
3.2.2.
99
Hangulatzavarok
záló vegyületek javasoltak, a tüneti képnek hosszan tartó index epizód, a rapid ciklus,
megfelelõen antidepresszív szerrel (SSRI) pszichotikus tünetek, illetve komorbid
kiegészítve, különös körültekintéssel ada- kórkép jelenléte. Szintén növelik a vissza-
golva azokat, az átcsapás (mániába való át- esés rizikóját a negatív életesemények, a
fordulás) miatt. gyógyszeres terápiával való együttmûkö-
A pszichoedukáció és a szupportív pszi- dés hiánya és az, ha elõfordult pszichiátriai
choterápia minden esetben indokolt. Több, megbetegedés a családban.
fiatalkori BP zavarban javasolt pszichote-
rápiás intervencióról számol be az iroda-
lom (Diler és Birmaher, 2012). Ilyen a Child
Irodalom
and Family Focused Cognitive Behavior
Therapy, mely a jutalomorientált viselke-
désterápia és az interperszonális terápia and statistical manual of mental disorders, 5th
elemeit ötvözi, hangsúlyt fektetve a szülõk edn. (DSM-5). Washington, DC: American
és az empatikus környezet szerepére. Psychiatric Association
Bearman, S. K., Weisz, J. R. (2009). Primary and
A pszichoedukációt és a koping készsége- Secondary Control Enhancement Training
ket helyezi elõtérbe a Multi-family (PASCET): Applying the deployment-focused
model of treatment development and testing. In C.
Psychoeducation Groups (MFPG) és az A. Essau (Ed.), Treatments for adolescent
Individual Family Psychoeducation (IFP) depression: theory and practice (pp. 97-122).
terápia. Továbbá, specifikusan serdülõk és Oxford, UK: Oxford University Press.
Birmaher, B., Brent, D., and the AACAP Work Group
családjuk számára kidolgozott módszer a on Quality Issues, Bernet, W., Bukstein, O., Walter,
Family-Focused Therapy, ahol a probléma- H., Benson, R. S., Chrisman, A., Farchione, T.,
megoldó és kommunikációs tréning ele- Greenhill, L., Hamilton, J., Keable, H., Kinlan, J.,
Schoettle, U., Stock, S., Ptakowski, K. K., Medicus,
mek mellett, a családon belüli diszfunk- J. (2007). Practice parameter for the assessment
cionális érzelemkifejezés csökkentése a cél. and treatment of children and adolescents with
depressive disorders. Journal of the American
Ígéretesek az eredmények a módosított Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46,
Dialectical Behavior Therapy (DBT) mód- 1503-1526.
szerrel és az Interpersonal and Social Birmaher, B., Axelson, D., Goldstein, B., Strober, M.,
Gill, M. K., Hunt, J., Houck, P., Ha, W., Iyengar, S.,
Rhythm Therapy alkalmazásával is. Kim, E., Yen, S., Hower, H., Esposito-Smythers, C.,
Goldstein, T., Ryan, N., Keller, M. (2009).
Prognózis Four-year longitudinal course of children and
adolescents with bipolar spectrum disorders: the
Bár a prospektív tanulmányok egybe- Course and Outcome of Bipolar Youth (COBY)
hangzó adatai szerint a BP zavarban szen- study. American Journal of Psychiatry, 166,
795-804.
vedõ fiatalok jelentõs hányada (70–100%) Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G.,
felgyógyul, a remissziót követõ 2–5 évben Angold, A. (2003). Prevalence and development of
az új epizód kialakulásának a rizikója rend- psychiatric disorders in childhood and
adolescence. Archives of General Psychiatry, 60,
kívül magas (akár 80%). Gyakran dep- 837–844.
resszív vagy kevert a visszatérõ epizód Diler, R. S., Birmaher, B. (2012). Bipolar disorder in
children and adolescents. In Rey, J. M. (ed),
(Birmaher és mtsai, 2009). A negatívan be- IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent
folyásoló tényezõk a korai kezdet, a Mental Health. Geneva: International Association
3. fejezet
100
for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Nobile, M., Cataldo, G. M., Marino, C., Molteni, M.
Professions. (2003). Diagnosis and treatment of dysthymia in
Emslie, G. J., Heiligenstein, J. H., Wagner, K. D., Hoog, children and adolescents. CNS Drugs, 17, 927-946.
S. L., Ernest, D. E., Brown, E., Nilsson, M., Perlis, R. H., Dennehy, E. B., Miklowitz, D. J., Delbello,
Jacobson, J. G. (2002). Fluoxetine for acute M. P., Ostacher, M., Calabrese, J. R., Ametrano, R.
treatment of depression in children and M., Wisniewski, S. R., Bowden, C. L., Thase, M. E.,
adolescents: a placebo controlled randomized Nierenberg, A. A., Sachs, G. (2009). Retrospective
clinical trial. Journal of the American Academy of age at onset of bipolar disorder and outcome
Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1205-1215. during two-year follow-up: results from the
Faraone, S. V., Glatt, S. J., Tsuang, M. T. (2003). The STEP-BD study. Bipolar Disorders, 11, 391-400.
genetics of pediatric-onset bipolar disorder. Pfeifer, J. C., Welge, J., Strakowski, S. M., Adler, C. M.,
Biological Psychiatry, 53, 970-977. DelBello, M. P. (2008). Meta-analysisof amygdala
Klein, D. N., Shankman, S. A., Rose, S. (2008). volumes in children and adolescents with bipolar
Dysthymic disorder and double depression: disorder. Journal of the American Academy of
Prediction of 10-year course trajectories and out- Child & Adolescent Psychiatry, 47, 1289-1298.
comes. Journal of Psychiatric Research, 42, Rey, J. M., Bella-Awusah, T. T., Liu, J. (2012).
408-415. Depression in children and adolescents. In Rey, J.
Mann, J. J., Emslie, G., Baldessarini, R. J., Beardslee, M. (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and
W., Fawcett, J. A., Goodwin, F. K., Leon, A. C., Adolescent Mental Health. Geneva: International
Meltzer, H. Y., Ryan, N. D., Shaffer, D., Wagner, K. Association for Child and Adolescent Psychiatry
D. (2006). ACNP Task Force report on SSRIs and and Allied Professions
suicidal behavior in youth. Neuropsycho- Ryan, N. D. (2005). Treatment of depression in children
pharmacology, 31, 473-492. and adolescents. Lancet, 366, 933–940.
March., J., Silva, S., Petrycki, S., Curry, J., Wells, K., Roy, A. K., Lopes, V., Klein, R. G. (2014). Disruptive
Fairbank, J., Burns, B., Domino, M., McNulty, S., mood dysregulation disorder: a new diagnostic
Vitiello, B., Severe, J. (2004). Fluoxetine, cognitive- approach to chronic irritability in youth.
behavioural therapy, and their combination for American Journal of Psychiatry, 171, 918-924.
adolescents with depression: Treatment for Van Meter, A. R., Moreira, A. L., Youngstrom, E. A.
Adolescents With Depression Study (TADS) (2011). Metaanalysis of epidemiologic studies of
randomized controlled trial. JAMA, 292, 807–820. pediatric bipolar disorder. Journal of Clinical
National Institute for Health and Care Excellence Psychiatry, 72, 1250-1256.
(2014). Bipolar disorder: the assessment and Weersing, V. R., Brent, D. A. (2006). Cognitive
management of bipolar disorder in adults, behavioral therapy for depression in youth. Child
children and young people in primary and and Adolescent Psychiatric Clinics of North
secondary care. NICE clinical guideline 185, America, 15, 939–957.
http://www.nice.org.uk/guidance/cg185
101
3.2.3. SZORONGÁSOS ZAVAROK

Nagy Péter
Meghatározás, általános szempontok A szorongásos zavarok viszonylag

A szorongásos kórképek speciális cso- hosszú fejezetet igényelnek a diagnoszti-
portot képeznek a gyermekpszichiátriai kában használt kézikönyvekben, kiemelten
zavarok között abból a szempontból, hogy a legújabb és számos vita közepette is leg-
bizonyos szituációkban az erõsebb szoron- korszerûbbnek tekinthetõ DSM-5-ben
gás jelentkezése egyáltalán nem jelez pato- (American Psychiatric Association, 2013).
lógiát, sõt, a fejlõdés egyes szakaszaiban a Ezek több jellegzetessége közös, ezeket
késõbb diagnózisként definiált tünetegyüt- összefoglalva mutatom be, illetve a teljes-
tesek elõfordulása sem kóros. A szorongás ség igénye nélkül ismertetem a gyermek-
olyan õsi, jelentõs evolúciós elõnnyel ren- korban fontosabb kórképeket.
delkezõ tulajdonság, amelynek a fejlõdés-
ben, a megküzdési stratégiák kialakítására Etiológia
való motivációban, és általában a túlélés- Heritabilitás. Szorongásos kórképekben
ben kiemelt szerepe van (Bateson és mtsai, a családi halmozódás egyértelmû; ezen be-
2011). Ennek megfelelõen a szakember lül a környezeti hatásoktól izoláltan meglé-
egyik legfontosabb feladata a szorongás võ genetikai faktorok súlya kevésbé.
elõfordulásának normalizálása, a normál Annyi egészen biztosan megállapítható,
tartományon belül is meglehetõsen kiter- hogy bizonyos mértékben örökletes ténye-
jedt amplitúdójú tünet medikalizálásának, zõk meghatározzák a szorongásra való haj-
patologizálásának kerülése. lam megjelenését (Hettema és mtsai, 2001),
Ezzel együtt fontos a valóban kóros de jókora tér marad a környezeti faktorok
mértéket öltõ, diagnosztikai kritériumokat számára – a velünk született adottságok
kimerítõ szorongás felismerésének elõse- semmiképpen sem predesztinálnak szo-
gítése. A szorongó gyerekek tünetei elsõ- rongásos zavar kialakulására.
sorban saját maguk számára okoznak gyöt- Neurobiológia. A túléléshez elengedhe-
relmet, a környezetet kevésbé zavarják. tetlen félelemreakció kiváltásához szüksé-
A tünetek elsõ jelentkezése és a diagnózis ges agyi struktúrák és rendszerek szerepét
felállítása között ezért többnyire hosszú a kóros félelem kialakulásában is igazolták;
évek telnek el (de Girolamo és mtsai, 2012), megjegyzendõ, hogy hasonlóan a gyer-
a becsült gyakoriság alapján pedig a való- mek- és ifjúságpszichiátria egyéb területei-
színûsíthetõen klinikailag is kóros szintet hez, az adatok számottevõ része felnõttek-
elérõ szorongástól szenvedõ gyerekeknek kel végzett vizsgálatokból származik. Ezek
csak töredéke jut egyáltalán el a diagnózis közül kiemelendõ (Strawn és mtsai, 2012)
felállításáig. az amygdala szerepe, amely a bizonyos in-
gerekre adott félelemi reakció megtanulá-
3. fejezet
102
sában, illetve elõhívásában vesz részt. Fon- szétválasztása szükségszerûen erõltetett: a

tos területnek tûnik még az anterior cin- valóságban az örökletes és a környezeti
guláris kéreg, amely a félelem expresz- faktorok folyamatos kölcsönhatásban mû-
sziójában játszik szerepet, illetve a prefron- ködve vezetnek az említett végponthoz.
tális kéreg, amelynek meghatározott részei Mindezzel együtt pragmatikus szempont-
a kondicionált félelem modulálását végzik. ból érdemes külön tárgyalni a szorongó
A félelmet kiváltó inger kontextuális té- gyermekeket érõ – elsõsorban közvetlen –
nyezõinek figyelembevételéhez, illetve környezeti, családi hatásokat. A félelem ki-
közvetlen veszélyt jelentõ inger kontextu- alakulásában a szociális tanulás fontos,
sához is kapcsolódó, generalizálódó félelmi elõkelõ lapban megjelenést biztosító téma,
reakció kialakulásáért a hippocampus felel. amely úgy tûnik, nem korlátozódik az em-
Fontos, de jelen fejezet terjedelmi kor- berre (Olsson és Phelps, 2007). Mindazonál-
látait messze meghaladja az említett (és to- tal az emberi faj a tanulás különleges, a sa-
vábbi) struktúrákból összeálló komplex ját tapasztalatokra épülõ tanulásnál jóval
agyi rendszerek szerepe. Az ezekre irányu- hatékonyabb és gyorsabb módjaival ren-
ló kutatások közül kevésbé kézenfekvõek, delkezik (Csibra és Gergely, 2011), ezért fel-
ezért kifejezetten érdekesek azok, amelyek tételezhetõ, hogy a kóros szorongás kiala-
a szorongás kialakulásában a figyelem sza- kulásában is komolyabb súllyal kell ezt az
bályozásáért felelõs rendszerek mûködésé- aspektust szemlélni.
ben találtak eltéréseket. Ezek alapján a pa- Az ilyen jellegû, többnyire a XX. század
tológiás mértéket elérõ szorongásban a fe- végén született vizsgálatok kimutatták,
nyegetõ ingerre való fokozott figyelmi ké- hogy a szorongó gyerekek édesanyja túl
szenlét, illetve a fenyegetõnek ítélt inger- hamar érzi úgy, hogy gyermeke segítségre
rõl a figyelem leválasztásának csökkent szorul (Krohne és Hock, 1991). Kiderült az
képessége valószínûsíthetõ. Ezek nem tu- is, hogy a szorongó gyerekek édesanyja jó-
datosan kontrollált mûveletek, az említett val veszélyesebbnek ítél bizonyos helyze-
eltérések pedig akkor is kimutathatók, ha a teket, illetve jóval alacsonyabbnak gondol-
vizsgálatok során a tudatosság szintjét el ja gyermeke várható megküzdési kapacitá-
nem érõ ingereket alkalmaznak. Külön ki- sát, mint a nem szorongó gyermekeké
emelendõ egy izraeli munkacsoport ered- (Kortlander és mtsai, 1997). Ilyen és hasonló
ménye, akik ezen ismeretekre építve egy vizsgálatok arra engednek következtetni,
egészen újszerû paradigmával demonstrál- hogy részben a gyermekre leselkedõ po-
ták szorongó fiataloknál, hogy a túlzottan tenciális veszély valószínûségének eltúlzá-
érzékeny vészjelzõként mûködõ, fokozott sa, részben pedig a gyermek képességeinek
szorongást generáló figyelmi eltérések mó- alulértékelése miatt a gyermekek kevesebb
dosíthatók, ezen keresztül pedig a szoron- helyzetben próbálhatják ki saját magukat,
gás szintje enyhíthetõ (Eldar és mtsai, kevesebb lehetõségük van arra, hogy adap-
2012). tív megküzdési stratégiáik alakuljanak ki.
Környezet. A kóros szorongás kialaku- Ez utóbbi folyamatot feltehetõen a szociá-
lásában szerepet játszó tényezõk ilyen lis tanulás mechanizmusa is közvetíti. Ezen
3.2.3.
103
Szorongásos zavarok
(Nagy Péter)
kívül laboratóriumi vizsgálatokban nehe- zavar, az agorafóbia és a generalizált szo-

zen reprodukálható, de megalapozottan rongásos zavar. Ezek prevalenciája ebben a
feltételezhetõ, hogy a kockázatok és meg- korcsoportban 3–4% körüli.
küzdési kapacitás patológiás percepcióját a
szülõ a hétköznapokban számos helyzet- Diagnózisok
ben kommunikálja mind verbális, mind A szorongásos zavarok közé tartozó di-
nonverbális módon gyermeke felé. agnózisok közül a teljesség igénye nélkül a
Ezen tényezõk összességében azt ered- gyermekkorban legfontosabb kórképeket
ményezik, hogy a bizonyos örökletes, ideg- emelem ki.
rendszeri adottságokkal rendelkezõ, így
fokozott szorongásra hajlamos gyermekek
nem sajátítanak el adaptív megküzdési Szeparációs szorongásos zavar
stratégiákat, identitásukba pedig beépül a
megküzdésre való képtelenség érzése és a Klinikai jellegzetességek
stabil jellegzetességé rögzülõ elkerülés. Ez Szeparációs szorongásos zavar akkor
az egoszintonitás, az esetleges expozíciók állapítható meg, ha egy gyermek a fejlett-
által keltett markáns szorongással együtt ségének megfelelõ szinthez képest túlzott,
jelentõs szerepet játszhat a diagnózis késõi irreális mértékben szorong a szülõtõl (vagy
felállításában és a terápiára való, gyakran adott esetben a szülõnek megfelelõ kötõdé-
tapasztalt motiválatlanságban. si személytõl) való elválás miatt. A szülõtõl
való szeparáció vagy akár ennek anticipá-
Epidemiológia lása kifejezett szorongást vált ki, amely tes-
Az egyes szorongásos kórképek gyako- ti tünetekben vagy ilyen tartalmú rémál-
risága eltérõ, az alkalmazott kritériumok mokban is megjelenhet. Bármely olyan
szerint pedig a felmérések jelentõs szórást helyzet vagy akár elképzelt esemény szo-
mutatnak (Costello és mtsai, 2004). A pato- rongást válthat ki, amely a gyermeket a
lógiás szorongás lányoknál mintegy két- szülõtõl elválasztja: ilyen lehet az otthon
szer gyakoribb. Külön-külön az egyes szo- elhagyása vagy a szülõ távozása, a szülõ
rongásos zavarok prevalenciája 10% alatti potenciálisan bekövetkezõ betegsége vagy
(Beesdo és mtsai, 2009); megjegyzendõ, halála, vagy a szintén nem ténylegesen
hogy ezek az adatok még a DSM korábbi megtapasztalt, de lehetséges veszélyforrás-
verzióin alapulnak. Gyermekkorban, ser- ként rettegett katasztrófa, emberrablás
dülõkor elõtt a szeparációs szorongásos za- vagy más hasonló adverz esemény.
var, a specifikus fóbia, illetve a szociális Bizonyos idõszakokban a szülõtõl való
szorongás zavar a leggyakoribbak; ezek elválás által kiváltott markáns szorongás
100-ból mintegy 3-7 gyermeket érintenek. normális jelenség, 1 éves kor körül ez az
A szeparációs szorongás elõfordulása idõ- egészséges fejlõdés jele és része. Ha azon-
vel csökken, a serdülõkor beköszöntével ban késõbbi életkorban jelentkezik, és nem
azonban gyakoribbá válnak a jellemzõen csak alkalmanként, hanem tartósan,
felnõttkori szorongásos zavarok: a pánik- visszatérõen (konkrét diagnosztikai krité-
3. fejezet
104
riumként 4 héten keresztül), stabilan fenn- tartászavarban és/vagy deviálódás része-

áll és klinikailag jelentõs funkcióromlást ként jellemzõ, itt azonban hamar kideríthe-
okoz, akkor már szeparációs szorongásos tõ, hogy az érintett gyermek vagy fiatal ko-
zavar állapítható meg. rántsem törekszik a szülõvel való folyama-
A szeparációs szorongásos zavar követ- tos, lehetõség szerint fizikai kontaktus
kezményeként az érintett gyerekek több- fenntartására.
nyire izolálódnak kortársaiktól, sõt, nem- A betegségektõl, katasztrófától való fé-
ritkán a primer kötõdési személyen kívül a lelem más szorongásos zavarok vagy kény-
közvetlen környezettõl is. Gyakori az isko- szeres rögeszmés zavar lehetõségét veti fel;
lába indulás, a máshol alvás, az iskolai tá- ezek általában megfelelõ exploráció és he-
borozás elutasítása. Nem ritka, hogy az teroanamnézis nyomán megerõsíthetõk
érintett gyerekek az otthonon belül sem vagy elvethetõk.
képesek egyedül megmaradni: szinte ár- A percepciózavarként prezentált jelen-
nyékként követik a szülõt minden helyi- ségek miatt pszichotikus folyamat lehetõ-
ségbe. Fontos megfigyelés, hogy a külön- sége felmerülhet, de szeparációs szoron-
léttõl való elemi rettegés miatt a gyerekek gásban ezek a tünetek kizárólag egyedüli
ha sötétben egyedül maradnak, percepció- helyzetben, az esetek túlnyomó többségé-
zavarnak imponáló jelenségeket tapasztal- ben sötétben jelentkeznek.
hatnak.
Az iskolából való hiányzások miatt a
szorongásos zavarok közül ez talán a leg- Szelektív mutizmus
gyakrabban szakemberhez kerülõ kórkép,
mivel ilyenkor gyakran gyermekvédelmi Klinikai jellegzetességek
intézkedés indul, amely többnyire gyer- A szelektív mutizmus viszonylag ritka,
mekpszichiáter vagy pszichológus felkere- a DSM-5-ben a szorongásos kórképek közé
sését írja elõ. Az esetleg szükségesnek ítélt sorolt zavar. Alapvetõ jellegzetessége,
osztályos felvétel kapcsán gyakran megta- hogy az érintett gyermekek képesek a be-
pasztalható a kényszerû szeparáció által szédre, a verbális kommunikációra, sõt, bi-
kiváltott heves, egészen rendkívüli mérté- zonyos helyzetekben (fõként szûk családi
kû szorongás, amely ilyenkor pánikszerû körben) ezt problémamentesen alkalmaz-
tünetekben, sírásban, opponálásban, szö- zák, más környezetben azonban követke-
kési kísérletben, nemritkán pedig dühkitö- zetesen, tartósan, funkcióromlást okozó
résben, a személyzet elleni agresszivitás- mértékben szótlanok maradnak.
ban nyilvánul meg. A verbális kommunikáció teljes hiánya
miatt az iskolában teljesítményük nehezen
Differenciáldiagnózis értékelhetõ, szociális kapcsolataik pedig
A szeparációs szorongásos zavar elõtér- szegényesek – habár elõfordulhat, hogy
ben lévõ, fõ panaszként prezentált aspek- nem verbális csatornákon pár kortársukkal
tusa kapcsán többféle kórkép felmerül. Az vagy felnõttel létesítenek és fenntartanak
iskolába járás elutasítása elsõsorban maga- kontaktust. A szelektív mutizmushoz
3.2.3.
105
(Nagy Péter)
gyakran társul más szorongásos zavar, il- csolódóan injekció és/vagy sérülés), bizo-
letve idõnként oppozíció. nyos helyzetek (pl. zárt helyek) és más,
ritkábban elõforduló tényezõk.
Differenciáldiagnózis
A legfontosabb differenciáldiagnoszti- Differenciáldiagnózis
kai feladat a kommunikáció kvalitatív defi- A legfontosabb feladat a differenciáldi-
citjével jellemzett autizmustól való elkülö- agnosztika során a gyermekeknél normál
nítés – ebben részben a tünetek lefolyásá- varianciaként értékelhetõ specifikus félel-
nak és jellegzetességének feltérképezése, mektõl való elkülönítés. Ez utóbbiakra jel-
részben pedig az autizmusra jellemzõ lemzõ, hogy átmenetiek, kevésbé markáns
egyéb tünetek hiánya segít. szomatikus reakciókkal járnak, és nem
Mások elõtti megszólalástól való féle- okoznak tartós funkcióromlást.
lemmel járhat még a szociális szorongás
zavar, itt azonban nem jellemzõ a verbális
kommunikáció teljes hiánya. Megjegyzen- Szociális szorongás zavar (szociális fóbia)
dõ, hogy a két kórkép nem feltétlenül külö-
níthetõ el élesen egymástól: szociális szo- Klinikai kép
rongás az esetek többségében társul a sze- Szociális szorongás zavarban a gyerme-
lektív mutizmushoz (Viana, 2009). kek azoktól a helyzetektõl félnek, ahol
fennáll annak a lehetõsége, hogy mások
kritikusan, negatív véleményt alkotva
Specifikus fóbia megfigyelhetik õket. Ilyen lehet például a
többek elõtti megszólalás, különösen, ha
Klinikai kép teljesítményhelyzetrõl van szó; a mások
Specifikus fóbiában egy konkrét tárgy társaságában evés vagy ismeretlenekkel
vagy helyzet vált ki intenzív, azonnali és a való találkozás. Attól tartanak, hogy ilyen
kiváltó ingerhez képest túlzott, indokolat- szituációkban valamilyen viselkedésük
lan mértékû félelmet. Emiatt az érintett vagy éppen a szorongás tünetei miatt meg-
gyermekek (többnyire családtagjaik segít- szégyenülnek, a többiek elutasítják, bo-
ségével) mindent megtesznek az adott londnak, furcsának, gyengének vagy bár-
tárgy vagy helyzet elkerülésére, ezáltal pe- mely szempontból elfogadhatatlannak
dig egy idõ után a hétköznapokat jelentõs gondolják õket.
szorongás nem zavarja meg. Amint azon- Az elutasítástól, megszégyenüléstõl va-
ban a fóbia tárgyával való találkozás elke- ló félelem miatt a szociális fóbiás gyerekek
rülhetetlennek tûnik vagy ténylegesen igyekeznek elkerülni minden olyan hely-
megvalósul, azonnal súlyos tünetek jelent- zetet, ahol ez bekövetkezhet, így például
keznek. nem mennek el táborba, ritkán állnak ki
A specifikus fóbia tüneteit kiválthatják magukért, nem szólalnak meg feleléskor,
állatok, természeti környezet (pl. magas- sõt, gyakran 1-2 embernél nagyobb csopor-
ság, vihar), vér (illetve ehhez gyakran kap- tok elõtt sem. Ha mégis bekapcsolódnak
3. fejezet
106
beszélgetésekbe, jellemzõ lehet, hogy zár- Differenciáldiagnózis

kózottak, halkan beszélnek, inadekvát mó- Gyermekkorban a pánikrohamként
don vesznek fel szemkontaktust. A szoron- prezentált tünetekkel jelentkezõ esetekben
gást kiváltó helyzetekben jellemzõ, hogy fontos megállapítani, hogy valóban pánik-
elpirulnak; az ettõl való félelem további el- rohamról vagy (és gyermekkorban ez a va-
kerülõ stratégiák kialakulásához vezethet. lószínûbb) intenzív szorongásos reakcióról
van-e szó. Ez utóbbi esetben megállapítha-
f Differenciáldiagnózis tó a szorongást kiváltó egyéb tényezõ (pl. a
Ebben az esetben is az egyik legfonto- fóbia tárgya vagy szeparáció).
sabb szakmai feladat a patologizálás kerü- A másik fontos szempont, hogy valódi
lése: a hétköznapi félénkséget el kell külö- pánikzavarban a rohamok váratlanok: ha
níteni a tartós, jelentõs funkcióromlást konkrét, más zavarnál leírt szituációk vált-
okozó, diagnosztikai kritériumokat kime- ják ki a pánikrohamot, akkor (mivel a pá-
rítõ kórképtõl. nik elõre kiszámítható helyzetekhez köthe-
tõ) pánikzavar nem diagnosztizálható; he-
lyette a kiváltó helyzetnek megfelelõ szo-
Pánikzavar rongásos zavart kell megállapítani.
Klinikai kép
Serdülõkor elõtt alig fordul elõ, serdülõ- Agorafóbia
kortól kezdve gyakoribb; a valódi pánikza-
var prevalenciája felnõttkorban éri el ma- Klinikai kép
ximumát. A diagnózis akkor állítható fel, Az agorafóbia járhat a fent leírt pánik-
ha visszatérõen jelentkeznek váratlan, hir- rohamokkal, de agorafóbiában a szoron-
telen, gyorsan kialakuló, intenzív félelem- gást meghatározott szituációk váltják ki
mel és szomatikus tünetekkel jellemzett (pl. tömegközlekedés, nyílt vagy éppen
pánikrohamok, a pánikrohamok között pe- zárt terek, tömeg vagy sorbanállás, vagy az
dig jellemzõ az újabb rohamtól való félelem otthon elhagyása egyedül – a diagnózis ak-
és az ennek megelõzésére foganatosított kor állítható fel, ha ezek közül legalább ket-
elkerülõ lépések. A diagnózishoz szüksé- tõ szorongást kelt). A betegek ilyenkor at-
ges a valódi pánikroham fellépésének meg- tól tartanak, hogy ezekben a helyzetekben
erõsítése, ehhez pedig a DSM-5 számos (fõ- pánik(szerû) roham vagy más kínos tünet
ként szomatikus) kritériumot ad meg, lép fel, és nem lesznek képesek arra, hogy
amelybõl legalább 4 tünetnek elõ kell for- kimeneküljenek abból a helyzetbõl. Az
dulnia. Ilyenek a palpitáció, az izzadás, a érintettek egy idõ után gyakran bezárkóz-
remegés, a légszomj, a fulladás érzése, a va, az otthont alig elhagyva folytatják éle-
mellkasi fájdalom, a hányinger, a szédülés tüket, ez pedig számos területen vezet
vagy ájulás közeledtének érzése, a par- funkcióromláshoz.
esztéziák, illetve a derealizáció, a kontroll-
vesztéstõl és a haláltól való félelem.
3.2.3.
107
(Nagy Péter)
f Differenciáldiagnózis szorongás diagnózisa, lényeges a szoron-

Pánikszerû intenzív szorongás gyakor- gást kiváltó tényezõk gondos feltérképezé-
latilag bármelyik szorongásos kórképben se, mert valószínûbb, hogy még ha az ide
megjelenhet: a megfelelõ diagnózishoz a sorolható szomatikus tünetek fenn is áll-
szorongást kiváltó tényezõk részletes fel- nak, ezek hátterében 1-2 konkrétabb, ke-
térképezése szükséges. Pánikzavarban ha- vésbé szerteágazó félelem áll.
sonló elkerülõ magatartás jelenik meg, ott
azonban nem teljesül a legalább 2 (agorafó- Terápia
biára jellemzõ) helyzet következetes kerü- A szorongásos zavaroknál a sokféle di-
lése. agnózis ellenére a viselkedéses, kognitív és
szomatikus tünetek, az elkerülés tünet-
fenntartó hatása és több más tényezõ kö-
Generalizált szorongásos zavar zös, ezért az alábbiakban ismertetett alap-
elvek megfelelõ adaptációval minden kór-
Klinikai kép képre alkalmazhatók.
A generalizált szorongás, ahogy a neve Pszichológiai terápia. A pszichológiai te-
is jelzi, a csoportban a legpervazívabb, a rápiák közül megbízható adatok csak a
személyiséget legjobban átszövõ kórkép. kognitív viselkedésterápia hasznát tá-
A félelem itt nem korlátozódik 1-2 dologra, masztják alá (Connolly és Bernstein, 2007).
így a többi zavarnál hamar kialakuló, gyor- A hatékonynak bizonyult terápiás progra-
san rögzülõ és nehezen mozdítható elkerü- mok közös elemei a pszichoedukáció, a re-
lés itt kevésbé jellemzõ – gyakorlatilag laxáció, a kognitív átstrukturálás, valami-
nincs hova menekülni a szinte állandóan lyen problémamegoldó módszer tanítása és
jelen lévõ aggodalmak és félelmek elõl. az expozíció. A kognitív viselkedésterápia
A tartós aggodalom vagy szorongás leg- egyéni és csoportos formában is végezhetõ.
alább egy, de többnyire több szomatikus A szülõket az edukáció szintjéig mindig ja-
tünettel jár (pl. feszültség, fáradékonyság, vasolt bevonni a terápia folyamatába, illet-
koncentrálási nehézség, ingerlékenység, ve az együttmûködésük a mindennapok-
izomfeszülés, alvászavar). Társulhat hozzá ban megvalósítható expozícióban és az el-
pszichoszomatikus zavar vagy tünet (pl. kerülés redukciójában nélkülözhetetlen.
irritábilis bél szindróma vagy fejfájás). A szülõk ennél aktívabb bevonása, a terá-
Gyermekeknél a valódi generalizált pia szülõtréninggel való kiegészítése vagy
szorongás ritka, a sokféle területet érintõ, a kognitív viselkedésterápia családi formá-
pervazív, tartós aggódás inkább késõbb, jának alkalmazása szintén lehetséges, ha-
felnõttkor elõtt vagy fiatal felnõttkorban bár ennek tünetredukcióra gyakorolt hatá-
jelentkezik. sa kérdéses (Bodden és mtsai, 2008).
Gyógyszeres terápia. A jelenleg érvény-
f Differenciáldiagnózis ben lévõ nemzetközi irányelvek (pl.
Ha gyermekeknél, különösen ha pre- Connolly és Bernstein, 2007) elsõ vonalban
adoleszcens korban felmerül a generalizált SSRI készítmények alkalmazását javasol-
3. fejezet
108
ják. Jelen fejezet írásának idején nincs Irodalom

olyan SSRI készítmény, amely hivatalos
hatósági engedéllyel rendelkezik a gyer- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic
mekkori szorongásos zavarok kezelésére. and statistical manual of mental disorders,
(DSM-5®). American Psychiatric Pub. Magyar
Az irányelvek ajánlásait több randomizált kiadás: DSM-5 referencia kézikönyv a DSM-5
vizsgálat támasztja alá, de fontos tisztában diagnosztikai kritériumaihoz. Oriold és Társai
Kft., 2014.
lenni azzal, hogy a gyermekkori szorongá- Bateson, M., Brilot, B., Nettle, D. (2011). Anxiety: an
sos zavarok SSRI terápiája „off label”, va- evolutionary approach. Can J Psychiatry, 56,
gyis indikáción túli alkalmazásnak minõ- 707-715.
Beesdo, K., Knappe, S., Pine, D. S. (2009). Anxiety and
sül, amely Magyarországon egyéni hatósá- anxiety disorders in children and adolescents:
gi engedélyhez kötött. developmental issues and implications for DSM-V.
Az SSRI készítményeken kívül gyakran Psychiatric Clinics of North America, 32, 483-524.
Bodden, D. H., Bögels, S. M., Nauta, M. H., De Haan, E.,
számos egyéb hatásmechanizmusú, szin- Ringrose, J., Appelboom, C., Brinkman, A. G.,
tén „off label” gyógyszerrel történik pró- Appelboom-Geerts, K. C. (2008). Child versus
family cognitive-behavioral therapy in clinically
bálkozás gyerekeknél a szorongásos tüne- anxious youth: an efficacy and partial effecti-
tek enyhítésére, de ezek használatát, biz- veness study. Journal of the American Academy of
tonságosságát megfelelõ evidencia sem tá- Child Adolescent Psychiatry, 47, 1384-1394.
Connolly, S. D., Bernstein, G. A. (2007). Practice
masztja alá, ezért a felnõtteknél gyakran parameter for the assessment and treatment of
bevetett gyógyszerek, fõként a benzodiaze- children and adolescents with anxiety disorders.
Journal of the American Academy of Child
pinek alkalmazása kerülendõ.
Adolescent Psychiatry, 46, 267-283.
A gyermekkori szorongásos zavarok Costello, E. J., Egger, H. L., Angold, A. (2004).
farmakoterápiája kapcsán kiemelendõ, Developmental Epidemiology of Anxiety
Disorders. In Ollendick, T. H., March, J. S. (Ed),
hogy minden olyan randomizált vizsgálat, Phobic and anxiety disorders in children and
amelyben a gyógyszeres kezelésen kívül adolescents: A clinician’s guide to effective
nem csak placebo-ág, hanem kognitív vi- psychosocial and pharmacological interventions.
New York, NY, US: Oxford University Press, 61-91.
selkedésterápiában részesülõ csoport is Csibra, G., Gergely, G. (2011). Natural pedagogy as
szerepelt, egyértelmûen kimutatta az SSRI evolutionary adaptation. Philosophical
Transactions of the Royal Society B Biological
és kognitív viselkedésterápia kombináció- Sciences, 366, 1149-1157.
jának jelentõs elõnyét az önmagában adott de Girolamo, G., Dagani, J., Purcell, R., Cocchi, A.,
gyógyszerrel szemben (pl. Walkup és mtsai, McGorry, P. D. (2012). Age of onset of mental
disorders and use of mental health services: needs,
2008). Ennek megfelelõen a szorongás opportunities and obstacles. Epidemiology and
gyógyszeres kezelését megkezdõ szakem- Psychiatric Sciences, 21, 47-57.
bernek gondoskodnia kell róla, hogy páci- Eldar, S., Apter, A., Lotan, D., Edgar, K. P., Naim, R.,
Fox, N. A., Pine, D. S., Bar-Haim, Y. (2012).
ense lehetõség szerint kognitív viselkedés- Attention Bias Modification Treatment for
terápiában is részesüljön. Pediatric Anxiety Disorders: A Randomized
Controlled Trial. Am J Psychiatry, 169, 213-220.
3.2.3.
109
(Nagy Péter)
Hettema, J. M., Neale, M. C., Kendler, K. S. (2001). A Strawn, J. R., Wehry, A. M., DelBello, M. P., Rynn, M.
review and meta-analysis of the genetic A., Strakowski, S. (2012). Establishing the neuro-
epidemiology of anxiety disorders. American biologic basis of treatment in children and
Journal of Psychiatry, 158, 1568-1578. adolescents with generalized anxiety disorder.
Kortlander, E., Kendall, P. C., Panichelli-Mindel, S. M. Depression and anxiety, 29, 328-339.
(1997). Maternal expectations and attributions Viana, A. G., Beidel, D. C., Rabian, B. (2009). Selective
about coping in anxious children. J Anxiety mutism: a review and integration of the last 15
Disord, 11, 297-315. years. Clinical Psychology Review, 29, 57-67.
Krohne, H. W., Hock, M. (1991). Relationships between Walkup, J. T., Albano, A. M., Piacentini, J., Birmaher,
restrictive mother-child interactions and anxiety B., Compton, S. N., Sherrill, J. T., Ginsburg, G. S.,
of the child. Anxiety Res, 4, 109-124. Rynn, M. A., McCracken, J., Waslick, B., Iyengar,
Olsson, A., Phelps, E. A. (2007). Social learning of fear. S., March, J. S., Kendall, P. C. (2008). Cognitive
Nature neuroscience, 10, 1095-1102. behavioral therapy, sertraline, or combination in
childhood anxiety. N Engl J Med, 359, 2753–2766.
110
3.2.4. KÉNYSZERES ÉS KAPCSOLÓDÓ ZAVAROK

Németh Laura
A kényszerbetegség (obszesszív-kom- fejlõdés anál szadisztikus fázisában történõ

pulzív zavar, OCD) a korábbi diagnosztikai fixáció áll, míg a modern pszichoanalitikus
rendszerekben a Szorongásos zavarok kö- elméletek elsõsorban a szelf- fejlõdés zava-
zött szerepelt, de a Mentális Zavarok Diag- raként definiálják (Harsányi és mtsai,
nosztikai és Statisztikai Kézikönyve 5. ki- 2015).
adásában (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders 5th Edition - Epidemiológia
DSM-5) (APA, 2013) már önálló kategória. Az epidemiológiai vizsgálatok a gyer-
mekek és serdülõk körében 1–3% körüli
Etiológia gyakoriságot találtak (Walitza és mtsai,
Az OCD kialakulásában mind biológiai, 2011). Az OCD élettartam-prevalenciája
ezen belül genetikai, neuroanatómiai és 23%-os lehet (Piacentini és Bergman, 2000).
neurokémiai, mind pszichológiai ténye- A felnõtt betegek közel kétharmada elsõ
zõknek tulajdonítható szerep. kényszeres tüneteinek megjelenését 15
Biológiai tényezõk. A kényszerbetegség- éves kora elõttire teszi (Leonard és mtsai,
re való hajlam öröklõdik, de az OCD gene- 2005). Prospektív vizsgálatok alapján a
tikai háttere még nem teljesen tisztázott. gyermekkorban induló kényszerbetegség
A családi halmozódás gyakori, az elsõfokú krónikus lefolyást jelezhet elõre (Arnold és
rokonok között 17–25%-ban találunk kény- mtsai, 2003).
szerbeteget. Neuroanatómiai szempontból a Nemi megoszlást tekintve a gyermek-
kényszerbetegség hátterében leginkább az kori OCD kétszer annyi fiút érint, mint
orbitofronto-striato-pallido-thalamicus lányt (Comer és mtsai, 2004). A fiúknál ko-
hurok kóros mûködése áll. Neurokémiai rábban, átlagosan 9 éves korban, míg a lá-
szempontból az érintett agyi régiókban a nyoknál 11 év körül kezdõdnek a tünetek.
szerotonerg, valamint a dopaminerg rend-
szer funkciózavarát bizonyították a kutatá- Diagnosztika/tünettan
sok (Harsányi és mtsai, 2015). A kényszergondolatok (obszessziók)
Pszichológiai magyarázatok. A tanulás- visszatérõ, a gondolkodásba a páciens aka-
elmélet szerint a kényszer tanult magatar- rata ellenére betörõ gondolatok, képek
tásforma, a szorongásra adott aktív elkerü- vagy képzetek, amelyek szorongást, szen-
lõ-viselkedés, amely idõleges szorongás- vedést okoznak. A beteg tisztában van ezek
csökkentõ hatása miatt megerõsítõdik, irracionalitásával, és igyekszik elnyomni
majd rögzül (Mórotz és Lukács, 2015). vagy más gondolattal/cselekedettel semle-
A klasszikus pszichoanalízis szerint a kény- gesíteni. Felismeri, hogy ezek saját pszi-
szerneurózis hátterében a pszichoszexuális chéjének termékei, és nem kívülrõl ered-
3.2.4.
111
(Németh Laura)
nek. A kényszercselekvések (kompulziók) vagy elkerül bizonyos helyzeteket, gyak-

túlzott mértékû, ismétlõdõ cselekvések (pl. ran csúfolódás célpontjává válik tünetei
mosakodás, öltözködés, rendezgetés, ellen- miatt, és megéli, hogy más, mint a többi,
õrzés) vagy mentális rituálék (pl. imádko- így önértékelése is csökken (Gádoros,
zás, számolás). Céljuk a kényszergondola- 2000).
tok által kiváltott szorongás csökkentése Az elviselhetetlen feszültségbõl adódó-
vagy valamilyen rettegett esemény bekö- an gyakoriak a társuló dührohamok, az
vetkezésének elhárítása. Gyerekeknél – a OCD-s gyermekek 1/3-ánál jelen van, kü-
felnõttekkel ellentétben – nem kritérium a lönösen azok között, akik hangulati labili-
betegségbelátás, sokan közülük nem is ér- tással is küzdenek (Krebd és mtsai, 2013).
zik zavarónak a tüneteket, így kevésbé áll- A gyermekkori OCD sajátos megnyil-
nak ellen, mint a felnõttek. Gyakran nehéz vánulási formája az ún. kiterjesztett kény-
megtalálni a kapcsolatot a gondolat és cse- szer, amelynek során a gyermek egyik
lekvés között. vagy másik szülõjét, súlyosabb esetben az
A kompulziók közül leggyakrabban a egész családot bevonja kényszercselekvé-
mosakodási, tisztálkodási, ismétlési, ellen- seibe (pl. kiköveteli, hogy házi feladatát új-
õrzési, érintési, számolási, felhalmozási ra- és újra ellenõrizzék, ismételten feltett
kényszercselekvések, míg az obszessziók kérdéseire azonos hangsúllyal válaszolja-
közül a kontaminációs, a katasztrófákkal nak), ami tovább súlyosbíthatja a fennálló
és a szimmetriával kapcsolatosak fordul- állapotot, ugyanakkor merev ellenállás,
nak elõ legtöbbször (Leonard és mtsai, visszautasítás a beteg gyermeknél dühro-
2005). Az agresszív kényszergondolatok és hamhoz vezethet, ezért fontos megtalálni
felhalmozási kényszercselekvések, illetve a az arany középutat, pl. empatikus konfron-
többszörös/többféle obszessziók és kom- táció formájában (Gádoros, 2000).
pulziók gyakoribbak a gyermekkorban in- A diagnózis megállapításához elenged-
dulóknál, mint a serdülõ- és a felnõttkori hetetlen a részletes anamnézis, a szülõktõl
kezdetûeknél (Arnold és mtsai, 2003). vagy más fontos személyektõl nyert infor-
Iskoláskorúaknál a legnagyobb nehéz- máció, a kényszergondolatok és kényszer-
séget a reggeli készülõdés (öltözködés, be- cselekedetek részletes feltérképezése, a be-
pakolás, ennek többszöri ellenõrzése), illet- tegség okozta szenvedésnyomás, a beteg-
ve az esti lefekvés körüli ceremóniák elhú- ségbelátás, az alkalmazkodásra kifejtett
zódása okozza, mely utóbbi tartós alváshi- negatív hatás és a probléma súlyosságának
ányhoz vezethet. A család életében számos megítélése.
konfliktushelyzetet idézhetnek elõ a tüne-
tek – különösen, ha kiterjesztett kénysze- Komorbiditás
rek is jelen vannak –, mert a szülõk rossza- A gyermek- és serdülõkori kényszerbe-
ságnak, engedetlenségnek tekintik, mivel tegséghez általában egyéb komorbid kór-
nincsenek tisztában a betegséggel. A kor- képek is társulnak: tik-zavarok, Tourette-
társkapcsolatok is sérülnek: pl. a kénysze- szindróma, ADHD, pervazív fejlõdési zava-
rei miatt állandóan elkésik a találkozókról rok, trichotillománia, bõrtépegetés zavar,
3. fejezet
112
szorongásos zavarok, depresszió, szomato- dulási gyakoriság, és sokszor önálló

form jellegû zavarok, evés- és impulzus- kórképként van jelen – ADHD, ASD és
kontroll problémákkal járó magatartásza- OCD nélkül. Fiúknál a genetikai faktor
var, szkizofrénia, testdiszmorfiás zavar, hi- meghatározóbb. Komorbid zavarként
pochondria, pediatric autoimmune neuro- major depresszív zavar, GAD és szociá-
logical disorder „A” (PANDAS) (Walitza és lis fóbia elõfordulása gyakori (Ivanov és
mtsai, 2011; Gádoros, 2000). mtsai, 2013).
G Trichotillománia: a páciens képtelen el-
Differenciáldiagnosztika lenállni annak, hogy egyes hajszálait ki-
Gyermekkorban fontos különbséget tépje, annak ellenére, hogy ez jelentõs
tennünk szokás, rossz szokás és kényszer hajveszteséghez, olykor teljes kopaszo-
között, mivel a fejlõdés során gyakran ta- dáshoz vezet. Ez a ritualizált viselkedés-
lálkozunk egészséges állapot esetén is a forma a hajon kívül érintheti a szemöl-
biztonságra való törekvés, az adaptáció dököt, szemhéjat, illetve a szemérem-
elõsegítése érdekében bizonyos kényszeres szõrzetet, ami átmenetileg feszültségol-
jellegû szokásokkal (lefekvési és tisztálko- dó hatású, illetve örömérzettel járhat,
dási rítusok, túlzott ragaszkodás bizonyos de bûntudat és elkeseredés követi a lát-
tárgyakhoz), sõt a különbözõ játékokban is ható következmények miatt. A kitépett
megjelennek mágikus számok, merev sza- hajszálakkal a páciensek közel fele vala-
bályok. Ezek azonban általában nem okoz- milyen orális tevékenységet folytat:
nak problémát a mindennapokban (Gádo- megnyalja, megrágja, esetleg lenyeli.
ros, 2000). Elõfordulási gyakorisága nehezen meg-
Az OCD-t el kell különítenünk az ob- becsülhetõ, egyes kutatások szerint
szesszív-kompulzív spektrum több kórké- 1–3% között mozog (Harsányi és mtsai,
pétõl is, amelyekben gyakoriak a kénysze- 2015), és nõknél gyakoribb. Általában
res tünetek, de önálló betegség-kategóriát 10–14 éves korban kezdõdik. Felnõtt
képeznek: férfiaknál gyakran szakálltépkedés for-
G Testdiszmorfiás zavar: a beteg testének májában jelenik meg. Sokszor társul
egy vagy több vélt hibájával, eltérésével hozzá hangulati vagy szorongásos za-
eltúlzott mértékben foglalkozik. var. Leghatékonyabb kezelési formája a
G Kóros gyûjtögetés: fõ jellegzetessége, kognitív viselkedésterápia (CBT), illet-
hogy a kliens képtelen megválni már ve az ún. szokás-visszafordítási tréning
értékét vesztett tárgyaitól, vagy vala- (Habit Reversal Training, HRT)
mely tárgyból – nem gyûjtõszenvedély (Harrison és Franklin, 2012).
miatt – indokolatlanul sokat szerez be, G Bõrkapirgálás zavar: a páciens képtelen
illetve tart meg. Azért lett külön diag- ellenállni annak a késztetésének, hogy
nosztikus kategória, mert az OCD-hez bõrét kapargassa, tépkedje. Mechaniz-
képest eltérõ karakter, öröklõdésmenet, musát tekintve a trichotillomániához
valamint idegrendszeri érintettség jel- hasonló. Mindkét kórkép kezelése ne-
lemzi. Serdülõk között 2%-os az elõfor- héz, elsõsorban farmako- és pszichote-
3.2.4.
113
(Németh Laura)
rápia kombinációjával csökkenthetõk a Terápia

tünetek (APA, 2013). Pszichoterápia. Gyermekeknél a visel-
kedésterápia önmagában is hatékony lehet
Differenciáldiagnosztikai nehézséget az enyhe, illetve középsúlyos esetekben,
jelenthet, hogy más – gyermekkorban elõ- csak a pszichoterápia elégtelensége esetén
forduló – pszichiátriai betegségben is talál- kezdjük a gyógyszerek beállítását.
kozhatunk kényszeres szimptómákkal (pl. Gyermekterápiákban egyrészt a játé-
gyermekkori szkizofrénia bevezetõ fázisá- kosságnak, a kezelõ empatikus, bátorító,
ban, ASD: rituális sztereotíp viselkedés) jutalmazó, de ugyanakkor határozott, kö-
(Gádoros, 2000). vetkezetes hozzáállásának van jelentõs
A 3.4. táblázat bemutatja az OCD egyes szerepe, másrészt elengedhetetlen a közis-
betegségekkel való hasonlóságát és külön- mert kognitív-viselkedésterápiás techni-
bözõségét (Harsányi és mtsai, 2015). kák játékos formában, gyermekek számára
A differenciáldiagnózisban a családi élvezhetõ módon történõ megjelenítése.
anamnézis és a tüneti kép alakulásának Például a kényszerek átkeretezésénél a
nyomon követése segíthet (Gádoros, 2000). gyermekek rajzban megjelenítik a kény-
Az egészen fiatalkori kezdetû OCD diag- szerüket, nevet adnak neki, majd a vele va-
nosztizálásában problémát okozhat, hogy a ló küzdelmet – rajz, színjátszás vagy sport-
kényszercselekvések nem minden esetben tevékenység (pl. bokszzsák ütögetése) for-
társíthatók kényszergondolatokkal, vagy májában – megjelenítik (Németh, 2010).
ezeket a gondolatokat a gyermek nem tud- A leghatékonyabb pszichoterápiás ke-
ja kifejezni életkorából adódóan, illetve zelési módnak a család bevonásával törté-
sokszor nem is tartja én-idegennek. nõ kognitív-viselkedésterápia tûnik, mely-
nek fontos része a pszichoedukáció, amely
segít a betegséggel kapcsolatos tévhitek el-
A kényszerbetegség elkülönítése más pszichiátriai kórképektõl
BETEGSÉG HASONLÓSÁGOK KÜLÖNBSÉGEK
Szkizofrénia Bizarr gondolatok, erõs szorongás Pszichotikus tünetek jelenléte
Major depresszió Fokozott bûntudatérzés A gondolatokkal kongruens hangulati
nyomottság
Autizmus Sztereotíp viselkedés A sztereotípiákkal szemben nincs el-
lenállás
Tik-zavarok Ismétlõdõ mozgások, hangadások Nincs kényszergondolat
Fóbiák Szorongás, elkerülõ magatartás Jól körülírható a szorongás tárgya
Evészavarok Rituális étkezési szokások Nem tartja értelmetlennek a tüneteit
Kényszeres személyiségzavar Rendszeretet, felhalmozás, gyûjtöge- Énazonosság. Nincs markáns
tés obszesszió és kompulzió
3. fejezet
114
oszlatásában, a hatékony terápiás formák kezdjük a terápiát, majd lassan emeljük a

megértésében és elfogadásában (Piacentini dózist az optimális terápiás hatás eléréséig
és mtsai, 2011). Ezenkívül nagy szerepe le- („start low, go slow”) (Gádoros, 2009). Ha
het a kiterjesztett kényszerek leküzdésé- legalább két hónapig, a megfelelõ dózisban
ben, mivel ebben az esetben elsõdleges a adott antiobszesszív szer mellett sem lá-
család bevonása (Lebowitz és mtsai, 2012). tunk javulást, akkor javasolt a gyógyszer-
A CBT technikák közül kiemelendõ az váltás (másik SSRI), a késõbbiekben esetleg
ingerexpozíció és válaszmegelõzés (Seibell gyógyszer-kombináció. Az OCD gyógyítá-
és Hollander, 2014). Például egy tisztasági sában türelemre van szükség mind a beteg,
kényszerben szenvedõ gyereknek nem en- mind az orvos részérõl. Komorbid állapo-
gedjük meg, hogy étkezés elõtt megmossa tok indokolhatják a kombinált gyógyszeres
a kezét, hanem piszkos kézzel eheti meg a kezelést. Így antipszichotikumok (pszicho-
gyümölcsöt vagy a szendvicset, és utána tikus tünetek esetén), szorongásoldók,
sem moshat kezet egy ideig. Ez átmenetileg hangulatstabilizáló szerek (bipoláris zavar
a feszültséget fokozza, ami egy idõ múlva esetén) is szóba jöhetnek, ha azt a társuló
megszûnik, és a további expozíciós próbá- betegségek fennállása indokolja. A súlyos,
kat követõen egyre rövidebb ideig tart, terápiarezisztens esetekben az ún. mély
majd el is marad. Fontos, hogy ezeket még agyi stimuláció (DBS) segíthet (Seibell és
a gyakorlatok elõtt megbeszéljük a beteg- Hollander, 2014).
gel. A gyermek- és serdülõkori kényszerbe-
Akár a családokkal történõ munka, akár tegek komplex terápiás megközelítést igé-
a serdülõk kezelése történhet csoportos nyelnek. A javulás általában lassú és foko-
formában is. A betegek megtapasztalják, zatos, ezért is hangsúlyos a beteggel és kör-
hogy nincsenek egyedül, és egymásnak jó nyezetével kialakított megfelelõ comp-
tanácsokat adhatnak a tünetek legyõzésére liance és a minél korábbi kezelésbe vétel
vonatkozóan. A szülõk tanulhatnak egy- (Walitza és mtsai, 2011).
mástól, hogy hogyan viszonyuljanak gyer-
mekük kényszeres rituáléihoz.
Gyógyszeres terápia. Súlyosabb esetek- Irodalom
ben szükség lehet kiegészítõ gyógyszeres
terápiára. A clomipramin volt az elsõ szer,
mely hatékonyságát gyermekkorban is bi- and statistical manual of mental disorders, 5th
zonyították. Ma már több, a szerotonin- edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi-
atric Association
visszavételt szelektíven gátló antidep- Arnold, P., Banerjee, S. P., Bhandari, R., Lorch, E., Ivey,
resszívum (SSRI) javallatában is szerepel a J., Rose, M., Rosenberg, D. R. (2003). Childhood
gyermekkori kényszerbetegség, így fluo- Anxiety Disorders and Developmental Issues in
Anxiety. Curr Psychiatry Rep, 5, 252-265.
xetin, fluvoxamin, sertralin is adható az Comer, J. S., Kendall, P. C., Franklin, M. E., Hudson, J.
elõírásoknak megfelelõen (Piacentini és L., Pimentel, S. S. (2004). Obsessing/worrying
about the overlap between obsessive-compulsive
Bergman, 2000). Általános szabályként leír- disorder and generalized anxiety disorder in
ható, hogy mindig a legkisebb dózissal youth. Clin Psychol Rev, 24, 663-683.
3.2.4.
115
(Németh Laura)
Gádoros, J. (2000). A kényszerbetegség sajátosságai (Ed.), Textbook of Child Adolescent Psychiatry (pp.
gyermek- és serdülõkorban. In Németh A. (szerk.), 448-491). Washington: American Psychiatric
Kényszerbetegség és határterülete (pp. 63-72). Bu- Press.
dapest: Filum. Mórotz, K., Lukács, E. (2015). Viselkedés és kognitív
Harrison, J. P., Franklin, M. E. (2012). Pediatric Tricho- terápiák. In: Füredi, J., Németh, A., (szerk.), A
tillomania. Curr Psychiatry Rep, 14, 188-196. pszichiátria magyar kézikönyve. (pp. 576-588).
Harsányi, A., Csigó, K., Németh, A. (2015): Budapest: Medicina.
Obszesszív-kompulzív és kapcsolódó zavarok. In Németh, L. (2010). A gyermek és serdülõkori kényszer-
Füredi, J., Németh, A., (szerk.), A pszichiátria betegség sajátosságai. In: Harsányi, A., Csigó, K.,
magyar kézikönyve (pp. 287-296). Bp.: Medicina. Demeter, Gy., (szerk.), Kényszerbetegség Elmélet,
Ivanov, V. Z., Mataix-Cols, D., Serlachius, E., kutatás, terápia. (pp.245-255). Budapest: Oriold és
Lichtenstein, P., Anckarsüter, H., Chang, Z., Társai.
Gumpert, C. H., Lundström, S., Langström, N., Piacentini, J., Bergman, R. L. (2000). Obsessive-com-
Rück, C. (2013). Prevalence Comorbidity and pulsive disorder in children. Psychiatr Clin North
Heritability of Hoarding Symptoms in Adoles- Am, 23, 519-533.
cence: A Population Based Twin Study in 15-Year Piacentini, J., Bergman, R. L., Chang, S., Langley, A.,
Olds. PLoS ONE, 8, e69140, doi:10.1371/jour- Peris, T., Wood, J. J., McCracken, J. (2011). Con-
nal.pone.0069140 trolled Comparison of Family Cognitive Behav-
Krebs, G., Bolhuis, K., Heyman, I., Mataix-Cols, D., ioral Therapy and Psychoeducation/Relaxation
Turner, C., Stringeris, A. (2013). Temper outbursts Training for Child OCD. J Am Acad Child Adolesc
in paediatric obsessive-compulsive disorder and Psychiatry, 50, 1149-1161.
their association with depressed mood and treat- Seibell, P. J., Hollander, E. (2014). Management of Ob-
ment outcome. J Child Psychol Psychiatry, 54, sessive-Compulsive Disorder. F1000 Prime Reports,
313-322. 6:68, (doi:10.12703/P6-68)
Lebowitz, E. R., Panza, K. E., Su, J., Bloch, M. H. (2012). Walitza, S., Melfsen, S., Jans, T., Zellmann, H.,
Family accommodation in obsessive-compulsive Wewetzer, C., Warnke, A. (2011). Obsessive- com-
disorder. Expert Rev Neurother, 12, 229-238. pulsive disorder in children and adolescents. Dtsch
Leonard, H. L, Rapoport, J. L., Swedo, S. E. (2005). Arztebl Int, 108, 173-179.
Obsesive-Compulsive Disorder. In Wiener J. M.,
116
3.2.5. TRAUMÁVAL ÉS STRESSZORRAL ÖSSZEFÜGGÕ

ZAVAROK
Fedor István
A traumával és stresszorral összefüggõ ság, stimuláció, illetve elfogadás iránti

zavarok új fejezet a DSM-5-ben (APA, alapvetõ szükségleteket. Más esetekben,
2013), a korábbi klasszifikációkban nem ahol családban vagy intézményben nevel-
szerepelt. A kötõdési zavarokat, a kedõ vagy tartósan kórházban kezelt gyer-
stresszreakciókat és alkalmazkodási zava- mekeknél a gondviselõ személyek ismétel-
rokat, azaz a következõ kórképeket sorol- ten változnak, s ezért nem tud kialakulni a
juk ide: személyes kötõdés a gyermekeknél.
G Reaktív kötõdési zavar 313.89 (F94.1). Két jellemzõ típusa a következõ:
G Gátolatlan társas kapcsolati zavar G Reaktív kötõdési zavar: a gyermek kör-
313.89 (F94.2). nyezeti stressz esetén sem keresi a gon-
G Poszttraumás stressz zavar 309.81 dozó közelségét, megnyugtatásra nem
(F43.10). vagy minimálisan reagál (Zeanah és
G Akut stressz zavar 308.3 (F43.0). Smyke, 2008).
G Alkalmazkodási zavarok 309.0-9 G Gátolatlan társas kapcsolati zavar: a
(F43.20-25). gyermek válogatás nélkül és a kulturá-
G Egyéb és nem meghatározott traumával lis normáknak és életkori jellegzetes-
és stresszorral kapcsolatos zavarok. ségnek nem megfelelõ közvetlenséggel
kezdeményez kapcsolatot idegen fel-
nõttekkel.
Kötõdési zavarok
A patológiás anyai gondozási magatar-
Etiológia tás egy spektrumot képez a gyakorlatlan,
A DSM-5 (APA, 2013) a traumához és hiányzó gondozói készségû anyától a sú-
stresszhez kapcsolódó zavarok közé sorolja lyosan bántalmazó szülõi magatartásig ter-
azokat a zavarokat is, melyek etiológiá- jedõen. Elõfordulhat, hogy a gondozók, a
jában közös a nem kielégítõ koragyermek- szülõk durvák vagy elhanyagolóak. Követ-
kori gondozói magatartás. Mindkét kórkép kezetesen figyelmen kívül hagyják a kis-
a szelektív kötõdés kialakulásának a követ- gyermek táplálkozással, védelemmel kap-
kezménye. Csecsemõ- vagy kisgyermek- csolatos fizikai szükségleteit; testileg vagy
korban nem alakul ki a néhány gondozó szexuálisan bántalmazhatják a gyermeket.
személyhez való kötõdési magatartás. Anyától korán szeparált, tartósan hospi-
A kötõdési szempontból súlyosan elégtelen talizált vagy intézetben nevelt kisdedeknél
gondozás hátterében lehet elhanyagoló az elsõdleges gondozó személy ismételt és
magatartás, amely nem biztosítja a bizton- gyakori váltakozása meghiúsítja a stabil
3.2.5.
117
Traumával és stresszorral összefüggõ zavarok
(Fodor István)
kötõdés kialakulását. Az anyától való sze- Diagnosztika és tünettan

paráció érzelmi mintázatának jellegzetes- A kötõdési zavarok esetében a nem
ségeit Bowlby írta le (1979): a szorongás és megfelelõ gondozási mód idõben meg kell,
tiltakozás kezdeti szakaszát a depreszszió, hogy elõzze a tünetek kialakulását.
kétségbeesés második szakasza, majd az A DSM-5 (APA, 2013) kritériumai szerint a
érzelmi leválás harmadik szakasza követi. tünetek igazolhatóan jelen kell, hogy le-
A koraszülöttség nem specifikus predisz- gyenek már az ötödik életév elõtt.
ponáló tényezõ, hanem az elhúzódó inku- Diagnosztikai szempontból fontos a
bátoros kezelés, az anyától való tartós ko- gyermek viselkedésének megfigyelése fel-
rai szeparáció tekinthetõ kóroki tényezõ- nõttel, gyerekkel való interakcióiban, kor-
nek. társcsoportban, emellett szükségessé vál-
hat a családlátogatás is. Az egy év körüli
Epidemiológia kisdedek kötõdési viselkedésének megha-
A kötõdési zavarok elõfordulási gyako- tározását Ainsworth Idegen helyzetek
riságáról nincsenek megbízható adatok. tesztje (Ainsworth, Blehar, Waters és Wall,
A kora gyermekkorban nem megfelelõ 1978) teszi lehetõvé. Fontos a kórelõzmé-
gondozói környezetben fejlõdõ gyermekek nyi adatok, a korai fejlõdés és gondozás, az
kb. 30%-ában alakul ki kötõdési zavar intézetbe kerülés, a gondozók esetleges
(APA, 2013), de kevés ismeretünk van ar- váltakozására, beosztására vonatkozó ada-
ról, hogy a rizikócsoportba tartozó gyer- tok részletes kikérdezése. Szükségessé vál-
mekek közül kikben és milyen megjelenési hat az intézeti egészségügyi törzslap beké-
formában jelentkezik a zavar (Zeanah és rése, áttanulmányozása. Fontos, hogy a
Smyke, 2008). Számos rizikótényezõt hatá- gyermekellátásban dolgozó szakemberek
roztak meg. A gyermek részérõl ide tarto- felismerjék e kórképeket, hiszen a gyerme-
zik az alacsony születési súly, rossz egész- kek interkurrens betegségek, sérülések
ségi állapot, koraszülöttség, az elsõ életév- kapcsán eljuthatnak hozzájuk.
ben való, tartós intézeti elhelyezés. Az
anya részérõl a kifejezetten fiatal anyai Komorbiditás
életkor, szociális izoláció, megoldatlan la- A nem kielégítõ gondozás nemcsak a
kásviszonyok, postpartum depresszió, a kötõdési magatartást befolyásolja, hanem
szülõk antiszociális életvezetésének szere- fejlõdési elmaradáshoz (pl. a nyelv-, vagy a
pe ismert. Feltehetõen genetikai tényezõk- kognitív fejlõdés terén) is vezethet, alul-
nek is szerepe van a korai stressz és a pszi- tápláltságot és szövõdményes zavarokat is
chopatológia kapcsolatában. 5 éves kor fe- okozhat (APA, 2013).
lett súlyosan patogén gondozás mellett
sem alakul ki ez a klinikai kép. Az elõfor- Differenciáldiagnosztika
dulási gyakoriság, a nemek aránya, családi A kötõdési viselkedés kialakulásának
mintázat jelenleg nem ismeretes. szenzitív idõszaka az elsõ életév második
fele, az idegenek feltétel nélküli elfogadása
8 hónapos korig gyakran megfigyelhetõ, a
3. fejezet
118
DSM-5 szerint ezért a diagnózis nem állít- is segítheti a kötõdés kialakulásában. Szá-
ható fel 9 hónapos kor alatt (APA, 2013). mos perinatalis központban ma már elõny-
A szociális készségek zavara jelen van per- ben részesítik a kenguru-bébi módszert,
vazív fejlõdési zavarban is, ez azonban nem ahol az anya mindennap néhány órán át a
a megfelelõ gondozói magatartás hiányá- mellkasán tarthatja a koraszülöttet és test-
nak, hanem az idegrendszer fejlõdési zava- melegével biztosítja az „inkubátor funkci-
rának a következménye. Kötõdési zavarok- ót” (Anderson, Marks és Wahlberg, 1986).
ban a szociális reciprocitás megtartott és a A kötõdési zavarok kezelés nélkül kró-
kapcsolatteremtési zavarok jelentõsen nikus lefolyást mutatnak. A zavar kialaku-
csökkennek, ha a gyermek normális gon- lása után a kedvezõ gondozói környezet
dozó környezetbe kerül. A reaktív kötõdési helyreállítása a reaktív kötõdési zavar
zavart az intellektuális képességek zavará- prognózisára jelentõs, a gátolatlan kórfor-
tól és a major depressziótól, a gátolatlan ma kimenetelére azonban csak mérsékelt
kórformát az ADHD-tól is el kell különíte- hatással van (Zeanah és Smyke, 2008).
nünk (APA, 2013).
Terápia és lefolyás Poszttraumás stressz zavar

A terápia során elsõdleges a megfelelõ
gondozási környezet biztosítása (Boris és Súlyos lelki és testi megrázkódtatások
Zeanah, 2005). Ez történhet a gondozó tá- következtében alakulhat ki ez a jellegzetes
mogatásával, edukációjával, amiben a vé- tünetegyüttes. A gyermekkori poszttrau-
dõnõi hálózat szerepe elsõdleges. A szociá- más stresszreakció elsõ tudományos emlí-
lis izoláció oldására anyacsoportok válhat- tése Levy (Levy, 1945) nevéhez fûzõdik, aki
nak szükségessé. Az anya depressziója is megfigyelte, hogy a 3 éves kor alattiak mû-
állhat a háttérben, ekkor ezt kezelni kell. A tétet követõ pszichés tünetei nagyfokú ha-
gondozó hiánya vagy alkalmatlansága ese- sonlóságot mutatnak a „harctéri neurózis-
tén megfelelõ kötõdési személyt kell bizto- sal”. A gyermekkori PTSD-vel kapcsolatos
sítani. Csecsemõotthonokban, egyéb inté- publikációk az 1980-as évektõl váltak rend-
zetekben nevelt gyermekek fokozottan ve- szeressé. Hazánkban a PTSD kutatását a
szélyeztetettek a reaktív kötõdési zavar ki- William Parry-Jones és Vetró Ágnes által
alakulására, fontos hangsúlyozni a kis- szervezett Trauma munkacsoport kezde-
létszámú, családias, korlátozott számú ményezte a 90-es években.
gondozóval történõ (ideálisan két nevelõ- Traumás életesemény váltja ki a beteg-
szülõ szülõs) elhelyezés fontosságát a kór- séget, mely
kép kezelésében (Zeanah és Smyke, 2008). G hirtelen és váratlanul következik be,
A szülõtõl korán szeparált, esetleg in- G az életet vagy testi integritást veszé-
kubátoros koraszülöttek fizikális állapota lyezteti,
jelentõsen javul, ha konzekvens, elvárható G a normál élettapasztalatokat, megküzdõ
figyelmet, testi érintést, kötõdést kapnak készségeinket jelentõsen meghaladja.
egy szülõtõl vagy gondozótól. Ez a szülõket
3.2.5.
119
(Fodor István)
Tehát fontos hangsúlyoznunk, hogy PTSD azoknál is, akik „ott lehettek volna” a
olyan súlyosan traumatizáló élethelyzet trauma helyszínén. Egy, a 90-es évek elején
elõzi meg a betegség kialakulását, mely történt iskolabusz-katasztrófa során példá-
bárkire súlyosan megterhelõ hatással len- ul a gyermekek többsége influenzajárvány
ne. A betegség fõbb tünetei, a trauma újra- miatt otthon maradt. A távolmaradt gyer-
élése, az elkerülõ viselkedés és az emelke- mekek 57%-ánál, míg az áldozatok közeli
dett izgalmi állapot serdülõknél és felnõt- iskolai barátai között 47%-ban észleltünk a
teknél szoros kapcsolatot mutat az átélt trauma után 2 évvel is klinikailag szignifi-
megrázkódtatással. Hatéves kor alatti káns PTSD tüneteket (Papp, Fedor és Csík,
gyermekeknél a tünetekbõl nehezebb be- 1995).
azonosítani az átélt traumát, a tünetek itt
eltérhetnek a felnõttkoritól. A DSM-5 Etiológia
(APA, 2013) ezért külön megfogalmazza az A stresszbetegséget kiváltó traumás
erre a korcsoportra jellemzõ diagnosztikus életesemény lehet egyszeri (pl. baleset,
kritériumokat. vagy természeti katasztrófa) vagy tartós,
A DSM-5-ben (APA, 2013) a kórkép már ismétlõdõ (pl. rendszeres abuzus) jellegû.
nem a Szorongásos zavarok között szere- Intenzitása miatt legyûri az egyén megküz-
pel, hanem külön csoportban, a Trauma és dõ képességét. Kialakulásával kapcsolat-
stresszor kiváltotta kórképek között. ban felvetették, hogy a PTSD-hez vezetõ
Míg a kórkép elsõ leírásaiban extrém trauma sokkal inkább lerombolja a kiszá-
trauma elszenvedéséhez kötötték a stressz- míthatóságba és biztonságba vetett „õsbi-
reakció kialakulását, ma már tudjuk, hogy zalmat”, mint más pszichés betegségeknél.
a traumatizáló életeseményt többféle mó- A fenyegetettség megélése vezet a beteg-
don is átélhetik a gyermekek és serdülõk: ség kialakulásához (Foa és mtsai, 1989).
1. direkt módon elszenvedik, Kognitív modelljükben Ehlers és Clark
2. átélik, jelen vannak, amikor másokkal (2000) szintén központi elemnek tartják a
megtörténik, súlyos és folyamatos fenyegetettség meg-
3. bár nem voltak jelen, értesülnek arról, élését. Ez annak következtében alakul ki,
hogy milyen trauma történt a közeli hogy a) az eseményt extrém fokban negatí-
családtagjukkal vagy barátjukkal, van értékelik, és b) az esemény és követ-
4. ismételt vagy extrém módon szembe- kezményei rosszul kerülnek feldolgozásra,
sülnek – nem a médián keresztül – a az autobiografikus emlékezetbe nem integ-
traumás esemény riasztó részleteivel rálódnak, erõs negatív kogníciók és érzék-
(például részt vesznek a mentési mun- szervi élmények társulnak hozzájuk.
kálatokban). Brewin kettõs reprezentációs modellje
is az információ feldolgozás zavarát hang-
Legnagyobb számban a direkt traumá- súlyozza (Brewin, Gregory, Lipton és
nak kitett fiatalok körében alakul ki a Burgess, 2010). Súlyos pszichotraumák ese-
tünetegyüttes, de számolnunk kell vele a tén a verbálisan elérhetõ és a szituatív em-
többi csoport tagjai között is. Kialakulhat lékezeti reprezentációk disszociálódhat-
3. fejezet
120
nak. Emiatt a traumatikus érzékszervi in- 6-18 éves gyermekek és serdülõk rizikó-
gerek és a testi érzetek úgy rögzülnek, tényezõinek metaelemzésében (Trickey,
ahogy a trauma idején átéltük és érzékel- Siddaway, Meiser-Stedman, Serpell és Field,
tük azokat. Elmarad a feldolgozásuk és a 2012) a pretraumás tényezõket gyenge-kö-
memória hálózatokba integrálásuk. A kü- zepes, míg a peri- és poszttraumás ténye-
lönbözõ, a traumatikus emlékkép töredé- zõket közepes-erõs predikciós hatásúnak
keihez kapcsolható triggerek hatására újra találták a PTSD kialakulására.
az „itt és most-ban” élik át, ami történt ve-
lük. Ezt az információ feldolgozási zavart Epidemiológiai adatok
veszi célba az EMDR terápia is (Shapiro, A felnõttkori epidemiológiai adatok az
2006). USA-ban 7–10% közé teszik az élettartam
A traumatizáló életesemény súlyossá- prevalenciát. Európában és más kontinen-
ga, esetleges ismétlõdése nagy hatással van seken jóval alacsonyabb, 0,5–1,0% körüli
a PTSD kialakulására. Ugyanakkor a rizi- adatokról számolnak be. Természetesen az
kó- és protektív tényezõk szerepe is meg- értékek nagyban eltérnek a háborús öveze-
határozó a poszttraumás stresszbetegség tekben és a tömegkatasztrófák sújtotta tér-
kialakulásában, súlyosságában és lefolyá- ségekben. Gyermek- és serdülõkori adatok
sában. Ezeket a trauma idejéhez viszonyít- jóval kisebb számban állnak rendelkezé-
va három csoportba oszthatjuk. sünkre.
A pretraumás (vagyis a traumát meg- Wang, Chan és Ho (2013) metaelem-
elõzõ) rizikótényezõk közül kiemelhetjük a zésükben 85 egész közösséget érintõ ka-
korábbi traumás élményeket és a társuló tasztrófáról szóló tanulmány epidemioló-
egyéb pszichés zavarokat. A halmozottan giai adatait vetették össze. Az adatok nagy
hátrányos helyzet, a szegénység és családi szórást mutattak, 1% és 60% közötti PTSD
diszfunkciók negatívan hatnak, míg a tá- elõfordulást és 1,6–33% közötti arányú de-
mogató családi és közösségi környezet pressziót találtak a 18 év alatti korosztály-
protektív hatású. A peritraumás (a trauma nál. A legnagyobb arányban a háborús cse-
alatt ható) rizikótényezõk közül a traumák lekményeket, terrorista támadást, kínzást
súlyossága, az életveszély megélése, a szü- és szexuális erõszakot elszenvedettek kö-
lõ-gondozó által vagy sérelmére elkövetett rében jelentkeztek a PTSD tünetei.
traumák szerepe emelhetõ ki. A poszttrau-
más (a traumát követõ) tényezõk közül a Diagnosztika és tünettan
traumára adott érzelmi reakció, a helyzet A traumákat követõ reakciók között há-
negatív értelmezése, az elkerülõ és önbün- rom kategóriát különíthetünk el, idõbeli
tetõ megküzdési stratégiák mellett az ismé- megjelenésük szerint:
telten felzaklató élmények, az átélt emberi G A traumát követõ órákban és elsõ na-
és tárgyi veszteségek fokozzák a distresszt, pokban megjelenõ közvetlen peritrau-
míg a támogató szociális környezet védõ matikus reakciók – distressz jellegû ér-
hatású. zelmi reakciók (félelem, rémültség, te-
3.2.5.
121
(Fodor István)
hetetlenség érzés, bûntudat, halálféle- G A második csoportot az elkerülõ visel-

lem) és testi, autonóm idegrendszeri tü- kedés jellemzi. Erõfeszítéseket tesznek
netek (széklet- és vizeletkontroll zava- a traumával kapcsolatos emlékek, gon-
rai, izzadás, szívdobogás) jellemzik. dolatok és érzések elkerülésére. Emel-
Emellett disszociatív tünetek is jelent- lett igyekeznek elkerülni azokat a külsõ
kezhetnek (emlékezetkiesés, meglas- ingereket, helyeket, embereket, tevé-
sultság, deperszonalizációs és dereali- kenységeket és tárgyakat, amelyek
zációs élmények). emlékeztetik õket az átélt eseményre.
G Akut stresszbetegség – melynek tünetei G A tünetek harmadik csoportját a nega-
3 nap és 1 hónap között állnak fenn, és tív gondolatok és hangulati jegyek ké-
tünetei nagyban hasonlóak a PTSD-hez. pezik. Képtelenek lehetnek visszaemlé-
A DSM-5 (APA, 2013) 14 tünetbõl bár- kezni a trauma egyes aspektusaira – ál-
mely 9 meglétét írja elõ a diagnózishoz. talában a disszociatív amnézia miatt.
G Poszttraumás stresszbetegség, ha a tüne- Negatív hiedelmek (pl. „rossz vagyok”,
tek 1 hónap után is fennállnak. „nem tehetek semmit”, „megérdemlem,
G Poszttraumás stresszbetegség késõi indu- hogy meghaljak”) mellett gyakori, hogy
lással – amikor a teljes klinikai kép leg- önmagukat tartják a trauma okozójá-
alább hat hónappal az esemény után nak vagy felelõsnek a következménye-
alakul csak ki. kért. Tartós negatív érzelmi állapot (fé-
lelem, harag, szégyen stb.) következhet
A PTSD legfontosabb tünetei négy cso- be. Gyermek- és serdülõkorban gyak-
portba sorolhatók. ran tapasztaljuk az érdeklõdés csökke-
G A traumás eseményhez kapcsolódó int- nését, a társaktól való elidegenedést.
ruzív tünetekre a trauma újraátélése jel- Jellemzõ lehet a pozitív érzelmekre való
lemzõ. Ezek lehetnek zavaró emlékké- képtelenség is.
pek, álmok. Gyermekeknél gyakran ta- G Az utolsó csoportba az emelkedett
lálkozunk repetitív játékkal, amelyben arousallal kapcsolatos tünetek sorolha-
megjelennek a traumával kapcsolatos tóak. Ingerlékenység, indulatkitörések,
elemek (pl. háborúsdi). Különösen za- ijedõsség, gondatlanság, önpusztító vi-
varóak a disszociatív reakciók, pl. selkedések, koncentrációs és alvászava-
flashback-ek, ahol váratlanul és akarat- rok mellett hypervigilancia jelentkez-
lanul újra átélik a traumás eseményt, het.
úgy éreznek és úgy viselkednek, mintha
ott lennének. Legsúlyosabb formájában Részben eltérõek a diagnosztikus krité-
ez a környezettel való kapcsolat teljes riumok a 6 éves kor alatti korosztálynál. Itt a
megszakadásával járhat a flashback ide- még fejlõdõben levõ kognitív készségek és
jére. A traumára emlékeztetõ külsõ, bel- a tünetekrõl való beszámolás korlátai is ár-
sõ triggerek intenzív pszichés és fizioló- nyalják a klinikai képet. Az intruzív tüne-
giai tünetekkel társulnak. tek közül az emlékképek nem feltétlenül
3. fejezet
122
okoznak distresszt, és repetitív játékban is agnosztikus információkat. Fontos, hogy

megjelenhetnek. Gyakori, hogy a gyerme- nyitott kérdéseket használjunk, és ne su-
kek nem mutatnak félelmet a trauma újra galmazzunk a traumával kapcsolatos értel-
átélése során. A rossz álmok gyakran nem mezéseket, narratívákat. Ne kérdezzünk rá
mutatnak direkt kapcsolatot a traumával. ugyanarra kétszer – mert a gyermek azt hi-
Az elkerülés, kognitív és hangulati tünetek heti, hogy elõzõleg rosszul válaszolt. A 6 év
közül csak egy meglétét várhatjuk el, eze- alatti gyermekek különösen érzékenyek a
ket ebben az életkorban még nehéz beazo- kikérdezés és betegfelvétel során jelentke-
nosítanunk. A szûk játékrepertoár és a tár- zõ különféle szuggesztív befolyásokra
sas kapcsolatoktól való visszahúzódás is (Bruck és Ceci, 1999). Fontos, hogy az inst-
jellemzõ lehet ennél az életkornál. rukcióinkban ne használjunk irányított
További életkori sajátosságok. Csecse- kérdéseket. Például a traumáról való beszá-
mõknél és kisdedeknél alvászavar, felriadá- molónál kizárólag csak arra kérjük, hogy
sok és szeparációs szorongás jelentkezhet. mesélje el, mi történt; rajzolja le a leg-
Az óvodáskorra jellemzõ mindent felfedez- rosszabb élményét; játssza el a babákkal a
ni akaró viselkedés hiányozhat, visszahú- találkozást.
zódóvá, látszólag közömbössé válhat, a tra- Fontos, hogy megnyerjük a szülõk
umát megelõzõen megszerzett készségeit együttmûködését. A szülõk gyakran nin-
elveszítheti a gyermek. Erre a korra is jel- csenek tudatában a gyermek által átélt tra-
lemzõek az éjszakai felriadások, a szülõtõl umának, kevésbé tartják súlyosnak. Ezért
való elválástól való félelem. Iskoláskorú fontos, hogy elsõdlegesen a gyermekektõl
gyermekek kevésbé aktívak a közösségi te- gyûjtsünk információkat a tünetekrõl, és
vékenységekben, alig barátkoznak, nem je- ne elégedjünk meg a szülõk beszámolójá-
lentkeznek az órán, iskolai teljesítményük val.
romlik, részben a koncentrációképesség, Iskoláskortól számos több önkitöltõ és
részben a negatív énkép és esetleges szülõi kérdõív is rendelkezésünkre áll.
disszociatív reakciók miatt. Az emelkedett Ezek azonban DSM-5 elõtti diagnosztikus
arousal tüneteit a szülõk és pedagógusok kritériumokon alapulnak. Leginkább elter-
könnyen viselkedészavarnak címkézhetik. jedt a PTSD Scale for Children and
Az agresszivitás és nyugtalanság rontja a Adolescents (CAPS-CA, Nader és mtsai,
társas beilleszkedést is. Serdülõkorban a 1996), félig strukturált interjú, szakember
társaktól való elkülönülés, a kortársakra által kitölthetõen. Magyarul is rendelke-
jellemzõ érdeklõdés (randizás, iskolán kí- zésre áll önkitöltõ teszt (Események Hatá-
vüli aktivitások) hiánya, az acting out vi- sa Kérdõív, Impact of Event Scale, Horowitz
selkedések, a veszélykeresés, öndestrukti- és mtsai, 1979) ez szintén régebbi diagnosz-
vitás, a jövõvel kapcsolatos pesszimizmus tikus kritériumokon alapul. Magyar válto-
és érdektelenség lehet jellemzõ. zatának pszichometriai vizsgálata alapján
A klinikai interjú és anamnézisfelvétel érvényes és megbízható mérõeszköznek
kapcsán kisgyermekeknél a játék és rajzo- bizonyult a traumatikus életeseményeket
lás, nagyobbaknál az interjú szolgáltat di- követõ stressz tünetek vizsgálatára
3.2.5.
123
(Fodor István)
(Kocsis-Bogár, Miklósi és Perczel Forintos, kalmazhatóak. A terápia során kulcskérdés

2012), cut-off pontjai a PTSD szûrésére al- a család bevonása és a szülõk felvilágosítá-
kalmasak lehetnek. sa. A szülõk reakciói meghatározóak a
gyermek viselkedésére. Gyakran látjuk,
Differenciáldiagnosztika hogy a gyermek védeni próbálja a szintén
Súlyos traumák és katasztrófák után traumatizált szüleit, nem panaszkodik a
számos más tünetcsoport alakulhat ki, ezek tüneteirõl.
egy része társulhat PTSD-hez is. A követ- A PTSD pszichoterápiás kezelésében
kezõ kórképeket érdemes elkülönítenünk: két módszer hatásossága bizonyított széles
G Alkalmazkodási zavar esetében a kivál- körben.
tó stresszor nem felel meg a PTSD sú- Legelterjedtebb a trauma fókuszú kogni-
lyosságának, de a tünettan igen. Ezt a tív viselkedésterápia (TF-CBT, Cohen és
diagnózist kell akkor is adni, ha a kivál- mtsai, 2006), melyet különféle traumákat
tó esemény súlyossága megfelel a elszenvedett csoportoknál is sikerrel alkal-
PTSD-nek, azonban a DSM-5 alapján maztak. 12–16 ülésbõl áll, az alábbi fóku-
nem állítható fel mentális zavar diagnó- szokkal: pszichoedukáció, stressz me-
zisa. nedzsment, érzelmi kifejezésmód, a trauma
G A depressziónál szintén jellemzõek a narratíva és társuló negatív gondolatok fel-
negatív gondolatok és hangulati reakci- dolgozása, viselkedés tréning. A szülõ-
ók, de hiányoznak az intruzív és elkerü- gyermek ülések kiemelt fontosságúak a 6
lõ tünetek. Gyakran társul a PTSD-vel. éves kor alattiak kezelésében.
G Disszociatív zavarok is társulhatnak Az EMDR (eye movement desensi-
PTSD-hez. tisation and reprocessing) módszer hatá-
G Traumás agysérülések hasonló klinikai sosságát is több randomizált kontrollált ta-
képet mutathatnak, de ott jellemzõ a za- nulmány bizonyítja (Rodenburg és mtsai,
vartság és dezorientáltság. 2009). A módszer azon az empirikus megfi-
gyelésen alapul, hogy a gyors vízszintes
Terápia irányú szemmozgások a traumatikus él-
Korábban a traumát követõ elsõ napok- mény érzelmi intenzitásának csökkenésé-
ban pszichológiai debriefing, vagyis a trau- hez vezetnek (Shapiro, 2006). Általában 3-6
máról való beszámoló rutinszerû alkalma- ülés már 77–100%-ban a PTSD tünetek
zását javasolták. Késõbbi tanulmányok remisszióját eredményezi egyszeri trauma
szerint nem javítja érdemben a stresszre- esetén. Gyermekeknél és tömegkatasztró-
akciók lefolyását (Rose, Bisson és Weseley, fák utáni csoportos kezelésre is használha-
2001). Fontosabb a gyermek biztonságba tó a „pillangószárny” technika, amikor a
helyezése és szociális támogatása. A korai gyermek váltakozva érinti meg saját vállait
intervencióra gyermekkorban nem áll ren- a keresztbe tett kezével. A terápia célba ve-
delkezésünkre speciális módszer. A gyer- szi a traumás emlékképeket, dolgozik a ne-
mek és szülõ párhuzamos terápiája, pszi- gatív gondolatok pozitívba fordításán (pl.
choedukáció és relaxációs módszerek al- „nem tehetek semmit” helyett „vannak le-
3. fejezet
124
hetõségeim”) és a kellemetlen testi érzések American Psychiatric Association (2013). Diagnostic

and statistical manual of mental disorders, 5th
megszüntetésén. edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi-
Közösségi traumák esetén az iskola is al- atric Association
kalmas helyszín a beavatkozásra (Rolfsnes Anderson, G.C., Marks, E.A., Wahlberg, V. (1986) Kan-
garoo care for premature infants. American Jour-
és Idsoe, 2011). A csoportterápia kifejezet- nal of Nursing, 86, 807-809.
ten eredményes, ha nagyszámú gyermeket Boris, N.W., Zeanah, C.H. (2005). Practice parameter
for the assessment and treatment of children and
kell kezelnünk (Yule és Williams, 1990). adolescents with reactive attachment disorder of
A gyógyszeres kezelés rutinszerûen nem infancy and early childhood. Journal of the Amer-
ajánlható. Bár felnõtteknél az SSRI hatá- ican Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
44, 1206-1219.
sossága jól dokumentált, fõleg a társuló de- Bowlby, J. (1979). The making and breaking of
presszió kezelésére, gyermekeknél sertra- affectional bonds. London: Tavistock Publications.
line és fluoxetine alkalmazása is hatásta- Brewin, C.R., Gregory J.D., Lipton M., Burgess N.
(2010). Intrusive images in psychological disor-
lannak bizonyult több tanulmány szerint. ders: characteristics, neural mechanisms, and
Benzodiazepinek alkalmazása sem aján- treatment implications. Psychological Review, 117,
210–232.
lott, mert az információfeldolgozás folya- Bruck, M., Ceci, S.J. (1999). The suggestibility of chil-
matát gátolják. Az alfa- és béta-adrenerg dren’s memory. Annual Review of Psychology, 50,
receptorblokkolók arousal-csökkentõ ha- 419–439.
Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E. (2006).
tásáról több ígéretes tanulmány is beszá- Treating Trauma and Traumatic Grief in Children
mol, de még hiányoznak a randomizált and Adolescents. New York: The Guilford Press.
Ehlers, A., Clark, D.M. (2000). A cognitive model of
kontrollált tanulmányok.
posttraumatic stress disorder. Behaviour Research
and Therapy, 38, 319-345.
Prognózis Foa, E.B., Steketee, G., Rothbaum, B.O. (1989). Behav-
ioral/cognitive conceptualizations of post-trau-
Kevés a gyermekkori PTSD lefolyására matic stress disorder. Behaviour Research and
vonatkozó tanulmány. A tünetek néhány Therapy, 20, 155-176.
hónaptól akár évtizedekig is fennállhat- Horowitz, M., Wilner, M., Alvarez, W. (1979). Impact
of Event Scale: A measure of subjective stress. Psy-
nak. Kezelés nélkül a PTSD gyakran króni- chosomatic Medicine, 41, 209-218.
kussá válhat mind kisgyermek, mind ser- Levy, D.M. (1945). Psychic trauma of operations in
children and a note on combat neurosis. American
dülõkorban. A krónikus PTSD gyakran Journal of Diseases of Children, 69, 7-25.
szövõdik szomatikus betegségekkel is. Kocsis-Bogár, K., Miklósi, M., Perczel Forintos, D.
Ezért fontos a korai intervenció, a szülõk és (2012). Az Események Hatása Kérdõív magyar
változatának pszichometriai vizsgálata.
nevelõk figyelmének felhívása a kórképre, Psychiatria Hungarica, 27, 245-254.
az egyéni, családi és közösségi fókuszú Nader, K., Kriegler J.A., Blake, D.D., Pynoos, R.S.,
terápiás programok biztosítása. Newman, E., Weathers, F.W. (1996). Clinician-Ad-
ministered PTSD Scale, Child and Adolescent Ver-
sion. White River Junction, VT: National Center
for PTSD
Papp, I., Fedor, I., Csík, V. (1995). Poszttraumás
Irodalom reakciók a pörbölyi autóbusz-szerencsétlenséget
követõen. Pediáter, 4, 123-125.
Rodenburg, R., Benjamin, A., de Roos, C., Meijer, A.M.,
Ainsworth, M., Blehar, M., Waters, E., Wall, S. (1978): Stams, G.J. (2009). Efficacy of EMDR in children: A
Patterns of attachment. Hillsdale, N.J., Lawrence meta-analysis. Clinical Psychology Review, 29,
Erlbaum Associates. 599–606.
3.2.5.
125
(Fodor István)
Rolfsnes, E.S., Idsoe, T. (2011) School-based interven- children and adolescents. Clinical Psychology Re-
tion programs for PTSD symptoms: A review and view, 32, 122-138.
meta-analysis. Database of Abstracts of Reviews Wang, C.W., Chan, C.L., Ho, R.T. (2013). Prevalence
of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews. and trajectory of psychopathology among child
Rose, S., Bisson, J., Weseley, S. (2001). Psychological and adolescent survivors of disasters: a systematic
debriefing for preventing Posttraumatic Stress Dis- review of epidemiological studies across 1987-
order (PTSD). The Cochrane Library, Issue 3: Up- 2011. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiol-
date Software Ltd. ogy, 48, 1697-1720.
Shapiro, F. (2006). EMDR and new notes on adaptive Yule, W., Williams, R.M. (1990) Post-traumatic stress
information processing: Case formulation princi- reactions in children. Journal of Traumatic Stress,
ples, scripts and worksheets. Camden, CT: EMDR 3, 279-295.
Humanitarian Assistance Programs. Zeanah, C. H., & Smyke, A. T. (2008). Attachment dis-
Trickey, D., Siddaway, A.P., Meiser-Stedman R., orders in family and social context. Infant Mental
Serpell, L., Field, A.P. (2012). A meta-analysis of Health Journal, 29(3), 219-233.
risk factors for post-traumatic stress disorder in
126
3.2.6. SZOMATIKUS TÜNET ÉS KAPCSOLÓDÓ

ZAVAROK
Gallai Mária
A fizikális panaszok vagy testi tünetek san sokat aggódnak. Gyakran hiányoznak
nagyon gyakoriak a gyermekek között. az iskolából, lemaradnak a tanulásban és
A gyermekpopulációt vizsgáló felmérések kimaradnak az optimális fejlõdéshez szük-
adatai szerint a gyermekek 24%-ának volt séges egyéb szabadidõs tevékenységekbõl
az elmúlt 2 hétben valamilyen testi panasza is. Gyakran sem a szülõ, sem az orvos nem
(Saps és mtsai, 2009). Az, hogy a szülõk ho- tudja értelmezni a súlyos testi tüneteket, és
gyan értelmezik ezeket a testi panaszokat, az alapos, esetenként megismételt orvosi
nagymértékben befolyásolja, hogy a gyer- kivizsgálásokkal sem találnak magyaráza-
mekek miként reagálnak ezekre a tünetek- tot. Egy idõ után a szülõkben és a gyerek-
re. Ha a szülõ csak átmenetinek gondolja a ben is kialakulhat az a meggyõzõdés, hogy
panaszt (pl. „valami megnyomta a hasa- az orvos elnéz valami komoly bajt. A köl-
dat”), a panasz általában magától elmúlik. csönös frusztráció nemegyszer nyílt ellen-
Ha betegségnek gondolják, akkor vagy or- ségeskedéssé fajul, és emiatt minden követ
voshoz fordulnak, vagy a család bevált megmozgatnak, hogy még részletesebb
gyógymódjaival kezelik. Ha pedig valami- szakvizsgálatra jusson el a gyermek. Ez
lyen pszichés stresszhez kapcsolódónak költséges, gyakran szükségtelen, eseten-
vélik – pl. iskolai stressz, vagy a gyermek ként fájdalmas és drága orvosi kivizsgálá-
több törõdésre vágyik – a megértõ szülõ sokhoz és kezelésekhez vezet, ami a társa-
bátorítással, a problémával való megküz- dalomra is jelentõs anyagi terhet ró.
dés tanításával segíti a gyermeket, ennek Ugyanakkor a család többnyire hárítja,
megfelelõen a testi tünet is csökken vagy hogy a panaszok hátterében pszichés ok le-
megszûnik. het, és többnyire elzárkóznak a javasolt
A testi tünetek többsége átmeneti, de a pszichés kivizsgálástól. A pszichológiai
gyermekek kb. 10%-ában tartósan fennma- magyarázattal kapcsolatos szkeptikusság
radnak, és jelentõsen akadályozzák a min- mellett néha az egészségügyi személyzet
dennapjaikat (Eminson, 2007). Ezeknek az nem megfelelõ kommunikációja is elidege-
állapotoknak a hátterében többnyire szo- nítik a családot a pszichés megoldás kere-
matizációs zavar áll. Ez azt jelenti, hogy a sésétõl (pl. „csak beképzeli magának”).
gyermek hajlamos arra, hogy a számára A tartósan fennálló testi tüneteket, ameny-
megterhelõ helyzetekre testi tünettel rea- nyiben azok eltúlzott aggódással járnak
gáljon, és ilyen formában kommunikálja a együtt, a DSM 5 Szomatikus tünet és kap-
nehézségét a környezetének. Ezek a gyere- csolódó zavarok néven osztályozza.
kek a testi tüneteik miatt sokat szenved- A DSM-5 három kritérium teljesülését
nek, és az egészségi állapotuk miatt irreáli- várja:
3.2.6.
127
(Gallai Mária)
A kritérium: valamilyen szomatikus tünet, (szülõktõl, egészségügyi személyzettõl

ami szenvedést okoz vagy a mindenna- megerõsítés keresése).
pi életvitelt jelentõsen akadályozza.
B kritérium: a szomatikus tünetekhez Komorbid állapotok
kapcsolódó túlzott aggodalmak, gondo- Az esetek kb. kétharmadban szorongás,
latok, érzések, viselkedések. a felében depresszió társul hozzá (Campo és
C kritérium: a szimptomatikus állapot tar- mtsai, 2004).
tós (tipikusan több mint 6 hónap).
Etiológia
Sajnálatosan a definícióból kimaradt az A tünetek kialakulásában és fennmara-
a fontos szempont, hogy a gyermek tünete- dásában az alábbi rizikótényezõk ismertek
it a szülõ (elsõsorban az anya) a gyermek (Garralda, 2011).
egészségével kapcsolatos szorongása alap- Biológiai tényezõk. Egyes esetekben fo-
vetõen befolyásolja (Rief és Martin, 2014). kozott biológiai érzékenység mutatható ki
(megváltozott vastagbél-motilitás, gaszt-
Tünetek rointesztinális túlérzékenység stb.). Vege-
Fejfájás, hasfájás, izomfájdalom, fáradt- tatív labilitás esetén a legtöbb ember szá-
ság, szédülés, étvágycsökkenés a leggyak- mára enyhén stresszkeltõ helyzetekre is
rabban jelentkezõ testi tünetek gyermek- túlzott testi válasz jelentkezhet.
korban (Schulte és Petermann, 2011). Pszichológiai tényezõk: a gyermekek
A gyermekkorra specifikus tüneteket nem személyisége többire lelkiismeretes, érzé-
specifikálták, és nagyon kevés ilyen irányú keny, bizonytalan, érzelmileg labilis, aggó-
vizsgálat történt (Rief és mtsai, 2010). dó. Általában magas teljesítményelvárással
A kognitív tünetek között a leggyakoribb a és gyengébb szociális kompetenciakészsé-
fizikális tünetekre irányuló szelektív figye- gekkel rendelkeznek. Gyakori a korai ter-
lem, ami gyakran a testi érzetek felnagyítá- helõ életesemények és az aktuális stresz-
sához és a fizikális tünetekkel kapcsolatos szorok elõfordulása. A családi jellemzõk:
alacsony tolerancia küszöbhöz vezet. Jel- többnyire overprotektív, összefolyó a csa-
lemzõ a tüneteken való hosszas rágódás és lád, a szülõ a testi tünetekre túlzottan fi-
a tünetek katasztrofizáló értelmezése. Gya- gyel s arra túlaggódással reagál, az orvos-
kori a saját test esékenységével kapcsola- tól fokozott megerõsítést vár. Kis százalék-
tos félelem, mely egybecseng a szülõk „be- ban a család súlyosan dezorganizált.
teges gyermek” meggyõzõdésével. Az ér- A közvetlen kiváltó tényezõ többnyire
zelmi tünetek között az egészségi állapottal valamilyen megterhelõ esemény, amire a
kapcsolatos tartós, eltúlzott félelmek mel- sérülékeny gyerek funkcionális testi tüne-
lett gyakori a negatív beállítódás, valamint tekkel reagál. Gyakran látjuk, hogy a gyer-
az alexitímia. A viselkedéses tünetekre jel- mek vagy közeli hozzátartozója által el-
lemzõ az elkerülõ magatartás (pl. elkerüli a szenvedett betegség után kezdõdnek a
szorongást kiváltó helyzeteket), valamint szomatizációs tünetek, ilyenkor a testi be-
gyakori a biztonságot keresõ magatartás tegség triggerként szerepel.
3. fejezet
128
Fenntartó tényezõk: a pszichoszomati- kapcsolatra. Amennyiben a szülõ szoron-

kus beteg igen hamar egy saját maga által gása tûnik meghatározónak a gyermek ál-
gyártott önrontó körbe kerülhet. Mivel fi- lapotában, akkor fontos a szülõvel megér-
gyelmét minduntalan a jelentõs szenvedést tetni, hogy akkor tud legjobban segíteni a
okozó testi történéseire irányítja, ezeket gyermekén, ha a saját szorongását csök-
kórosnak minõsíti, így a tünetek felerõsöd- kentõ terápiát elfogadja. Amennyiben sú-
nek. A tünet meghatározója lesz a minden- lyosabb családi patológia áll fenn, akkor a
napjának, fokozott betegszerephez és en- családterápia az elsõdlegesen javasolt ke-
nek megfelelõ viselkedéshez vezet. A tar- zelési módszer. A gyermek számára a kog-
tós betegséggel járó otthonmaradás kime- nitív-viselkedéses technikák közül a ki-
nekülést jelent az iskolai stresszek alól, en- emelt fontosságú a megerõsítõ figyelem
nek következtében a testi tünetek is csök- csökkentése. Javasolt a relaxáció megtaní-
kenek. A betegség miatt kapott plusz figye- tása, a fokozatos visszaterhelés, a napló-
lem pedig másodlagos betegségelõnyt je- írás.
lent a gyermek számára (Walker és mtsai,
2006). Prognózis
Négyéves utánkövetéssel Lieb és mtsai
Kivizsgálás és ellátás (2002) azt találták, hogy a remisszió aránya
A szomatizációs zavar kivizsgálása és 52% volt, de az esetek közel 50%-ban to-
ellátása optimális esetben konzultatív- vábbra is fennálltak a szomatoform tüne-
liason munkában valósulhat meg a házior- tek. A több tünet és a tartós fennállás
vos és a pszichiáter/pszichológus együtt- rosszabb prognózist jelent. A jó a pre-
mûködésével. Az ésszerû keretek között morbid személyiség, a jobb szociális körül-
tartott szomatikus kivizsgálás után a leg- mények és a megfelelõ családi támasz
fontosabb a családdal a terápiás szövetség protektív tényezõként javítja a prognózist.
kialakítása. Fontos, hogy megértsük a csa-
lád betegséggel kapcsolatos hiedelmeit, fel-
tárjuk az eddigi kivizsgálásokkal való elé- OSZTÁLYOZÁS A DSM-5 ALAPJÁN
gedettséget és a pszichés kivizsgáláshoz
való viszonyt. Fokozatosan tereljük a fi- A Szomatikus tünetek és kapcsolódó za-
gyelmet a testi panaszokról a potenciális varok csoportba számos betegség besoro-
stresszfaktorok irányába, hogy megnyer- lásra került. A Szomatikus tünetek és kap-
jük õket az alternatív magyarázatok elfo- csolódó zavarok (BNO F45.1) mellett a Be-
gadására. tegségszorongásos zavar (F 45.21), a Kon-
Meghatározó fontosságú a pszicho- verziós zavar (F44), a Más egészségi állapo-
edukáció: meg kell magyarázni, hogy bár tot befolyásoló pszichológiai tényezõk (F
nincs a gyermeknek szomatikus betegsége, 54) és a Factitius (színlelt) zavar (F 68.10) is
de nem szimulálja a tüneteket. Rá kell vilá- ide tartozik.
gítani a fizikális és a lelki fájdalom közti
3.2.6.
129
(Gallai Mária)
Betegségszorongásos zavar val kapcsolatos tünet, mely többnyire neu-

rológiai betegségre utal, de a klinikai vizs-
A betegségszorongásos zavar, más né- gálatok alapján a tünet és a neurológiai be-
ven hipochondriázis központi jellemzõje tegség jellemzõi nem illenek össze. A tüne-
az a túlzott aggodalom, meggyõzõdés, tek kezdete gyakran jelentõs stresszhez (pl.
hogy a személynek valamilyen komoly be- gyász, nemi erõszak, háború) köthetõ.
tegsége van vagy alakulhat ki. Szomatikus A konverzió mozgási tünetek (pl. bénulás,
tünetek ritkán állnak fenn, vagy csak eny- egyensúlyzavarok, nyelési nehézség), ér-
he formában, de egyértelmûen túlzott és zészavarok (pl. vakság, süketség, pareszté-
aránytalan a betegséggel kapcsolatos ag- zia) valamint rohamok, görcsök (pszeudo-
godalom. A DSM 5 két altípust nevez meg: epilepszia) formájában jelentkezik.
ellátást keresõ típusban a személy túlzásba
viszi az egészséggel kapcsolatos viselkedé- Patomechanizmus
seket (pl. ismételten betegség jeleit keresi a A konverzió arra utal, hogy az elvisel-
testén). Az ellátást kerülõ típusban mal- hetetlen konfliktust a tudattalan fizikai tü-
adaptív elkerülés jellemzõ (pl. kerüli az or- netté alakítja át (konvertálja). A fizikai tü-
vosi vizsgálatokat, kórházakat). netek elvonják a figyelmet a tényleges
problémáról, s ily módon csökkentik a szo-
Gyakoriság rongást. Gyakran a páciens vagy valame-
Az átlag populációban 1-3%. A hipo- lyik közeli családtag kórelõzményében
chonder páciensek több mint 80%-ában egy szerepel a tünet, ami modellként szolgálhat
vagy több komorbid állapot is fennáll: leg- a konverzióhoz.
gyakoribbak a generalizált szorongásos za-
var, a disztímia, a pánikzavar (Rundell és Gyakoriság
Wise, 2007). A hipochondriázis gyakran Az átlagnépességben ritka (kb. 0,3%),
krónikus lefolyású, kiújulásra hajlamos. gyermekneurológiai szakrendeléseken
gyakrabban látjuk (2–5%). Lányokban két-
Terápia szer gyakoribb, általában serdülõ korban
Fontos, hogy a klinikus védje meg a pá- kezdõdik.
cienst a iatrogén ártalmaktól, különösen a
nem kellõ indikációval végzett mûtétektõl. Diagnózis
A kezelésben a kognitív- viselkedésterápia A diagnózis kizárásos, a lehetséges or-
egyértelmûen hatásosnak bizonyult (Bars- ganikus állapotok kizárásával történik.
ky és Ahern, 2004). A pszichiáternek óvatosan kell eljárnia a
konverzió diagnosztizálásakor, az után-
követéses vizsgálatokban az esetek
Konverziós zavar 15–20%-ában késõbb tényleges betegség
igazolódott, ami visszamenõleg magyaráz-
A konverziós zavar a motoros vagy ta a „konverziós” tüneteket (Moene és
szenzoros funkciók hirtelen megváltozásá- mtsai, 2000).
3. fejezet
130
Lefolyás és prognózis ója tudattalan. Többnyire azért teszik,

Az egyedi konverziós esetek lefutása hogy felhívják magukra a figyelmet,
többnyire rövid, gyakori a spontán re- gyengédséget, gondoskodást csikarjanak
misszió amint a kiváltó pszichoszociális ki az emberekbõl, mert azt más módon
stresszor megszûnik. Az elhúzódó konver- képtelenek megszerezni.
zió viszont másodlagos fizikális elváltozá- Gyermekkorban többnyire a közvetett,
sokkal járhat (pl. pihentetésbõl adódó az anya által kiváltott állapot fordul elõ,
izomsorvadással). A prognózis jobb, ha a ami a gyermekbántalmazás egyik formája,
tünetek hevenyen kezdõdtek, traumatizáló és jelentõs veszélyt jelent az elszenvedõ
esemény azonosítható a kiváltásban, a be- gyermek számára (Münchausen by proxy
tegség elõtti egészségi állapot jó volt és szindróma). Ezek a szülõk visszatérõen be-
nem áll fenn egyéb pszichiátriai zavar. tegséget idéznek elõ, vagy hamisítanak a
gyermekben. Kényszeres jellegû viselke-
Terápia désmintázat, melyben az elkövetõ konzek-
A kezelésben fontos támaszkodni a pá- vensen tagadja a tettét.
ciensek jellemzõen meglévõ szuggesztibili-
tására. Gyakran segít az a szuggesztió, Tünetek
hogy a tünet várhatóan gyorsan megszû- Az elkövetõk jellemzõi: a gondozó, leg-
nik, de a közvetlen szembesítés ronthatja a többször az anya többnyire rendkívül ag-
tüneteket. A tudattalan lélektani megfele- gódónak látszik, visszautasítja, hogy a
lõk azonosítása és oldása segít a tünetektõl gyermekét magára hagyja a kórházban.
való megszabadulásban. A környezete többnyire nem is sejti, hogy
mi zajlik az anya és a gyermek között, csak
azt látják, hogy az anya rendíthetetlen
Faktíciózus zavar nyugalommal viseli a gyermek betegségeit.
Ezzel sikeresen félre tudja vezetni a klini-
Faktíciózus zavarban (Münchausen- kusokat is, beleértve a mentálhigiénés
szindrómában) a páciens szándékosan idéz szakembereket is.
elõ valamilyen tünetet, betegséget (pl. in- Az áldozatok jellemzõi: félelem, fájda-
zulint ad be magának; köveket mutat be lom, a normális ragaszkodás hiánya jellem-
„vesekõ” címén) anélkül, hogy ezzel vala- zõ. A depriváció miatt késleltetett a fejlõ-
milyen nyilvánvaló elõnyhöz jut. Nem szi- désük, a tanulmányi elõmenetelük, szociá-
mulálja az állapotot, nem valamilyen jogta- lis érésük. Fizikai és pszichiátriai tünetek
lan járadék elérése vagy droghoz jutás a alakulhatnak ki náluk amiatt, hogy állan-
célja. A személy magát betegnek, károso- dóan betegként tekintenek rájuk, szükség-
dottnak vagy sérültnek mutatja, így éri el telen gyógyszerezéseken, orvosi beavatko-
az ismételt kórházi kezeléseket. A faktíció- zásokon, mûtéteken esnek át, iatrogén
zus zavarban a páciens tudatában van a vi- komplikációkat szenvednek el.
selkedésének, de a háttérben álló motiváci-
3.2.6.
131
(Gallai Mária)
A Münchausen by proxy szindrómára elbeszélgetni, akiknek közelebbi kapcsola-

figyelmeztetõ jelek (Bursch, 2015): ta van a gyermekkel (pl. tanárok, tágabb
G Hazugságok, túlzások: perzisztens, család tagjai). Fontos a gyermek alapos,
visszatérõ, értelmezhetetlen betegség- kontrollált megfigyelése terápiaváltás nél-
mintázat, „ritka” betegségek, amelyben kül, majd fokozatosan vonjuk el a felesle-
a tünetek nem egyeznek az objektív le- gesnek tûnõ terápiákat. A kontrollált meg-
letekkel; szokatlan „szövõdmények”. figyelés során folyamatosan szembesíteni
G Közvetlen vagy videón történõ megfigye- kell az elkövetõt a hamis állításokkal.
lés: árulkodó bizonyítékok, pozitív toxi- A szembesítést követõen az abuzív viselke-
kológiai eredmény, exogén vér vagy dés átmenetileg abbamaradhat, de az is le-
más biológiai minta azonosítása. hetséges, hogy még erõsebben jelentkezik,
G Tettetés: meghamisított vagy hamis mivel az elkövetõ igazolni akarja, hogy õ
vizsgálati eredmények bemutatása (pl. nem a hibás.
az internetrõl töltötték le).
Ellátás
Közvetett jel: a tünetek javulása, amikor A Münchausen by proxy szindróma
a feltételezett abúzust elkövetõ nincs jelen gyanújakor a fizikai és szexuális bántalma-
(pl. az evésképtelen gyermek jól megetet- záshoz hasonlóan kell eljárni. Az orvosnak
hetõ az anya távollétében). be kell jelenteni a bántalmazás gyanúját is!
Betanítás: a gyermek által használt Hasznos, ha a továbbiakban egy klinikus
nyelv meghaladja a fejlettségi szintjét, fogja össze az egész ügyet, és folyamatos
ugyanazokat a kifejezéseket használja, visszajelzéseket ad az általa tapasztalt
mint a gondozó. problémás viselkedésrõl. Fontos, hogy
megelõzzék a további szükségtelen kezelé-
Felmérés seket, mûtéteket. A jogi intervencióknak
Az állapotban ritkán sikerül a közvetlen arra kell törekedni, hogy biztosított legyen
bizonyítékokat megszerezni, többnyire az a gyermek állandó felügyelete. Súlyos
orvosi kórtörténet alapos elemzése segít. esetekben a családból való kiemelésre van
A kórtörténet kronológiai összegzése, gon- szükség a gyermek védelmében.
dos elemzése rámutathat a szülõ/gondozó A terápiás intervenciók célja a gyermek
által elmondott és bemutatott jelek, vala- normál mûködésének elõsegítése, a fejlõ-
mint az objektív vizsgálati eredmények és désének támogatása. Fontos, hogy segít-
az egészségügyi személyzet megfigyelései sünk kialakítani egy olyan énképet, ami
közötti ellentmondásra. Nyomozni kell, nem az orvosi problémákon alapszik. Az
hogy vannak-e inkongruens adatok, vagy elkövetõk esetében akkor van lehetõség te-
arra utaló jelek, hogy megváltoztathatták rápiás beavatkozásra, ha elismerik a bán-
az adatokat. Javasolt olyan személyekkel is talmazást.
3. fejezet
132
Irodalom conversion disorder: identification and frequency

in a study of 85 patients. Journal of Psychosomatic
Research, 49, 7-12 .
Barsky, A. J., Ahern, D. K. (2004). Cognitive behavior Rief, W., Martin, A. (2014). How to use the new DSM-5
therapy for hypochondriasis: a randomizes con- somatic symptom disorder diagnosis in reasearch
trolled trial. JAMA, 291, 1464-1470. and practice: a critical evaluation and a proposal
Bursch, B. (2015). A Münchausen–szindróma by proxi for modification. Annual Review of Clinical Psy-
és más személyre kivetített hamis állítás zavara. chology, 10, 339-367.
Psychiatric Times, 1, 3-13. Rief, W., Mewes, R., Martin, A., Glaesmer, H., Braehler,
Campo, J. V., Perel, J., Lucas, A., Bridge, J., Ehmann, E. (2010). Are psychological features useful in clas-
M., Kalas, C., Monk, K., Axelson, D., Birmaher, B., sifying patients with somatic symptoms?
Ryan, N., Di Lorenzo, C., Brent, D. A. (2004). Psychosom Med, 72, 648-655.
Citalopram treatment of pediatric recurrent ab- Rundell, J., Wise, M. (2007). A pszichoszomatikus
dominal pain and comorbid internalizing disor- orvoslás klinikai kézikönyve - Útmutató a
ders. Journal of American Academy of Child and konzultációs kapcsolati pszichiátriához.
Adolescent Psychiatry, 43, 1234-1242. Szomatizáció. Budapest, Libri, 121-152.
Eminson, D. M. (2007). Medically unexplained symp- Saps, M., Seshadri, R., Sztainberg, M., Schaffer, G.,
toms in children and adolescents. Clinical Psychol- Marshall, B. M., Di Lorenzo, C. (2009). A prospec-
ogy Review, 27, 855-871. tive school-based study of abdominal pain and
Garralda, M. E. (2011). Unexplained physical com- other somatic symptoms in children. Journal of Pe-
plaints. Pediatric Clinic North America, 58, diatrics, 154, 322-326.
803-813. Schulte, I. E., Petermann, F. (2011). Somatoform disor-
Lieb, R., Zimmermann, P., Friis, R. H., Höfler, M., ders: 30 years of debate about criteria! What about
Tholen, S., Wittchen, H. U. (2002). The natural children and adolescents? Journal of Psychoso-
course of DSM-IV somatoform disorders among matic Research, 70, 218-228.
adolescents and young adults: a prospective-longi- Walker, L. S., Williams, S. E., Smith, C. A., Garber, J.,
tudinal community study. European Psychiatry, Van Slyke, D. A., Lipani, T. A. (2006). Parent atten-
17, 321-331. tion versus distraction: impact on symptom com-
Moene, F. C., Landberg, E. H., Hoogduin, K. A., plaints by children with and without chronic func-
Spinhoven, P., Hertzberger, L. I., Kleyweg, R. P., tional abdominal pain. Pain, 122, 43-52.
Weeda, J. (2000). Organic syndromes diagnosed as
133
3.2.7. A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI

Pászthy Bea
A gyermekkori evészavarok megjelené- Gyermekkori kezdetû anorexia nervosa

si formája és súlyossága meglehetõsen kü-
lönbözõ. Ebben a fejezetben áttekintjük a A gyermek- és serdülõkorban kezdõdõ
gyermekkori evészavarok fõbb típusait, fo- AN súlyos, életveszélyes pszichiátriai be-
kozott figyelmet szentelve az egyes beteg- tegség, mely a felnõttkorra átívelõ króni-
ségcsoportokat jellemzõ tüneteknek, a dif- kus pszichés és szomatikus betegségekhez,
ferenciáldiagnosztikai szempontoknak, és illetve korai halálozáshoz vezethet. A kór-
a fõbb terápiás irányelveknek. kép halálozási rátája felnõttek esetében tíz
évvel a betegségkezdet után 10%, húsz év
után 20% körüli (Túry és Szabó, 2000). Egy,
A gyermekkori evészavarok a serdülõk körében végzett követéses vizs-
diagnosztikájának nehézségei gálatban 5%-os halálozási arányt találtak
(Steinhausen, 2008). Az AN-ban szenvedõk
Az evészavarok tekintetében a DSM-5 halálának oka túlnyomó részben szervi
nagy elõrelépést jelent a DSM-IV-hez ké- szövõdmény, kisebb részben öngyilkosság
pest. Míg az utóbbi megkülönböztette az (Fisher, 2006).
anorexia nervosát (AN), a bulimia nervosát A betegség legkomplexebb megközelí-
(BN) és egy rendkívül heterogén evésza- tését a biopszichoszociális modell jelenti: a
var-csoportot, az atípusos evészavart, a betegségre való hajlamban, a zavar kiala-
DSM-5 ezeken túl leírja a falászavar, a pica, kulásában, fenntartásában biológiai, pszi-
a ruminációs zavar és a restriktív táplálék- chológiai és szociális tényezõk egyaránt
beviteli zavar jelenségét. Ugyanakkor né- szerepet játszanak.
hány gyermekkori evészavart illetõen a Az AN leggyakrabban a serdülõkorban
pontos diagnózisalkotást nem teszi lehetõ- kezdõdik, általában a 14-16 éves korosztály
vé, pl. az ételelutasítással járó érzelemzavar körében találkozunk elõször e kórképpel.
vagy szelektív evés (Pászthy, 2007a). Manapság azonban sok gyermeknél a korai
Fontos azt is szem elõtt tartani, hogy pubertáskorban kezdõdik a betegség, s a
gyermekkorban nagy számban fordulnak régebben irodalmi ritkaságnak számító
elõ szubklinikai evészavarok, amelyekben prepubertáskori AN is megjelent klinikai
egyik vagy másik kritérium (leggyakrab- gyakorlatunkban, a legfiatalabb betegünk
ban a súlyvesztés mértéke) nem teljesül. 8 éves volt (Pászthy, 2007b).
Epidemiológia
A serdülõ lányok között az AN a harma-
dik leggyakoribb krónikus betegség, gya-
3. fejezet
134
korisága különbözõ országokban 0,4–0,8% 3.6. táblázat

(Yeo, Hughes, 2011). A betegség szubkli- A gyermekkori anorexia nervosa GOS kritériumai
nikai megjelenési formái (a serdülõ lány – Határozott súlycsökkenés (étel-visszautasítás, túl-
populációban 1–3%) is különösen jelentõ- zott testmozgás, önhánytatás, esetleg hashajtózás
következtében)
sek, hisz potenciális veszélyt jelentenek a
– A testsúly és alak észlelésének zavara (testképzavar)
súlyosabb, klinikai kórkép megjelenése
– Túlzott foglalkozás a testsúllyal és alakkal, valamint a
szempontjából. Nemi megoszlás tekinteté-
táplálkozással
ben fõként a lányokat érinti a betegség,
manapság azonban egyre több fiúnál diag-
nosztizálunk evészavart, az arány 1:10. A GOS kritériumok mellett kiemelten
kell értékelnünk néhány tünetet, melyek
Tünettan megkönnyítik a helyes diagnózisalkotást.
A DSM-5 nem különbözteti meg a gyer- Az étvágytalanság önmagában nem je-
mekkori AN-t a felnõttkoritól (3.5. táblá- lent anorexia nervosa betegséget, számos
zat). egyéb belgyógyászati és pszichés eredetû
kórkép tünete lehet. Az anorexia nervosa
3 .5 . t á b lá z a t
Az anorexia nervosa kritériumai a DSM-5 alapján
kiemelten fontos tünete a testképzavar,
megléte nélkül nem mondható ki a diagnó-
– Az energiabevitel korlátozása, mely jelentõsen ala-
csony testsúlyt eredményez zis. A testképzavar a prepubertáskorú
– Intenzív félelem a testsúlygyarapodástól vagy az elhí- gyermekeknél vitatott jelenség. Egyes ku-
zástól tatók szerint nem játszik olyan fontos sze-
– Testsúlygyarapodást akadályozó viselkedés a jelen- repet, mint a serdülõk vagy fiatal felnõttek
tõsen alacsony testsúly ellenére esetében. A gyermeki fejlõdés sajátosságai,
– A testsúly vagy a testalak megélésének zavara például az introspekciós készség fejletlen-
– A testsúly vagy testalak önértékelésre gyakorolt indo- sége akadályozhatja a testképzavar pontos
kolatlan befolyása vagy a jelen alacsony testsúly sú- feltérképezését (Peebles és mtsai, 2006).
lyosságával kapcsolatos felismerés tartós hiánya Az anorexiás gyermek fél a súlygyara-
podástól, és rendkívül elégedetlen súlyá-
A gyermekkori AN diagnosztikus krité- val, alakjával. A legszembetûnõbb változás,
riumait a londoni Great Ormond Street amelyet a szülõk a betegség indulásakor
Kórház munkatársai dolgozták ki (Great észlelhetnek, a megváltozott táplálkozási
Ormond Street Criteria: GOS), szem elõtt magatartás (3.7. táblázat), melynek célja a
tartva az árnyalt tüneti különbségeket, va- kalóriabevitel korlátozása. Amennyiben a
lamint a gyermekkor fejlõdési sajátossága- restrikció, az ételfelvétel korlátozása a ve-
it (Nicholls és mtsai, 2000, Lask és Bryant- zetõ tünet, akkor az anorexia nervosa rest-
Waugh, 2007) (3.6. táblázat). riktív altípusát diagnosztizálhatjuk.
3.2.7.
135
A táplálkozási magatartás zavarai
(Pászthy Bea)
3 .7 . t á b lá z a t kényszerbetegség (Kaye és munkatársai,

A megváltozott táplálkozási magatartás 2004).
Az anorexiás beteg A gyermekkori anorexia nervosa szoma-
– kerüli a szülõkkel együtt történõ étkezéseket
tikus tünetei. Az AN jelentõs testi szövõd-
– kizárólag alacsony kalóriatartalmú ételeket fogyaszt
ményeket okoz a növekvõ és fejlõdõ szer-
– állandóan számolja a kalóriákat
vezet csaknem minden szervrendszerében.
– naponta többször méri a súlyát
Bár ezek az eltérések a betegség gyógyulá-
– étkezéssel kapcsolatos rituálékat fejleszt ki
sával, a táplálkozási rehabilitációval túl-
– igen apró darabokra vágja az ételt
nyomórészt javulnak, néhány elváltozás ir-
– nagyon lassan étkezik
reverzíbilis marad. Rendkívül fontos az
– étkezés elõtt túl sokat iszik
anorexiás betegek aktuális szomatikus ál-
– rejtegeti, felhalmozza az ételt
lapotának rendszeres ellenõrzése és e cél-
– másoknak rendszeresen fõz
ból gyermekorvos bevonása a terápiába.
– kalóriaszegény ételeket talál ki
Só-vízháztartás eltérések. Ezek gyakran
fordulnak elõ és nem specifikusak: egyes
betegeknél a folyadékfelvétel akaratlagos
A másik nagy tünetcsoport a kalória- korlátozása miatt hypernatraemiás exsic-
leadást célozza. Az anorexiás beteg inten- catio alakul ki. Más esetekben húgyhajtó
zív testedzést végez; állandó mozgáskész- vagy hashajtó hatású gyógyszerekkel tör-
tetése van, naponta több órát tölt testmoz- ténõ visszaélés, illetve hányás miatt alakul
gással; bûntudata van, ha nem edzhet; úgy ki exsiccosis és/vagy hypokalaemia.
érzi, ha többet eszik, le kell dolgoznia. A fo- Újratáplálási szindróma. A szindróma
gyást esetleg önhánytatással vagy hashaj- lényege, hogy a tartós éhezés után meg-
tók használatával segíti (purgáló altípus). kezdett táplálás átmeneti, ugyanakkor éle-
A betegség elõrehaladtával az alapvetõ tet veszélyeztetõ só-vízháztartási kilengé-
jelenségekre egyéb pszichológiai tünetek is seket okoz. Jóllehet az újratáplálási
rakódnak. Ilyen az ingerlékenység, de- szindróma nem az alapbetegség, hanem a
presszió, szociális visszahúzódás, a kor- terápia „szövõdménye”, külön entitásként
társkapcsolatok megromlása, az étellel és való tárgyalása mégis indokolt a nagyfokú
evéssel kapcsolatos beszûkültség, valamint vitális kockázat miatt.
a romló kognitív funkciók. A súlyosan alultáplált betegek jelentõs
Az AN sokoldalú zavar, melynek mar- foszfáthiányban szenvednek. A táplálás
káns tünetei egyéb pszichiátriai zavarok- megkezdésekor a foszfát az extracelluláris
kal is szövõdhetnek. A közelmúltban több térbõl az intracelluláris térbe áramlik, és a
követéses vizsgálat is napvilágot látott az kialakuló hypophosphataemia életveszé-
anorexia nervosára jellemzõ komorbiditás lyes komplikációkat (szívelégtelenség,
feltérképezésére. Az anorexia nervosával izomgyengeség, immundiszfunkció), akár
együtt leggyakrabban elõforduló társbe- halált is okozhat. A súlyosan alultáplált
tegségek a depresszió, a disztímia, a szociá- anorexiás serdülõk 75%-ában a szérum-
lis fóbia, a generalizált szorongás és a foszforszint mélypontja a kórházi felvétel
3. fejezet
136
elsõ hetében alakul ki. A jelenség nem függ átriai és szomatikus diagnosztika, valamint
a táplálás módjától, akár orális, enterális a gyógykezelés egyszerre történhet.
vagy parenterális úton történõ újratáplálás Az AN kezelésében kulcskérdés a táp-
esetén is felléphet. A foszfor korai pótlása, lálkozási rehabilitáció. Azokat a betegeket,
a táplálékmennyiség fokozatos emelése, az akiknek nincs szükségük kórházi kezelés-
ion- és kardiális státusz szoros ellenõrzése re, az ambuláns pszichoterápiához kapcso-
igen fontos (Pászthy, 2007b) . lódva, dietetikus által folytatott táplálkozá-
Kardiovaszkuláris eltérések. Az AN már si tanácsadással kell segíteni abban, hogy
a betegség korai szakaszában mind funkci- testsúlyuk gyarapodjon. Az elvárt súlygya-
onális, mind strukturális kardiológiai el- rapodás ésszerû mértéke átlagosan hetente
változásokkal jár, leggyakrabban súlyos 0,7 kg (azaz napi 10 dkg). Súlyosan alultáp-
bradykardia lép fel a betegség során, ezt lált betegek (általában azok, akiknek test-
rendszeresen ellenõrizni kell. súlya 30–35%-kal az ideális testsúly alatt
A gyermekkori anorexia nervosa hosszú van) gyors feltáplálása súlyos szövõdmé-
távú szövõdményei. A serdülõkori és külö- nyekhez vezethet (lásd újratáplálási
nösen a menarche elõtt kezdõdõ gyermek- szindróma). A táplálást ezért lassan, rend-
kori AN potenciálisan irreverzíbilis szö- szerint napi 800–1000 kcal bevitelével kell
võdményeket, maradandó osteopeniát és kezdeni, ez az adag naponta 100–200 kcal-
csökkent végleges testmagasságot okozhat. val növelhetõ (Túry, Pászthy, 2011).
Ha az AN inkább a pubertás és a fejlõdés A gyermek- és serdülõkori AN pszicho-
korai szakaszában indul, könnyebben okoz terápiájában az integratív megközelítés a
növekedési retardációt, s csökkentheti a helyes út. A jól felépített, többféle terápiás
várható, genetikailag determinált testma- módszert integráló programok segítik leg-
gasságot. inkább a beteg gyógyulását. Különbözõ
Az alapbetegség biológiai gyógyulásá- centrumokban más és más terápiás progra-
nak határköve – a testsúly normalizálódá- mok váltak be. Klinikánkon a családterá-
sa mellett – a menzesz visszatérése. Azt a pia, a csoportterápia (a testképzavarral fog-
testsúlyt, amelynél a menzesz visszatér, az lalkozó tematikus mûvészetpszichoterápi-
elfogadható legalacsonyabb egészséges ás és mozgásterápiás csoportfoglalkozá-
testsúlynak tekintjük. sok) és az egyéni kognitív viselkedésterápia
és kognitív remediációs terápia integrált al-
Terápia kalmazása vált be az anorexiás betegek ke-
A pszichoszomatikus betegségértelme- zelésében.
zésnek megfelelõen az AN terápiája is A gyermek- és serdülõkori AN terápiá-
komplex. A szomatikus tünetek és szövõd- jában a családterápiának kiemelt szerepet
mények stabilizálásával együtt intenzív tulajdonítunk, mint az egyedüli bizonyítot-
pszichoterápia veszi kezdetét. Az európai tan hatékony eljárásnak, mely a betegség
protokollok speciális evészavar-részlegek hosszú távú kimenetele szempontjából a
kialakítását szorgalmazzák, ahol a pszichi- legkedvezõbb hatású.
3.2.7.
137
(Pászthy Bea)
Az AN terápiája nem ér véget a célsúly hiány a fogak belsõ felszínén, az ionvesztés

elérésénél. A gyermek- és serdülõkorú be- miatti görcsök, ritmuszavarok. Ritka, de
tegek hosszú távú követése kiemelt fontos- életveszélyes szövõdmény a gyomorruptú-
ságú a késõbbi visszaesés, illetve a tünet- ra.
váltás megelõzése szempontjából. Ha a BN falási és purgálási epizódjai
mellett egyéb impulzuskontroll-zavarok is
észlelhetõk (pl. alkohol, drogfogyasztás,
Bulimia nervosa önsebzések, promiszkuitás), akkor multi-
impulzív bulimiáról van szó, a borderline
A BN gyermekkorban ritka megbetege- személyiségzavarra jellemzõ kórkép.
dés, inkább a serdülõkor vége felé jellemzõ
a megjelenése, akkor azonban tünettaná- Terápia
ban és szomatikus következményeiben A BN terápiájában a pszichoterápia
nem tér el a felnõttkori kezdetû kórképtõl (kognitív viselkedésterápia, interperszoná-
(3.8. táblázat). lis pszichoterápia, pszichodinamikus terá-
piák, hipnoterápia) mellett a farmako-
3 .8 . t á b lá z a t terápiának is szerepe lehet. A falásroha-
A bulimia nervosa kritériumai a DSM-5 alapján
mok csökkentésére és a szorongás mérsék-
– Visszatérõ falási epizódok
lésére egyaránt kedvezõek lehetnek az
– Egy falási epizódra az alábbiak közül mindkettõ jel-
lemzõ:
SSRI antidepresszívumok.
1. nagy mennyiségû étel fogyasztása jól körülírható
idõszak alatt
2. az étkezés feletti kontroll elvesztése, a falási epizód Pica
során a személy nem tudja abbahagyni az evést
vagy kontrollálni, hogy mit és mennyit eszik A pica étkezésre nem alkalmas anyagok
– Visszatérõ helytelen kompenzációs viselkedés a test- (pl. föld, festék, papír, kõ, haj) elfogyasztá-
súlygyarapodás megakadályozására, pl. önhányta-
sát jelentõ viselkedési zavar, mely legalább
tás, hashajtók, diuretikumok vagy más gyógyszerek
alkalmazása; koplalás vagy túlzott testmozgás egy hónapon át fennáll, és nem felel meg a
– A falás és a helytelen kompenzációs viselkedések gyermek fejlõdési szintjének. Életet veszé-
egyaránt hetente legalább egyszer jelentkeznek há- lyeztetõ állapotot eredményezhet, ha mér-
rom hónapon át gezõ anyagokat (tisztítószer, gyógyszer)
– Az önértékelést a testalak és a testsúly indokolatlan vesz magához a gyermek. A pica hátteré-
és túlzott mértékben befolyásolja ben számos ok állhat: egyes nyomelemek
hiánya (vashiány, cinkhiány), mentális re-
A betegek a falási rohamokat titkolják. tardáció, fejlõdésbeli elmaradás, szociáli-
Az epizódokat szénhidrátpreferencia jel- san deprimált környezet. A kisdedkor után
lemzi, éjszaka is elõfordulhatnak. A rejtett is fennmaradó pica hajlamosíthat serdülõ-
kórkép felismerésében a szomatikus szö- korban BN kialakulására (Reilly és mtsai,
võdmények adhatnak támpontot: zománc- 2006).
3. fejezet
138
Ételelutasítással járó érzelemzavar Az ételelutasítással járó érzelemzavar-

(food avoidance emotional disorder) ban szenvedõ gyermekek sokat hiányoz-
nak az iskolából, gátoltak a kortárskapcso-
Higgs és munkatársai (1989) az AN és a lataikban. A betegség jobb prognózisú,
gyermekkori érzelmi zavar között elhe- mint az AN. A betegek alapos szomatikus
lyezkedõ betegségcsoportot írtak le klini- kivizsgálása fontos, hiszen ki kell zárni az
kai megfigyeléseik alapján. Olyan betegek étvágytalanság és a súlygyarapodás elma-
tartoznak e csoportba, akiknek elsõdlege- radásának esetleges szomatikus okait.
sen emocionális zavaruk van, melynek ve-
zetõ tünete a táplálkozás megtagadása
vagy az étel visszautasítása (3.9. táblázat). Szelektív evés
Általában 8-12 éves korosztályt érint.
Szelektív evésrõl akkor beszélünk, ha a
3 .9 . t á b lá z a t gyermek nagyon szûk választékra korlá-
Az ételelutasítással járó érzelemzavar tünetei tozza az általa elfogadott ételeket, és ez az
– Az étel/étkezés elutasítása állapot legalább két éve fennáll (3.10. táb-
– Súlycsökkenés lázat).
– Hangulatzavar tünetei, melyek nem merítik ki az el-
sõdleges hangulatzavar diagnózisát 3.10. táblázat
– Nincs testképzavar A szelektív evés diagnosztikus kritériumai (Nicholls
és mtsai, 2001, Bryant-Waugh és Lask, 2007)
– Nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal
– Beszûkült spektrumú táplálkozás (10-nél kevesebb
– Nincs organikus károsodás, pszichózis, droghaszná-
fajta étel) legalább 2 évig
lat vagy gyógyszermellékhatás miatt kialakuló ét-
vágytalanság – Új ételek fogyasztásának megtagadása
– A gyermek nem fogyaszt az életkorának megfelelõ
ételrepertoárt
Míg az AN-ban központi szerepet tölt – Nincs testképzavar
be az alakkal, testtel való foglalatoskodás, – Nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal
és jellemzõ a testképzavar, az ételelutasí- – Nem áll fenn félrenyeléstõl, hányástól való félelem
tással járó érzelemzavar tünetei között – Az étel elkerülése nem magyarázható fizikális beteg-
ezek nem szerepelnek. séggel
Az e kórképben szenvedõ gyermekek – A testsúly nem jellemzõ; a gyermek lehet sovány,
gyakran nagyon rossz fizikai állapotban normális alkatú vagy túlsúlyos
vannak, alacsony a súlyuk és szomatikusan
jelentõsen elmaradnak kortársaiktól. Felté- A szelektív evõ gyermek tipikusan 5–10
telezhetõ, hogy a testi jelekkel, nem-evés- féle ételt fogad el, és hevesen ellenáll, ha új
sel való kommunikációnak családi mintá- ételféleséggel kínálják. A szelekció kiter-
zata van. Komorbiditásként szorongás és jedhet ételmárkákra, ételtípusokra, az étel
depresszió megjelenhet, de az esetek túl- állagára, annak beszerzési helyére. A gyer-
nyomó többségében a kórkép izoláltan mek gyakran elutasít bizonyos ízû, színû,
fordul elõ. illatú és állagú ételt. A gyermek által elfo-
3.2.7.
139
(Pászthy Bea)
gadott ételek legtöbbször magas szénhid- étkezés megszüntetésére. Ennek gyakori-

ráttartalmúak (kekszek, kenyérfélék, tész- sága pubertáskor felé haladva legvalószí-
ták), ezért a szelektív evés általában nor- nûbb, amikor a társas programokban aka-
mális testsúllyal jár. dályt jelent a speciális étkezés. A terápiá-
A szelektív evés több szempontból hát- ban fontos az új ételek kipróbálásához kap-
rányos a gyermek szomatikus és pszichés csolódó érzések és gondolatok – a gyermek
fejlõdése szempontjából: a beszûkült étel- kognitív és emocionális fejlettségéhez
repertoár miatt minõségileg hiánytáplál- mérten történõ – alapos feltárása. Az új
kozás alakulhat ki; a rágóizmok fejletlenek ételekre nagyfokban szorongással reagáló
maradnak; nem alakul ki a késsel-villával gyermekeknél a relaxációs, imaginációs
evés készsége (ha pl. csak folyékony állagú módszerek lehetnek hatékonyak. Bár az in-
táplálékot vesz magához a gyermek), illet- tervenció a gyermekkel történik, a terápia
ve az evés körüli állandó feszültség rom- sikerét a szülõ bevonása (pszichoedukáció,
bolja a szülõ-gyermek kapcsolatot. családi konzultáció vagy családterápia for-
A betegség prevalenciája nem ismert, májában) nagymértékben javítja.
mert valószínûleg számos ilyen gyermek
szülei nem kérnek segítséget; különösen
akkor, ha nem tapasztalnak a problémából Fóbiás típusú evészavar
származó objektivizálható hátrányt. Mind-
emellett a gyermek szelektív evése a szülõk Az evési szokások mennyiségi és minõ-
(fõleg az édesanya) számára nagyfokú ségi megváltozása mögött állhat fóbiás tí-
stresszel járó kórkép. A klinikumban dol- pusú evészavar is. Ez a kórkép általában
gozó szakemberek tapasztalatai szerint e normális evési magatartást követõen ala-
zavarban több fiú érintett, mint leány. kul ki és az idõ elõrehaladtával jelentõs
A szelektív evés igen gyakori az autiz- súlycsökkenéssel járhat. Az evésfóbia lehet
mus spektrum zavarban szenvedõ gyer- izolált vagy lehet generalizált szorongásza-
mek körében. Ezen gyermekek esetében var része. Az extrém mértékû félelem ki-
azonban a viselkedés egyéb zavarai (a köl- terjedhet a félrenyelésre, a falat megakadá-
csönös szociális kapcsolatok és kommuni- sára, a hányásra és a gyakori toaletthasz-
káció zavara, a beszûkült érdeklõdés, szte- nálatra. A gyerekek szorongásukat azáltal
reotip tevékenységek) egyértelmûvé teszik oldják, hogy igyekeznek minél kevesebb
az autizmus diagnózisát. ételt fogyasztani, vagy állag alapján szelek-
tálni az ételeket (például csak folyékonyat
Terápia esznek) (3.11. táblázat).
A probléma kezelésében a kognitív és A hányásfóbia, félrenyelési fóbia mö-
viselkedésterápiás módszer igen hatékony. gött gyakran valamilyen traumatikus ese-
Terápiás eredmény akkor várható, ha ma- mény lelhetõ fel, például az étel félrenyelé-
ga a gyermek is megfogalmazza a változta- se vagy egy kellemetlen hányás emléke.
tás igényét. Tapasztalataink szerint kevés Okada és munkatársai (2007) a fóbiás evés-
gyermek érez valódi motivációt a szelektív zavar két típusát különítik el. A poszttrau-
3. fejezet
140
más típus akut kezdetû, a fóbia képezi a fõ külözhetetlen. A gyermek kognitív fejlett-
tünetet, míg a betegségelõny típus esetében ségéhez mérten alkalmazott kognitív visel-
egy korábbi – gasztrointesztinális tünettel kedésterápiás technikák, relaxáció, játék-
bíró – betegség képez tudattalanul alapot a terápia jól alkalmazható egyéni terápiás
gyermek számára a környezet manipulálá- beavatkozások a probléma megszüntetésé-
sához. re.
3 .1 1 . t á b lá z a t
Falászavar (túlevéses zavar)
A fóbiás típusú evészavar tünetei
– Az étkezés kerülése
– A kórkép kialakulását megelõzõen az életkornak A falászavar ismétlõdõ falási epizódok-
megfelelõ táplálkozási magatartás volt jellemzõ kal járó, kontrollvesztés élményével kísért
– Az étkezés elkerülésének oka félelem, szorongás evészavar. Egyelõre kevés epidemiológiai
(pl. hányástól, félrenyeléstõl, az étel elakadásától) kutatás létezik a betegség gyermekkori sa-
– Nincs testképzavar játosságait illetõen. Újdonság a DSM-5
– Nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal rendszerben, hogy a falászavart külön kór-
– Testsúlycsökkenéssel jár képként tárgyalja (3.12. táblázat).
– Pszichózis vagy organikus agykárosodás kizárandó
3.12. táblázat
A falászavar kritériumai a DSM-5 alapján
Az evés erõltetése a családtagok részé-
– Visszatérõ falási epizódok
rõl elmélyítheti a tüneteket azáltal, hogy
– Egy falási epizódra az alábbiak közül mindkettõ jel-
fokozza a gyermek szorongását, aminek
lemzõ:
következtében gasztrointesztinális tünetek
1. nagy mennyisegû étel fogyasztása jól körülírható
lépnek fel (émelygés, hányinger, hányás), idõszak alatt
melyek tovább súlyosbítják a gyermek fé- 2. az étkezés feletti kontroll elvesztése, a falási epizód
lelmeit. során a személy nem tudja abbahagyni az evést
A fóbiás típusú evészavar hátterében vagy kontrollálni, hogy mit és mennyit eszik
testképzavar nem található; a testtel, alak- – A falási epizódok az alábbiak közül legalább három
kal való fokozott foglalkozás az anamné- tünettel járnak:
zisben nem tárható fel. Míg a fóbiás típusú 1. a normálisnál sokkal gyorsabb evés
2. addig eszik, amíg kényelmetlenül tele érzi magát
evészavar esetében az evéstõl félnek a
3. nagy mennyiségû étel fogyasztása akkor is, ha fizi-
gyermekek, addig az anorexiások az evés
kailag nem éhes
következtében kialakuló súlynövekedés- 4. egyedül eszik, mert zavarban van az elfogyasztott
tõl, testalkatuk megváltozásától rettegnek. étel mennyisége miatt
5. undorodik magatól, depressziós vagy erõs bûntu-
Terápia datot érez a falásroham után
A kezelés elsõ lépése a gyermek fizikai – A falásrohamok átlagosan hetente legalább egyszer
állapotának felmérése, szükség esetén a jelentkeznek három hónapon át
belgyógyászati beavatkozások megkezdé- – A falásrohamokhoz nem kapcsolódik helytelen kom-
penzációs viselkedés, mint a bulimia nervosa eseté-
se. A pszichoterápia során a rendszerszem-
ben
léletû megközelítés, a család bevonása nél-
3.2.7.
141
(Pászthy Bea)
A falászavar kritériumrendszerének 14 mekpszichiáterek, a pszichológusok, a

éven aluli gyermekekre adaptált változatát gyermekorvosok, a belgyógyászok, a diete-
Marcus és Kalarchian (2003) dolgoztak ki tikusok, a pedagógusok, a gyermekekkel
(3.13. táblázat). foglalkozó segítõ foglalkozású szakembe-
rek és a szülõk széles körû együttmûködé-
3 .1 3 . t á b lá z a t se elengedhetetlen e kórképek terjedésé-
A gyermekkori falászavar tünetei nek csökkentése, valamint a beteg gyer-
– Ismétlõdõ falási epizódok éhségérzet nélkül mek és családja hatékony kezelése érdeké-
– Az étkezés feletti kontrollvesztés ben.
– Egy vagy több tünet megléte az alábbiakból:
– negatív érzelem hatására történõ evés
– jutalomként történõ evés Irodalom
– az evés titkolása és az étel elrejtése
– A tünetek legalább 3 hónapon át fennállnak Bryant-Waugh, R. (2007): Anorexia nervosa in chil-
– Súlycsökkentõ manõvereket a beteg nem végez dren and adolescents. In Jaffa, T., McDermott, B.
szerk.: Eating disorders in children and adoles-
cents. Cambridge University Press, New York,
A túlsúlyosság, kövérség népbetegség. 111-123.
A falászavar elõfordulása a jóléti társadal- Bryant-Waugh, R., Lask, B. (2007): Overview of the
eating disorders. In Lask B., Bryant-Waugh, R.
makban igen jelentõs. A falászavar az elhí- szerk.: Eating disorders in childhood and adoles-
zás rizikótényezõnek tekinthetõ. A kórkép cence. Routledge, New York.
Decaluwe, V., Braet, C., Fairburn, C. G. (2003): Binge
gyógyításában a családterápiának, a visel- eating in obese children and adolescents. Interna-
kedésterápián alapuló testsúlycsökkentõ tional Journal of Eating Disorders, 33: 78-84.
programoknak, a kognitív és viselkedéste- Fisher, M. (2006): Treatment of eating disorders in chil-
dren, adolescents and young adults. Pediatr. Rev.,
rápiának van szerepe (Decaluwe és mtsai, 27: 34-45.
2003). Higgs, J. F., Goodyer, I. M., Birch, J. (1989): Anorexia
nervosa and food avoidance emotional disorder.
Archives of Disease in Childhood, 64: 346-351.
Összefoglalásképpen megállapítható, Johnson, J. G., Rohan, K. J., Kirk, A. A. (2002): Preva-
hogy a gyermek- és serdülõkori evészava- lence and correlates of binge eating in white and
African American adolescents. Eating Behaviors,
rok egyre erõteljesebb terjedése, a kórké- 3: 179-189.
pek súlyossága, az életet veszélyeztetõ és Kaye, W.H., Bulik, C.M., Thornton, L. (2004):
hosszú távú szövõdményei szükségessé te- Comorbidity of anxiety disorders with anorexia
and bulimia nervosa. Am. J. Psychiatry, 161:
szik a róluk való átfogó gondolkodást. Mi- 2215-2221.
vel az evészavarok érintik a mentális és a Lask, B., Bryant-Waugh, R. (2007): Eating disorders in
childhood and adolescence. Routledge, New York.
szomatikus egészséget is, ezért a kivizsgá- Marcus, M. D., Kalarchian, M. A. (2003): Binge eating
lás, a terápia és a gondozás is multidisz- in children and adolescent. International Journal
ciplináris szemléletû kell legyen. A beteg- of Eating Disorders, 34 (Suppl): 47-57.
Nicholls, D., Christie, D., Randall, L., Lask, B. (2001):
ség korai szakaszában megkezdett adekvát Selective eating: symptom, disorder or normal
pszichoterápiával, valamint a szomatikus variant. Clinical Child Psychology and Psychiatry,
tünetek rendezésével a szélsõséges szövõd- 6: 257-270.
Nicholls, D., Jaffa, T. (2007): Selective eating and other
mények nagy része megelõzhetõ. A gyer- atypical eating problems. In Jaffa, T., McDermott,
3. fejezet
142
B. szerk.: Eating disorders in children and adoles- munity-based sample. Eur. Child and Adol. Psy-
cents. Cambridge University Press, New York, chiatry, 12: 78-90.
144-157. Reilly, S., Skuse, D., Wolke, D. (2006): The nature and
Okada, A., Tsukamoto, C., Hosogi, M., Yamanaka, E., consequences of feeding problems in infancy. In
Watanabe, K., Ootyou, K., Morishima, T. (2007): A Cooper P.J., Stein, A. szerk.: Childhood feeding
study of psychopathology and treatment of chil- problems and adolescent eating disorders.
dren with phagophobia. Acta Medicina Okayama, Routledge, New York, 7-40.
61: 261-269. Steinhausen, H. C. (2008). The outcome of anorexia
Pászthy, B. (2007a): A gyermek- és serdülõkorban nervosa in the 20th century. Am. J. Psychiatry,
kezdõdõ anorexia nervosa pszichoszomatikus 159: 1284-1293.
jellemzõi és komplex terápiája. Gyermekgyó- Túry F., Szabó P. (2000). A táplálkozási magatartás
gyászat, 58: 45-51. zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa.
Pászthy, B. (2007b): A gyermek- és serdülõkorban Medicina, Budapest
kezdõdõ anorexia nervosa szomatikus szövõdmé- Túry F., Pászthy B. (szerk.) (2011). Az evészavarok
nyei. Orvosi Hetilap, 149: 405-412. pszichoterápiájának aktuális kérdései. Semmel-
Peebles, R., Wilson, J. L., Lock, J. D. (2006): How do weis Kiadó, Budapest
children with eating disorders differ from adoles- Yeo M, Hughes E. (2011). Eating disorders - early iden-
cents with eating disorders at initial evaluation? tification in general practice. Aust Fam Physician.
Journal of Adolescent Health, 6: 800-805. Mar; 40(3):108-11.
Rastam, M., Gillberg, C., Wentz, E. (2003): Outcome of
teen-age onset anorexia nervosa in a Swedish com-
143
3.2.8. ÜRÍTÉSI ZAVAROK

Barna Csilla
A szobatisztaság kialakulásának idõ- Enuresis

pontját ép fiziológiai viszonyok mellett a
gyermek mentális, érzelmi és értelmi szint- Enuresisrõl akkor beszélhetünk, ha a
je határozza meg. Ugyanakkor tanulási fo- gyermek nem megfelelõ helyre üríti vizele-
lyamat eredménye is, melyben kiemelt sze- tét. Az enuresis megjelenhet éjszakai
repe van a szülõknek. Ideális esetben a (enuresis nocturnalis), napközbeni (enuresis
gondozók az elvárt viselkedést igyekeznek diurnalis) vagy kevert típus formájában.
megértetni a gyermekkel, majd a sikeres Ezen túlmenõen a gyakorlatban megkü-
magatartás a környezet részérõl megerõsí- lönböztetünk primer és szekunder, illetve
tést kap. A megerõsített viselkedés így monoszimptómás és nem-monoszimptó-
egyre gyakrabban ismétlõdik és rögzül. más formát. Primer enuresisnek nevezzük,
A szobatisztaságot érintõ tünetcsoportok amikor a gyermek sosem volt szobatiszta,
széles körben fordulnak elõ, a leggyako- vizeletét nem tudja visszatartani, bár élet-
ribb gyermekkori zavarok közé tartoznak. kora és fejlettségi szintje alapján ez elvár-
A probléma megterheli mind a gyermek, ható lenne. Szekunder enuresis esetében a
mind a szülõk életét. Az ürítési zavar befo- gyermek vizeletkontrollja visszaesik: a ki-
lyással van viselkedésükre, érzelmi és szo- alakult kontroll után – mely legalább fél
ciális jóllétükre, így hatékony kezelésük évig tartott – újra problémát jelent a vize-
nagy jelentõséggel bír. lettartás. Monoszimptómás formánál az
A DSM-5-ben az „Ürítési zavarok” közé enuresis az egyetlen tünet, míg nem-
4 csoport került: Enuresis, Encopresis, Egyéb monoszimptómás enuresis esetén egyéb tü-
meghatározott ürítési zavar és Nem megha- netek (pl. székrekedés, gyakori vizelési in-
tározott ürítési zavar. A két új kategóriát ger) is megjelennek.
akkor alkalmazzuk, ha valamely ürítési za-
varra jellemzõ és klinikailag jelentõs szen- Etiológia
vedést okozó tünetek dominálnak, azon- Az enuresis okai még nem teljesen tisz-
ban nem teljesülnek egyetlen zavar kritéri- tázottak. Hátterében több organikus, gene-
umai sem. Az Egyéb meghatározott ürítési tikai és pszichés hajlamosító tényezõ, illet-
zavar kategóriát akkor használjuk, ha a kli- ve azok kombinációja is állhat. Az organi-
nikus megadja a konkrét okot, amiért nem kus eredet három fõ patomechanizmusra
teljesülnek egy konkrét ürítési zavar krité- vezethetõ vissza (Kelen és mtsai, 2011):
riumai (pl. alacsony gyakoriságú enuresis). G Éjszakai relatív ADH-hiány: mono-
A Nem meghatározott ürítési zavar kategó- szimptómás enuresis nocturnában
ria esetében a klinikus a konkrét okot nem szenvedõ gyerekeknél az AVP termelé-
jelöli. sének elégtelenségét találták alvás köz-
3. fejezet
144
ben, ezáltal megnõ a vesében a vizelet- Epidemiológiai adatok

kiválasztás mennyisége. Az enuresis a krónikus gyermekkori
G Detrusor-túlmûködés: az enuretikus problémák közül a legelterjedtebb. Fiúknál
gyerekek hólyagkapacitása gyakran el- gyakoribb, pozitív familiáris anamnézis
marad az életkori átlaghoz képest. A ki- gyakran elõfordul. Prevalenciája az életkor
sebb kapacitást gyakran a húgyhólyag elõrehaladtával csökken. Gyakorisága
izomzatának túlmûködése kíséri. Ezek a gyermek- és serdülõkorban 5–8%. Ötéves
gyerekek nappal is többször mennek kor után évente a gyermekek 15%-ánál
WC-re, a vizeletürítést pedig a hosszan spontán megoldódik. 10 éves korra a nemi
halogatják. arány nagyjából kiegyenlítõdik, a fiúk
G Magasabb ébredési küszöb: az enure- 3%-ánál, a lányok 2%-ánál jelentkezik. Fel-
tikus gyermekek gyakran nehezebben nõtteknél az arány 1-2 %-ra tehetõ (Butler,
ébreszthetõk, bár alvásmintázatuk nem 2004).
tér el az egészségesekétõl. A magasabb
ébredési küszöb okaként agytörzsi mû- Diagnosztika / tünettan
ködészavart feltételeznek. A DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társa-
ság, 2014) diagnosztikai kritériumai szerint
Emellett húgyúti infekciók, urogenitális a diagnózis akkor adható, ha a gyermek
fejlõdési rendellenességek, polyuriával já- legalább 5 éves és a nem megfelelõ helyre
ró endokrin betegségek lehetõsége is fel- (ágyba vagy ruhába) történõ vizeletürítés
merülhet. hetente kétszer vagy annál többször jelent-
Az organikus okok mellett számolnunk kezik, legalább három hónapon keresztül.
kell genetikai prediszpozícióval is. Az enu- A viselkedés lehet szándékos vagy akarat-
resis megjelenési mintázatában is kimutat- lagos is, de nem tulajdonítható valamilyen
ható gyakran családi vonás, sõt a spontán szer vagy más egészségi állapot élettani ha-
javulásban is (Oguz és mtsai, 2015). tásának, és mindenképp jelentõs szenve-
Ezeken túlmenõen pszichés tényezõk is dést vagy a fontos (pl. társas) helyzetek ká-
szerepet játszhatnak az enuresis kialakulá- rosodását okozza. A diagnózis adásakor je-
sában: a vizsgálatok elsõsorban a hibás toa- lölni kell, hogy csak éjszakai (enuresis
lett-tréning jelentõségét emelik ki: a túl ko- nocturnalis), csak napközbeni (enuresis
rai / a türelmetlen vagy erõszakos / illetve a diurnalis) vagy éjszakai és napközbeni
hiányos szoktatás talaján kialakulhat enu- bevizelés (kevert típus) jelentkezik.
resis.
A szobatisztaságra szoktatás idején je- Komorbiditás
lentkezõ stresszteli életesemények (család Az enuresishez az esetek 20-40%-ban
felbomlása, testvérszületés, szeparáció, je- társul komorbid kórkép. Leggyakrabban
lentõsebb betegségek) hatása is alátá- valamilyen viselkedési probléma, ADHD,
masztható (Bottomley, 2011). magatartási zavar, encopresis kapcsolódik,
melyek aránya szekunder enuresis eseté-
ben kifejezettebb (von Gontard, 2004).
3.2.8.
145
Ürítési zavarok
(Barna Csilla)
Enuresis diurnalis esetében gyakrabban je- ja, és nem szabad büntetni érte. A beavat-
lentkezhet valamilyen érzelmi zavar és ala- kozások kezdetén tisztázni kell a gyermek
csony önértékelés. és szülõ elvárásait, motivációját, és már ek-
kor érdemes praktikus, gyakorlati taná-
Prognózis csokkal (folyadékbevitel, naplóvezetés,
A prognózis általában jó, magas a spon- vízálló lepedõ használta) ellátni a pácienst
tán remisszió aránya. A tünet az esetek és családját.
15%-ában spontán oldódik. A terápiák Gyógyszeres terápia során három lehe-
kombinációjával hatékonyan lehet csök- tõség a legelterjedtebb: Az ADH-analóg te-
kenteni az enuresisek számát. Felnõttkorra rápia (desmopressin) enuretikus gyerekek
a megjelenési arány jelentõsen csökken. 30%-ánál tünetmenetességet, 40%-ánál
részleges javulást ér el. Mellékhatásai mi-
Differenciáldiagnosztika att csak a megfelelõ folyadékbeviteli szabá-
A diagnosztika során elsõdleges feladat lyok megtartása mellett alkalmazható ha-
a szervi eltérés kizárása, fertõzések, vese- tékonyan. Az antikolinerg terápia a detru-
problémák feltérképezése. Kiemelt jelentõ- sor-túlmûködés gátlását éri el, hatékonysá-
sége van a részletes anamnézisnek a meg- gához legalább 2 hónap szükséges. A tri-
felelõ diagnózis alátámasztásához, de elen- ciklikus antidepresszánsok az esetek 30%-
gedhetetlen a fizikai vizsgálat, az eszközös ában teljes javulást is elérhetnek, ugyanak-
és laboratóriumi vizsgálatok is. kor a gyógyszer abbahagyása gyakori
visszaesést eredményez.
Terápia A pszichoterápia az egyértelmûen azo-
Az enuresis komplex probléma, terápiá- nosítható pszichés tényezõk esetén elen-
ja akkor a leghatékonyabb, ha a feltárt gedhetetlen része a beavatkozásoknak, tar-
etiológiához szorosan kapcsolódik (Tek és tósan fennálló enuresis esetén a másodla-
Erdem, 2014). A terápia fókuszában a bevi- gosan kialakuló lelki problémák kezelése is
zelések számának csökkentése, illetve a része a terápiának. Az enuresis kezelésé-
kapcsolódó pszichés problémák kezelése ben bizonyítottan hatékony a viselkedéste-
áll (Caldwell és mtsai, 2013). rápia, melynek során a megfelelõ viselke-
A kezeléseket gyógyszeres (desmo- dést (pl. lefekvés elõtti WC-használat) ju-
pressin, triciklikus antidepresszáns és anti- talmazzuk, nem a szárazságot. A terápia
kolinerg terápia) és nem gyógyszeres (mo- során megerõsítõk (matricák, egyéb jutal-
tivációs terápia, hólyagtréning, folyadék- mak) használata segíti a viselkedés módo-
szabályozás, alarm tréning) beavatkozá- sítását, míg a büntetés kontraproduktív
sokra oszthatjuk fel. A terápiák kombináci- (National Institute for Health and Care
ója hatékonyabb, mint azok külön-külön Excellence, 2010). A terápiás gyakorlatban
alkalmazása (Zaffanello és mtsai, 2007). eredményesnek bizonyult a hólyagtréning,
A terápiás folyamat során elsõ lépés az melyben a hólyagkapacitás növelése a cél.
edukáció. Általános szabályként rögzíten- A páciensek a vizelési inger elnyomását, a
dõ, hogy az enuresis nem a gyermek hibá- vizelés gátlásának erõsítését gyakorolják,
3. fejezet
146
rendszeres, 2-3 óránkénti vizelés betartása tatások igazolták kapcsolatát a családi mû-
mellett. Megfelelõ motiváció és compliance ködésmóddal, illetve a szobatisztaságra
mellett nagyon hatékony az alarm tréning. szoktatás során megélt stresszteli életese-
Ennek során egy nedvességet érzékelõ ményekkel.
szenzor hangingerrel ébreszt bevizelés ese-
tén. A készülékkel való kondicionálást Epidemiológiai adatok
9–10 éves kor felett ajánlják. Hatékonysá- Az elõfordulás 4-8 éveseknél 1-4%, 10
gához 2–3 hónap használat szükséges leg- éves kor felett 1%. Fiúknál háromszor gya-
alább. Nagyobb gyermekek, serdülõk ese- koribb. 16 éves kor felett normál életkori
tében kognitív terápiás módszerek is alkal- fejlõdés mellett nem fordul elõ.
mazhatóak, melyeknek az önkontroll tech-
nika elsajátítása az alapja. Elemei: eduká- Diagnosztika / tünettan
ció, a testi szenzációk, különösen a hólyag A DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társa-
teltségének megfigyelése, általános ön- ság, 2014) diagnosztikai kritériumai szerint
kontroll javítása, önmonitorozás (Vetró és a diagnózis akkor adható, ha a gyermek
Dombóvári, 2010). legalább 4 éves és a nem megfelelõ helyre
(padlóra vagy ruhába) történõ székletürí-
Prevenció tés havonta legalább egyszer vagy annál
Az enuresis megelõzésében legfonto- többször jelentkezik, három hónapon ke-
sabb szerepe a helyes szobatisztaságra resztül. A viselkedés lehet szándékos vagy
szoktatásnak van, emellett érdemes figyel- akaratlagos is, de nem tulajdonítható vala-
met fordítani egyéb prediszponáló ténye- milyen szer vagy más egészségi állapot ha-
zõkre (pl. szomatikus kórképek) is. tásának, kivéve székrekedés esetén. A di-
agnózis adásakor jelölni kell, hogy Székre-
kedéssel és túlfolyásos inkontinenciával
Encopresis vagy Székrekedés és túlfolyásos inkonti-
nencia nélkül jelentkezik.
A székletürítés akaratlagos irányítása
tanult folyamat, melynek kialakulását kü- Komorbiditás
lönbözõ szomatikus és pszichoszociális té- Az encopresis megjelenésében szignifi-
nyezõk akadályozhatják. Encopresis ese- káns összefüggés mutatható ki az enure-
tén ismétlõdõ akaratlan vagy akaratlagos sissel. Komorbid kórképek közül, az enu-
székletürítés történik nem megfelelõ hely- resishez hasonlóan a szekunder formák
re. Az enuresishez hasonlóan primer és esetében a viselkedészavarok kialakulásá-
szekunder formáját különítjük el. nak gyakorisága magasabb (von Gontard és
Hollmann, 2004).
Etiológia
Az encopresis hátterében egyes esetek- Prognózis
ben kimutathatók organikus okok, de pszi- Az encopresis prognózisát hosszú távon
choszociális stresszorok gyakoribbak. Ku- jónak tekinthetjük. A kezelés a terápiás
3.2.8.
147
Ürítési zavarok
(Barna Csilla)
módszertõl és körülményektõl függõen né- Prevenció

hány hónaptól 1-2 évig is eltarthat. 16 éves A megelõzés leghatékonyabb módja a
korra a tünet szinte kivétel nélkül elmúlik. helyes szobatisztaságra szoktatás és a meg-
felelõ étrend kialakítása.
Differenciáldiagnosztika
Az enuresishez hasonlóan a szervi elté- Irodalom
rés kizárása a legfontosabb. A részletes
anamnézis mellett a fizikai vizsgálat, az Amerikai Pszichiátriai Társaság (2014). DSM-5
eszközös és laboratóriumi vizsgálatok is referencia kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai
kritériumaihoz. Budapest, Oriold és Társai Kiadó
szükségszerûek lehetnek. és Szolgáltató Kft.
Bottomley, G. (2011). Treating nocturnal enuresis in
Terápia children in primar care. Practitioner, 255, 23-26.
Butler, R. J. (2004). Childhood nocturnal enuresis: De-
A szakirodalom és a terápiás gyakorlat veloping a conceptual framework. Clinical Psy-
a gyógyszeres és viselkedésterápia kombi- chology Review, 24, 909-931.
Caldwell, P. H., Nankivell, G., Sureshkumar, P. (2013).
nációját találta leghatékonyabbnak Simple behavioural interventions for nocturnal
(National Institute for Health and Care enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev,
Excellence, 2014). 7:CD003637.
Kelen, K., Sallay, P., Reusz, Gy., Szabó, J. A. (2011). Az
A viselkedésterápiás szemlélet szerint enuresis nocturna, az egyik leggyakoribb krónikus
az encopresis kialakulásához a tanulási fo- gyermekbetegség. Gyermekgyógyászati Tovább-
képzõ Szemle, 16, 149-152.
lyamat sérülése vezethet, ami így elégtele- National Institute for Health and Care Excellence
nül kialakult vagy hibásan elsajátított (2010). Nocturnal enuresis. The management of
funkciót eredményez. A terápia célja a he- bedwetting in children and young people. NICE
clinical guideline 111, guidance.nice.org.uk/cg11
lyes funkció kialakítása illetve visszaállítá- National Institute for Health and Care Excellence
sa pozitív megerõsítéssel. (2014). Constipation in children and young people.
NICE clinical quality standard 62, guid-
Elemei (Vetró és Dombóvári, 2010):
ance.nice.org.uk/qs62
Rendszeres wc-re ültetés azokban az ese- Oguz, U., Aykac, A., Demirelli, E., Sancak, E. B.,
tekben, ha a szorongás már a helyzettõl Resorlu, B., Sarikaya, S., Damar, E., Bozkurt, O. F.,
Ogreden, E., Yalcin, O. (2015). The time of sponta-
megjelenik, a hasprés megtanítása, rend- neous resolution of monosymptomatic nocturnal
szeres, WC-be történõ ürítés kialakítása enuresis is familial. Urol Int, 2015 Jan 30. [Epub
(étkezés utáni WC-re ültetéssel, mert élet- ahead of print].
Tek, M., Erdem, E. (2014). Advances in the manage-
tanilag ekkor legvalószínûbb a székelés), ment of enuresis. F1000Prime Rep, 6, 106.
pozitív eredmény jutalmazása és az esetle- Vetró, Á., Dombóvári, E. (2010). A kognitív viselkedés-
terápia alkalmazása gyermekkorban. In: Perczel
ges beszékelés figyelmen kívül hagyása, Forintos, D. és Mórotz, K. (szerk.) Kognitív visel-
valamint a székelés rendszeressé és fájda- kedésterápia. Budapest, Medicina Könyvkiadó Zrt.
lommentessé tétele megfelelõ étkezési szo- von Gontard, A. (2004). Psychological and psychiatric
aspects of nocturnal enuresis and functional uri-
kások bevezetésével. A viselkedésterápia nary incontinenece. Urologe A, 43, 787-794.
hatékonyságát gyógyszeres terápiával von Gontard, A., Hollmann, E. (2004). Comorbidity of
(laxatívum adásával) fokozhatjuk. Idõsebb functional urinary incontinenece and encopresis:
Somatic and behavioral associations. Journal of
gyermekeknél jól alkalmazható a kognitív Urology, 171, 2644-2647.
terápia, mely felépítésében hasonló az Zaffanello, M., Giacomello, L., Brugnara, M., Fanos, V.
(2007). Therapeutic options in childhood nocturnal
enuresisnél részletezetthez. enuresis. Minerva Urol Nefrol, 59, 199-205.
148
3.2.9. ALVÁS-ÉBRENLÉTI ZAVAROK

Lázár Alpár Sándor, Horváth Klára
Az emberi alvás, mint a filogenetikai és ébren vagy intenzívebben használjuk az

ontogenetikai agyfejlõdés, valamint a sajá- agyunkat, ezt követõen többet is pihen-
tos környezeti tényezõk találkozási pont- jünk. Az egészséges alváshoz a két rend-
ján megvalósuló õsi magatartásforma, az szernek összhangban kell mûködnie,
összetett információfeldolgozási feltéte- amely egy sajátos fáziskapcsolatot feltéte-
lekhez való alkalmazkodás sikerességének lez a két ritmus között. Bármelyik rendszer
feltételeként, illetve következményeként érintettsége, vagy a két rendszer összhang-
ölt testet (Lázár és Bódizs, 2008). Az ember jának a hiánya alvási-ébrenléti zavart okoz
élete egyharmadát alvással tölti. Ez az idõ- (Dijk és Lazar, 2012). A különbözõ geneti-
tartam gyermekkorban ennél jelentõsen kai vagy környezeti tényezõk eme rend-
több. Jóllehet, az alvás funkciója még tel- szereken keresztül hatnak az alvás-ébren-
jességében nem tisztázott, abban egyetér- léti ritmusra.
tés van, hogy az agyi plaszticitásban A zavart alvás – legyen az alvás idõtar-
(Huber és Born, 2014), az ezzel összefüggõ tamának a megrövidülése, az alvás idejé-
kognitív (Horváth és mtsai, 2015) és emoci- nek az eltolódása vagy az alvás folytonos-
onális funkciókban, a növekedésben, az ságának és minõségének a módosulása –, a
immunitásban, illetve a sejtek metaboli- fizikai és mentális egészségre, illetve az
kus-energetikai háztartásában szerepe életminõségre jelentõs negatív következ-
megkérdõjelezhetetlen. ményekkel bír. A zavart alvás negatívan
Az alvás-ébrenlét váltakozását alapve- érintheti a nappali éberséget, a tanulási,
tõen két egymással interakcióban levõ bio- memória és figyelmi funkciókat (Beebe,
lógiai rendszer szabályozza. Az egyik a 2011), ami az iskolai teljesítmény csökke-
Föld forgásával összefüggõ fény és sötétség néséhez vezethet, továbbá irritabilitást, za-
24 órás periódusú ritmusához érzékenyen vart emocionális szabályozást, magatartási
igazodó cirkadián rendszer. Ez a biológiai zavarokat, negatív szülõ-gyermek kapcso-
óra egy sor élettani változást irányít meg- lat kialakulását és baleseti sérülést okoz-
határozva, hogy a nap melyik idõpontjá- hat. Ugyanakkor az alvászavarok sok eset-
ban vagyunk leginkább éberek vagy legin- ben egy súlyos mentális vagy szomatikus
kább képesek az alvásra. A másik rendszer betegségnek a kifejezõdéseként is megje-
az alvás és ébrenlét idõtartama és intenzi- lenhetnek. Gyermekek esetében a zavart
tása közötti egyensúly fenntartásában ját- alvás a szülõk, testvérek életminõségét is
szik szerepet a napszaktól függetlenül. Ez jelentõsen leronthatja (Meltzer és Mindell,
az agyi plaszticitással és metabolizmussal 2007), ami végsõ soron visszahat a gyer-
összefüggõ homeosztatikus rendszer bizto- mekre. Mindez arra utal, hogy fontos oda-
sítja, hogy amennyiben többet vagyunk figyelni az alvást érintõ rendellenességek-
3.2.9.
149
Alvás-ébrenléti zavarok
re a legkoraibb gyermekkortól kezdve, és a az alvászavarok nemzetközi osztályozási

mentális mûködés zavarainak klinikai ki- rendszerére (ICSD-2, American Academy
vizsgálásánál az alvást minden esetben ér- of Sleep Medicine, 2005) hagyatkozunk.
demes górcsõ alá venni. Elõször zavarok mentén haladva tárgyal-
Jelen fejezetben a DSM-5 (American juk azok etiológiáját, ezután a 3.14. táblá-
Psychiatric Association, 2013) rendszert zatban adjuk meg a zavarok legfontosabb
alapul véve mutatjuk be az alvás-ébrenléti tüneteit és prevalenciáját, végül pedig
zavarok gyermekkorban leggyakrabban összefoglaljuk a diagnosztikájukat és terá-
elõforduló formáit, paraszomniák esetében piájukat.
3 .1 4 . t á b lá z a t
A fejezetben tárgyalt alvászavarok legfontosabb tünetei és prevalenciája (*Moore és Mindell, 2012 ,
Goodman és Scott, 2012 és a DSM-5 alapján)
TÜNETEK PREVALENCIA*
Inszomnia Elalvás nehézsége 20–30% körül kisgyer-
Korai felébredés mekkorban
Narkolepszia Nappali álmosság és alvási rohamok 0,03%
Izomtónusvesztés (kataplexia) erõs érzelmi hatásra
Alvási paralízis (mozgásképtelenség elalváskor vagy ébredéskor)
Hipnagóg hallucinációk
OSAS Éjszakai tünetek: Nappali tünetek: 2%
– Horkolás – Fáradtság
– Légzéskimaradás – Aluszékonyság
– Izzadás – Koncentrációs zavarok
– Nyugtalan alvás – Viselkedés zavarok
– Irritabilitás
Paraszomniák:
– Alvajárás Repetitív (ritkábban komplex) mozgásmintázat 17%. Leggyakoribb 8-12
Amnézia az eseményekre éves korban. Serdülõkor-
ra általában eltûnik
– Bruxizmus Fogcsikorgatás 20%. Általában 11 év fe-
lett eltûnik
– Enuresis Éjszakai ágybavizelés 30% kisgyermekkorban
nocturna 5 éves kor felett patológiás (fiúkban gyakoribb).
Fokozatosan csökken az
életkorral 1-2% serdülõ-
korban
– Rémálmok Álom felidézhetõ 50%-ban alkalmanként.
Szorongás Leggyakoribb 9 éves kor
körül
– REM magatar- REM alvás alatt csökkent izomatónia 0,4%
tászavar Álmok „eljátszása”
– Éjszakai felri- Zavarodottság 3%. Tipikusan 4-12 éves
adás (pavor Pánikrohamszerû szorongás és szimpatikus aktiváció korra jellemzõ
noctornus) Amnézia a mentális tartalomra
Sikítás
3. fejezet
150
3.14. táblázat folytatása

TÜNETEK PREVALENCIA*
– Periodikus Kellemetlen, zsibbadásszerû érzés az alsóvégtagban, amely Ismeretlen
végtagmozgá- mozgásra késztet RLS: 2–10%
si zavar Ismétlõdõ rángások az alsóvégtagban alvás alatt
Alvás-ébrenléti cirkadián ritmus zavar
Alvási-ébrenléti ciklus eltolódása, felborulása, nappali fáradtság, 15% serdülõkben
inszomnia tünetek
– Megkésett Késõ éjszakai lefekvés, rövidebb alvás, nehéz ébredés 7% serdülõkben
alvásfázis
szindróma
– Elõretolódott Korai lefekvés, hajnali ébredés
alvásfázis
szindróma
– Szabálytalan Naponta váltakozó alvásidõzítés
alvás-ébrenlé-
ti ritmus
– Nem 24 órás Az alvás-ébrenlét idejének folyamatos késõbbre tolódása
alvás-ébrenlé-
ti ritmus
szomniás tünetekhez vezethet. Kiváltó ok

Etiológia lehet, ha a gyermek nem eléggé fáradt vagy
az alvás idõzítése nem áll összhangban a
Inszomnia belsõ cirkadián óra ritmusával. Ha például
a délutáni alvásra az életkori szükséglethez
A gyermekkori inszomnia etiológiája és napközi aktivitási szinthez képest túl
többnyire multifaktoriális, ezért fontos a nagy hangsúly kerül, akkor az alvás-ébren-
lehetséges szomatikus és pszichés problé- léti egyensúlyt életkor-specifikusan szabá-
mák, fejlõdési rendellenességek, valamint lyozó homeosztatikus rendszer nem hal-
alvás alatti légzési, illetve mozgási zavarok moz fel az éjszakai alvás megfelelõ minõsé-
kizárása is. Sok esetben azonban nevelési, gének fenntartásához szükséges mennyi-
szoktatási problémák miatt alakul ki. ségû alvásigényt. Továbbá a lefekvés idejé-
A gyermek könnyen megtanulja, hogy a lenek rendszertelensége a belsõ cirkadián
fektetések és az éjszakai megébredések a óra alvás és ébrenlét minõségére kifejtetett
szülõ fokozott jelenlétével és figyelmével pozitív hatásnak a semlegesítését, sõt ne-
társulnak, amit ily módon befolyásolhat gatív hatásait vonhatja maga után.
(Moturi és Avis, 2010). Továbbá olyan esti
program/tevékenység, amely során felaj-
zottá, izgatottá válik a gyermek, illetve bár- Narkolepszia
milyen egyéb alvási higiéniai alapelv be-
tartásának a hiánya (pl. magas zajszint, Jóllehet a narkolepszia pontos okai nem
erõs fény, nem megfelelõ hõmérséklet, ser- ismertek, jelenlegi tudásunk szerint egy
kentõ étel vagy ital stb.) ugyancsak in- olyan autoimmun betegség, amely az agyi
3.2.9.
151
hipotalamusz által termelt orexin (hipo- a megnövekedett garatmandulák, micro-

kretin) termelõ sejtek akár teljes pusztulá- gnathia (kisméretû alsó álkapocs) és arc-
sát eredményezi (Liblau és mtsai, 2015). Mi- középcsont-hipoplázia. Down-kórral, ref-
vel az orexin fontos szerepet játszik az al- lux betegséggel vagy egyéb neuromuszku-
vás-ébrenlét szabályozásában, ez az egész- láris betegséggel élõ gyerekekben
séges ébrenlét és alvásminõség fenntartá- könnyebben alakul ki OSAS. Leginkább
sának zavarához vezet. Környezeti és ge- REM alvásban jelentkezik, amely az éjsza-
netika tényezõk egyaránt szerepet játsz- ka második felében dominál. REM alvás-
hatnak kialakulásában, hiszen egypetéjû ban a test valamennyi izomzata atoniássá
ikrek csak 25%-ban konkordánsak a narko- válik, ami a többek között a garatizomban
lepsziára. Több olyan génnel találtak ösz- is renyheségét eredményez, így belégzés
szefüggést, amelyek az immunrendszer során légúti elzáródáshoz vezethet. A meg-
mûködésével állnak szoros kapcsolatban, növekedett nyakkörfogat és a háton alvás
tovább erõsítve a narkolepszia autoimmun is kedvez az OSAS kialakulásának (Moore
hipotézisét (Mahlios és mtsai, 2013). A ki- és Mindell, 2012). A fragmentálódott alvás
váltó környezeti faktorok elsõsorban bak- és az alvás alatti csökkent oxigenizáció
teriális és vírusos fertõzések lehetnek, de akár súlyos nappali tünetekhez vezethet
traumatikus fejsérülés, hirtelen alvás-éb- (3.14. táblázat).
renléti ritmusváltozás is szerepet játszhat a
betegség kialakulásban (Kanbayashi és
mtsai, 2011). Paraszomniák
A paraszomniák olyan nem kívánatos

Alvás alatti légzészavarok magatartásbeli, tapasztalásbeli, illetve élet-
tani események, amelyek az alvással, sajá-
A DSM-5 szerint az alvás alatti légzés- tos alvásstádiumokkal, illetve alvás-ébren-
zavarok csoportja három, viszonylag kü- léti átmenettel társulnak. A DSM-5 szerint
lönbözõ betegséget foglal magába: a leggyakoribb formái a NREM alváshoz
obstruktív alvási apnoe és hypopnoe köthetõ ébredési/arousal zavarok mint
(OSAS), központi alvás apnoe és alvás alat- amilyenek az alvajárás (szomnambuliz-
ti hipoventiláció. A következõkben az mus), éjszakai felriadás (pavor nocturnus,
OSAS-t mutatjuk be részletesen, amely a incubus vagy night terror) és a zavart ébre-
leggyakoribb gyermekkorban. dés, illetve a REM-hez köthetõ zavarok
A felnõttekkel szemben, gyerekekben mint a rémálom zavar és a REM-magatar-
nem a túlsúly a vezetõ oka az OSAS kiala- tási zavar. Léteznek további paraszomniák,
kulásának, jóllehet egyre gyakrabban meg- mint az éjszakai ritmikus mozgászavarok,
figyelhetõ ez az összefüggés is. Fokozott ágybavizelés, alvási bruxizmus (fogcsikor-
örökletes jelleget mutat, ami elsõsorban a gatás) és alvási paralízis.
csontrendszerre, a lágyszövetekre, illetve a A paraszomniák esetében a genetikai
testtartásra vonatkozik. További tényezõk tényezõk erõsen meghatározóak. Gyakran
3. fejezet
152
fordulnak elõ más alvás-ébrenléti zavarral, NREM alvás 1-es és 2-es stádiuma alatt je-
vagy pszichiátriai rendellenesség is állhat a lentkezik, körülbelül 2 másodpercig tart
hátterükben. Az alvajárás megjelenésében egy epizód. A zavar kapcsolatban áll a
a genetikai tényezõk a legjelentõsebbek, nyugtalan láb szindrómával (Restless Leg
ugyanis 60%-os elõfordulást mutat, Sydrome – RLS), amely inaktivitásban
amennyiben mindkét szülõ érintett, és csu- (nemcsak alvás alatt) megjelenõ hasonló
pán 22%-os elõfordulást, ha egyik szülõ jellegû tünetekre utal (Moore és Mindell,
sem. Az éjszakai felriadás oka nem ismert. 2012).
Mint a többi paraszomnia esetében, itt is A zavar kialakulásához vezethet vashi-
meghúzódhat a háttérben pszichiátriai ány (Beard, 2004), különbözõ gyógyszerek
vagy egyéb alvászavar. Az éjszakai felria- (pl. SSRI) vagy dialízis is, ugyanakkor csa-
dás illetve az alvajárás akár 60%-os elõfor- ládi halmozódás is elõfordul (Moore és
dulást mutat alvási légzészavaros gyerme- Mindell, 2012).
kekben. Az éjszakai ágybavizelést külön-
bözõ tényezõk kombinációja okozhatja,
mint a húgyhólyag csökkent kapacitása, Az alvás-ébrenléti cirkadián ritmuszavar
antidiuretikus hormon elválasztásának za-
vara az agyban, valamint a központi ideg- Az életkorral az alvás idõzítése, a nap-
rendszerben a vizelési kontrollal kapcsola- szaki preferencia összetettebb változást
tos mûködés éretlensége. A genetikai té- mutat. Míg kora gyermekkorban korai le-
nyezõk itt is fontos szerepet játszanak. Az fekvési idõ a jellemzõ, serdülõkorban a
enurézises kórtörténettel rendelkezõ szü- napszaki preferencia jelentõsen késõbbre
lõk esetében a gyermekek 70%-ban szen- tolódik, majd ezt követõen az életkor elõre-
vednek enurézistõl. Az elsõdleges enurézis haladtával folyamatosan ismét elõretoló-
nocturna a megfelelõ vizelési kontroll ki- dik (Crowley és mtsai, 2014). Ugyanakkor a
alakulásának a hiánya, míg a másodlagos napszaki preferencia tekintetében jelentõs
enurézis nocturna hátterében nagy való- és stabil egyéni különbségek figyelhetõek
színûséggel pszichés és organikus okok áll- meg, amelyek összefüggést mutatnak a
nak (Moore és Mindell, 2012). személyiségben, mentális egészségben és
kognitív hatékonyságban megnyilvánuló
egyéni különbségekkel, valamint bizonyos
Periodikus végtagmozgási zavar és genetikai meghatározottsággal is rendel-
nyugtalan láb szindróma keznek (Lázár és mtsai, 2012). A cirkadián
ritmuszavar a cirkadián (biológiai) óra és
A periodikus végtagmozgási zavar az alvás-ébrenlét ritmusa közötti eltolódást
(Periodic Lim Movement Disorder – eredményezi. A ritmus megbomlása nap-
PLMD) alvás alatt jelentkezõ ritmikusan is- pali fáradtságot és inszomniát okoz, me-
métlõdõ hajlító mozgás leggyakrabban a lyek a nappali élet minõségét lerontják. A
bokában, térdben vagy a csípõben, illetve megkésett alvásfázis szindróma serdülõk
feszítõ mozgás a nagylábujjban. Általában körében különösen gyakori, melynek kö-
3.2.9.
153
vetkezménye, hogy a serdülõk krónikusan éjszakai felriadás stb.) normálisnak tekint-

kevesebbet alszanak mint amennyire szük- hetõ kisebb gyermeknél, általában a gyer-
ségük volna, mivel késõn fekszenek le és mek ezeket a tüneteket kinövi.
reggel pedig iskolába mennek (Moturi és Fontos a részletes és pontos anamnézis,
Avis, 2010). Következésképpen nehezen amelyet átfogó fizikális vizsgálat, valamint
ébrednek, levertek, teljesítményük lecsök- fejlõdési rendellenességekre, illetve kogni-
ken, akár elmaradozhatnak az iskolából. tív és affektív diszfunkcióra való szûrõ-
A késõi lefekvés egyik oka az esti tévézés, a vizsgálatnak is ki kell egészítenie, hiszen
szociális élet felpezsdülése az esti órákban, sok szomatikus és pszichiátriai zavar jár-
a számítógépes játékok, tanulás, illetve a hat együtt vagy akár okozhat is alvásza-
szociális kapcsolatokkal vagy az iskolai tel- vart. Ugyanakkor a különbözõ alvászava-
jesítéssel kapcsolatos szorongás. Szabály- rok is szerepet játszhatnak bizonyos pszi-
talan alvás-ébrenléti ritmus esetében az al- chiátriai kórképek kialakulásában vagy az
vásban vagy ébrenlétben töltött összefüg- is elképzelhetõ, hogy mindkettõ hátteré-
gõ idõ feldarabolódása jellemzõ. Míg fel- ben ugyanazok a környezeti és/vagy gene-
nõttkorban ennek leginkább a váltott mû- tikai tényezõk állnak. Ezen kívül az alvás-
szak az oka, gyermekkorban gyakran for- zavarok gyógyszermelléhatásként is meg-
dul elõ fejlõdési rendellenességekben, de jelenhetnek (Goodman és Scott, 2012).
az alváshigiéniai alapszabályok otthoni be- A vizsgálatba minden esetben fontos be-
tartásának hiányából is eredhet (erõs fény- vonni a szülõket, nevelõket, ugyanis szá-
hatások, zaj, serkentõ hatású étel, ital, túl- mos klinikai tünet – pl. az alvás alatti lég-
zott aktivitás az esti órákban, fény és akti- zészavarok, periodikus lábmozgás szindró-
vitás hiánya nappal stb). A nem 24 órás ma, szomnambulizmus, bruxizmus – nem
cirkadián ritmus elsõsorban a súlyosan lá- nyilvánvaló a beteg számára akár nagyobb
tássérült személyeket érinti, ahol a életkorban sem. Az anamnézis felvételekor
formaérzékelésen túl az a fényérzékelési figyelmet kell szentelni a családon belüli
rendszer is sérül, amely a cirkadián rend- szokásoknak, kapcsolatok minõségének,
szernek a nappal-éjjel ritmushoz való al- elvárásoknak, a külvilággal fennálló kap-
kalmazkodást biztosító fényinformáció csolatok minõségének, valamint az iskolai
közvetítéséért felelõs. teljesítménymintázatnak (Gahagan, 2006).
Az alvás vizsgálatát alvásnaplózással és
Diagnosztika és differenciáldiagnosztika aktigráfiás vizsgálattal egészíthetjük ki,
Serdülõkorral bezárólag számos mar- amely az alvási idõrõl és cirkadián ritmus-
káns fejlõdési változás jellemzi az alvási ról nyújt fontos információt, de leginkább
magatartást, többek között változik az éj- az alvás-ébrenléti cirkadián ritmuszavar
szakai és nappali alvás idõzítése, illetve diagnosztikája szempontjából nélkülözhe-
idõtartama. Ezért a gyermekkori alvási pa- tetlen.
naszok diagnosztizálásban alapelv, hogy Az alvás alaposabb kivizsgálása ún.
életkor-specifikusnak kell lennie. Több je- poliszomnográfiás vizsgálattal lehetséges,
lenség (éjszakai ágybavizelés, rémálmok, amely során az agyi elektromos aktivitást,
3. fejezet
154
izomtónust, szemmozgásokat, légzést (lég- cirkadián ritmuszavarok vagy akár a para-

zõmozgások és nazális légáramlás), szívrit- szomniák gyakran társulnak hangulatza-
must és a vér oxigenizáltságát monitoroz- varokkal, fejlõdési rendellenességgel vagy
zuk. PLMD fennállását a ritmikus tónusfo- egyéb pszichiátriai kórképpel (Lázár és
kozódás jelzi a lábakon lévõ elektródákon. Bódizs, 2008). Ugyanakkor a különbözõ al-
REM magatartászavarban a REM alvás vás-ébrenléti zavarok gyermekekben fi-
alatt hiányzó izomatónia diagnosztikus gyelemzavart, hiperaktivitást, hangulat-
(Stores, 2008). Alvás alatti légzészavarokra zavart és tanulási deficitet okozhatnak
a csökkent vér oxigéntelítettség, csökkent (Moturi és Avis, 2010).
nazális légáramlás, illetve csökkent légzõ-
mozgások utalnak. Narkolepsziában elal- Terápia
vást követõen a REM alvás gyors megjele- Szinte mindegyik alvászavarnál az
nése, illetve az ismételt napközi elalvási egyik legfontosabb tényezõ az alvás-
tesztben az alváshoz szükséges idõ (alvási higiéné rendezése (Moore és Mindell, 2012,
latencia) megrövidülése diagnosztikus ere- Scharf és Wellborn, 2012), hiszen a legtöbb
jû. tünet (pl. paraszomniák, PLMD esetében)
Az alvás-ébrenléti zavarok differenciál- csökken megfelelõ minõségû alvás esetén.
diagnosztikája komoly feladatot ró a klini- Alváshigiéné alatt azokat a viselkedéses té-
kusra, ugyanis a tünetek jelentõs átfedést nyezõket értjük, amelyek befolyásolják,
mutatnak a különbözõ típusok között, va- hogy a gyermek milyen könnyen alszik el
lamint számos szomatikus és pszichiátriai és mennyire zavartalan az alvása, beleértve
kórképben elõfordulnak. Minden esetben a lefekvés idejét és a hozzá társuló rutino-
egy adott diagnózis felállításának feltétele, kat, evés-etetés idejét, a közvetlen környe-
hogy egy másik alvási-ébrenléti, szomati- zetet. Serdülõknél a koffeintartalmú italok,
kus vagy mentális zavar jelenléte ne ma- alkoholfogyasztás, testmozgás idõzítése is
gyarázza jobban a kérdéses tüneteket. El- fontos faktor. Természetesen az optimális
sõdleges tehát a szomatikus zavarok kizá- rutin nagymértékben életkor-, ugyanakkor
rása. Enurézisben húgyúti problémák, a egyénfüggõ is. A szülõ ez irányú oktatása
különbözõ mozgásos zavarok (pl. a REM kulcsfontosságú, fõleg kisgyermekeknél.
magatartási zavar gyanú esetén), illetve a Pszichológiai eredetû zavaroknál visel-
narkolepszia esetén az epilepszia minden- kedés- és kognitív terápiáktól várható
képpen kizárandó. Ehhez, valamint az al- hosszú távú és megbízható javulás. Külön-
vás alatti légzészavarok differenciáldiag- bözõ kioltási technikákat alkalmazhatunk
nosztikájához, ahol terápiás szempontból a szülõ elalvásban betöltött aktív szerepé-
lényeges, hogy a perifériás légúti obstruk- nek lecsökkentésére inszomniában (Moore
ciót érintõ zavarokat elkülönítsük a centrá- és Mindell, 2012). Paraszomniák esetében
lisaktól, a poliszomnográfia nélkülözhetet- stresszcsökkentés, a háttérben meghúzódó
len (DSM-5). Amint a fentiekben említet- szorongás kezelése hozhat javulást. Serdü-
tük, a pszichiátriai zavarokkal a kapcsolat lõknél rémálmok esetén pozitív eredmé-
már jóval összetettebb. Az inszomnia, a nyeket értek el a képzeletbeli ismétlés terá-
3.2.9.
155
3 .1 5 . t á b lá z a t
A fejezetben tárgyalt alvászavarok legfontosabb terápiái
TER ÁPIA
Inszomnia Viselkedés terápia (minden életkorban)
Kognitív terápia (nagyobb gyerekekben és serdülõkben)
Narkolepszia Viselkedés terápia
Pszichostimulánsok (modafinil)
GHB
Alvás alatti légzészavarok Mandula- vagy orrmandulamûtét
CPAP
Paraszomniák Biztonságos, megnyugtató környezet
Alvás higiéné rendezése
Stressz és szorongás csökkentés viselkedés és kognitív terápiával
Képzeletbeli ismétlés terápia (rémálmok esetén)
Fogvédelem bruxizmusban
Benzodiazepinek éjjeli felriadás esetén szóba jöhetnek, illetve
clonazepam REM magatartási zavarban
Periodikus végtagmozgási zavar Vaspótlás
Szelektív dopaminagonista
Alvás-ébrenléti cirkadián ritmus zavar Viselkedésterápia
Fényterápia
Melatonin
piájának alkalmazásával. A módszer a rém- idegrendszert depresszáló szer mellett (es-

álmok nappali elképzelésén alapul, viszont te, pl. gamma-hidroxibutirát). Több próbál-
egy alternatív pozitívabb befejezéssel kozás van melatonin adásával gyermekek-
(Scharf és Wellborn, 2012). Alvás-ébrenléti ben (autizmus spektrumzavar, kromoszó-
cirkadián ritmus zavar esetén az elalvás- ma-rendellenességek), de egyelõre csak
felkelés idõzítésével lehetséges a cirkadián cirkadián ritmus zavarban igazolt a hatása
ritmus eltolása, ami kiegészíthetõ fényte- (Bruni és mtsai, 2015). OSAS esetén a kivál-
rápiával. tó ok megszüntetése hozhat megoldást,
Gyógyszeres terápia ritkán jön szóba ami gyermekek esetén gyakran mandula-
gyermekeknél. Két fontos kivétel van: vas- vagy orrmandulamûtétet jelent. Lehetõség
pótlás igazolt vashiány esetén RLS vagy van pozitív légúti nyomás terápiára (CPAP
PLMD-ben, illetve komplex gyógyszeres – continuous positive airway pressure),
terápia narkolepsziában viselkedésterápia amely folyamatos levegõbefúvást jelent a
mellett. Narkolepszia kezelésében (Pelayo garatba egy maszkon keresztül (Moore és
és Dubik, 2008) általában valamilyen Mindell, 2012).
pszichostimulánst (pl. modafinil) alkal- A terápiákat zavaronként a 3.15. táblá-
maznak (napközben) valamilyen központi zatban foglaljuk össze.
3. fejezet
156
Irodalom development. Journal of Sleep Research, in press,

DOI 10.1111/jsr.12306
Huber, R., Born, J. (2014). Sleep, synaptic connectivity,
American Academy of Sleep Medicine (2005). Interna- and hippocampal memory during early develop-
tional Classification of Sleep Disorders – Second ment. Trends in Cognitive Sciences, 18, 141-152.
Edition (ICSD-2). Darien, IL: American Academy Kanbayashi, T., Sagawa, Y., Takemura, F., Ito, S. U.,
of Sleep Medicine. Tsutsui, K., Hishikawa, Y., Nishino, S. (2011). The
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic pathophysiologic basis of secondary narcolepsy
and Statistical Manual of Mental Disorders (5th and hypersomnia. Current Neurology and Neuro-
ed.). Washington, DC: American Psychiatric science Reports, 11, 235-241.
Association. Lázár, A., Bódizs, R. (2008). Az alvás szerkezete és
Beard, J. L. (2004). Iron status and periodic limb move- mintázatai autizmus spektrumzavarban.
ments of sleep in children: A causal relationship? Psychiatria Hungarica, 23, 109-128.
Sleep Medicine, 5, 89-90. Lázár. A.S., Slak, A., Lo, J.C., Santhi, N., von Schantz,
Beebe, D. W. (2011). Cognitive, behavioral, and func- M., Archer, S.N., Groeger, J.A., Dijk, D.J. (2012).
tional consequences of inadequate sleep in chil- Sleep, diurnal preference, health, and psychologi-
dren and adolescents. Pediatrics Clinics of North cal well-being: a prospective single-allelic-varia-
America, 58, 649-665. tion study. Chronobiology International, 29,
Bruni, O., Alonso-Alconada, D., Besag, F., Biran, V., 131-46.
Braam, W., Cortese, S., Moavero, R., Parisi, P., Liblau, R. S., Vassalli, A., Seifinejad, A., Tafti, M.
Smits, M., Van der Heijden, K., Curatolo, P. (2015). (2015). Hypocretin (orexin) biology and the
Current role of melatonin in pediatric neurology: pathophysiology of narcolepsy with cataplexy.
clinical recommendations. European Journal of Lancet Neurology, 14, 318-328.
Paeditaric Neurology, 19, 122-133. Mahlios, J., De la Herrán-Arita, A. K., Mignot, E.
Crowley, S. J., Van Reen, E., LeBourgeois, M. K., Acebo, (2013). The autoimmune basis of narcolepsy. Cur-
C., Tarokh, L., Seifer, R., Barker, D. H., Carskadon, rent Opinions in Neurobiology, 23, 767-773.
M. A. (2014). A longitudinal assessment of sleep Meltzer, L. J., Mindell, J. A. (2007). Relationship be-
timing, circadian phase, and phase angle of en- tween child sleep disturbances and maternal sleep,
trainment across human adolescence. PLoS One, 7, mood, and parenting stress: a pilot study. Journal
e112199. of Family Psychology, 21, 67-73.
Dijk, D. J., Lazar, A. S. (2012). The Regulation of Hu- Moore, M., Mindell, J. A. (2012). Sleep-related prob-
man Sleep and Wakefulness: Sleep Homeostasis lems in childhood. The Oxford Handbook of Sleep
and Circadian Rhythmicity. Sleep-related prob- and Sleep Disorders (Eds. Espie, C. A., Morin, C.
lems in childhood. The Oxford Handbook of Sleep M.) USA: Oxford University Press.
and Sleep Disorders (Eds. Espie, C. A., Morin, C. Moturi, S., Avis, K. (2010). Assessment and treatment
M.) USA: Oxford University Press. of common pediatric sleep disorders. Psychiatry
Gahagan, S. (2006). Normal sleep and pediatric sleep (Edgmont), 7, 24-37.
disorders. In Nelson Essentials of Pediatrics, Fifth Pelayo, R., Dubik, M. (2008). Pediatric sleep pharma-
Edition (Eds. Kliegman, R. M., Marcdante, K. J., cology. Seminars in Pediatric Neurology, 15, 79-90.
Jenson, H. B., Behrman, R. E.). Philadelphia: Scharf, M. B., Wellborn, C. V. (2012). Sleep disorders. In
Elsevier Saunders. Clinical Child Psychiatry, Third Edition. (Eds.
Goodman, R., Scott, S. (2012). Child and Adolescent Klykylo, W. M., Kay, J.). Somerset, NJ: John Wiley
Psychiatry, Third Edition. Somerset, NJ: John and Sons.
Wiley and Sons. Stores, G. (2008). Rapid eye movement sleep behaviour
Horváth, K., Myers, K., Foster, R., Plunkett, K. (2015). disorder in children and adolescents. Developmen-
Napping facilitates word learning in early lexical tal Medicine and Child Neurology, 50, 728-732.
157
3.2.10. SZEXUÁLIS DISZFUNKCIÓK

Farkas Luca
Általános szempontok hez, utóbbi generalizált szexuális zavarok-

A szexuális diszfunkció diagnosztikus hoz vagy más komorbid pszichés tünetek-
fõkategória különbözõ zavarok heterogén hez vezethet (Greydanus és Matytsina,
csoportját foglalja magában, melyek az 2010; Tal és mtsai, 2009).
egyén szexuális válaszkészségét, szexuális A DSM-5 (2013) minden egyes szexuális
érdeklõdését vagy szexuális örömérzet át- diszfunkció kategória esetében elkülönít
élõ képességét érintik (American altípusokat a probléma kezdete, fennmara-
Psychiatry Association, 2013). A klinikus- dási ideje, jellege, súlyossági foka szerint.
nak el kell döntenie, hogy a szexuális prob- Sok esetben a kialakulás ideje különbözõ
lémákat esetleg nem a nem megfelelõ sze- etiológiára utal, és ez meghatározhatja a
xuális ingerlés vagy szexuális tapasztalat- terápiás beavatkozás jellegét. Egész életen
lanság (fõleg fiataloknál) okozza-e. Ilyen át tartó szexuális diszfunkcióról beszélünk,
esetben szükség lehet terápiás beavatko- ha a szexuális nehézség az elsõ szexuális
zásra, de nem diagnosztizálunk szexuális tapasztalat óta fennáll, míg a szerzett sze-
mûködési zavart (American Psychiatry xuális diszfunkció elnevezés arra utal, ha a
Association, 2013). probléma már normális szexuális mûködés
Mivel maga az egészséges szexualitás egy idõszaka után fejlõdik ki. Ezenkívül
fogalmának meghatározása is számos ne- megkülönböztetünk generalizált és szitua-
hézséget vet fel, a funkciózavarok definíci- tív szexuális diszfunkciótípust, míg elõbbi
ója is sok esetben problematikus, így sok- általánosan, helyzettõl, ingerlésfajtától
szor a klinikus csak úgy tud döntést hozni, vagy partnertõl függetlenül lévõ mûködési
ha egyedi szempontokat is figyelembe vesz zavarra utal, a szituatív típus csak bizonyos
(Lukács, 2010). fajta ingerléssel, helyzettel vagy partnerrel
A serdülõkorúak szexuális problémái- kapcsolatban megjelenõ diszfunkciót jelöl.
ról kevés vizsgálat áll rendelkezésre, holott A szexuális mûködési zavarok diagnózisá-
igazolt, hogy ebben a korosztályban is lé- nál jelöljük a zavar súlyossági fokát (eny-
tezhetnek már ilyen jellegû problémák, he, közepes, súlyos) a nehézség okozta
akár szexuális aktivitás nélkül is (pl. serdü- distressz súlyosságának függvényében.
lõ fiúk esetében erekciós zavar) (Tal és A szexuális válaszkészségnek megfelelõ
mtsai, 2009). Nagyon fontos lenne e kor- biológiai háttere van, de általában szemé-
osztály megfelelõ diagnosztizálása és keze- lyes, személyközi és kulturális kontextus-
lése is (gyógyszeres és pszichoterápiás), hi- ban tapasztalható meg. Emiatt a szexuális
szen a zavarok hátterében organikus vagy mûködés a biológiai, szociokulturális és
pszichés jellegû okok állhatnak, és míg pszichológiai faktorok interakciójának
elõbbi kezeletlensége súlyos testi tünetek- komplexitásában értelmezhetõ. Mindezek
3. fejezet
158
miatt a következõ faktorokat figyelembe ségében (75–100%-ában) fennálljon, és leg-

kell venni a diagnózis, prognózis, a lefolyás alább hat hónapig tartson, továbbá az érin-
és a kezelés meghatározásában: tettnek észrevehetõ szenvedést okozzon.
G partnerfaktorok (pl. partner szexuális
problémái, egészségi állapota), Differenciáldiagnosztika
G kapcsolati faktorok (pl. rossz kommuni- A szexuális zavaroknál a következõ dif-
káció, eltérések a szexuális aktivitás ferenciáldiagnosztikai lépéseket kell meg-
iránti vágyban), tenni.
G egyéni érzékenységi faktorok (pl. rossz G A szexuális diszfunkció diagnózis ki-
testkép, korábbi szexuális vagy érzelmi zárt, ha a nehézségek jobban magyaráz-
abúzus), pszichiátriai komorbid zava- hatók más mentális zavarral vagy szer-
rok (pl. depresszió, szorongás), stressz- használat következményével (drog
hatás (például munka elvesztése, vagy gyógyszer), vagy egészségügyi ál-
gyász), lapottal (pl. kismedencei idegkároso-
G kulturális vagy vallási faktorok (pl. sze- dás), vagy súlyos kapcsolati problémák-
xuális aktivitással vagy örömérzettel kal, a partner erõszakosságával vagy
kapcsolatos tilalmak miatt kialakult más stresszorokkal.
gátlások, szexualitással kapcsolatos at- G Ha a szexuális diszfunkció elsõsorban
titûdök), más, nem szexuális jellegû mentális za-
G egészségügyi faktorok. varral magyarázható (pl. depresszív
vagy bipoláris zavar, szorongásos za-
Diagnosztika/tünettan var, PTSD, pszichotikus zavar), csak a
A DSM-5 (2013) az 3.16. táblázat osztá- másik mentális zavar diagnózisa adható
lyozza a szexuális zavarokat. A diagnózis meg.
feltétele, hogy a zavar az esetek nagy több-
3 .1 6 . t á b lá z a t
A szexuális zavarok osztályozása (American Psychiatry Association, 2013 és Lukács, 2010 alapján)
A SZEXUÁLI S F É R FI AK NÕK
VÁLASZCIKLUS
ÉR INTETT F ÁZISA
Vágyfázis Férfi hipoaktív szexuális vágy zavar Nõi szexuális érdeklõdés/készenlét zavar
(302.71–F52.0) (302.72–F52.22)
Izgalmi fázis Erekciós zavar (302.72–F52.21)
Orgazmus – Késõi ejakuláció (302.74–F52.32) Nõi orgazmuszavar (302.72–F52.31)
– Korai ejakuláció (302.75–F52.4)
Fájdalom Genitális-medencei fájdalom/behatolási
zavar (302.76–F52.6)
Egyéb Szer indukálta szexuális mûködési zavar
Egyéb meghatározott szexuális diszfunkció
Nem meghatározott szexuális diszfunkció
3.2.10.
159
(Farkas Luca)
G Ha a probléma jobban magyarázható Erekciós zavar

kémiai anyag (pl. visszaélésre alkalmas
szer, gyógyszer) használatával vagy an- Kifejezett nehézség az erekció elérésé-
nak megszakításából adódó problémák- nek, fenntartásának terén vagy az erekciós
kal, akkor szer indukálta szexuális mû- merevség kifejezett csökkenése. Nagyon
ködési zavarról beszélünk (a serdülõkori gyakran együtt jár alacsony önértékeléssel
szexuális diszfunkciók különösen nagy és önbizalommal, a férfiasság érzésnek
aránya magyarázható szerhasználattal). csökkent voltával, depresszív hangulattal.
G Más egészségi állapot okozta szexuális Az elõfordulási arány 40-50 éves kor alatt
diszfunkciók diagnózisa esetében (pl. kb. 2%, 40 és 80 éves férfiak között 13–20%.
perifériás neuropátia) nem adható pszi- Általában a generalizált és fokozatosan ki-
chiátriai diagnózis. alakuló erekciós zavar hátterében organi-
G Ha súlyos kapcsolati nehézségek, part- kus tényezõk állnak, míg a szituatív, in-
neri agresszió vagy jelentõs stresszha- konzisztens, stresszes eseményt követõ és
tás jobban magyarázza a szexuális fiatalkorban (£40 év) kialakuló erekciós za-
diszfunkciót, akkor nem adható szexuá- var pszichológiai eredetre utal. Gyakran
lis mûködési zavar diagnózis. együtt jár korai ejakulációval és férfi hipo-
aktív szexuális vágy zavarral.
Férfi hipoaktív szexuális vágy zavara

Késõi ejakuláció
A szexuális/erotikus gondolatok vagy
fantáziák és a szexuális tevékenység iránti Késõi ejakulációról beszélünk, ha a
vágy tartós vagy visszatérõ elégtelensége partnerrel folytatott szexuális aktivitás so-
(vagy teljes hiánya) a fiatal férfiak (18–24 rán minden esetben vagy az esetek többsé-
éves) 6%-ának, az idõsebbek (66–74 éves) gében – a megfelelõ vágy, izgalom és sti-
41%-át érinti. Hangulati és szorongásos muláció ellenére – az orgazmus jelentõsen
problémák, alkoholabúzus, az önkép, az ér- késik vagy elmarad. Számos farmakológiai
zelmi elfogadottság érzése, a partner sze- szer okozhat késõi ejakulációt (antidep-
xuális vágyának percepciója és számos resszánsok, antipszichotikumok, alfa-
környezeti tényezõ meghatározó lehet a szimpatikus drogok, opiátok). Az elõfordu-
szexuális vágy alakulásában. Emellett en- lása viszonylag ritka, 0–3 % közé teszik. Az
dokrin problémák is szerepet játszhatnak a életkorral a prevalencia növekedhet. Fon-
tünetek kialakulásában. Diagnózist kizár- tos kizárni az egyéb egészségi állapotból
hatják a következõ zavarok: major dep- adódó ejakulációs problémákat, fõként
resszív epizód (de lehet komorbid is!), más neurodegeneratív megbetegedéseket, idegi
egészségügyi állapot okozta zavar (hipo- sérüléseket, retrográd ejakulációt. Leggya-
godanizmus, diabetes, pajzsmirigy-, köz- koribb komorbiditás a major depresszív
ponti idegrendszeri probléma), kapcsolati zavar (American Psychiatry Association,
probléma. 2013).
3. fejezet
160
Idõ elõtti (korai) ejakuláció nése a tüneteknek (<6 hónap) gyakran elõ-
fordul, és egyfajta normális válasz lehet bi-
A partnerrel való szexuális tevékenység zonyos nõk életében történõ életesemény-
során a vaginális behatolást követõen re. A prevalencia ismeretlen, nagyban függ
mintegy egy percen belül és az egyén által az életkortól, kulturális háttértõl, tünetek
kívántnál hamarabb bekövetkezõ ejakulá- idõtartamától, szenvedés jelenlététõl.
ció, tartós vagy visszatérõ mintázata A férfiakkal ellentétben, a nõknél gyak-
(American Psychiatry Association, 2013) ran inkább receptív módon, a partner köze-
(átlagos idõ: 5-6 perc) (Waldinger és mtsai, ledésére alakul ki vágy, sõt, sok esetben a
2009). A 18–70 éves férfiak 1–3%-a érintett, szexuális izgalom elõbb jön létre, és ez vált-
és ugyanezen korosztálynak 20–30%-a ész- ja ki a vágyat a szexuális tevékenység foly-
lel bizonyos fokú problémákat az ejakulá- tatására. Sok nõnek kevésbé okoz szenve-
ció gyorsaságával kapcsolatban. Bizonyos dést az alacsonyabb szexuális vágy, számos
esetekben a zavar gyakran elõfordul a sze- vizsgálat kimutatta, hogy míg a férfiak sze-
xuális élet kezdetekor, de a késõbbiekben xuális vágya inkább a kielégülésre és or-
szert tesznek kontrollra. Gyakrabban for- gazmusra, illetve a partner kielégítés-
dul elõ szorongásos zavarral, fõleg szociá- re/kedvére irányul, a nõk a szexualitásban
lis szorongással küzdõ férfiak körében. a vágy fogalmát inkább az intimitás kere-
Emellett genetikai háttere is van. Pajzsmi- sésére, az érzelmi közelség kifejezésére és
rigyproblémákkal, prosztatagyulladással átélésére, a szerelemre és a szexuálisan kí-
és droghasználattal is összefügghet a tünet. vánatosság érzetére értik (Mark és mtsai,
Kultúránként változik, hogy mi számít 2014).
normál ejakulációs idõnek. Együtt járhat A szexuális vágy és készenlét normatív
erekciós problémával, és néha nehéz meg- változásokon megy át a változó életkorral.
határozni, melyik elõzi meg a másikat. A probléma hátterében állhatnak szexuali-
Gyakori komorbiditás a szorongás. tással kapcsolatos negatív kogníciók és at-
titûdök, korábbi mentális betegség elõfor-
dulása, környezeti tényezõk, pl. kapcsolati
Nõi szexuális érdeklõdés/készenlét zavar nehézségek, a partner szexuális mûködése,
de a korai kötõdés minõsége és gyermek-
A szexuális érdeklõdés/készenlét jelen- kori stresszorok is. Néhány egészségi álla-
tõs csökkenése vagy hiánya, úgymint a pot (pl. diabetes mellitus vagy pajzsmi-
szexuális tevékenység iránti érdeklõdés, rigyproblémák) rizikófaktort jelent, és va-
kezdeményezés és a partner kezdeménye- lószínûleg van valamilyen genetikai hatás
zéseire adott reakció, szexuális/erotikus is a sérülékenységre. Elsõsorban major de-
gondolatok vagy fantáziák, vagy a szexuá- pressziótól kell elkülöníteni. Más szexuális
lis tevékenység során a szexuális izga- diszfunkcióval is együtt járhat.
lom/öröm csökkenése. Átmeneti megjele-
3.2.10.
161
(Farkas Luca)
Nõi orgazmuszavar a problémában. Fiziológiai oki tényezõk,

major depresszió szerepét ki kell zárni.
Az orgazmus tartós vagy ismétlõdõen
elõforduló késése, ritkasága vagy hiánya,
illetve az orgazmussal kapcsolatos érzetek Genitális-medencei fájdalom/behatolási
jelentõs csökkenése. A szokásos tényezõk zavar
meghatározása mellett ki kell emelni, ha az
egyén soha, semmilyen körülmények kö- Genitális-medencei fájdalom/behatolá-
zött sem élt át orgazmust. si zavarról beszélünk, amennyiben kifeje-
A zavart nagyfokú variabilitás jellemzi. zett vulvovaginális vagy medencei fájda-
Az orgazmust kiváltó stimulus típusa és in- lom vagy a medencei izomzat kifejezett fe-
tenzitása nagy különbségeket mutat a nõi szülése jelentkezik a hüvelyi együttlét
populációban. Az orgazmus átélésének út- vagy a behatolási kísérletek során, vagy
ja változhat az egyes nõk között, valamint szorongás annak gondolatára, annak során
a helyzettõl függõen is. Nagyon sok nõnek vagy annak következtében. Megtartott
klitorális ingerlésre van szüksége az orgaz- szexuális késztetés és vágy mellett is elke-
mus átéléséhez, és relatíve kicsi azon nõk rülõ magatartáshoz vezethet. Sokszor az
aránya, akik mindig átélnek vaginális or- érintettek a nõgyógyászati vizsgálatokat is
gazmust a behatolás során. elkerülik, és csak a megtermékenyülés
Az elõfordulás gyakorisága nagymér- iránti vágy miatt fordulnak terápiába.
tékben változhat (10–42% közötti) számos A mintázat más fóbiákhoz hasonló. Pre-
faktor függvényében (kulturális, életkori, valencia ismeretlen: észak-amerikai nõk
tünetek tartóssága és súlyossága). A nõk körülbelül 15%-a érintett. Posztpartum és
körülbelül 10%-a élete során sohasem élt át premenopauza idõszakában gyakoribb je-
orgazmust. Sok esetben az okok multifak- lenség. A szexuális és fizikai abúzust ko-
toriálisak, és nem meghatározhatók. A szo- rábban sokszor elõjelzõnek tekintették, ma
kásos kizáró kritériumok mellett különö- ez kérdéses. Sok nõ számol be, hogy a prob-
sen figyelembe kell venni, hogy nincse- léma valamilyen vaginális infekció után
nek-e súlyos párkapcsolati nehézségek (pl. alakul ki, és marad fenn a fertõzés elmúltá-
a partner erõszakossága) vagy más stresz- val is.
szorok. Vitatott kérdés, hogy a nem megfelelõ
Rizikótényezõk között ki kell emelni a szexuális edukáció, illetve bizonyos vallási
szorongás és a terhességtõl való félelem elõírások összefüggést mutatnak-e a zavar-
akadályozó voltát. A környezeti tényezõk ral. Számos esetben nõgyógyászati problé-
közül szoros kapcsolatot találtak a nõi or- ma (pl. endometriózis, kismedencei gyulla-
gazmus zavar és a kapcsolati problémák, a dás vagy vulvovaginális atrófia) is diag-
fizikai és a mentális egészségbeli problé- nosztizálható, de ezek gyógyítása sokszor
mák között. A szociokulturális tényezõk nem szünteti meg a zavart. A zavarok
(pl. nemi szerepre vonatkozó elvárások, összefüggésének természete egyelõre még
vallási normák) kiemelt szerepet játszanak nem ismert.
3. fejezet
162
A diagnosztikai fázisban figyelembe Greydanus, D. E., Matytsina, L. (2010). Female sexual

dysfunction and adolescents. Curr Opin Obstet
kell venni, hogy megfelelõ szexuális inger- Gynec, 22, 375–380.
lés fennállt-e (pl. elõjáték). A partner erek- Lukács Eszter (2010). A szexuális zavarok kognitív
ciós zavara vagy korai ejakulációs zavara is viselkedésterápiája. In Perczel Forintos Dóra és
Mórotz Kenéz (szerk.): Kognitív viselkedésterápia.
vezethet behatolási nehézségekhez. Gyak- Budapest, Medicina Könyvkiadó, 529–582.
ran jár együtt más nõi szexuális zavarok- Mark, K., Herbenick, D., Fortenberry, D., Sanders, S.,
Reece, M. (2014). The object of sexual desire:
kal, kapcsolati nehézségekkel, nõiesség ér- examining the “what” in “what do you desire?” J
zésének csökkenésével. Fogantatási prob- Sex Med, 11, 2709–2719.
lémákat is okozhat. Tal, R., Voelzke, B. B., Land, S., Motarjem, P.,
Munarriz, R., Goldstein, I., Mulhall, J. P. (2009).
Vasculogenic erectile dysfunction in teenagers: a
5-year multi-institutional experience. BJU Int, 103,
Irodalom 646–650.
Waldinger, M. D., McIntosh, J., Schweitzer, D. H.
(2009). A five-nation survey to assess the
American Psychiatry Association (2013). Diagnostic distribution of the intravaginal ejaculatory
And Statistical Manual Of Mental Disorders 5th latency time among the general male population. J
edn. (DSM-5). Washington DC: American Sex Med, 6, 2888–2895.
Psychiatry Association
163
3.2.11. NEMI (GENDER) DISZFÓRIA

Farkas Luca
Elõfordul, hogy bizonyos emberek tár- nem önmagát a transznemûséget vagy a

sadalomban betöltött szerepe és identitása transzszexualitást.
nem egyezik meg biológiai nemükkel.
A nemi (gender) diszfória kifejezés arra Epidemiológiai adatok
utal, hogy az egyén érzelmi-kognitív elége- A férfinak születettek körében 0,005–
detlenséget él át a születésekor meghatáro- 0,014% között, nõnek születettek körében
zott nemi szerepével kapcsolatban, de mint 0,002–0,003% között fordul elõ nemi
diagnosztikus kategória ennél specifiku- (gender) diszfória. Ezek az adatok a hormo-
sabban meghatározott (APA, 2013). Mielõtt nális vagy mûtéti kezelés statisztikáiból
ezt kifejtenénk, bizonyos fogalmak tisztá- származnak, tehát valószínûleg alulbecsü-
zása elengedhetetlen a témához. Transzne- lik a tényleges elõfordulási arányt (APA,
mûnek nevezzük azokat az egyéneket, akik 2013). Nemi (gender) diszfória a világ min-
átmenetileg vagy tartósan máshogy hatá- den táján létezik, de kulturális különbsé-
rozzák meg nemi szerepüket és/vagy kül- gek vannak abban, hogy ez mennyire je-
sõleges megjelenésüket a születéskor hoz- lentkezik viselkedéses szinten, és annak te-
zájuk rendelt nemi szerepükhöz képest. kintetében is, hogy az adott társadalmi kö-
A transzszexuális kifejezés pedig, olyan zeg mennyire elfogadó a jelenséggel szem-
egyénre utal, aki szociálisan nemet váltott ben (Coleman és mtsai, 2011).
vagy ezt tervezi (férfiból nõvé vagy nõbõl
férfivá, esetleg a két hagyományos nem Etiológia
egyikébe sem tartozóvá) (APA, 2013). A nemi (gender) diszfória mint mentális
Fontos továbbá megjegyeznünk, hogy a zavar hátterében álló oki tényezõket pon-
mai napig számos megoldatlan kérdés me- tosan még nem tudjuk azonosítani, geneti-
rül fel azzal kapcsolatban, hogy a nemi sze- kai okok feltehetõen szerepet játszanak a
rep inkongruenciák jogosan sorolhatóak-e kialakulásban, de diszfória kialakulásában
a pszichiátriai kategóriák közé. Kettõs ter- a környezeti tényezõknek is igen hangsú-
het jelenthet, hogy az érintetteknek a lyos szerepe lehet (elfogadás, megfélemlí-
transznemûség stigmája mellett a mentális tés, bullying stb.).
zavar diagnózisával kell élniük, ami hátrá-
nyosan érintheti az egészségüket és az em- Diagnosztika/tünettan
beri jogok gyakorlását (Drescher és mtsai, A DSM-5 két alkategóriát különböztet
2012). Mindezek miatt a Diagnostic and meg a nemi (gender) diszfórián belül [nemi
Statistical Manual of Mental Disorders, (gender) diszfória gyermekeknél és nemi
Fifth edition (DSM-5) a nemi (gender) (gender) diszfória kamaszoknál és felnõt-
diszfóriát tekinti klinikai problémának, s teknél] (APA, 2013). A diagnózis feltétele,
3. fejezet
164
hogy a felsorolt tünetek legalább hat hóna- hogy a személy a másik nemhez tartozzon
pon át fennálljanak, klinikailag jelentõs (vagy valamilyen más nemhez, mint a bio-
szenvedéssel járjanak, vagy a szociális, is- lógiai neme), hogy úgy kezeljék, mintha a
kolai és más fontos életterületeken való másik nemhez tartozna, erõs meggyõzõ-
mûködést károsítsák. A diagnózis fennáll- dés, hogy a személy a másik nemre jellem-
hat önmagában, vagy együtt járhat vele- zõ tipikus érzelmeket és reakciókat birto-
született adrenogenitális rendellenesség- kolja].
gel, utóbbi esetben jelölni kell, hogy a za- A gyermekkori nemi (gender) diszfória
var nemi fejlõdési zavarral/rendellenesség- általában 2–4 éves korban kezdõdik, abban
gel jár együtt. az idõszakban, amikor a gyermekek a ne-
Az alaptünet minden esetben a kifeje- müknek megfelelõ szerepeket és viselke-
zett össze nem illés a személy megtapasz- désmódokat elkezdik gyakorolni. A bioló-
talt/megnyilvánuló neme és a biológiai ne- giai nem által meghatározott anatómiai jel-
me között, de a különbözõ életkorokban legzetességekkel kapcsolatos diszfória ér-
különbözõképpen jelentkezhet a nemi zés az életkorral nõ (gyerekeknél kevésbé
(gender) diszfória. Gyerekeknél inkább jellemzõ, mint kamaszoknál). A serdülõ és
konkrét viselkedési jegyek alapján dõl el a felnõtt kórformánál megkülönböztetünk
besorolás (pl. erõs preferencia másik nem korai kezdetû (gyerekkor óta tartó vagy ak-
ruháinak hordására, szerepjáték vagy fan- kor is jelenlévõ, de közben idõlegesen nem
táziálás során a másik nemi szerep felvéte- fennálló) nemi (gender) diszfóriát, és késõi
lére, olyan játékok vagy tevékenységek kezdetû nemi (gender) diszfóriát (serdülõ-
iránt, amelyek tipikusan a másik nemre jel- korban vagy késõbb kezdõdõ). A gyermek-
lemzõk, a másik nembeli játszótársak iránt; kori nemi (gender) diszfória fennmaradá-
fiúknál a tipikusan fiús játékszerek, játé- sának aránya serdülõ vagy felnõttkorban
kok és tevékenységek erõteljes elutasítása biológiailag férfinak születetteknél 2,2–
és a mozgalmas, vad játékok kerülése; lá- 30%, biológiailag nõnek születetteknél
nyoknál a tipikusan lányos játékszerek, já- 12–50%. Az érintettek szexuális orientáció-
tékok és tevékenységek erõteljes elutasítá- ja változó lehet, bár a korai kezdetû nemi
sa stb.). (gender) diszfóriánál gyakoribb, hogy az
Ezzel szemben serdülõknél és felnõttek- érintettek saját biológiai nemûekhez von-
nél a megnyilvánuló és biológiai nem kö- zódnak, míg a késõi kezdetûnél gyakrab-
zötti össze nem illés érzése és az ebbõl kö- ban vonzódnak születési biológiai nemük-
vetkezõ szenvedés az, ami meghatározó tõl ellenkezõ nemûekhez, és a nemváltás
[erõs vágy arra, hogy a személy megszaba- után gyakoribb arányban mondják magu-
duljon elsõdleges és/vagy másodlagos ne- kat homoszexuálisoknak (APA, 2013).
mi jellegeitõl, mivel ezek kifejezetten üt- A gyerekkori diszfória súlyossága
köznek megtapasztalt belsõ, pszichés nemi összefüggést mutat a fennmaradással, de a
jegyeivel; fiatal serdülõknél azzal kapcso- diagnózis fennmaradását egyelõre nem le-
latos vágy, hogy megelõzze a másodlagos het megjósolni. Azt sem tudjuk még, hogy
nemi jellegek kifejlõdését; erõs vágy arra, a környezeti bánásmód vagy bármilyen te-
3.2.11.
165
Nemi (gender) diszfória
(Farkas Luca)
rápiás beavatkozás hatással van-e a diag- nemi diszfória elsõ szakasza könnyen
nózis fennmaradására (APA, 2013; összemosható a transzvesztitizmussal.
Drescher és Byne, 2012). A serdülõkori nemi Elõfordulhat, hogy az érintett úgy érez-
diszfória általában már felnõttkorban is heti egy ideig, hogy a másik nem ruhái-
fennmarad (Drescher és Byne, 2012). A ké- ba öltözésre vágyik csupán, és csak ké-
sei kezdetû serdülõkori és felnõttkori altí- sõbbi szakaszban vélekedik úgy, hogy
pusban nagyobb ingadozást mutathat a valójában a nemi szerepét is teljesen
diszfória mértéke (APA, 2013). meg kívánja változtatni. Mindennek
Gyakran fordul elõ stigmatizáció, disz- hátterében állhat a társadalmi stigmák
krimináció, illetve az érintettek áldozattá miatt internalizált transzfóbia, így a tel-
válhatnak, ezek együttesen pedig negatív jes nemi szerep megváltozatásának el-
énképhez, komorbid mentális zavarok ará- utasítása, illetve a gondolattal való bel-
nyának emelkedéséhez vezetnek. Követ- sõ küzdelem.
kezményes problémák szintén gyakoriak: G Testdiszmorfiás zavar: bizonyos testrész
iskolából való kimaradás, anyagi nehézsé- alakja hat zavaróan, és az érintettek ezt
gek, munkanélküliség, rosszabb egészség- szeretnék megváltoztatni, de ez függet-
ügyi ellátás, szociális és mentális egészségi len nemi szereptõl.
rizikó, különösen a rosszabb családi háttér- G Szkizofrénia vagy más pszichotikus za-
rel rendelkezõ egyéneknél (DSM5, 2013; var: skizofréniában elõfordulhat olyan
Coleman és mtsai, 2011). téveszme, hogy más nemhez tartozónak
véli magát az egyén. Ha ez pszichotikus
Differenciáldiagnózis tünetek hiányában fordul elõ, akkor vi-
A következõ jelenségek vagy diagnózi- szont nemi (gender) diszfória áll fenn.
sok esetében nem áll fenn nemi (gender) G Más klinikai esetek: elõfordulhat, hogy
diszfória. valaki más okból (nem a nemi szerep-
G Nemi szerepre irányuló nonkonformiz- hez való tartozás igénye miatt) dönt
mus: a megtapasztalt/megnyilvánuló kasztráció vagy penektómia mellett
nemi szerep nem egyezik meg a szüle- (APA, 2013).
téskori biológiai nemmel, de ez nem jár
együtt funkcionális problémákkal vagy Komorbiditás
szenvedéssel. A hivatalos nemváltást megelõzõen
G Transzvesztitizmus: általában hetero- emelkedett a rizikó öngyilkossági gondola-
vagy biszexuális férfiak vagy serdülõk tokra, kísérletekre és tettekre. A nemváltás
(néha nõk), akiknek a másik nem ruháit után ez változhat, de meg is maradhat az
viselik (ezáltal szexuális izgalmat élnek öngyilkossági rizikó (APA, 2013). Gyerme-
át), és ez okozhat szubjektív distresszt, keknél nagyon gyakoriak a komorbid ér-
de a biológiai nemi szerepüket nem kér- zelmi és viselkedéses problémák: szoron-
dõjelezik meg. Ritkán együttjárhat ne- gás, impulzuskontroll nehézségek, dep-
mi (gender) diszfóriával. Meg kell je- resszív zavarok. Prebubertásban és serdü-
gyezni, hogy fõként a késõbb kialakuló lõknél ezek a tünetek még inkább növeked-
3. fejezet
166
hetnek, mivel kevésbé érzik, hogy környe- Az Amerikai Pszichiátriai Társaság ál-
zetük elfogadná a más nemi szerepnek talános javaslatokat fogalmazott meg a ke-
megfelelõ viselkedést. A komorbid mentá- zeléssel kapcsolatban, melyekben a gondos
lis zavarok elõfordulása nagyban függhet diagnosztika, a komorbid problémák fel-
az adott kultúrától és ezzel összefüggésben mérése és kezelése, a páciens és a környe-
attól, hogy a környezet milyen módon rea- zet tájékoztatása, a környezeti ártalmak
gál a jelenségre (APA, 2013). Autizmus (pl. bullying) csökkentése és a támogató
spektrum zavar gyakrabban fordul elõ a pszichoterápia szükségességét hangsú-
nemi (gender) diszfóriásoknál (mind gye- lyozza (Byne és mtsai, 2012). Visszafordít-
rekeknél, mind serdülõknél), mint a nor- hatatlan (pl. mûtéti) beavatkozást 18 éves
mál populációban. Felnõtteknél szorongás kor alatt nem végeznek sem hazánkban,
és depresszív tünetek a leggyakoribb ko- sem a világ más országaiban.
morbiditások (APA, 2013).
Terápia
Irodalom
Napjainkig nincs olyan terápiás eljárás,
mely bizonyítottan hatással lenne a gyer-
American Psychiatric Association (2013) Diagnostic
mekkorban jelentkezõ nemi (gender) and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth
diszfória felnõttkori kimenetelére (Byne és edition (DSM-5). Washington DC: American
mtsai, 2012). Ezért a terápia egyénre sza- Psychiatric Association
Byne, W., Bradley, S. J., Coleman, E., Eyler, A. E.,
bott, egyénileg eltérõ lehet. A serdülõkori Green, R., Menvielle, E. J., Meyer-Bahlburg, H. F.,
nemi (gender) diszfóriában fontos a két al- Pleak, R.R., Tompkins, D. A. (2012). Report of the
American Psychiatric Association task force on
csoport, a gyermek-, illetve serdülõkori treatment of gender identity disorder. Archives of
kezdetû altípus elkülönítése. Ez utóbbiban Sexual Behavior, 41, 759-796.
gyakoribb a komorbiditás, ezért fontos an- Coleman, E., Bockting, W., Botzer, M., Cohen-Kettenis,
P., DeCuypere, G., Feldman, J., Fraser, L., Green, J.,
nak feltárása, hogy a nemi szereppel kap- Knudson, G., Meyer, W. J., Monstrey, S., Adler, R.
csolatos diszkomfort hátterében nem áll-e K., Brown, G. R., Devor, A. H., Ehrbar, R., Ettner,
trauma, bipoláris zavar vagy valamilyen R., Eyler, E., Garofalo, R., Karasic, D. H., Lev, A. I.,
Mayer, G., Meyer-Bahlburg, H., Hall, B. P.,
pszichotikus zavar (Byne és mtsai, 2012). Pfaefflin, F., Rachlin, K., Robinson, B., Schechter, L.
Ilyen esetekben a háttérben álló pszichiát- S., Tangpricha, V., van Trotsenburg, M., Vitale, A.,
Winter, S., Whittle, S., Wylie, K. R., Zucker, K.
riai probléma kezelése az elsõdleges fel- (2011). Standards of Care for the Health of
adat. Transsexual, Transgender, and Gender-
Ki kell emelnünk, hogy a nemi (gender) Nonconforming People, Version 7. International
Journal of Transgenderism, 13, 165–232.
diszfóriában szenvedõk pszichoterápiájá- Drescher, J., Byne, W. (2012). Gender Dysphoric/ Gen-
nak célja – más pszichoterápiákhoz hason- der Variant (GD/GV) Children and Adolescents:
Summarizing What We Know and What We Have
lóan – az alkalmazkodás elõsegítése és a Yet to Learn. Journal of Homosexuality, 59,
mentális jóllét növelése (Byne és mtsai, 501–510.
2012). Ma már etikailag megkérdõjelezhetõ Drescher, J., Cohen-Kettenis, P., Winter, S. (2012).
Minding the body: Situating gender identity
a gyermek igényének, érzéseinek, vágyai- diagnoses in the ICD-11. International Review of
nak, szükségleteinek figyelmen kívül ha- Psychiatry, 24, 568–577.
gyása a terápiában.
167
3.2.12. DISZRUPTÍV, IMPULZUSKONTROLL- ÉS

VISELKEDÉSZAVAROK
Halász József
Általánosságban a diszruptív, impulzus- kategóriák szerint értelmezzük ezt a diag-

kontroll- és viselkedészavarokról nóziscsoportot.
Az Amerikai Pszichiátriai Társaság Az impulzuskontroll visszatérõ érin-
(APA) DSM-5-ben megfogalmazott kritéri- tettsége az összes elõbbiekben említett kór-
umai szerint a következõ kórképek tartoz- kép esetében fennáll, de különösen az
nak a kategóriába: oppozíciós zavar; inter- intermittens explozív zavarnál, a piromá-
mittens explozív zavar; viselkedési zavar; niánál és a kleptomániánál jelenik meg
antiszociális személyiségzavar; pirománia; (APA, 2013). Az impulzuskontroll érintett-
kleptománia; egyéb meghatározott diszrup- sége ilyen értelemben rokonítható az
tív, impulzuskontroll- és viselkedészavar; addikciókkal (kémiai addikciók, számító-
nem meghatározott diszruptív, impulzus- gép-függõség, játékszenvedély), kénysze-
kontroll- és viselkedészavar (APA, 2013). res tünetekkel, trichotillomániával, de az
Az utóbbi két esetben a klinikai állapot étkezési zavaroknál megjelenõ tünetekkel
nem karakterizálható egyik jól körülírt di- is (pl. bulimia, binge-eating). A gyakorisá-
agnózissal sem, azonban egyéb diszruptív guk viszonylag magas, pl. a DSM-5 részle-
zavar esetében a klinikus meghatározza az tes útmutatójában közölt populációs ada-
okot, miért nem teljesül a specifikus diag- tok szerint az intermittens explozív zavar
nózis; míg a nem meghatározott kategória gyakorisága 2,7% (enyhe fiú/férfi domi-
esetében a klinikus az okról nem nyilatko- nancia; 1,4-2,3:1), a pirománia 1,1% (fiú/fér-
zik. fi dominancia), míg a kleptománia gyako-
A BNO-10 csoportosítása ettõl eltér. risága 0,3–0,6% (lány/nõi dominancia, 3:1)
A BNO-10 leírásában a „Kóros szokások és (APA, 2013). Érdekességként jegyezzük
impulzuskontroll zavarok” (F63) a „Felnõtt meg, hogy kriminális elítéltek esetében pl.
személyiség és viselkedés zavarai” fejezet- ismétlõdõ tûzzel kapcsolatos bûnesetek
ben szerepel a személyiségzavarokkal csak egy töredékében volt jelen pirománia
együtt. A „Magatartási zavarok” (F91) és a (3,3%), a bolti lopások esetében a kleptomá-
„Kevert magatartási és emocionális zava- nia megjelenésérõl változó gyakorisággal
rok” (F92), illetve a „Hiperkinetikus maga- számoltak be (4–24%) (APA, 2013). Ezekrõl
tartászavar” (F90.1) kategóriák „A viselke- a kórképekrõl külön részletesen nem
dés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint írunk, azonban a differenciáldiagnosztikai
gyermek- vagy serdülõkorban jelentkezõ za- részben utalunk jellemzõikre. Két kórálla-
varai” fejezetben találhatóak, ez lényeges potot részletesen bemutatunk a fejezetben:
különbség a két csoportosítás között. Az az oppozíciós zavart és a viselkedési zavart.
alábbiakban a DSM-5 által megfogalmazott Továbbá, a fejezet végén utalunk az anti-
3. fejezet
168
szociális személyiségzavarra is, melynek a szerhasználata, szülõ munkahelyének el-

prognózis szempontjából fontos a megem- vesztése, szülõ – pszichiátriai – betegsége).
lítése. Továbbá az iskolai helyzetekben megjele-
nõ bullying, csúfolódás, nehezített beillesz-
kedés, közösségváltás, háttérben álló rész-
Oppozíciós zavar képességzavarok, illetve figyelmi problé-
mák okozta kudarcélmények is a frusztrá-
Oppozíciós zavar esetében olyan visz- ció forrását képezhetik (NICE, 2013; Burke
szatérõ magatartásmintázatról beszélünk, és mtsai, 2014). A családi vagy szülõi bünte-
amely elsõsorban a tekintélyszeméllyel tések, visszatérõ negatív visszajelzések is
(szülõ, tanár, nevelõ) szembeni lázadásként okozhatják a tekintélyszemélyekkel kap-
jelenik meg. A kórkép érdekessége, hogy a csolatos ellenállást. Serdülõkorban identi-
diagnózis felnõttkorban is adható, ekkor a táskrízis részeként is megjelenhet oppozí-
tekintélyszemély elsõdlegesen a munkahe- ció. Szélsõségesen nehéz szociális helyzet,
lyi vezetõ lehet (NICE, 2013). Gyermekkor- társuló gyermekvédelmi intézkedés elõse-
ban az egyik leggyakoribb klinikai állapot- gíthetik a tünetek megjelenését, illetve ese-
ról beszélünk, amely széles komorbiditás- tenként felerõsíthetik a tüneteket. Oppozí-
profillal rendelkezik, és a klinikusnak nagy ciós zavar esetében szomatikus betegség
felelõssége van az állapot menedzsmentjé- (önértékelési nehézség, hangulati tünetek,
ben (APA, 2013). de fizikai fájdalom is) okozhat oppozíciót
(APA, 2013; NICE, 2013).
Etiológia
Jelentõs átfedés mutatható ki az oppozí- Epidemiológia
ciós zavar és a viselkedési zavar etiológiai A DSM-IV alapján felállított 16 éves ku-
tényezõi között, azonban az oppozíciós za- mulatív populációs prevalenciaadatok sze-
var esetében kevésbé jelentõs a genetikai rint (Great Smoky Mountain Study) az op-
prediszpozíció, és a környezeti változáso- pozíciós zavar gyakorisága lányokban
kat a tünettan lényegesen gyorsabban 9,1%, míg fiúkban 14,1%, összesített kumu-
követi (NICE, 2013). latív prevalencia gyakoriság pedig 11,3%
A familiáris, illetve iskolai bántalmazás, (Costello és mtsai, 2003). A NICE Guideline
konfliktusok szerepet játszhatnak az álla- adatai szerint az oppozíciós zavar közössé-
pot kialakulásában. Jelentõs a megélt gi gyakorisága 2–15%, míg a klinikai gya-
frusztrációs helyzetek szerepe, amelyek korlatban lényegesen magasabb gyakori-
mind otthoni, mind iskolai környezetben sággal is elõfordulhat (NICE, 2013).
megjelenhetnek. Otthoni rizikófaktorként A DSM-5 valamivel alacsonyabb kisebb
nem pusztán a bántalmazás, illetve elha- populációs (keresztmetszeti) gyakorisági
nyagolás különbözõ formái, de a gyermek adatokról (1–11%) számol be, 3,3%-os me-
környezetében kialakult családi konfliktu- diánnal. Az externalizációs zavarokra jel-
sok, életesemények jelentõs súllyal szere- lemzõ fiúdominancia kevéssé jelenik meg,
pelnek (válás, haláleset, valamelyik szülõ enyhe dominancia (1,4:1) jellemzõ a puber-
3.2.12.
169
Diszruptív, impulzuskontroll- és viselkedészavarok
(Halász József)
tás elõtti idõszakra, ami serdülõkorra eltû- közösség); mérsékelt esetben néhány tünet
nik (APA, 2013). legalább két élethelyzetben jelenik meg;
továbbá súlyos esetben három vagy több
Diagnosztika, tünettan élethelyzetben jelenik meg néhány tünet
Az oppozíciós zavar diagnosztikus kri- (APA, 2013). A tünetek gyakorisági kritéri-
tériumait az 3.17. táblázat tartalmazza. Ki- umai korspecifikusságot is mutatnak. Ki-
emeljük, hogy a diagnózis kimondásához a sebb gyermekeknél (5 éves kor alatt) az A8
keresztmetszeti tüneteken felül egyrészt az kritériumot kivéve a tünetek minden nap
idõtartamnak, másrészt a funkcionális jelen vannak, fél éven keresztül, míg 5 év
érintettségnek is teljesülnie kell. A tünet- feletti gyermekeknél hetente legalább egy-
tan kiterjedtségétõl függõen három súlyos- szer megjelennek a tünetek (A8 kivételé-
sági szintrõl beszélünk. Enyhe esetben a tü- vel) fél éven keresztül.
netek egy élethelyzetre korlátozódnak (ez
lehet iskola, otthon, munkahely, kortárs Differenciáldiagnosztika
A leggyakoribb komorbid kórállapot a
3 .1 7 . t á b lá z a t
viselkedési zavar, a komorbiditás lehetõsé-
Az oppozíciós zavar karakterizációja a DSM-5 gét a DSM-5 nyitotta meg, korábban
alapján (DSM-IV) mindkét kórállapot együttes
A. Az elmúlt félévben legalább négy tünet fennállása esetén csak a viselkedési zavar
az alábbiakból egy tekintélyszeméllyel szemben diagnózis volt adható (APA, 2000; APA,
Dühös/irritált hangulat 2013). A viselkedési zavar esetén mind a
1. önmérséklet gyakori elvesztése
felnõttek, mind a kortársak irányában
2. gyakran érzékeny és sértõdékeny
megjelenhet jelentõs konfliktus, azonban
3. gyakran dühös és neheztel másokra az oppozíciós zavar esetében szinte mindig
Vitatkozó/dacos viselkedés felnõttel, tekintélyszeméllyel szemben
4. gyakori vitatkozás felnõttekkel (vagy tekintély-
személlyel felnõtteknél) megjelenõ viselkedésrõl van szó. Továbbá
5. gyakran aktívan szembeszegül a felnõttek
a rideg-érzéketlen vonás és a társuló
elvárásaival vagy normáival proaktív agresszió viselkedési zavarban je-
6. gyakran szándékosan bosszant másokat len lehet (részletesen a viselkedési zavar al-
7. gyakran hibáztat másokat a hibáiért fejezetben) (NICE, 2013).
Haragtartó/bosszúálló viselkedés A hiperaktivitás-figyelemzavar (ADHD)
8. rosszindulatú, haragtartó vagy bosszúálló gyakori komorbid kórállapot, mintegy 30%
viselkedés legalább kétszer az elmúlt félévben körüli gyakorisággal (Costello és mtsai,
B A gyermeknél/serdülõnél (esetleg felnõttnél) vagy 2003; NICE, 2013), azonban a klinikai tü-
a közvetlen szociális környezetében (család,
kortársak, munkahely) viselkedési nehézségek netprofil jelentõsen elkülönül, általában
vannak jelen, vagy a funkcionalitást negatívan nem okoz differenciáldiagnosztikai problé-
befolyásolja ezeken a területeken mát. Az ADHD jelenléte mindig veszélyez-
C A viselkedés nem kizárólag pszichotikus állapot, tetõ az oppozíciós zavar irányában, és mint
szerhasználat, hangulati érintettség, bipoláris
zavar tüneteként jelenik meg. Diszruptív hangulat- a terápiáról szóló fejezetrészben erre uta-
szabályozási zavar nem állhat fenn. lunk, megfelelõ kezelése és menedzsment-
3. fejezet
170
je az ADHD-nak kiemelt fontosságú, mert sége vagy rendezett familiáris viszonyok

szerepet játszhat a tünetek fenntartásában esetében iskolai bántalmazás (bullying),
(NICE, 2013). amely az oppozíciós viselkedés magyará-
A hangulati érintettség differenciáldiag- zatául szolgálhat.
nosztikai problémát eredményezhet. Han-
gulati érintettség tünete 18 éves kor alatt Terápia
megjelenõ ingerlékenység, ráadásul ebben A klinikus egyik fõ feladata a jelen levõ
az esetben is gyakori komorbiditás- komorbid gyermekpszichiátriai állapotok
állapotról van szó. Az ingerlékenység leg- differenciálása és azok kezelése. Az ADHD
gyakrabban oppozíciós zavarban elõfordu- és a hangulati érintettség kezelése elsõdle-
ló tünet (Stringaris és mtsai, 2009), azonban ges; esetenként – az adott kórállapotokra
megjelenhet major depresszió, depresszív jellemzõ irányelvek mentén – a gyógysze-
epizód, de bipoláris érintettség (mánia, res támogatás lehetõsége is felmerül (lásd
hypománia, kevert epizód) esetén is (APA, megfelelõ fejezetek) (NICE, 2013).
2013). A néhány hete fennálló ingerlékeny- Az elsõ lépéssel párhuzamosan a mikro-
ség elsõsorban hangulati érintettségre utal, környezeti feltérképezés (familiáris, iskolai
míg a kifejezetten felnõttekkel szemben konfliktusok), tanulással kapcsolatos ku-
fennálló, tartósan fennálló viselkedési darcélmények, az okok tisztázása és értel-
mintázat oppozíciós zavart jelez. Hangulati mezése sokszor már terápiás értékû. Elõ-
érintettség esetén szomatikus tünetek is fordul, hogy önértékelési támogatás, más-
megjelennek (alvás, étvágy, fáradékony- kor pedig kerettartó, jutalmazó struktúra
ság), bipoláris kórformáknál pedig mani- bevezetése szükséges. A szülõedukáció,
form tünetek lehetnek jelen, amik önmagá- esetleg családterápiás megközelítés az
ban nincsenek jelen oppozíció esetében oppozíciós zavar szempontjából kiemelt
(APA, 2013; NICE, 2013). jelentõségû (APA, 2013; NICE, 2013).
A DSM-5 a hangulati érintettségek kö- Az oppozíciós zavar, ellentétben a visel-
zött egy új kórformát is bevezetett disz- kedési zavarral, nem tekinthetõ hosszú tá-
ruptív hangulatszabályozási zavar néven. von stabil állapotnak (Stringaris és
Ebben az állapotban az ingerlékenység Goodman, 2009; Burke és mtsai, 2014). Míg
nem epizodikus (mint a bipoláris zavarok- a viselkedési zavar esetében spontán javu-
nál), és elsõsorban nem a tekintélysze- lásra nem számíthatunk, az esetek nagyjá-
méllyel szemben jelenik meg (APA, 2013). ból harmadában az oppozíciós zavar spon-
Felmerül még a differenciáldiagnoszti- tán is rendezõdik, az esetek többi részében
kában a bántalmazás, esetleg poszttraumás a hangulati érintettség, illetve a viselkedési
stressz zavar (PTSD) elkülönítése, oppozí- zavar felé tolódik el a kórállapot (Burke és
ciós zavarban önmagában nincsenek vege- mtsai, 2014). Rossz prognózist a rideg-érzé-
tatív tünetekkel járó éjszakai felriadások, ketlen vonás jelenléte és tartósan fennálló
flash-élmények sem jelennek meg (APA, családi bántalmazás jelent, ilyen esetekben
2013). Bántalmazás nélkül is lehetnek ott- a viselkedési zavar irányába történõ eltoló-
honi konfliktusok, esetleg a szülõ(k) beteg- dás esélye magasabb (NICE, 2013).
3.2.12.
171
(Halász József)
Az oppozíciós zavar önmagában hosszú hatása, valamint a szélesebb társadalom ál-

távon hangulati-szorongásos kórképekkel tal közvetített normarendszer, amely az is-
társul felnõttkorban, míg a viselkedési za- kolai közeggel együtt fejti hatását. A meg-
var elsõsorban az antiszociális személyi- jelenõ pszichoszociális tényezõk a limbi-
ségfejlõdés irányában jelent veszélyezte- kus rendszer szintjén is leképezõdnek,
tést (Stringaris és mtsai, 2009). funkcionális változásokat létrehozva a pre-
frontális kéreg és az amygdala mûködésé-
ben (Blair, 2013). Mindezek együttesen
Viselkedési zavar okozzák a viselkedési zavar esetében már
az érzelemfelismerés és az érzelmi döntés-
A viselkedési zavar (BNO-ban magatar- hozatal esetén is a markáns eltéréseket,
tászavar) az Amerikai Pszichiátriai Társa- amely neuropszichológiai elváltozások cél-
ság DSM-IV és DSM-5 kritériumai szerint a zott terápiás intervenció hiányában képe-
gyermekben és serdülõben megjelenõ vi- sek lehetnek a pszichopatológia fenntartá-
selkedési mintázat, az életkornak megfele- sára, vagy mélyítésére (Blair, 2013).
lõ szociális normák visszatérõ megszegése A genetikai hatások magasabb szintû
(APA, 2000; APA, 2013). értelmezésére mutat az úgynevezett gén-
környezet interakció, melynek egyik jelen-
Etiológia tõs példája volt a monoamin-oxidáz-A
Genetikai és környezeti okok (szociális (MAOA, a szerotonin és noradrenalin le-
normaátadás, továbbá bántalmazás/elha- bomlásáért felelõs enzim) polimorfizmus
nyagolás) együttesen jelentõs szerepet ját- és az erõszak körforgása közötti interakció
szanak a viselkedési zavar kialakulásában leírása (Caspi és mtsai, 2002). A prefrontális
(NICE, 2013). kéreg és az amygdala mûködésének leg-
A környezeti sérülékenységet bizonyos fõbb modulátorai a felszálló aminerg rend-
értelemben véve már az intrauterin kör- szerek és a stresszhormonok (pl. kortizol),
nyezetre is értjük. Az anyai szerhasználat, ezért egyáltalán nem meglepõ, hogy a gén-
elhanyagolt várandósság (és ennek követ- környezet interakció kandidáns génjei
kezményei: alacsony születési súly, peri- egyrészt számos esetben az aminerg mûkö-
natális történések) önmagában kockázatot dést szabályozó gének közül kerülnek ki,
jelentenek. Továbbiakban a közvetlen másrészt a környezeti (stressz)hatások je-
egyedi környezetben az elhanyagolás/bán- lentõsen modulálják a megjelenõ viselke-
talmazás, kötõdési mintázat, a szülõi visel- dést (Blair, 2013; Vida és mtsai, 2013).
kedésminták, inkonzisztens nevelés, vala- A gén-környezet interakció fõ üzenete
mint nehezített szociális körülmények sze- mégsem a genetika, hanem a szociális kör-
repet játszanak (Murray és mtsai, 2010; nyezet további vizsgálata felé irányul: szo-
Viding és mtsai, 2012). Mindezekre épül fel ciálisan érzékeny, támogató közeg biztosí-
a kortársközösség (a szerhasználat, devi- tása a legfontosabb prevenciós tényezõ
álódás szintjén is jelentõsen megerõsítõ) (NICE, 2013).
3. fejezet
172
Epidemiológia 3.18. táblázat

A viselkedési zavar konzisztensen gya- A viselkedési zavar karakterizációja a DSM-5
alapján
koribb fiúk, mint leányok esetében.
A DSM-5 leírása szerint az egy éves popu- Emberek és állatok felé irányuló agresszió
lációs prevalencia adatok 2-10% között mu- 1. gyakran terrorizál, fenyeget vagy megfélemlít
másokat
tatkoznak, 4% mediánnal (APA, 2013). A 16
2. gyakran kezdeményez verekedést
éves korra megjelenõ kumulatív preva-
lencia összességében 9% (lányok: 3,8%; fi- 3. olyan fegyvert használ, amely komoly fizikai
sérülést okozhat másoknak
úk: 14,1%) (Costello és mtsai, 2003); a NICE
4. fizikailag kegyetlen másokkal
Guideline 5 és 15 éves kor között 5%-ra be-
5. fizikailag kegyetlen állatokkal
csüli a jelentõs funkcionális károsodással
6. rablótámadásokban vesz részt
társuló viselkedési zavar gyakoriságát, két-
háromszoros fiú túlsúllyal (NICE, 2013). 7. valaki mást szexuális tevékenységre kényszerít
A viselkedési zavar esetében jelen lehet ri- Vagyonrongálás

deg-érzéketlen vonás is. Pontos prevalen- 8. szándékos gyújtogatás
ciaadataink nincsenek a rideg-érzéketlen 9. szándékos vagyonrongálás
vonás és a viselkedési zavar együttes jelen- Csalás vagy lopás
létérõl, azonban kb. 1%-ra valószínûsítik az 10. házak, autók feltörése
együttes gyakoriságot; ez az arány súlyos 11. valótlan tények állítása (elõnyszerzés miatt)
klinikai tüneteket mutató mintán maga- 12. adatok meghamísítása, illetve dolgok
sabb (Pardini és mtsai, 2010), és ez a gyako- eltulajdonítása
risági adat hasonlóságot mutat az antiszo- Szabályok súlyos megsértése
ciális személyiségzavar gyakoriságával 13. szülõi tiltás ellenére kimaradás (13 éves kor elõtt)
(ami szintén csak töredéke a viselkedési za- 14. éjszaka otthonról elszökés
var gyakoriságának) (APA, 2013; NICE 15. iskolai csavargás (13 éves kor elõtt)
2010; NICE 2013).
A DSM-5 megjeleníti a viselkedési za-
Diagnosztika, tünettan var esetében a kezdetet (gyermekkori tü-
A tünetek négy csoportba foglalhatóak: netek 10 éves kor elõtt; serdülõkori tünetek
(1) emberek és/vagy állatok irányában tör- 10 éves kor felett jelennek meg), illetve a
ténõ agresszió, (2) vagyonrongálás, (3) csa- súlyosságot. Enyhe esetben kevés viselke-
lás vagy lopás, (4) szabályok súlyos meg- dési probléma haladja meg a diagnózis fel-
sértése (3.18. táblázat). A mintázat tartós, állításához megkívánt mértéket, és a visel-
legalább egy éven át áll fenn, és klinikailag kedésproblémák csak kevés kárt okoznak
jelentõs károsodást okoz. A felsorolt tüne- másoknak; míg súlyos esetben sok problé-
tekbõl legalább háromnak az elmúlt évben ma haladja meg a diagnózis felállításához
jelen kell lennie, és legalább egynek az el- megkívánt mértéket vagy azok komoly
múlt félévben. Az érintett fiatalok esetében kárt okoznak másoknak (APA, 2013).
18 éves kor felett az antiszociális személyi- A DSM-5 kritériumok egy módosító sa-
ségzavar diagnózisa jön szóba (APA, 2013). játosság kivételével teljesen megegyeznek
3.2.12.
173
(Halász József)
a DSM-IV kritériumokkal. Az új diagnosz- dõívek is segítségül szolgálhatnak. A Ké-

tikus rendszer bevezette a korlátozott pro- pességek és Nehézségek Kérdõív
szociális érzelmekkel való társulás jelölését (Strengths and Difficulties Questionnaire,
(APA, 2013). Az utóbbi évtizedben számos SDQ) tartalmaz egy Viselkedészavar, illet-
adat támasztotta alá a viselkedési zavarral ve egy Proszociális Skálát is (Goodman,
diagnosztizált gyermekek és serdülõk ese- 1997), magyar klinikai adatokkal is rendel-
tében a fenti jellemzõ alapjául szolgáló ri- kezünk (Turi és mtsai, 2013). Az agresszió
deg-érzéketlen vonás jelenlétének fontos- becslésére a Reaktív/Proaktív Agresszió
ságát (Frick és Viding, 2009; Pardini és Kérdõív jól használható (Raine és mtsai,
mtsai, 2010; Viding és mtsai, 2012). A ri- 2006), magyar adatok serdülõkben a ri-
deg-érzéketlen vonás négy alapvetõ jellem- deg-érzéketlen vonás és az agresszió altí-
zõje a következõ: (1) bûntudat érintettsége, pusok közötti kapcsolatról szintén rendel-
(2) empátia érintettsége, (3) saját teljesít- kezésre állnak (Bozsik és mtsai, 2013).
ménnyel/moralitással kapcsolatos érdekte-
lenség, (4) érzelmi reakciók érintettsége; a Differenciáldiagnosztika
rideg-érzéketlen vonás (korlátozott pro- Mind az externalizáló, mind az inter-
szociális érzelmek) jelöléséhez a felsorolt nalizáló kórképekkel való jelentõs komor-
négy jellemzõ közül legalább kettõnek a fo- biditás lehet jelen (NICE, 2013). A viselke-
lyamatos megnyilvánulása szükséges, kü- dési zavar tünettanilag leggyakrabban az
lönbözõ kapcsolatokban és helyzetekben oppozíciós zavarral együtt jelenik meg.
legalább 12 hónapon keresztül (APA, 2013). Magas komorbiditás az ADHD-val, a szer-
A viselkedési zavar esetében a fizikai használattal és a hangulati zavarokkal is
agresszivitás különösen markáns tünet- (Costello és mtsai, 2003). Ezeknek különö-
ként jelenik meg (NICE, 2013). A fizikai ag- sen nagy a jelentõsége, hiszen a viselkedési
resszió klinikai szempontból leghaszno- zavarral diagnosztizált gyermekek és ser-
sabb csoportosítása a reaktív/proaktív ag- dülõk kezelésében kiemelt jelentõségû a
resszió elkülönítése (Vida és mtsai, 2013). komorbid kórállapotok menedzsmentje.
Vélt vagy valós provokációra kialakuló re- A társuló ADHD diagnózisának felállí-
aktív agresszivitás gyakorlatilag bármely tása általában kevéssé okoz problémát,
(gyermek)pszichiátriai kórképben megje- esetleg nagyobb serdülõkben az együttmû-
lenhet, de az agresszivitás megerõsítõ, ju- ködés hiánya nehezítheti a kórállapot fel-
talmazó szerepéért létrejött proaktív ag- tárását. Ismert, hogy a kezeletlen ADHD
resszió szinte kizárólag csak viselkedési za- gyakran társul viselkedési zavarral, amely
varban, illetve 18 éves kor felett antiszociá- a késõbbi prognózist is jelentõsen módosít-
lis személyiségzavarban fordul elõ (Frick és hatja (NICE, 2013).
Viding, 2009; Vida és mtsai, 2013; Viding és Gyermek- és serdülõkorban (18 éves
mtsai, 2012). Különösen fiúkban magas a kor alatt) a hangulati érintettség kritériu-
társuló kriminális érintettség (Murray és mai közé sorolható az irritált hangulat. Az
mtsai, 2010). A diagnózis felállításának tá- irritábilitás differenciáldiagnosztikája
mogatásában adaptált magyar nyelvû kér- (lásd az oppozíciónál) kiemelt jelentõséget
3. fejezet
174
nyert az utóbbi években, és DSM-5 rend- Elõször, a viselkedészavar hátterében

szerébe bekerült a diszruptív hangulatsza- gyakran megjelenik mikrokörnyezeti konf-
bályozási zavar is, ahol reaktív agresszióra liktushelyzet, ennek feltárása szükséges.
utaló elemek jelennek meg (APA, 2013). Elõfordulhat, hogy a gyermek/serdülõ nem
Az intermittens explozív zavar esetében a konfliktus alapvetõ tárgya (pl. válófélben
is fõként reaktív agresszióra utaló elemek levõ szülõk), azonban a reakcióival köz-
jelennek meg. A diagnózis 6 éves kortól ad- ponti provokatív elemmé válhat. Esetleg
ható, de a gyakorlatban ez inkább fiatal fel- otthonában bántalmazás, esetleg érzelmi
nõttkori diagnózis. Kriminális viselkedés elhanyagolás jelenik meg. Elõfordulhat,
az indulatkezelési nehézség miatt megje- hogy iskolai környezetében érik visszatérõ
lenhet, de az események miatti megbánás atrocitások a gyermeket. A problémák fel-
és a betegségtudat is jelen van, egyéb szán- tárása terápiás értékû is lehet.
dékos bûnesetek (lopás, csavargás) nincse- Másodszor, társuló komorbid kórállapot
nek jelen (APA, 2013). kezelése. Említettük, hogy gyakran együtt
A kleptománia és a pirománia is felme- járhat ADHD-val, ilyen esetekben elsõdle-
rülhet a kriminalitással kapcsolatban, ges az ADHD szempontú ellátás. Major
azonban mindkét kórállapot esetében hangulati érintettség felismerése és elsõ-
egyik legjellemzõbb tulajdonság, hogy a sorban pszichoterápiás támogatása is fon-
tûzgyújtás, illetve a lopás jelensége önma- tos, mert a szuicid intenciók gyakorisága
gában egy idõleges kielégítettség-érzetet, fokozott, és ez megfelelõ ellátást igényel.
„jutalmat” jelent, míg ez a specifikus jelen- Társuló szerhasználat jelentõsen megne-
ség nincs jelen viselkedési zavarban (APA, hezítheti a serdülõ együttmûködését, cél-
2013). zott terápiás támogatását.
Harmadszor, a viselkedészavarban fel-
Terápia merül célzott viselkedésterápiás eszközök al-
A viselkedési zavar terápiájában (sem kalmazása. Ez utóbbi irányulhat gyermek-
pszicho-, sem farmakoterápiás eszközök re, szülõre, családra is, mely intervenciók
esetében) nincs „A” típusú evidencia, az szoros kapcsolatrendszerben vannak.
életkor elõrehaladásával az intervenció is A szülõtréning elindítása (kerettartó, jutal-
nehezebb (NICE, 2013). A gyógyszeres te- mazó struktúra; szociális/pozitív viselke-
rápiát a NICE Guideline csak szigorú meg- dés azonnali megerõsítése; szülõ-gyermek
fontolásokkal ajánlja. Kognitív érintettség kapcsolat támogatása; akár nagyobb gyer-
esetében jelentõs indulatkezelési nehéz- mekeknél is a nap keretezése; resztoratív-
ségnél felmerül a risperidon adásának le- konfliktus elemzõ elemek alkalmazása)
hetõsége (NICE, 2013), de ez csak az alábbi- fontos lépés lehet. Idõsebbeknél kortárs
akban leírtak konzekvens mérlegelése után önismereti csoportok alkalmazása is szóba
jöhet szóba. Három alapvetõ szempontot jön, azonban a kerettartás ezekben az ese-
említünk meg az ellátásban (APA, 2013; tekben is nagy jelentõségû. Serdülõknél a
NICE 2013). szülõtréning valószínûleg nem éri el a cél-
3.2.12.
175
(Halász József)
ját, ilyenkor (esetleg nehezített együttmû- 3.19. táblázat

ködés mellett) kognitív viselkedésterápiás, Az antiszociális személyiségzavar karakterizációja
mentalizációs vagy családterápiás megkö- a DSM-5 alapján
zelítések segíthetnek. A 5 vagy több tünet az alábbi csoportokból

(15 éves kortól kezdõdõen)
Az epidemiológiai becslések alapján kb.
1. szociális normák betartásának nehezítettsége
minden ötödik-hatodik viselkedési zavar- (alkalmazkodás, törvények)
ral diagnosztizált gyermek lesz antiszociá- 2. személyes elõny vagy öröm érdekében ismétlõdõ
lis személyiségzavarral diagnosztizált fel- csalás, sorozatos hazugságok
nõtt (NICE, 2010). Rossz prognózist jelent a 3. impulzivitás; a tervezés, elõrelátás hiánya
korai kezdet; rideg-érzéketlen vonás jelen- 4. visszatérõ ingerlékenység, agresszivitás
léte; durva, erõszakos cselekedetek; ala- 5. biztonság (saját és mások) semmibe vétele
csony intellektus; hiperaktivitás-impulzi- 6. ismétlõdõ, makacs felelõtlenség (munkavégzés,
vitás jelenléte; szülõi kriminalitás és szer- pénzügyek)
használat; bántalmazó, érzelmileg elha- 7. lelkiismeretfurdalás és bûntudat hiánya, emiatt
nyagoló családi környezet; a család súlyos mások bántalmazása, átverése
anyagi nehézsége, kriminalizáció B 18 éves életkor
(Stringaris és mtsai, 2009; Murray és mtsai, C Viselkedési zavar az anamnézisben
2010; Viding és mtsai, 2012). Fontos a pre- D Nem kizárólag szkizofrénia vagy mániás epizód
venciós szemlélet, támogató attitûd széles- során fordul elõ
körû biztosítása (NICE, 2013).
igényli. A DSM-5 általánosságban is beve-
zette a személyiségzavar karakterizációját,
Néhány gondolat az antiszociális amely tünetspektrum szinten érinti (1) a
személyiségzavarról kogníciót (önmaga, mások és az esemény-
mezõ vonatkozásában), (2) az affektivitást
Az antiszociális személyiségzavar a „B” (érzelmi reakciók tartománya, intenzitása,
clusterhez tartozik (a borderline, hisztrio- stabilitása, adekvátsága), (3) a személyközi
nikus és nárcisztikus személyiségzavarral kapcsolatokat, illetve (4) az impulzuskont-
együtt), ebben a clusterben markáns a rollt. Ilyen értelemben az antiszociális sze-
mentalizációs deficit jelenléte (APA, 2013). mélyiségzavar iskolapéldája a személyi-
A „B” clusterhez tartozó kórképek gyakori- ségzavaroknak (APA, 2013). A diagnózis 18
sága a DSM-5 leírása szerint kb. 1,5%, a éves kor felett mondható ki, a kórkép kívül
NICE Guideline 1–3%-ra becsüli (APA, esik a gyermekpszichiátria keretein. Elsõd-
2013; NICE 2010). legesen a környezet, illetve az ellátó sze-
Az antiszociális személyiségzavar má- mély éli meg a diszfunkcionális viselkedés-
sok jogainak és értékeinek (akár fizikai, rendszert, az egyént ez kevéssé zavarja, és
akár magasabb rendû vonatkozásban) az érintettek körében kifejezetten ritka a
visszatérõ figyelmen kívül hagyása, állan- belsõ motivációból történõ segítségkérés.
dósuló normasértõ magatartás (3.19. táblá- Gyakori a kriminális érintettség, a leggya-
zat), a DSM-5 legalább 5 tünet jelenlétét koribb, börtönpopulációt érintõ elváltozás
3. fejezet
176
az antiszociális személyiségzavar (férfiak- Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55,

264–272.
nál 47%, nõknél 21%; Fazel és Danesh, 2002). Caspi, A., McClay, J., Moffitt, T. E., Mill, J., Martin, J.,
Klinikai evidenciával a kezelésre nézve Craig, I. W., Taylor, A., Poulton, R. (2002). Role of
nem rendelkezünk, ezért különösen fontos genotype in the cycle of violence in maltreated
children. Science, 297, 851–854.
ennek a kórállapotnak a megelõzése, a Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G.,
gyermek-serdülõkori diszruptív állapotok- Angold, A. (2003). Prevalence and development of
psychiatric disorders in childhood and adoles-
nak a megfelelõ ellátása (NICE, 2010). cence. Archives of General Psychiatry, 60,
837–844.
Összegzés a diszruptív, impulzuskont- Fazel, S., Danesh, J. (2002). Serious mental disorder in
23000 prisoners: a systematic review of 62 surveys.
roll- és viselkedészavarokkal kapcsolat- Lancet, 359, 545–550.
ban: Két kórképet tárgyaltunk részleteseb- Frick, P. J., Viding, E. (2009). Antisocial behavior from
ben, az oppozíciós zavart, illetve a viselke- a developmental psychopathology perspective. De-
velopment and Psychopathology, 21, 1111–1131.
dési zavart. A DSM-5 rendszerében a két Goodman, R. (1997). The Strenghts and Difficulties
kórkép diagnózisa együtt is adható. Az op- Questionnaire: a research note. The Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 38, 581–586.
pozíciós zavar hosszú távon elsõsorban Murray, J., Irving, B., Farrington, D. P., Colman, I.,
hangulati érintettség, míg a viselkedési za- Bloxsom, C. A. (2010). Very early predictors of con-
var (különösen rideg-érzéketlen vonással duct problems and crime: results from a national
cohort study. The Journal of Child Psychology and
társulva) antiszociális személyiségzavar fe- Psychiatry, 51, 1198–1207.
lé haladhat. A gyakori komorbid állapotok National Institute for Health and Care Excellence
(2010). Antisocial personality disorder. British
miatt fontos az érintett gyermekek több-
Psychological Society and The Royal College of
szintû ellátása, a támogató preventív szem- Psychiatrists. National Clinical Guideline Number
lélet klinikai bevezetése. 77, p. 1–362.
National Institute for Health and Care Excellence
(2013). Antisocial behaviour and conduct disorders
Irodalom in children and young people. Recognition, inter-
vention and management. British Psychological
Society and The Royal College of Psychiatrists. Na-
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic tional Clinical Guideline Number 158, p. 1–468.
and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Pardini, D. A., Frick, P. J., Moffitt, T. E. (2010). Building
edn, revised: (DSM-IV-TR). New York: American an evidence base for DSM-5 conceptualizations of
Psychiatric Association, p. 1–943. oppositional defiant disorder and conduct disorder:
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic introduction to the special section. Journal of Ab-
and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th normal Psychology, 119, 683–688.
edn: (DSM-5). Washington, DC: American Psychi- Raine, A., Dodge, K., Loeber, R., Gatzke-Kopp, L.,
atric Association, p. 1–947. Lynam, D., Reynolds, C., Stouthamer-Loeber, M.,
Blair, R. J. (2013). The neurobiology of psychopathic Liu, J. (2006). The Reactive-Proactive Aggression
traits in youths. Nature Reviews Neurosciences, 14, Questionnaire: differential correlates of reactive
786-799. and proactive aggression in adolescent boys. Ag-
Bozsik, C., Körmendi, A., Inántsy-Pap, J., Pataky, N., gressive Behavior, 32, 159–171.
Gádoros, J., Halász, J. (2013). A reaktív/proaktív Stringaris, A., Cohen, P., Pine, D. S., Leibenluft, E.
agresszió, a rideg/érzéketlen vonások és a visel- (2009). Adult outcomes of youth irritability: a
kedési problémák kapcsolata magyar serdülõknél. 20-year prospective community-based study.
Psychiatria Hungarica, 28, 48–56. American Journal of Psychiatry, 166, 1048–1054.
Burke, J. D., Rowe, R., Boylan, K. (2014). Functional Stringaris, A., Goodman, R. (2009). Longitudinal out-
outcomes of child and adolescent oppositional defi- come of youth oppositionality: irritable, head-
ant disorder symptoms in young adult men. The strong, and hurtful behaviors have distinctive pre-
3.2.12.
177
(Halász József)
dictions. Journal of American Academy of Child Vida, P., Halász, J., Gádoros, J. (2013). Az agresszív és
and Adolescent Psychiatry, 48, 404–412. proszociális viselkedés megjelenése a gyermekkori
Turi, E., Gervai, J., Áspán, N., Halász, J., Nagy, P., pszichopatológiában. Psychiatria Hungarica, 28,
Gádoros, J. (2013). A Képességek és Nehézségek 261–273.
Kérdõív (SDQ-Magy) validálása serdülõkorú kli- Viding, E., Fontaine, N. M., McCrory, E. J. (2012). Anti-
nikai populációban. Psychiatria Hungarica, 28, social behaviour in children with and without cal-
165–179. lous-unemotional traits. Journal of the Royal Soci-
ety of Medicine, 105, 195–200.
178
3.2.13. PSZICHOAKTÍV SZEREK HASZNÁLATÁVAL

KAPCSOLATOS ÉS EGYÉB ADDIKTÍV
ZAVAROK
Demetrovics Zsolt, Koronczai Beatrix
A pszichoaktív szerek használatával idegrendszeren keresztül fejti ki a hatását.

összefüggõ és egyéb addiktív zavarok közé A magyar nyelvben ugyanakkor elterjedt a
az alkohol, a koffein, a kannabisz, a fen- drog és a kábítószer kifejezések szinoníma-
ciklidin (és rokon vegyületei), az egyéb ként történõ használata is. Elõbbit elsõsor-
hallucinogének, az inhalánsok, az opiátok, ban az illegális szerekre értjük, míg utóbbi
a nyugtató-, altató- és szorongásoldó sze- formálisan egy jogi kategória, amely a tiltó
rek, a stimulánsok és a nikotin használatá- listán szereplõ pszichoaktív szerekre utal,
val kapcsolatos problémákat, valamint egy bár a köznyelv mindkettõt általánosabb ér-
viselkedési addikciót, a szerencsejáték- telemben használja (Demetrovics, 2007a).
hasznlati zavart sorolja a DSM-5, azaz a Valamennyi kultúra és társadalom defi-
Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisz- niálja, hogy mely szereket tekinti legális-
tikai Kézikönyve (American Psychiatric nak, azaz szabadon vagy esetleg bizonyos
Association, 2013). korlátozások (pl. életkori megkötés) mel-
Az addiktológia multidiszciplináris te- lett fogyaszthatónak, s melyek használatát
rület, s részben ez is hozzájárult, hogy sok- tiltja. Ez az elkülönítés azonban csak adott
féle terminológia terjedt el a problémakör társadalomra, adott idõpillanatban igaz,
tárgyalása kapcsán. Az addikció, a szenve- kultúránként és idõben is nagy változatos-
délybetegség és a függõség (dependencia) ál- ságot mutat. Az addikció és a függõség ki-
talában szinonímaként használatosak, és fejezések helyett a modern terminológia a
olyan típusú viselkedésformára utalnak, szer használatának zavara, amely ponto-
amelyet a személy újra és újra végrehajt, sabban fejezi ki, hogy nem egy mindent
nem képes kontrollt gyakorolni felette an- vagy semmit típusú betegségrõl, hanem
nak ellenére, hogy az önmagára és/vagy egy kontinuumról van szó, illetve hogy a
környezetére káros következményekkel fókuszban álló szer nem okozója, hanem
jár. Amennyiben a függõség tárgya vala- tárgya a problémának, amely ily módon
milyen kémiai anyag (pszichoaktív szer), nem pusztán a szerrel kapcsolatos függõ-
akkor kémiai addikcióról vagy pszichoaktív ség, hanem a szer használatához kapcsoló-
szer használatával kapcsolatos zavarról be- dó problémaviselkedés.
szélünk, míg ha nincs jelen kémiai anyag,
akkor viselkedési addikcióként azonosítjuk Etiológia
a problémát. A pszichoaktív szer kifejezés Az addikció multikauzális probléma,
olyan kémiai anyagot jelöl, amely a szerve- vagyis az oki tényezõk között biológiai (ge-
zetbe kerülve – elsõdlegesen – a központi netikai, neurobiológiai), pszichológiai, il-
3.2.13.
179
Pszichoaktív szerek használatával kapcsolatos és egyéb addiktív zavarok
(Demetrovics Zsolt, Koronczai Beatrix)
letve társadalmi-kulturális tényezõk egy- állhat, míg az alkohol vagy egyéb dep-
aránt azonosíthatók. Az addikciók kialaku- resszáns hatású szerek fogyasztását elõse-
lásában jelentõs szerepe van a genetikai sé- gíthetik a szorongásos tünetek, különösen
rülékenységnek. Tekintve, hogy a pszicho- a társas térben megjelenõ szorongás vagy a
aktív szerek jutalmazó hatása elsõdlegesen belsõ érzelmi világ csillapításának igénye.
a dopamin által vezérelt középagyi jutal- A fiatalkori szerhasználat megjelenésé-
mazóközponton keresztül valósul meg, vel kapcsolatosan gyakran merül föl a szer-
nem meglepõ, hogy a genetikai kutatások használó kortársak irányából érkezõ cso-
is fõképp a dopaminerg rendszer érintett- portnyomás, mint kockázati tényezõ szere-
ségére hívják fel a figyelmet. Blum és mun- pe, azonban hangsúlyozandó, hogy ennek
katársai (2000) ezen kutatások alapján a inkább a kipróbálásban van jelentõsége,
különbözõ addiktív és egyéb impulzív ma- míg a szerhasználat rendszeressé válásá-
gatartásformák hátterében a középagyi ban, a függõség kialakulásában a személyi-
dopaminrendszer alulmûködését feltétele- ségnek lényegesen nagyobb szerepe van,
zik, mely mûködési zavart jutalomhiányos mint a kortársaknak. A diszfunkcionálisan
tünetegyüttesnek nevezték el. mûködõ családi rendszerekben gyakran a
A pszichés tényezõket tekintve elsõdle- szerhasználat teremt patológiás egyen-
gesen a szenzoros élménykeresés, az im- súlyt (Barát és Demetrovics, 2009). Hero-
pulzivitás, valamint az érzelemszabályozás inisták esetében gyakori képként írják le a
deficitjének szerepe mutatható ki a szer- kutatások a túlvédõ, s ezáltal kontrolláló,
használat hátterében. Hangsúlyozandó to- de egyúttal engedékeny anya és az emocio-
vábbá a szerhasználat és más mentális za- nálisan vagy ténylegesen „távollévõ”, ér-
varok, elsõsorban a hangulatzavarok, a zelmileg elérhetetlen apa által kibontakozó
szorongásos zavarok és a figyelemhiányos- családi képet, amelyben az anya és gyer-
hiperaktivitás zavar (ADHD) gyakori meke között kialakult szimbiotikus kap-
együttjárása. Míg elõbbiek esetében a szer- csolat serdülõkorban a droghasználat ré-
használat öngyógyítási, öngyógyszerelési vén tud megerõsödni (Demetrovics, 2007b).
jellege emelendõ ki (Khantzian, 1999), ad- Ebben a kontextusban a drog egyszerre
dig az utóbbinál az impulzívitás szerepére fogja a fiatal számára a látszatönnállósá-
kell visszautalnunk. A droghasználat ön- got jelenteni, s megerõsíteni az anyai gon-
gyógyítási kísérletként történõ értelmezé- doskodást, amelyre a „beteg” gyermek szo-
se azonban nemcsak a komolyabb pszichés rul.
rendellenességek esetében merülhet fel, A serdülõ korosztály szempontjából
hanem enyhébb tünetek, készséghiányok, azonban kevésbé a szerhasználati zavar,
megküzdési problémák esetében is. Ebben mint inkább a szer egy vagy néhány alka-
a kontextusban például a stimuláns szerek lommal történõ kipróbálása, illetve alkal-
használata hátterében gyakran a hangulati mi, rekreációs (társas környezetben kikap-
problémák felülírása, a kapcsolati és kom- csolódáshoz kötõdõen történõ) használata
munikációs nehézségek kompenzálása, az jellemzõ. Ennek kutatása a fiatalkori prob-
önértékelési problémák kezelési kísérlete lémaviselkedés (Rácz, 1988; Pikó, 2010)
3. fejezet
180
elemzésébe illeszkedik, hiszen az addiktív zájárulhat az illegális szerek használatához

viselkedésformák, valamint az egészségre is.
kockázatos magatartások összefüggnek: a
szindróma magába foglalja az agresszív, Epidemiológia
antiszociális viselkedést, az iskolai beillesz- Magyarországon a felnõtt népesség kö-
kedési és tanulási nehézségeket, dohány- rében a 2000-es években 7% és 11% között
zást, alkohol- és drogfogyasztást, korai és alakult az illegális szereket kipróbálók ará-
kockázatos szexuális aktivitást, pszichés nya, bár a fiatal felnõttek (18 és 34 év kö-
zavarokat. A problémaviselkedés megjele- zöttiek) körében magasabb értékek
nését a rizikó- és protektív védõfaktorok (14–19%) mérhetõk (Paksi, 2003; Paksi és
egyensúlyának megbomlásával magyaráz- mtsai, 2009). A drogok kipróbálása ugyan-
ható. Rizikófaktorok pl. a rossz iskolai tel- akkor 25 éves kor után már minimalizáló-
jesítmény, tanulási nehézségek, káros sze- dik. A 16 éves középiskolások körében az
rekkel élõ barátok, rossz szülõ-gyerek kap- életük során valamilyen drogot kipróbálók
csolat, alacsony társadalmi helyzet. Pro- aránya a kilencvenes évek közepétõl az év-
tektív faktorok a megfelelõ önértékelés, tized végéig 10%-ról közel 20%-ra nõtt,
konflikusmegoldási képesség, társas kap- majd a 2000-es évek során ez az érték már
csolatok jó minõsége, családi kapcsolatok enyhülõ mértékben emelkedett, majd stag-
biztonsága, jó tanár-diák viszony, szülõi nált. Jelenleg országosan a másodéves kö-
kontroll, közösségbe tartozás (pl. vallási, zépiskolások mintegy negyede kísérlete-
sport, szakkör) stb. zett már valamilyen droggal, míg a fõvá-
Hangsúlyoznunk kell azonban, hogy a rosban ez minden harmadik másodévesre
társadalmi, környezeti, kulturális tényezõk igaz (Hibel és mtsai, 2012). Ezekkel az ada-
is hozzájárulnak a drogfogyasztás és a tokkal, európai összehasonlításban, Ma-
problémás szerhasználat kialakulásában gyarország a 16 éves korosztály tekinteté-
(Demetrovics, 2012). A széles rétegeket ben a közepesen érintett országok közé tar-
érintõ, gyorsan zajló, mélyreható társadal- tozik. Míg a legális szerekkel (gyógysze-
mi változások idõszakában általában nõ a rekkel) a leányok kísérleteznek valószí-
problémás viselkedést mutató fiatalok szá- nûbben, addig az illegális drogokat a fiúk
ma. További társadalmi hatás a fogyasztói próbálják ki nagyobb valószínûséggel,
társadalom kultusza, amelybe jól illeszke- mint ahogyan a rizikósabb ivási mintáza-
dik a különféle szerek használata, mint a tok is inkább a fiúknál jellemzõbbek. Mind-
hangulat fokozására, a rosszkedv elûzésére azonáltal mind hazánkban, mind Európá-
használt szerek. Bár a média ebben a tekin- ban általában jellemzõ trend, hogy szûkül a
tetben a legális szereket népszerûsíti, az a fiúk és a lányok közötti különbség az alko-
szocializációs hatás, amelynek üzenete, holfogyasztás mutatóinak tekintetében.
hogy a problémák egyszerûen, szinte
gombnyomásra megoldhatók valamilyen Diagnosztika, tünettan
kémiai szer elfogyasztásával, ennél lénye- Az egyes szerekkel kapcsolatos haszná-
gesen általánosabban hat, s ily módon hoz- lati zavar diagnózisa alatt olyan problémás
3.2.13.
181
szerhasználati mintázatot értünk, amely lyosodó tartós, vagy visszatérõ testi,

klinikailag jelentõs károsodást vagy szen- vagy pszichológiai problémák ellenére.
vedést okoz, és amely az alábbi tünetek kö- 10. Tolerancia (hozzászokás), azaz egyre
zül kettõben megnyilvánul egy 12 hónapos nagyobb mennyiség használatának a
idõszak során. szükségessége ugyanazon pszichoaktív
A korábbi igen-nem típusú diagnózissal hatás eléréséhez.
szemben, a DSM-5 már háromfokozatú di- 11. Megvonás, azaz jellegzetes, szerspecifi-
agnózist alkalmaz (egyúttal megszüntetve kus tünetegyüttes kialakulása a szer
a korábbi abúzus diagnosztikus kategóri- használatának csökkentésekor vagy
át), azaz elkülönít enyhe (2-3 tünet), mérsé- megvonásakor.
kelten súlyos (4-5 tünet) és súlyos (6 vagy
több tünet) használati zavart. A DSM-5 továbbá – a korábbi rendszert
1. A szándékoltnál nagyobb mennyiségû módosítva – megnyílt a nem kémiai sze-
vagy a szándékoltnál hosszabb ideig rekkel kapcsolatos függõségek elõtt is. El-
történõ szerhasználat. sõként és egyelõre egyetlenként a koráb-
2. Tartós vágy vagy sikertelen próbálko- ban impulzuskontroll-zavarként osztályo-
zások a szerhasználat csökkentésére, zott szerencsejáték-használati zavar került
kontrollálására. be a nem pszichoaktív szerrel kapcsolatos
3. Jelentõs idõráfordítás a szerhasználattal addikciós zavarok közé.
kapcsolatosan, beleértve a szer meg- A szerencsejáték-használati zavar a sze-
szerzésére, használatára vagy a leszoká- rencsejátékkal kapcsolatos tartós, problé-
si kísérletekre fordított idõt egyaránt. más viselkedés, amely klinikailag jelentõs
4. Erõs vágy, késztetés, sóvárgás a szer- károsodást vagy szenvedést okoz, legalább
használat iránt. 12 hónapon át fennáll, és legalább négy tü-
5. Az iskolai, munkahelyi vagy otthoni net jellemzi az alábbi kilenc közül. 4-5 tü-
szerepkötelezettségek teljesítésének net esetén enyhe, 6-7 tünet esetén mérsé-
kudarca a szerhasználat miatt. kelten súlyos, míg 8-9 tünet esetén súlyos
6. Folyamatos szerhasználat, a szerhasz- zavarról beszélhetünk.
nálat hatására kialakuló vagy amiatt sú- 1. A kívánt izgalom eléréséhez egyre na-
lyosodó interperszonális és társas prob- gyobb pénzbeli tétekkel szükséges ját-
lémák ellenére, szani.
7. Fontos társas, munkahelyi vagy szabad- 2. Ingerlékenység, nyugtalanság lép fel a
idõs tevékenységek feladása a szerhasz- szerencsejáték csökkentésekor vagy ab-
nálat miatt. bahagyásakor.
8. Ismétlõdõ szerhasználat az olyan hely- 3. A személy ismételten sikertelen próbál-
zetekben, ahol ez fizikai veszélyt jelent kozásokat tesz a szerencsejáték kont-
(pl. autóvezetés). rollálására vagy abbahagyására.
9. Folyamatos szerhasználat a szerhaszná- 4. A szerencsejáték tevékenységgel való
lat hatására kialakuló vagy amiatt sú- obszesszív foglalkozás, azaz visszatérõ-
3. fejezet
182
en minden gondolatát a szerencsejáté- lyiségzavarokkal, illetve a figyelemhiá-

kozás teszi ki, korábbi élményeit éli át nyos és hiperaktivitás zavarral, mind ser-
ismételten vagy a jövõbeli játékot ter- dülõ-, mind felnõttkorban. Ezen komorbid
vezi. állapotokban kérdésként a primer zavar
5. A szerencsejátékot gyakran használja azonosítása merülhet föl, azonban az ese-
belsõ állapotainak (tehetetlenség érzé- tek többségében ez nehezen azonosítható,
se, bûntudat, szorongás, depresszió) valószínûbb, hogy a két zavar egymást köl-
kompenzálására. csönösen erõsítve, s részben akár közös
6. Veszteséget követõen folyamatos kísér- okokra is visszavezethetõ módon alakul.
let a veszteségek visszanyerésére („a A szorongásos vagy hangulati tünetek bá-
veszteség üldözése”). zisán ugyanis könnyen elindulhat egy
7. Hazudik annak érdekében, hogy elrejt- kompenzatorikus szerhasználat (akár sti-
se a szerencsejátékra fordított idõt muláns, akár depresszáns drogok vonatko-
és/vagy veszteségeit. zásában) (lásd öngyógyszerelési kísérlet),
8. A szerencsejátékból kifolyólag fontos azonban az akut kompenzáció ellenére a
kapcsolatot, munkát vagy tanulási, szerhasználat krónikusan ront ezeken a tü-
vagy karrierlehetõséget kockáztat, neteken. Ugyanakkor gyakori kép, hogy az
vagy veszít el. addiktív zavar elfedi a szorongásos vagy
9. Másokra támaszkodik, hogy a szeren- hangulati problémát, részben excentriku-
csejáték tevékenysége nyomán kiala- sabb jellege, részben pedig a kompenzációs
kult kilátástalan pénzügyi helyzetét mechanizmusok révén, ezért a diagnoszti-
megoldani próbálja. kus folyamatban kiemelten érdemes fi-
gyelni ezen zavarok feltárására.
További viselkedési addikcióként me- Differenciáldiagnosztikai problémákat
rült fel az internetfüggõség jelenségének vethet fel továbbá a kannabisz vagy a hal-
bevonása is a DSM-5-be, azonban végül ez lucinogén szerek indukálta pszichotikus
a problémakör az internetes játékok haszná- állapotok és a szkizofrénia sprektum kü-
latának zavara néven (intenet gaming lönbözõ zavarainak elkülönítése. Akut tü-
disorder) a további kutatásra javasolt prob- netek esetén az elkülönítés valóban nehéz-
lémák közé került, a DSM mellékletébe séget okozhat, aminek tisztázásában segít-
(Griffiths és mtsai, 2014; Nagygyörgy és het az anamnézisben megjelenõ korábbi
mtsai, 2013). pszichotikus zavar, illetve a pszichotikus
tünetek krónikus vagy visszatérõ jelenléte,
Differenciáldiagnosztika hiszen pszichoaktív szer indukálta pszi-
Mind a pszichoaktívszer-használat, chózis esetén a lefolyás rövid idõtartamú,
mind a szerencsejáték-függõség nagyon gyorsan javul, és a tünetek akár egy hét
magas komorbiditást mutat az egyéb men- alatt eltûnnek. Meg kell jegyezni azonban,
tális és viselkedési zavarokkal, elsõsorban hogy a pszichoaktív szerek tényleges pszi-
a szorongásos zavarokkal, a hangulatzava- chotikus állapotok elindításához, felerõsí-
rokkal és a dramatikus (B-klaszter) szemé- téséhez is hozzájárulhatnak, ilyenkor
3.2.13.
183
azonban nem szer indukálta zavarról be- Az addikciók kezelésében farmakoterá-

szélünk. piás és pszichoterápiás eljárások egymást
kiegészítve lehetnek hatékonyak a problé-
Terápia ma súlyosságától függõen ambuláns, kór-
A pszichoaktív szerek használata jelen- házi vagy terápiás közösségi ellátás kereté-
tõs variabilitást mutat a használat intenzi- ben (Buda, 2009; Demetrovics és Urbán,
tása és mintázata tekintetében. A diagnózis 2015; Rácz, 2009). A farmakoterápiás eljá-
során fontos ezen tényezõk pontos feltárá- rások lehetnek antagonista terápiák, ame-
sa és a probléma súlyosságának azonosítá- lyek elsõsorban erõsen motivált és ki-
sa. Ezt a feladatot két tényezõ is nehezíthe- egyensúlyozott, támogató családi környe-
ti, torzíthatja. Egyrészrõl problémát jelent, zetben lehetnek hatékonyak. Az absztinen-
hogy a szerhasználat jogi és klinikai meg- ciát elutasító függõk esetében indokolt az
ítélése divergál. Így míg az illegális szerek agonista szerek (az illegális szert helyette-
esetében a társadalom (és a jog) a klinikai sítõ legális szer) tartós, szubsztitúciós jelle-
relevanciával nem bíró szerhasználati for- gû adagolása ártalomcsökkentõ célzattal.
mát (kipróbálás, alkalmi használat) is sú- Súlyos függõség esetében tartós absztinen-
lyos cselekményként értékeli, addig a legá- ciát elsõsorban a detoxifikálást követõ
lis szereknél gyakran a súlyos klinikai kö- hosszabb, terápiás közösségi ellátással le-
vetkezményekkel járó szerhasználat (pl. al- het elérni (Topolánszky, 2009). A terápiás
koholfogyasztás) is lehet társadalmilag el- közösségek általában 3-12 hónapos,
fogadott. Mindkét jelenség közvetlenül reszocializációs hangsúlyú ellátást nyújta-
hathat a klinikussal szembeni explicit és nak, amelyben erõsen strukturált prog-
implicit elvárásokra. Másrészrõl a szer- ramban a közösség megtartó és terápiás
használat súlyosságának megítélésében az képességére építve lehet eredményeket el-
érintettek köre is nagyon eltérõ képet ala- érni. Az addiktív zavarok kezelésében a te-
kíthat ki. Így például a szülõ gyakran egy- rápiát, konzultációt sok esetben a család
szeri szerhasználatot követõen is szakem- bevonásával végzik. Ez a családterápiás
beri segítséget lát szükségesnek, miközben formákon túlmutatóan jelentheti azt is,
a serdülõ gyermek ezt nem látja indokolt- hogy az addikciós betegtõl függetlenül fog-
nak, nem motivált, nem bevonható. A szü- lalkoznak a családtagokkal. Kiemelkedõ je-
lõk és a gyermek elvárásai, problémaészle- lentõsége van az önsegítõ csoportoknak,
lése és „diagnózisa” általában jelentõsen mely közül a legismertebbek az anonim
különbözik. Ily módon a terápia egyik el- csoportok (Anonim Alkoholisták, Anonim
sõdleges kulcsfeladata a problémák szétvá- Narkósok, Anonim Szerencsejátékosok).
lasztása lehet, azaz mindenképp szükséges Az addikciók kezelésében többféle célt
a szülõ azon problémájának, hogy az õ lehet kitûzni. Bár a társadalmi normák el-
gyermeke szerhasználó, leválasztása ma- sõsorban az absztinencia elérését azonosít-
gáról a gyermek szerhasználati problémá- ják célként, valójában a függõk jelentõs ré-
járól. sze számára aktuálisan ez nem reálisan el-
3. fejezet
184
érhetõ célkitûzés. Esetükben olyan árta- lésében. In Szõnyi, G. (szerk.) A pszichoterápia

tankönyve. (pp. 452-462). Budapest: Medicina
lomcsökkentõ beavatkozásokat érdemes Könyvkiadó
biztosítani (Takács és Demetrovics, 2009), Griffiths, M. D., King, D. L., Demetrovics, Z. (2014).
amelyek egyrészrõl csökkentik a szerhasz- DSM-5 internet gaming disorder needs a unified
approach to assessment. Neuropsychiatry, 4, 1-4.
nálat egyéni és társadalmi ártalmait, más- Hibel, B., Guttormsson, U., Ahlström, S., Balakireva,
részrõl pedig lehetõség szerint fenntartják O., Bjarnason, T., Kokkevi, A., Kraus, L. (2012).
The 2011 ESPAD Report. Substance Use Among
és erõsítik egy késõbbi, absztinenciafóku- Students in 36 European Countries. Stockholm:
szú ellátás választásának a lehetõségét. CAN, EMCDDA, Pompidou Group
Khantzian, E. J. (1999). Treating Addiction as a Hu-
man Process. Northvale: Jason Aronson
Nagygyörgy, K., Pápay, O., Urbán, R., Farkas, J., Kun
Irodalom B., Griffiths M. D., Demetrovics, Z. (2013). Prob-
lémás online játék használat: szakirodalmi átte-
kintés. Psychiatria Hungarica, 28, 122-144.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic Paksi, B. (2003). Drogok és Felnõttek. Budapest:
and statistical manual of mental disorders, 5th L’Harmattan Kiadó
edition. (DSM-5). Washington, DC: American Psy- Paksi, B., Rózsa, S., Kun, B., Arnold, P., Demetrovics,
chiatric Association Zs. (2009). A magyar népesség addiktológiai
Barát, K., Demetrovics, Zs. (2009). Családterápia és problémái: az Országos Lakossági Adatfelvétel az
szerfüggõség. In Demetrovics, Zs. (szerk.) Az Addiktológiai Problémákról (OLAAP) reprezen-
addiktológia alapjai III. (pp. 345-363). Budapest: tatív felmérés módszertana és a minta leíró
ELTE Eötvös Kiadó jellemzõi. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 10,
Blum, K., Braverman, E. R., Holder, J. M., Lubar, J. F., 273-300.
Monastra, V. J., Miller, D., Lubar, J. O., Chen, T. J., Pikó, B. (szerk.) (2010). Védõfaktorok nyomában: A
Comings, D. E. (2000). Reward deficiency syn- káros szenvedélyek megelõzése és egészségfejlesz-
drome: a biogenetic model for the diagnosis and tés serdülõkorban. Budapest: L’Harmattan Kiadó
treatment of impulsive, addictive, and compulsive Rácz, J. (1988). A drogfogyasztó magatartás. Buda-
behaviors. Journal of Psychoactive Drugs, 32 pest: Medicina
Suppl(i-iv), 1-112. Rácz, J. (2009). Konzultáció. In Demetrovics, Zs.
Buda, B. (2009). Az addikciók pszichoterápiája. In (szerk.) Az addiktológia alapjai III. (pp. 249-276).
Demetrovics, Zs. (szerk.) Az addiktológia alapjai Budapest: ELTE Eötvös Kiadó
III. (pp. 181-248). Budapest: ELTE Eötvös Kiadó Takács, I. G., Demetrovics, Zs. (2009). Ártalom-
Demetrovics, Zs. (2007a). Az addiktológia alapfogal- csökkentés: elmélet és gyakorlat. In Demetrovics,
mai. In Demetrovics, Zs. (szerk.) Az addiktológia Zs. (szerk.) Az addiktológia alapjai III. (pp.
alapjai I. (pp. 27-45). Budapest: ELTE Eötvös Kiadó 431-486). Budapest: ELTE Eötvös Kiadó
Demetrovics, Zs. (2007b). A droghasználat funkciói. Topolánszky, Á. (2009). A terápiás közösségek új
Budapest: Akadémiai Kiadó generációi. In Demetrovics, Zs. (szerk.) Az
Demetrovics, Zs. (2012). Az addikciók orvosi antro- addiktológia alapjai III. (pp. 385-402). Budapest:
pológiája. In Lázár, I., Pikó, B. (szerk.) Orvosi ELTE Eötvös Kiadó
antropológia. (pp. 305-315). Budapest: Medicina
Demetrovics, Zs., Urbán, R. (2015). A pszichoterápiák
helye és sajátosságai a szenvedélybetegek keze-
185
3.2.14. ÖNGYILKOS MAGATARTÁS ÉS

NEM-SZUICIDÁLIS ÖNSÉRTÉS
Balázs Judit
Öngyilkos magatartás Epidemiológia

Az Egészségügyi Világszervezet (World
Az öngyilkosság témájával kapcsolatos Health Organization – WHO) adatai sze-
korszerû tudás a pszichiátriai tankönyvek rint a világon évente 1 millió ember hal
igen fontos része, hisz a klinikumban a leg- meg öngyilkosság miatt, hazánkban az
nagyobb rizikót jelentõ sürgõsségi állapo- utóbbi években kb. 2500 ember (Eurostat,
tok között szerepel. 2015). Az öngyilkossági rátát százezer la-
Az öngyilkos magatartás fogalmán a ha- kosra adjuk meg, így az egyes országok
lál vágyát, az öngyilkossági gondolatokat adatai összehasonlíthatók. Hazánkban
és tervet, a megkísérelt öngyilkosságot és a 2013-ban (legutóbbi elérhetõ adat)
befejezett öngyilkosságot értjük (Balázs és 24/100 000 az öngyilkossági ráta, ezzel Eu-
Kapornai, 2012). Láthatjuk, hogy ezek egy- rópában a második legmagasabb Litvánia
re súlyosabb fokozatot jelentenek, a gon- után, a világon pedig a hatodik legmaga-
dolattól a befejezett öngyilkosságig. Nem sabb (Eurostat, 2015). Megemlítenénk,
lesz minden gondolatból befejezett öngyil- hogy a rendszerváltás elõtt hazánk vezette
kosság, de komolyan kell vennünk, mert a világon a szuicid statisztikákat,
egy része odavezethet. 44/100 000-es rátával (Eurostat, 2015).
Az öngyilkosságot mind hazánkban, A fiatal korosztályban az öngyilkosság
mind nemzetközileg sok országban számos a második vezetõ halálok a balesetek után
tévhit lengi körül. Köztük az, hogy aki be- Európában (Balázs és Kapornai, 2012). A fi-
szél az öngyilkossági gondolatairól, az nem atalkori öngyilkosságok száma a világban
lesz öngyilkos, illetve aki valóban öngyil- az utóbbi évtizedben nõtt. Hazánkban en-
kos akar lenni, az nem beszél errõl. Ez nem nek ellenére hosszan csökkent, de az utób-
igaz, számos ember konkrétan kimondja bi években stagnál. Ez azt jelenti, hogy a
(„Hamarosan kiszállok az egészbõl.”), vagy Központi Statisztikai Hivatal adatai szerint
utal („Nemsokára nem lesz gondotok ve- 2013-ban pl. 101 15-29 évesrõl tudunk ha-
lem.”) öngyilkossági szándékára. Öngyil- zánkban, akik öngyilkosság miatt haltak
kossági jelzés lehet bizonyos cselekedet, pl. meg (Egészségügyi Statisztikai Évkönyv,
búcsúlevél írása, a magatartás megváltozá- 2014).
sa, pl. befelé fordulás, vagy akár a szemé- Mind a fiatalkorúaknál, mind a felnõt-
lyes ügyek elrendezése. Mindezeket össze- teknél a férfiaknál magasabb a befejezett
foglalóan az öngyilkosság figyelmeztetõ je- öngyilkosságok aránya, míg nõknél a kí-
leinek nevezzük, melyek felismerése és sérletek gyakoribbak. Ennek egyik oka le-
adekvát kezelése az öngyilkosság-preven- het, hogy a férfiak drasztikusabb eszközö-
ció fontos lépése (Balázs és Kapornai, 2012). ket használnak, mint például akasztás, ma-
3. fejezet
186
gasból leugrás, melyeknél kevesebb lehetõ- viszont a sikeresen kezelt depressziós be-
ség van a megmentésre. Másik magyarázat tegek öngyilkossági rizikója tizedére csök-
lehet, hogy kulturálisan a férfiak kevésbé ken. Fontos megemlíteni, hogy a bipoláris
kérnek segítséget (pl. depresszió esetén), zavar major depresszív epizódja különösen
mint a nõk (Schrijvers és mtsai, 2012). nagy öngyilkossági rizikójúnak mutatko-
Az öngyilkossági kísérletek száma zik. Második legnagyobb öngyilkossági
10-100-szorosa a befejezett öngyilkosság- kockázatú pszichiátriai betegség minden
oknak. Öngyilkossági kísérletek esetén korosztályban a pszichoaktív szerhasználat,
minden korosztályban a nõk aránya maga- ami lehet alkohol és drog is. Az öngyilkos-
sabb (Shain, 2007). ságot elkövetõ fiatalok 33–70%-ánál talál-
tak szerfüggõséget. Ez az állapot állhat ön-
Az öngyilkosság rizikó- és védõfaktorai magában, és gyakran komorbid állapot, az
Az öngyilkosság egy multifaktorális elõbb említett major depresszív epizód és
esemény, számos rizikó- és védõfaktorral. egyéb pszichiátriai zavarok mellett is. Az
A rizikófaktorokat csoportosíthatjuk öngyilkosságok igen gyakran szerhatás
elsõdleges, másodlagos és harmadlagos ka- alatt történnek. Gyermekkorban a harma-
tegóriákba (Rihmer, 1996). dik legnagyobb öngyilkossági kockázattal
Elsõdleges rizikófaktorok az egészség- járó állapot a viselkedészavar, míg felnõtt-
ügy kompetenciájába tartozó területek. korban a szkizofrénia. Fontos megemlíteni
Ezek között is elsõ helyen kell említeni a a magas öngyilkossági kockázatú pszichi-
pszichiátriai betegségeket (Gould és mtsai, átriai betegségek között az evészavarokat,
2003). Tulajdonképpen ez magyarázza, a szorongásos zavarokat és a személyiség-
hogy egy pszichés zavarokat tárgyaló tan- zavarokat, mely utóbbi kettõ gyakran ko-
könyvbe, hogyan is kapcsolódik az öngyil- morbid állapotként szerepel, pl. depresszió
kosság témája. Ugyanis mind a befejezett, vagy szerhasználat mellett. Az utóbbi évek
mind a megkísérelt öngyilkosságot elköve- kutatásai felhívták a klinikusok figyelmét a
tõknél, minden korosztálynál több mint figyelemhiányos-hiperaktivitás zavar mel-
90%-ban fennáll pszichiátria betegség – lett megjelenõ fokozott öngyilkossági rizi-
ami legtöbbször nem kezelt (Gould és kóra (Balázs és mtsai, 2014).
mtsai, 2003). Így a pszichés betegekkel fog- Elsõdleges öngyilkossági rizikófakto-
lalkozó szakembereknek kiemelt szerepe rok között fontos megemlíteni a korábbi
van az öngyilkosság megelõzésben. öngyilkossági kísérletet (Gould és mtsai,
Pszichiátriai betegségek közül, mind 2003). Az öngyilkosságban meghalt fiata-
gyermekek, mind felnõttek esetében, elsõ lok kb. egyharmada kísérelt már meg ön-
helyen kell említeni a major depresszív epi- gyilkosságot. Korábbi öngyilkossági kísér-
zódot (Shaffer és mtsai, 1996). Az öngyil- let 10-30-szorosára növeli a fiatal öngyil-
kosságot elkövetett személyek 65–87%-a kossági kockázatát.
(nem kezelt) depresszióban szenved a halál Szintén fontos elsõdleges rizikófaktor,
idején, míg a nem kezelt depressziós bete- ha a családi anamnézisben szerepel öngyil-
gek 15–19%-a öngyilkosságban hal meg, kosság.
3.2.14.
187
Öngyilkos magatartás és nem-szuicidális önsértés
(Balázs Judit)
Másodlagos rizikófaktorok a negatív riai zavar „részeként” megjelenhet az ön-

életesemények. Ezek nem tartoznak az gyilkosság magatartás. Ezért a Mentális
egészségügy kompetenciájába, de fontos, Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézi-
hogy a beteget ellátó szakember tudjon ró- könyve (Diagnostic and Statistical Manual
la, ha ezek történnek páciense életében. of Mental Disorders – DSM) 5. kiadásában
Ilyen gyermek-, illetve serdülõkorban elõ- az egyes kórképeknél szerepel egy külön
forduló negatív életesemény lehet például rész, az „Öngyilkosság rizikója”, amely az
a szülõk válása, a konfliktus a kortársak- adott kórképre nézve írja le a kérdés rele-
kal, az iskolai kudarcok, a bullying (zakla- vanciáját (American Psychiatric
tás) (Balázs és Kapornai, 2012). Association, 2013). Mindemellett a DSM-5
Harmadlagos rizikófaktor olyan, ami „További kutatást igénylõ állapotok” feje-
nem megváltoztatható, és másodlagos és zetében szerepel az Öngyilkos Magatartás
elsõdleges rizikófaktorokkal szövõdve nö- Zavara. A DSM-5 kizáró okként határozza
veli az öngyilkosság esélyét: ilyen a férfi meg ennél a zavarnál, ha az illetõ személy
nem, a serdülõ- és idõskor (Balázs és az elmúlt két évben megkísérelt öngyilkos-
Kapornai, 2012). ságot, illetve ha a Nem-Szuicidalis Önsér-
Az utóbbi évtized biológiai kutatásai is tés (Non-Suicidal Self Injury: NSSI) diagnó-
számos öngyilkossági rizikótényezõre vilá- zisa felálltható (lásd késõbb), továbbá ha
gítanak rá (Chatzittofis és mtsai, 2013; van öngyilkossági kísérlet delírium vagy zavart
Heeringen és mtsai, 2014): neuroanatómiai állapot alatt, illetve politikai vagy vallási
(pl. nucleus caudatius, cingulum) és bio- céllal történt (American Psychiatric
marker (pl. szerotonin, oxitocin) elváltozá- Association, 2013). Szintén nem tartozik
sokat mutattak ki öngyilkos magatartású ebbe a kategóriába az öngyilkossági gon-
személyeknél, illetve az epigenetika szere- dolat és az öngyilkosság eltervezése. Tehát
pére hívták fel a figyelmet. a DSM-5-ben szereplõ öngyilkos magatar-
Védõfaktornak számít a jó szülõ-gyer- tás zavara egy szûkebb állapot, mint –
mek kapcsolat, ha a szülõk segítenek a ahogy fentebb ismertettük is – az iroda-
gyermeküknek fontos döntéseinek megho- lomban leírt öngyilkos magatartás.
zásában. További védõfaktor a jó szociális Az Öngyilkos Magatartás Zavara külön
háló (jó barátok), a vallásosság, a könnyen kórképként megjelenése mellett szóló érv a
elérhetõ egészségügy, és ha egy társada- szakemberek részérõl, hogy így felismeré-
lomban nem stigma a pszichiátriai beteg- sének fontosságára a pszichiátriában na-
ség (Balázs és Kapornai, 2012). gyobb fókusz kerül (American Psychiatric
Association, 2013).
Az öngyilkosság klasszifikációja
Szakemberek között is vita, hogy szük- Teendõ öngyilkos magatartás esetén
séges-e a klasszifikációs rendszerekben Elsõ lépésként fontos az öngyilkossági
önálló kórképként megjeleníteni az öngyil- rizikó mértékének a felmérése. A kilátásta-
kos magatartást. Ennek oka pont az, amit lanság, az élet értelmének megkérdõjelezé-
fentebb leírtunk, hogy a számos pszichiát- se, a halálvágy, az öngyilkosság gondolata
3. fejezet
188
fontos adatok a fentebb leírt rizikófaktorok lyeket, és ha felismerték valakinél ezeket a

gondos felmérése mellett. Öngyilkossági figyelmeztetõ jeleket, mi a teendõ. Fiatal-
rizikó esetén, még akkor is, ha azt csekély- korúaknál ilyen kapuõr személy például a
nek véleményezi a vizsgáló, biztosítani kell szülõ és a pedagógus. Nagyon fontosak a
a beteg számára napi 24 órán át elérhetõ se- fiataloknak szóló képzések arról, hogy ho-
gítséget. Fontos a beteggel és gyermekek gyan ismerik fel magukban, illetve társaik-
esetében mindenképpen a szülõvel, felnõt- ban, ha öngyilkossági veszély áll fenn. Eb-
tek esetében is lehetõleg a környezettel a ben a korosztályban ugyanis a fiatalok
helyzet pontos megbeszélése és annak tisz- gyakran már társaikkal a legõszintébbek,
tázása, hogy amennyiben fokozódik az ön- így nagyon fontos, hogy a barátok észreve-
gyilkossági rizikó, azonnal kérjenek segít- gyék, ha valaki bajban van, és ekkor tud-
séget. ják, hogy mi a teendõ. Szintén nagy lépés,
Közvetlen veszélyeztetõ állapot esetén, ha tudják, hogy bárkinek lehet nehézsége
pl. ha valaki konkrét öngyilkossági tervrõl az életben, ez nem szégyen, és ilyenkor le-
számol be vagy annak megvalósításába be- het, sõt szükséges segítséget kérni, mert
lekezd vagy búcsúlevelet találnak nála, ezeken a problémákon lehet segíteni. Ezek
azonnali ellátást kell nyújtani, mely gyak- az önhatékonyság fejlesztõ (awareness)
ran kórházi felvételt is jelent. A közvetlen programok (Wasserman és mtsai, 2012).
veszélyeztetõ állapot megoldása korlátozó Legfrissebb, 12 európai országban zajló
intézkedéseket is szükségessé tehet (pl. ve- vizsgálat szerint ez utóbbi a leghatéko-
szélyes eszközök átmeneti elzárása a beteg nyabb fiatalkori prevenciós módszer
elöl vagy zárt osztályon történõ elhelyezés (Wasserman és mtsai, 2015). Mindezen
szoros obszervációval). programoknak igen fontos színtere az is-
kola.
Öngyilkosság prevenció
Mivel az öngyilkosság legjelentõsebb
rizikófaktorai a nem kezelt pszichiátriai Nem-szuicidalis önsértés
betegségek, így a prevenció egyik legfon- (non-suicidal self-injury, NSSI)
tosabb lépése, hogy azt elõsegítsük, hogy a
pszichiátriai betegek megkapják a megfe- Az NSSI jellegzetesen serdülõkorban
lelõ terápiát. Ehhez az szükséges, hogy el- kezdõdõ jelenség: élettartam-prevalenciája
jussanak szakemberhez, aminek viszont 15–46% ebben az életkorban, míg felnõt-
feltétele, hogy valaki felismerje a betegsé- teknél 4% (Horváth és mtsai, 2015). Ennek
get. Erre épülnek az úgynevezett kapuõr magyarázata érdekes kérdéseket vet fel:
(gatekeeper) programok (Wyman és mtsai, vajon az elmúlt években nõtt meg az NSSI
2008). Ezek lényege, hogy azoknak a sze- elõfordulási gyakorisága, vagy a felnõttek
mélyeknek, akik kapcsolatba kerülhetnek kevésbé emlékeznek / számolnak be koráb-
olyanokkal, akiknél öngyilkossági rizikó bi NSSI-rõl. Az NSSI prevalenciája két-há-
áll fenn, tartanak képzést arról, hogyan is- romszor akkora lányoknál, mint fiúk köré-
merik fel az öngyilkossági rizikójú szemé- ben.
3.2.14.
189
Öngyilkos magatartás és nem-szuicidális önsértés
(Balázs Judit)
Klinikai serdülõ mintán az NSSI preva- zül egy fennállását megkívánja: az önsér-
lenciája serdülõk körében jóval magasabb- tést közvetlenül megelõzõen az illetõ sze-
nak, 40–80%-nak találták. Hazai adatok mélynek valamilyen rossz érzése és/vagy
mind közösségi (7–17%), mind klinikai interperszonális nehézsége volt, és/vagy az
(25%) populációban alacsonyabb értéket önsértés terve leköti az illetõ személyt,
mutatnak, mind a nemzetközi adatok és/vagy a személy gyakran gondolt az ön-
(Brunner és mtsai, 2014; Csorba, 2010). sértésre. Kritériumként hangsúlyozza a
Megfordítva, serdülõknél NSSI-t mellett DSM-5 azt is, hogy az önsértés módja szo-
több, mint 85%-ban fennáll pszichiátriai za- ciálisan nem elfogadott, tehát nem tetová-
var, ami lehet mind internalizációs zavar – lás vagy vallási rítus részeként történt. En-
pl. hangulatzavar, szorongásos zavar – nél a tünetegyüttesnél is kritérium a
mind externalizációs zavar – pl. szerhasz- DSM-5 többi kórképéhez hasonlóan a diag-
nálat, viselkedészavar, hiperaktivitás/fi- nózis felállításához, hogy jelentõs szenve-
gyelemzavar (Nock és mtsai, 2006). Felnõtt- dést és/vagy funkciókárosodást okozzanak
korban az elõbbieken túl a borderline sze- (American Psychiatric Association, 2013).
mélyiségzavarral való együttjárását fontos A DSM-5 felhívja a figyelmet arra, hogy
kiemelni. fontos az NSSI elkülönítése az öngyilkos
Az NSSI leggyakoribb formája a vágás, magatartástól, pszichotikus epizódtól,
de ismert az égetés, szurkálás, ütögetés és autizmus spektrum zavartól, trichotillo-
erõs dörzsölés is. mániától, patológiás bõrtépkedéstõl és
Az NSSI az öngyilkos magtartás zavar- sztereotip önsértéstõl (American Psychi-
hoz hasonlóan, szintén bekerült a DSM-5 atric Association, 2013).
„További kutatás igénylõ állapotok” fejeze- Fontos kitérni az NSSI és az öngyilkos
tébe, ezzel is hangsúlyozva a jelenség isme- magatartás kapcsolatára. Mint ahogy mind
retének, felismerésének fontosságát a az NSSI, mind az öngyilkos magatartás kri-
szakemberek számára (American Psychi- tériumrendszere kizárja a másik jelenséget
atric Association, 2013). A diagnózis akkor és ez az NSSI nevében benne is foglaltatik,
állítható fel, ha az illetõ személy az elmúlt tehát eltérõ, azonban nem független jelen-
évben öt vagy több napon szándékosan ségekrõl van szó, együtt járásuk kb. 50%
kárt tett a magában. A DSM-5 ezen kritéri- normál populációban és kb. 70% klinikai
uma hangsúlyozza, hogy a személy csak mintán (Klonsky, 2007).
maximum közepes mértékû fizikai károso-
dást okoz magában. Ezzel igyekszik kizárni
a DSM-5 ezen kategóriája az öngyilkossági Irodalom
szándékot. További kritérium, hogy az il-
letõ személy azért csinálja az önsértést,
hogy megszabaduljon valamilyen rossz ér- and statistical manual of mental disorders, 5th
zéstõl, és/vagy azért, hogy valamilyen in- edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi-
atric Association
terperszonális nehézsége a feloldódjon. Balázs, J., Kapornai, K. (2012). Öngyilkosság gyer-
Mindezeken túl a DSM-5 a következõk kö- mek- és serdülõkorban. In: Az öngyilkosság orvosi
3. fejezet
190
szemmel. Szerk: Kalmár, S., Németh, A., Rihmer, Schrijvers, D. L., Bollen, J., Sabbe, B. G. (2012). The
Z. Medicina, Budapest pp. 124-136. gender paradox in suicidal behavior and its impact
Balázs, J., Miklósi, M., Keresztény, Á., Dallos, Gy., on the suicidal process. J Affect Disord, 138, 19-26.
Gádoros, J. (2014). Attention-Deficit Hyperactivity Shaffer, D., Gould, M. S., Fisher, P., Trautman, P.,
Disorder and Suicidality in a Treatment Naïve Moreau, D., Kleinman, M., Flory, M. (1996). Psy-
Sample of Children and Adolescents. J Affect chiatric diagnosis in child and adolescent suicide.
Disord, 152-154, 282-287. Arch Gen Psychiatry, 53, 339-348.
Brunner, R., Kaess, M., Parzer, P., Fischer, G., Carli, V., Shain, B. N. (2007). American Academy of Pediatrics
Hoven, C. W., Wasserman, C., Sarchiapone, M., Committee on Adolescence: Suicide and suicide at-
Resch, F., Apter, A., Balázs, J., Barzilay, S., Bobes, tempts in adolescents. Pediatrics, 120, 669–676.
J., Corcoran, P., Cosmann, D., Haring, C., Iosuec, van Heeringen, K., Bijttebier, S., Desmyter, S., Vervaet,
M., Kahn, J. P., Keeley, H., Mészáros G., Nemes, B., M., Baeken, C. (2014). Is there a neuroanatomical
Podlogar, T., Postuvan, V., Saiz, P. A., Sisask, M., basis of the vulnerability to suicidal behavior? A
Tubiana, A., Varnik, A., Wasserman, D. (2014). coordinate-based meta-analysis of structural and
Life-time prevalence and psychosocial correlates functional MRI studies. Front Hum Neurosci.
of adolescent direct self-injurious behavior: A com- 22;8:824.
parative study of findings in 11 European coun- Wasserman, C., Hoven, C. W., Wasserman, D., Carli,
tries. J Child Psychol Psychiatr, 55, 337-348. V., Sarchiapone, M., Al-Halabi, S., Apter, A.,
Chatzittofis, A., Nordström, P., Hellström, C., Arver, S., Balazs, J., Bobes, J., Cosman, D., Farkas, L.,
Åsberg, M., Jokinen, J. (2013). CSF 5-HIAA, cortisol Feldman, D., Fischer, G., Graber, N., Haring, C.,
and DHEAS levels in suicide attempters. Eur Herta, D. C., Iosue, M., Kahn, J. P., Keeley, H.,
Neuropsychopharmacol. 23,1280-1287. Klug, K., McCarthy, J., Tubiana-Potiez, A.,
Csorba J. (2010). Öngyilkos és önsértõ magatartás Varnik, A., Varnik, P., Ziberna, J., Postuvan, V.
serdülõkorban. Animula Kiadó, Budapest (2012). Suicide prevention for youth - a mental
Egészségügyi statisztikai évkönyv 2012, (2014). health awareness program: lessons learned from
Központi Statisztikai Hivatal, Budapest the Saving and Empowering Young Lives in Eu-
Eurostat. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/ rope (SEYLE) intervention study. BMC Public
tgm/table.do?tab=table&init=1&plugin=1&lan- Health, 12, 776.
guage=en&pcode=tps00122 Last access: 12.01.2015 Wasserman, D., Hoven, C. W., Wasserman, C., Wall,
Gould, M. S., Greenberg, T., Velting, D. M., Shaffer D. M., Eisenberg, R., Hadlaczky, G., Kelleher, I.,
(2003). Youth suicide risk and preventive interven- Sarchiapone, M., Apter, A., Balazs, J., Bobes, J.,
tions: a review of the past 10 years. J Am Acad Brunner, R., Corcoran, P., Cosman, D., Guillemin,
Child Adolesc Psychiatry, 42, 386-405. F., Haring, C., Iosue, M., Kaess, M., Kahn, J. P.,
Horváth, L., Mészáros, G., Balázs, J. (2015). Serdülõ- Keeley, H., Musa, G. J., Nemes, B., Postuvan, V.,
kori nem-szuicidális önsértés: aktuális kérdések. Saiz, P., Reiter-Theil, S., Varnik, A., Varnik, P.,
Neuropsychopharmacol Hung, 17, 014–022 Carli, V. (2015). School-based suicide prevention
Klonsky, E. D. (2007). The functions of deliberate programmes: the SEYLE cluster-randomised, con-
self-injury, A review of the evidence. Clin Psychol trolled trial. Lancet, 2015 Jan 8.
Rev, 27, 226-239. pii: S0140-6736(14)61213-7.
Nock, M. K., Joiner, T. E. Jr., Gordon, K. H., Lloyd- doi: 10.1016/S0140-6736(14)61213-7.
Richardson, E., Prinstein, M. J. (2006). Non-sui- [Epub ahead of print].
cidal self-injury among adolescents: diagnostic Wyman, P. A., Brown, C. H., Inman, J., Cross, W.,
correlates and relation to suicide attempts. Psychi- Schmeelk-Cone, K., Guo, J., Pena, J. B. (2008). Ran-
atry Res, 144, 65-72. domized trial of a gatekeeper program for suicide
Rihmer Z. (1996). Strategies of suicide prevention. Fo- prevention: 1- year impact on secondary school
cus on health care. J Affect Disord, 39, 83-91. staff. J Consult Clin Psychol, 76, 104-115.
4.
4.1. Pszichoterápia gyermek- és
serdülõkorban
PSZICHIÁTRIAI (Miklósi Mónika)
ZAVAROK TERÁPIÁJA 4.2. Pszichofarmakológia

(Zámbori János)
192
4.1. PSZICHOTERÁPIA GYERMEK- ÉS

SERDÜLÕKORBAN
Miklósi Mónika
PSZICHOSZOCIÁLIS INTERVENCIÓK nak, gyermekorvosoknak, védõnõknek

SZEREPE (Fonagy és mtsai, 2000).
A gyermek- és serdülõkori mentális za-

varok kezelésében hangsúlyos szerepe van A PSZICHOTERÁPIA MEGHATÁROZÁSA,
a pszichoszociális intervencióknak. OSZTÁLYOZÁSA
A gyermekpszichiátriai megbetegedések
kimenetele sokféle tényezõ függvénye (pl. Bár a pszichoszociális intervenciók szé-
a mentális zavar jellemzõi, komorbid zava- les köre épít pszichológiai hatásmechaniz-
rok fennállása, a gyermek fejlõdési szintje, musokra, a sokféle eljárás közül szükséges
képességeinek profilja, a szocioökonómiai körülhatárolnunk a pszichoterápia fogal-
státusz, a szülõi pszichopatológia), ezért mát. A pszichoterápia többféle módszeren
gyakran több szakterület (orvos, pszicholó- alapuló, tudományosan megalapozott, a
gus, pedagógus, szociális szakember, pszichés és pszichoszomatikus zavarok
gyógypedagógus stb.) együttmûködésével esetén alkalmazott terápiás eljárás, mely
megvalósuló, integrált programokra van egyéni vagy csoportos formában, több,
szükség, melyek több beavatkozási ponton meghatározott idõtartamú ülésben zajlik.
hatnak (egyén, család, iskola, kortárscso- A jelenlegi törvényi szabályozás szerint a
port stb.). A fejlõdési szint behatárolja a vá- pszichoterápiás eljárások végzésére pszi-
lasztható módszerek körét és befolyásol- choterapeuta szakvizsgával rendelkezõ
hatja a prognózist, lényeges ezért ennek szakorvos vagy klinikai szakpszichológus
felmérése, és fejlõdési elmaradás, zavar jogosult önállóan (1997. évi CLIV. törvény.
esetén a megfelelõ (pl. gyógypedagógiai) az egészségügyrõl, 103. §).
kezelés biztosítása. A kedvezõ kimenetel A pszichoterápiákat osztályozhatjuk
szempontjából nagy jelentõségû a korai többek között az alapforma (egyéni, cso-
felismerés és hosszú távú követés, melyben port, család, pszichoterápiás rendszer,
hangsúlyos szerep juthat a pedagógusok- e-pszichoterápia), az ellátási forma (ambu-
láns, osztályos) és az irányzat (pszichoana-
4.1.
193
Pszichoterápia gyermek- és serdülõkorban
(Miklósi Mónika)
lízis, kognitív viselkedésterápiák, családte- tottan hatékony (pl. OCD, ADHD, tik-za-
rápiák, stb.) szerint (Szõnyi, 2000). Önmeg- varok) szükséges az együttmûködés a pszi-
határozás alapján megszámlálhatatlanul choterápiát végzõ szakember és a pszichiá-
sok módszert azonosíthatunk (a módsze- ter között (Fonagy és mtsai, 2000).
rek bemutatására ezért e fejezetben nem
vállalkozunk), ezek közül azonban a men-
tális betegségek gyógyításában csak azok Gyermek- és serdülõkorban alkalmazott
alkalmazhatók, melyek megfelelnek az pszichoterápiás módszerek sajátosságai
alábbi, alapvetõ követelményeknek (Ennis
és mtsai, 1998): A gyermek- és serdülõkori zavarokban
G Technikai standardok: koherens elmélet, alkalmazott pszichoterápiás módszerek
és ezzel kongruens, kidolgozott eszköz- egy része a felnõttkori zavarokra kidolgo-
készlet. zott eljárások adaptációja (pl. kognitív vi-
G Etikai standardok: alkalmazása történ- selkedés-terápia, pszichoanalízis), de van-
jen az orvosi etika szabályai szerint. nak sajátosan gyermekre és serdülõkre ki-
G Tudományos standardok: mind az elmé- dolgozott módszerek is (pl. játékterápia).
leti alapfeltevések, mind a terápiás ha- A pszichoterápiás módszereknek alkal-
tékonyság tudományosan vizsgálható mazkodniuk kell a gyermek életkori/fejlõ-
legyen. dési sajátosságaihoz, illetve a gyermek-
pszichiátriai kórképek jellemzõihez. A leg-
fontosabb szempontok a következõk:
A PSZICHOTERÁPIÁS ELJÁRÁS
MEGVÁLASZTÁSA Életkori/fejlõdésbeli sajátosságok (Freud,
1993; Fonagy és mtsai, 2000):
A gyermek- és serdülõkori mentális G A gyermek élményfeldolgozása sajátos,
megbetegedések kezelésére szolgáló pszi- nem követi a felnõtt logikáját, meg kell
choterápiás eljárás megválasztásánál két találnunk azt a modalitást (pl. játék, al-
alapvetõ szempontot kell figyelembe ven- kotás, mozgás), melyen keresztül kap-
nünk (Remschmidt, 2001). Egyrészt szüksé- csolatba léphetünk az élményvilágával.
ges feltétel, hogy az adott eljárás bizonyí- G A gyermek érzelemszabályozása fejlet-
tottan hatékony az adott mentális zavar- len, ezért fokozott kíméletet igényel, ke-
ban (specifitás), másfelõl illeszkednie kell a rülnünk kell pl. a konfrontációt;
gyermek életkorához, a fejlõdés szintjéhez. G A gyermek idõperspektívája szûk, távoli
A pszichoterápiás jártasság mellett ezért a célért nem tesz erõfeszítést, ehhez al-
gyermekekkel és serdülõkkel foglalkozó kalmazkodva kisebb, rövid távú célok
szakembereknek naprakész tudással kell elérésére köthetünk szerzõdést.
rendelkezniük a fejlõdéslélektan és fejlõdé- G A gyermek nagymértékben függ a kör-
si pszichopatológia területén is (Holmbeck nyezettõl (elsõdleges gondozó, tágabb
és mtsai, 2010). Azon kórképek esetében, család, intézmények), szükséges ezért a
melyekben a gyógyszeres kezelés bizonyí- probléma rendszer-szemléletben törté-
4. fejezet
194
PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK TERÁPIÁJA
nõ átgondolása, és a család/környezet mert a fejlõdési elakadás terápiás indi-

bevonása a terápiába. kációt jelent.
G Csökkent betegségbelátás. A gyermek/
Gyermekpszichiátriai kórképek sajátos- serdülõ tünetei sokszor a környezetet
ságai (Pine és mtsai, 2011; Fonagy és mtsai, zavarják inkább, a gyermek belátása, a
2000): szenvedés-nyomás gyakran csekély,
ami megnehezíti a terápiát. A belátás és
G Életkor-specifikus megjelenési formák. A a motiváció felmérése és növelése fon-
gyermekpszichiátriai kórképek élet- tos feladat, lényeges eleme a terápiának
kor-specifikus jellemzõit a diagnoszti- a pszichoedukáció, sokszor szükség van
kában és a terápiás eljárás megválasztá- a környezet bevonására is.
sában is figyelembe kell venni (ld. Fejlõ-
dési pszichopatológia fejezet) A metaanalízisek szerint az életkor
G Jellegzetesen változékony tünetek. (mint a fejlõdési szint indikátora) hatással
A gyermek állapotát hosszmetszetben van a terápiás kimenetelre, preadoleszcens
is megítéljük, a terápiában fontos a tü- és serdülõkorú gyermekekben nagyobb
netek hosszú távú monitorizálása, az hatásméretet találtak, mint fiatalabb élet-
után-követés. korban (Weisz és mtsai, 2006). A fejlõdési
G Gyakori komorbiditás. A problématerü- szint mediálhatja vagy moderálhatja a te-
letek széles körét kell vizsgálnunk, a te- rápia hatását a kimenetelre (Holmbeck és
rápia tervezésénél, a prognózis megíté- mtsai, 2010). Egyfelõl, a gyermek kognitív
lésében az összképet kell figyelembe képességeinek, kontrollfunkcióinak, belá-
venni. tásának szintje befolyásolhatja, hogy az
G Gyakori családi halmozódás. Utal a za- adott pszichoterápiás módszer milyen ha-
var genetikai hátterére, de befolyásolja tékonysággal alkalmazható (moderátor ha-
a gyermek környezetét (pl. a nevelési tás). Másfelõl, a terápia hatással lehet a fej-
stílus), a gondozónak a gyermek tüneté- lõdésre, pl. növeli az érzelemszabályozás,
re adott reakcióit, valamint együttmû- az önkontroll, a perspektívaváltás képessé-
ködését a szakemberrel. Amennyiben gét, ami jobb alkalmazkodást tesz lehetõvé
mentális zavar fennállását feltételezzük (mediátor hatás).
a szülõben, segítsük õt, hogy megfelelõ
kezelést kapjon!
G Interferencia a fejlõdéssel. A mentális za- A GYERMEK- ÉS SERDÜLÕ-
varok hátráltathatják a gyermeket/ser- PSZICHOTERÁPIÁK HATÉKONYSÁGA
dülõt az adott életkor fejlõdési feladata-
iban, és a következõ fejlõdési szint el- A gyermek- és serdülõ-pszichoterápiák
érésében. A zavar funkciókárosító hatá- tudományos vizsgálata rövid múltra
sát gyermekek és serdülõk esetében visszatekintõ, de dinamikusan fejlõdõ terü-
nemcsak keresztmetszetben, de hossz- let. Az elsõ összefoglaló tanulmányok csa-
metszetben is szükséges megítélnünk, lódást hoztak: a gyermekterápiák haté-
4.1.
195
Pszichoterápia gyermek- és serdülõkorban
(Miklósi Mónika)
konysága nem volt jobb, mint a spontán G A vizsgálati minta gondos leírása.
felépülési ráta (Levitt, 1957, 1963). A korai G Randomizáció.
vizsgálatok azonban módszertanilag sok G Dokumentált (megismételhetõ és ellen-
szempontból támadhatóak voltak, és õrizhetõ) terápiás protokoll.
hosszú idõ kellett ahhoz, hogy a pszichote- G Többféle indikátor a kimenet mérésére.
rápiás hatásvizsgálatok megfelelõ, szigorú G Statisztikailag szignifikáns különbség a
módszertanát kidolgozzák. Jelen fogalma- kezelt és nem kezelt csoport között a te-
ink szerint bizonyítékokon alapuló mód- rápiát követõen.
szernek nevezzük azokat az eljárásokat, G Replikáció, ideális esetben független
melyek hatékonyságát legalább két olyan kutatócsoport részérõl.
vizsgálat igazolta, mely megfelelt az alábbi
kritériumoknak (Kazdin és Weisz, 2010):
4 .1 . t á b lá z a t
Bizonyítottan hatékony módszerek gyermek- és serdülõkori zavarok kezelésében
MENTÁLIS ZAVAR BIZONYÍTOTTAN H ATÉKONY M ÓDSZEREK
Fonagy és mtsai (2000) Weisz és Kazdin (2010)
Szorongásos zavarok Kognitív viselkedésterápia Kognitív viselkedésterápia
Pszichodinamikus terápiák
Depresszió Kognitív viselkedésterápia Kognitív viselkedésterápia
Interperszonális terápia (serdülõk) Interperszonális terápia (serdülõk)
OCD Kognitív viselkedésterápia
ADHD Szülõtréning Multimodális intervenció (viselkedéstré-
Viselkedésterápia ning, szociális készségfejlesztés, iskolai
Iskolai intervenciók készségek fejlesztése )
Viselkedészavar Multimodális intervenciók (Multisystemic Szülõtréning
therapy, MST) Szülõ-gyermek interakció terápia
Funkcionális családterápia (FFT) Multimodális intervenciók
Szülõtréning Probléma-megoldó tréning+Szülõtréning
Probléma-megoldó tréning + Szülõtréning Harag-kontroll tréning
Narratív terápia (komorbid szorongás ese-
tében)
Pervazív zavarok Viselkedésterápia Korai intenzív viselkedésterápia
Szülõtréning
Evészavarok Családterápia Családterápia
Operáns kondícionálás
Szerhasználat Multimodális intervenciók (Multisystemic Funkcionális családterápia
therapy, MST) Multidimenzionális családterápia
Funkcionális családterápia
PTSD Trauma-fókuszú kognitív viselkedésterápia
Enurézis Viselkedésterápia
OCD: obszesszív-kompulzív zavar; ADHD: figyelemhiányos hiperaktivitás zavar; PTSD: poszttraumás stressz zavar
4. fejezet
196
A 4.1. táblázat két szisztematikus átte- of treatment for children and adolescents. NY, Lon-
don: The Guliford Press
kintõ tanulmány eredményeit mutatja a Holmbeck, G. N., Devine, K. A., Bruno, E. F. (2010). De-
gyermek- és serdülõkori zavarok bizonyí- velopmental issues and considerations in research
tottan hatékony terápiás módszereirõl. and practice. In: Weisz, J. R., Kazdin, A. E. (szerk):
Evidence-Based Psychotherapies for Children and
Fonagy és munkatársai (2000) több mint Adolescents. NY, London: The Guilford Press,
hétszáz vizsgálatot elemeztek 1998-ig. 28-44.
Kazdin, A. E., Weisz, J. R. (2010). Introduction: Con-
A legújabb összefoglaló Weisz és Kazdin text, Background, and Goals. In: Weisz, J. R.,
(2010) munkája, könyvükben azon eljárá- Kazdin, A. E. (szerk): Evidence-Based Psycho-
sokat ismertetik, melyek hatékonyságát a therapies for Children and Adolescents. NY, Lon-
don: The Guilford Press, 3-10.
legtöbb evidencia támasztja alá. Levitt, E. E. (1957). The results of psychotherapy with
A bizonyítékokon alapuló orvoslás a children: An evaluation. Journal of Consulting
gyakorlatban azt jelenti, hogy a klinikus Psychology, 21, 189-196.
Levitt, E. E. (1963). Psychotherapy with children: A
szisztematikusan áttekinti a hozzáférhetõ further evaluation. Behavior Research and Ther-
evidenciákat, és azok alapján hozza meg a apy, 1, 45-51.
Pine, D. S., Costello, E. J., Dahl, R., James, R., Leckman,
kezelésre vonatkozó döntést, pl. választja J. F., Leibenluft, E., . . . Zeanah, C. H. (2011). In-
meg a megfelelõ terápiás eljárást. A bizo- creasing the developmental focus in DSM-5: Broad
nyítékon alapuló gyakorlatnak a gyermek- issues and specific potential applications in anxi-
ety. In D. A. Regier, W. E. Narrow, E. A. Kuhl, & D.
és serdülõkori mentális zavarok területén J. Kupfer (Eds.), The conceptual evolution of
is egyre nagyobb jelentõsége van a minõ- DSM-5 (pp. 305–321). Washington, DC: American
Psychiatric Publishing.
ségbiztosítás és a finanszírozás szempont-
Remschmidt, H. (2001). Definition, classification and
jából (Fonagy és mtsai, 2000). principles of application. In: Remschmidt, H.
(szerk.): Psychotherapy with children and adoles-
cents. Cambridge: Cambridge University Press,
Irodalom 3-11.
Szõnyi, G. (2000): A pszichoterápiák specifikuma: a
(pszicho)terápiás kapcsolat. In: Szõnyi, G., Füredi,
1997. évi CLIV. törvény. az egészségügyrõl. J. (szerk.) (2000). A pszichoterápia tankönyve.
net.jogtar.hu/eutv Medicina, Budapest, 3-194.
Ennis, J., Deadman, J., Cameron, P. M. (1998). Stan- Weisz, J. R., Kazdin, A. E. (szerk): Evidence-Based
dards and guidelines for the psychotherapies. To- Psychotherapies for Children and Adolescents. NY,
ronto: University of Toronto Press London: The Guilford Press, 3-10.
Freud, A. (1993). Normalitás és patológia a Weisz, J. R., McCarty, C. A., Valeri, S. M. (2006). Effects
gyermekkorban. Animula, Budapest of psychotherapy for depression in children and
Fonagy, P., Target, M., Cottrell, D., Phillips, J., Kurtz, adolescents: A meta-analysis. Psychological Bulle-
Z. (2000). What works for whom? A critical review tin, 132, 132-149.
197
4.2. PSZICHOFARMAKOLÓGIA
Zámbori János
GYÓGYSZERHATÁS ALAPJAI mekkorban, jelentõs mértékben befolyá-

solva ezzel egy készítmény farmakokine-
Farmakokinetika, famakodinámia tikáját. Általános szabályként a gyógysze-
rek gyermekkori alkalmazása esetén töre-
A gyógyszerek és a szervezet kölcsön- kedni kell az alacsony dózissal való terápia
hatásai hagyományosan két nagy csoport- kezdésre és a fokozatos, lassú dózisemelés-
ra oszthatók. A farmakokinetika (Stahl, re az optimális terápiás hatás eléréséig.
2013) írja le azokat a folyamatokat, melye- A farmakodinámia ezzel szemben azo-
ken keresztül a szervezet hatást fejt ki a kat a hatásokat és folyamatokat írja le, me-
gyógyszerekre – ez magába foglalja a fel- lyeket a gyógyszer gyakorol a szervezetre.
szívódás (abszorpció), megoszlás (disztri- Egyes gyógyszerek többféle módon gyako-
búció), metabolizmus és kiválasztás rolhatnak hatást a szervezetre. A legtöbb
(exkréció) folyamatait. Egy készítmény pszichofarmakon az agyban müködõ
farmakokinetikája határozza meg, hogy transzportrendszerek vagy enzimek gátlá-
milyen mértékben képes egy gyógyszer be- sa vagy serkentése, illetve specifikus, a
jutni a központi idegrendszerbe, milyen sejtmembránban elhelyezkedõ fehérjemo-
gyorsan alakul ki a hatása, mennyi ideig lekulákon, ún. receptorok keresztül hat.
tart ez a hatás és milyen gyorsan ürül ki a
szer a szervezetbõl. Ez a folyamat nagy-
mértékben függ a szer beviteli módjától Neurotranszmitterek
(gyomor-bél traktusból vagy szájban fel-
szívódó tabletták, intramuscularis, intravé- A neurotranszmitterek (Muse és Moore,
nás injekciók, tartós hatású injekciók), a 2012) olyan endogén vegyületek, melyek
szervezet jellemzõitõl, valamint egyéb té- az agyban az idegvégzõdésekbõl szabadul-
nyezõktõl (együtt szedett gyógyszerek, nak fel, és a szinaptikus résen átdiffundál-
táplálkozás, genetikai tulajdonságok). va hozzákötõdnek specifikus receptoraik-
A pszichiátriai készítmények lebontásért hoz. Ezek a receptorok az agy minden ré-
felelõs májenzimek mûködése, a szerek fel- szén megtalálhatók, és a szervezet endogén
szívódási és eloszlási sebessége, a szöveti anyagainak, ún. neurotranszmittereinek a
érzékenység nagymértékben eltérhet gyer- célpontjai. A természetes agyi folyamatok
4. fejezet
198
során ezek a neurotranszmitterek informá- Receptormediált gyógyszerhatás

ciót közvetítenek az idegsejtek között azál-
tal, hogy az egyik idegsejtbõl felszabadulva Bizonyos központi idegrendszerre ható
bejutnak a szinaptikus résbe, ahol kötõd- gyógyszerek (pl. antipszichotikumok) re-
nek a nekik specifikus receptorhoz, ami ceptorokhoz kötõdve fejtik ki hatásukat,
változásokat indít be a szomszédos ideg- hasonló választ kiváltva, mint a receptor
sejtben (ún. másodlagos messengerek ré- természetes molekulája (természetes
vén). ligand). Ezeket a vegyületeket agonisták-
A neurotraszmitterek a specifikus neu- nak nevezzük. Más molekulák – az anta-
ronokban szintetizálódnak, majd az ideg- gonisták – receptorhoz kapcsolódva nem
sejt axonjában található, ún. vezikulákban aktiválják a receptort, viszont csökkentik a
tárolódnak. Inger hatására kiszabadulva endogen transzmitterek receptorkötõdé-
bekerülnek a szinaptikus résbe, majd kö- sét, gátolva ezzel azok hatását. Bizonyos
tõdnek a nekik megfelelõ specifikus recep- szerek – ún. parciális agonisták – ugyan ak-
torhoz a posztszinaptikus neuron memb- tiválják receptorokat, de lényegesen kisebb
ránján, ahol specifikus választ váltanak ki. mértékben, mint a receptor természetes
Ezt a folyamatot szinaptikus transzmisszi- ligandja, viszont kötõdve a receptorhoz
ónak nevezzük. A neurotranszmittereket a megakadályozhatják vagy megnehezíthe-
szinaptikus résbõl a idegsejt membrában tik a természetes ligand kapcsolódását a re-
található, ún. transzporter fehérjék által ceptorhoz.
visszavételre kerülnek a preszinaptikus
neuronba vagy enzimatikus úton lebon-
tódnak. Nem receptormediált gyógyszerhatás
A különbözõ neurotranszmittereket
szintetizáló neuronok gyakran elkülönít- A másik mechanizmus, mely fontos sze-
hetõ pályarendszereket alkotnak az agy- repet játszik a pszichofarmakonok farma-
ban, ahol a rendszer aktivációja az agy kodinámiás hatásában az ún. transzporter
nagy területeit befolyásolja. Ezen a fõbb fehérjék gátlása vagy serkentése.
neurotranszmitter pályák közé tartozik a A neurotranszmitterek egy része felsza-
noradrenerg, dopaminerg, szerotonerg és a badulásukat követõen az idegsejtbe való
kolinerg rendszer. Fontos rendszert képez visszavétellel inaktiválódik. Ezt a folyama-
még a glutaminerg rendszer, mely az agy tot a sejtmembránon található transzporter
egészét behálózva serkenti azt, valamint az fehérjék szabályozzák, melyeket számos
agy minden régiójában megtalálható álta- gyógyszer képes gátolni vagy serkenteni,
lános gátló funkciót ellátó GABAerg rend- ezáltal befolyásolva a szinaptikus résben
szer. Ezen rendszerek diszfunkciója fontos található neurotranszmitter menynyiségét.
szerepet játszik több pszichiátriai kórkép Egyes antidepresszáns vegyületek (szelek-
patomechanizmusában, és a pszichiátriá- tív szeretoninvisszavétel-gátlók) például a
ban jelenleg használt gyógyszerek fõ táma- szerotonin idegsejtbe történõ visszavétel-
dáspontját képezi. ének (reuptake) gátlása révén megnövelik
4.2.
199
Pszichofarmakológia
(Zámbori János)
a szerotonin mennyiségét a szinaptikus relaxáns és antikonvulzív hatással rendel-

résben, ezáltal kiváltva a terápiás választ. keznek, mely a központi idegrendszer
Más gyógyszerek a neurotranszmitte- GABA (gamma-aminovajsav) által mediált
rek szintézisében és lebontásában szerepet gátlásának fokozása révén jön létre.
játszó enzimek gátlása vagy serkentése ré- A GABAa-receptorokhoz kötõdõ GABA
vén fejtik ki fõ hatásukat, csökkentve illet- aktiválja a receptort, amely fokozza a neu-
ve növelve ezzel a transzmitter hozzáfér- ron hiperpolarizációját, gátolva ezzel az
hetõségét az idegsejtben. Ilyen készítmé- ingerületátvitelt. A GABAa komplexen egy
nyek az antidepresszáns hatású mono- BDZ-receptor is található, melynek a
aminoxidáz-gátlók, melyek a noradrenalin benzodiazepin molekula általi elfoglalása
és a dopamin lebomlását fékezik. növeli a GABA-kötõdés affinitását, és fo-
kozza a GABA hatását. Anxiolitikus hatá-
suk erõssége alapján kis (chlordiazepoxid,
PSZICHIÁTRIA BETEGSÉGEK diazepam) és nagy pontenciálú (alpra-
GYÓGYSZERES KEZELÉSE zolam, clonazepam, lorazepam) készítmé-
nyekre osztják a vegyületcsaládot. Az an-
Szorongásos kórképek gyógyszeres xiolitikus hatás viszonylag gyorsan, 15-30
terápiája perc alatt kialakul, és készítménytõl függõ-
en 4-12 órán keresztül fennáll. A dózis nö-
A szorongásoldók az egyik leggyakrab- velésével elsõsorban a szedatohipnotikus
ban alkalmazott gyógyszerek a pszichiátri- hatás kerül elõtérbe, majd a dózis további
ai gyakorlatban. Jelenleg több, különbözõ emelésével altató hatás alakul ki. Egyes rö-
gyógyszertani csoportba sorolt készítmény vid hatású benzodiazepin készítményeket
áll rendelkezésre a szorongásos kórképek elsõsorban nem szorongásoldóként, ha-
kezelésére, melyek nagymértékben külön- nem altatóként alkalmazunk a terápiás
böznek a szorongásoldó hatás kialakulásá- gyakorlatban.
nak gyorsaságában, tartósságában, a rövid A benzodiazepinek, a korábban széles
valamint a hosszú távú mellékhatások te- körben alkalmazott barbiturátokhoz viszo-
kintetében. Ezeknek a tényezõknek gon- nyítva, toxicitása csekély, használatuk biz-
dos mérlegelése szükséges az alkalmazan- tonságos, bár krónikus kezelés a tanulási
dó terápia kiválasztása során. folyamatok romlását, toleranciát és depen-
Jelenleg az alvászavarok és az szoron- denciát okozhat. A dependencia kialakulá-
gásos állapotok gyógyszeres kezelésében a sának veszélye miatt az ajánlások szerint
benzodiazepinek (BDZ) játszák a döntõ sze- benzodiazepineket csak 2-4 hétig ajánlott
repet (Füredi és Németh, 2015). A benzo- alkalmazni a súlyos szorongásos állapotok,
diazepinek anxiolitikus, hipnotikus, izom- vagy álmatlanság oldására (4.2. táblázat).
4. fejezet
200
4 .2 . t á b lá z a t szerotoninvisszavétel-gátlókat (SSRI) al-

Gyakran használt benzodiazepin anxiolitikumok kalmazzuk ezekben a kórképekben.
jellemzõi
Anxiolitikus hatásuk fokozatosan, hetek
KÉSZÍTMÉNY ÁTLAGOS FELEZÉSI IDÕ
TER ÁPIÁS (óra) alatt alakul ki (ezalatt az idõszak alatt
DÓZIS gyakran alkalmaznak benzodiazepineket
(mg/nap) kiegészítõ terápiaként), azonban jelentõs
Alprazolam 1-6 10-15 elõnyük a benzodiazepinekhez képest,
Clonazepam 1-4 19-42 hogy nem okoznak szedációt és dependen-
Diazepam 5-40 20-100
ciát, ezért hosszú távú alkalmazásuk (hó-
Lorazepam 2-6 10-20
napok-évek) is biztonságosnak tekinthetõ.
Chlordiazepoxid 15-40 28-60
A buspiron 5-HT1A-receptor parciális
agonista. Anxiolitikus hatása csak hetek
A benzodiazepinek nemkívánt mellék- alatt alakul ki, azonban nincs szedatív ha-
hatásai közé rövidtávon álmosság, éberség tása és nem okoz dependenciát.
csökkenése, koncentrálási és tanulási ne- Bizonyos b-blokkolók (pl. propranolol)
hézségek, paradox izgatottság és ataxia hatásosak lehetnek az elsõsorban vegetatív
tartozik. Hosszú távú kezelés során tole- tünetekkel járó szorongásos állapotok eny-
rancia és dependencia kialakulásával kell hítésére. Pszichotikus állapotokban gyak-
számolni, valamint gyógyszerabúzus ve- ran jelentkezõ a heveny szorongásos tüne-
szélye is szignifikáns. tek enyhítésére leggyakrabban egy máso-
Egyes új típusú, ún. nem-benzodiazepin dik generációs antipszichotikum (olanza-
típusú altatószerek (zolpidem, zaleplon, pin, risperidon, quetiapin) az elsõ válasz-
zopiclon, eszopiclon) a GABAa-komplex tandó szer, azonban pszichotikus állapot
BDZ-receptorának egyik alregiójához kö- hiányában szorongásos tünetek enyhítésé-
tõdnek szedációt okozva ezáltal. Anxio- re alkalmazásuk nem indokolt.
litikus hatásuk csekély, elsõsorban altató-
ként használatosak. Dependencia kialaku- A fentebb ismertetett szerek közül 2015.
lásának veszélye kisebb, mint a benzo- április 4-én érvényes szabályozás szerint
diezepinek használatakor, azonban hosszú 18 év alatti gyermekeknek szorongásos ál-
távú alkalmazásuk óvatosságot igényel. lapot kezelésére diazepam adható, a többi
Számos antidepresszáns készítmény szer az alkalmazási elõírásuk alapján nem
kíváló anxiolitikus hatással rendelkezik, és javasolt. A BNO 10. és a DSM-IV szerint
több szorongásos kórképben (pánikzavar, még szorongásos kórképek közé sorolt,
obszesszív-kompulzív zavar, egyes fóbiák, majd a DSM-5-ben külön kategóriába so-
generalizált szorongásos zavar) manapság rolt kényszeres zavar terápiájára az SSRI
elsõként választandó szernek tekintendõk. szerek közül sertralin adható 6 éves kor fe-
Napjainkban leggyakrabban a szelektív lett és a fluvoxamine 8 éves kor felett.
4.2.
201
(Zámbori János)
Hangulatzavarok gyógyszeres terápiája. szexuális mellékhatások jelentkezhetnek,

A depresszió gyógyszeres terápiája azonban ezek gyakran átmenetiek és csak
ritkán korlátozzák jelentõsen az gyógyszer
A depresszió kezelésére leggyakrabban alkalmazását. Jelenleg a szelektív szeroto-
alkalmazott gyógyszerek a noradrenerg ninvisszavétel-gátlók a leggyakrabban
és/vagy a szerotonerg neurotranszmitter használt készítmények a depressziós álla-
rendszer befolyásolása révén fejtik ki terá- potok, valamint a szorongásos kórképek
piás hatásukat. A régóta használatos tri- gyógyszeres terápiájában (4.3. táblázat).
ciklikus szerek gátolják a noradrenalin és a Ritkábban alkalmazott szerek a mono-
szerotonin visszavételét a neuronba, meg- aminoxidáz-gátlók (MAOI), melyek gátol-
emelve ezáltal ezek szintjét a szinaptikus ják a monoaminok (szerotonin, dopamin,
résben. Antidepresszív hatásuk hetek alatt noradrenalin) lebontásáért felelõs enzimet,
(2-3 hét) alakul ki, azonban gyakran ezáltal emelve azok szintjét. Manapság el-
szedatív hatásúak, és vegetatív mellékha- sõsorban a reverzíbilis MAO-gátló szerek
tásaik is korlátozhatják alkalmazásukat. (RIMA) kerülnek alkalmazásra kedvezõbb
Ezeknél a szereknél a túladagolás veszélyes mellékhatásprofiljuk, valamint biztonsá-
lehet, elsõsorban szívre gyakorolt hatásuk gosabb alkalmazhatóságuk miatt. A moclo-
miatt. bemid, az egyik leggyakrabban használt re-
A szelektív szerotoninvisszavétel-gát- verzíbilis MAO-gátló szer általában jól to-
lók (SSRI) szelektíven gátolják a szerotonin lerálható, fõ mellékhatása az inszomnia és
visszavételét a szinaptikus résbõl, és ha- hányinger. A moclobemidet leginkább má-
sonlóan hatékony antidepresszánsok, mint sodik választásként alkalmazzák a dep-
a triciklikus szerek, azonban mellékha- resszióban a triciklikus szerek és az SSRI-k
tásspektrumuk kedvezõbb és alkalmazásuk után.
is biztonságosabb. Terápiás hatás kialaku- A venlafaxin mind a noradrenalin, mind
lásához általában 2-4 hét szükséges. Mel- a szerotonin felvételét gátló, ún. kettõs ha-
lékhatásként gasztrointesztinális tünetek, tású készítmény. Mellékhatásprofilja az
4 .3 . t á b lá z a t
Gyakran használt SSRI készítmények jellemzõi
KÉSZÍTMÉNY NAPI AJÁNLOTT KEZDÕ FELEZÉSI IDÕ ( óra)
DÓZISTARTOMÁNY DÓZIS ( mg)
(mg/nap)
Citalopram 20–80 20 31–36
Escitalopram 10–40 10 27–32
Fluoxetin 20–80 20 6–8 nap
Fluvoxamin 100–300 25–50 14–16
Sertralin 50–200 50 22–24
Paroxetin 20–80 20 22–24
4. fejezet
202
SSRI-okra hasonlít, elsõsorban második Bipoláris zavarok gyógyszeres terápiája

választandó szerként, illetve terápiarezisz-
tens depresszióban kerül alkalmazásra a Mániában és bipoláris zavarban a han-
klinikai gyakorlatban. gulati zavar stabilizálása, a mániás tünetek
A mirtazapin preszinaptikus adrenerg- megszüntetése, valamint a következõ epi-
antagonista, amely fokozza a noradrenerg zód megelõzése a terápiás cél. Az alkalma-
és szerotoninerg neurotranszmissziót a zott készítményket hangulatstabilizáló sze-
központi idegrendszerben. Legjellemzõb reknek hívjuk, melyek nem alkotnak egy-
mellékhatása a szedáció. séges gyógyszertani csoportot. Az egyik
Bupropion egy újabban kifejlesztett gyakran alkalmazott szer a lítium (Taylor
atípusos antidepresszáns gyógyszer, mely és mtsai, 2015), melynek pontos hatásme-
a noradrenalin és a dopamin visszavételét chanizmusa nem teljesen ismert, azonban
gátolja az idegsejtekben. Legygakoribb hatékony az akut mániás tünetek meg-
mellékhatásként inszomnia, étvágytalan- szüntetésében és az újabb epizódok meg-
ság és nyugalanság jelentkezhet alkalma- elõzésében egyaránt. Alkalmazását szûk
zásakor. terápiás ablaka (a terápiás és toxikus dózis
A mianserin és a trazodon atípusos anti- közötti csekély különbség), valamint a gya-
depresszánsok, melyeknek kifejezett sze- kori nemkívánt mellékhatások korlátoz-
datív hatása is van. A mianserin adreno- zák. A szûk terápiás ablak miatt a szérum
ceptor-antagonista és a központi idegrend- lítiumkoncentrációját rendszeresen ellen-
szer noradrenerg idegvégzõdésein lévõ õrizni kell (terápiás tartomány 0,5–1,0
gátló típusú adrenerg-autoreceptorok mM). Nemkívánatos mellékhatásai hány-
blokkolása révén fokozhatja a szinaptikus inger, hányás, anorexia, hasmenés, kéz-
rés noradreanlin tartalmát. tremor, polydipsia és polyuria, pajzsmi-
rigy-alulmûködés és súlynövekedés lehet-
A fent ismertetett antidepresszáns ké- nek. A toxikus szérumkoncentráció tünetei
szítmények közül 2015. április 4-én ér- közé tartozik az álmosság, ataxia, zavart-
vényben levõ szabályozás alapján egyedül ság, valamint életveszélyes görcsök és kó-
a fluoxetin alkalmazási elõiratában szere- ma léphet fel.
pel (itt is csak bizonyos gyári készítmé- A litium kezelés beállításának gyakor-
nyeknél – a kezelõorvosnak ellenõrizni lati nehézségei (folyamatos monitorozás),
kell) a gyermekkorban (8 éves kor felett) valamint mellékhatások miatt az utóbbi
közepes és súlyos depressziós epizódban idõszakban egyre inkább elõtérbe kerültek
való alkalmazhatóság. Ezért a gyermekkori a második generációs antipszichotikumok
hangulatzavarok kezelésben a terápiás le- (risperidon, quetiapin, olanzapin, aripipra-
hetõségek igen korlátozottak. zol, amisulprid) (lásd késõbb) alkalmazása
az akut mániás állapotok kezelésében, va-
lamint a mániás epizódok megelõzésében.
Az elsõsorban antiepileptikumként
használt carbamazepin, valproat, gabapen-
4.2.
203
(Zámbori János)
tin, topiramat és lamotrigine is rendelkezik thioridazin) jó terápiás hatákonyság mel-

antimániás és stabilizáló hatással, így a lett számos mellékhatással rendelkeztek,
lítiumkezelésre érzékeny betegeknél, vala- melyek jelentõs mértékben korlátozták
mint egyéb speciális esetekben alkalmaz- használatukat. Ezek a mellékhatások rész-
hatóak hangulatstabilizáló szerként. ben mozgáskoordinációs (ún. extrapirami-
dális tünetek), hormonális, központi és pe-
A fenti szerek közül a lítium adható 12 rifériás idegrendszeri, valamint keringési,
éves kor felett hangulatstabilizátorként a emésztõszervi tünetek voltak, melyek sok-
2015. április 04-én érvényes alkalmazási szor jelentõsen rontották a betegek életmi-
elõírások szerint, a többi szer 18 éves kor nõségét.
alatt nem adható. A második generációs (gyakran atípusos
antipszichotikumnak is nevezik õket)
antipszichotikumok (risperidon, olanzapin,
Pszichotikus kórképek gyógyszeres quetiapin, ziprasidon, amisulprid, palipe-
terápiája ridon, clozapin) hasonlóan hatékonyak a
pszichotikus tünetek kontrollálásában,
A pszichotikus állapotok szinte minden azonban lényegesen kedvezõbb a mellék-
esetben gyógyszeres kezelést igényelnek, hatásprofiljuk, mint a korábbi készítmé-
ami rendszerint ún. antipszichotikumokkal nyeké. Fõ elõnyük, hogy kevésbé okoznak
(régebbi elnevezeséként neuroleptikumok- extarpiramidális tüneteket, ami jelentõsen
kal) történik. Az antipszichotikumok a javítja alkalmazhatóságukat. Fõ mellékha-
szkizofrénia és más pszichotikus állapotok tásként testsúlynövekedés, metabolikus
számos tünetét képesek befolyásolni, de hatások, szedáció, vérnyomás-ingadozás
leginkább az ún. pozitív tüneteket képesek jelentkezhet alkalmazásukkor.
mérsékelni, a negatív tüneteket, pl. a szoci- Az antipszichotikumok terápiás hatásá-
ális izolációt, az emocionális apátiát kevés- nak kialakulásához legtöbbször hetek kel-
bé befolyásolják. Összességében a betegek lenek, és a betegek többsége éveken át tar-
35%-a nem reagál a kezelésre vagy csak tó folyamatos kezelésre szorul. A tartós
mérsékelt javulást mutat még tartós keze- gyógyszerelés ellenére a betegek egy része
lést követõen is. relapszusba kerül, és a pszichotikus tüne-
Az antipszichotikumok többféle kémiai tek ismét megjelennek.
struktúrájú vegyületet foglalnak magukba, A tartós hatású (depó) antipszichotiku-
melyeknek közös tulajdonsága, hogy gá- mok jelentõs elõnye a hagyományos tablet-
tolják az agyban a dopaminreceptorok tás kiszereléssel szemben, hogy a betegek
egyik alcsoportját (D2-receptor-antagonis- rendszertelen gyógyszerszedésébõl fakadó
ták) a mezolimbikus és mezokortikális gyógyszerszint-ingadozásokat kiküszöbö-
dopaminerg pályákban. A régebben kifej- li, csökkentve ezáltal a visszaesések gyako-
lesztett készítmények az ún. elsõ generációs riságát. Több készítmény is elérhetõ ebben
vagy típusos antipszichotikumok (chlorpro- a formában (haloperidol, risperidon, olan-
mazin, flufenazin, flupentixol, haloperidol, zapin), rendszerint 2-4 hetente adott intra-
4. fejezet
204
muszkuláris injekció tartós és stabil lálásán keresztül fejtik ki hatásukat. A ke-

antipszichotikus vérszintet és megfelelõ zelés hatására jelentõsen csökkenhetnek a
gyógyszerhatást biztosít a betegek számá- figyelemhiány és koncentrációzavar tüne-
ra. tei, valamint a hiperaktivitás és az impulzi-
vitás. A metilfenidat a bevétel után rövid
A korszerû, második generációs anti- idõ múlva (kb. 30 perc) kifejti hatását, és a
pszichotikumok nagy részének indikációs hatása kiszereléstõl függõen lehet viszony-
körében nem (vagy csak serdülõkor után) lag rövid (3–4 óra), illetve elnyújtott hatású
szerepel a gyermekkorban való alkalma- (6–8 óra). Utóbbiak használata lényegesen
zás, ezért a gyermekkori pszichotikus za- kényelmesebb, és számos negatív szociális
varok kezelésekor gyakran elsõ generációs következmény megelõzhetõ velük. A
készítményeket alkalmaznak. A korsze- pszichostimulánsok alkalmazása alatt a tü-
rûbb terápiának tekintett modern antipszi- netek változásának gondos monitorozása
chotikumok közül az amisulprid és ris- [valamint gyermekkorban a testi fejlõdés
peridon bizonyos gyári készítményei adha- (magasság, súly), vérnyomás-pulzus] szük-
tók 15 kor felett, valamint a clozapin 16 séges, nem kielégítõ eredmény vagy zava-
éves kor felett pszichotikus állapot kezelé- ró mellékhatások esetén a terápiát módosí-
sére. tani kell. A stimulánsok egyik leggyako-
ribb mellékhatása alvászavar, valamint rit-
kábban nyugtalanság, levert hangulat, ét-
Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar vágycsökkenés. Ritkán a hasi panaszok,
gyógyszeres terápiája szédülés, fejfájás, súlycsökkenés, vérnyo-
másváltozás is jelentkezhet. Hosszú távú
Középsúlyos, súlyos, illetve nem- kezelés a gyermekek iskolai elõre-
gyógyszeres kezelésre nem reagáló figye- mentelére és a szociális fejlõdésére kedve-
lemhiányos/hiperaktivitás zavar (ADHD) zõ hatással van a vizsgálatok szerint. Az
esetében 6 évesnél idõsebb gyermekek, esetek 10–13%-ban nem reagál a metilfe-
serdülõk, illetve felnõtteknél a NICE (NICE nidat terápiára, ilyenkor más készítményre
Project Team, 2013) ajánlása alapján az al- való váltás megfontolandó.
kalmazási elõírásuknak megfelelõen az Az atomoxetin szelektív noradrenalin-
atomoxetin és a stimulánsok bizonyos cso- reuptake inhibitor, mely hatékony a
portja adható. Hazánkban az atomoxetin és ADHD diagnózisú 6 évesnél idõsebb gyer-
a metilfenidat van törzskönyvezve (Az mekek, serdülõk és felnõttek kezelésében.
Egészségügyi Minisztérium szakmai irány- Randomizált, duplavak, placebo-kontrol-
elve, 2008). lált vizsgálatok igazolják az atomoxetin
A stimulánsok (metilfenidat, dexmetil- hatékonyságát mind a hiperaktivitás, mind
fenidat, dexamfetamine, dextroamfetamin, a figyelemzavar és impulzivitás tüneteiben
dextrometamfetamine, lisdexamfetamine, is. A vizsgálatok alapján az atomoxetin ke-
pemoline) a dopaminrendszer (és kisebb zelés szignifikánsan csökkentette az
mértékben a noradrenerg rendszer) modu- ADHD melett számos komorbid kórkép tü-
4.2.
205
(Zámbori János)
neteit, mint az oppozíciós magatartásza- tériumoknak megfelelõen kerül felírásra.

vart, tik-tüneteket, a depresszió és/vagy Az off-label alkalmazás egyik formája csak,
szorongás súlyosságát. ha nem az adott indikációs területen kerül
Az atomoxetin mellékhatásprofilja ked- felírásra a szer, de ide tartozik az is, ami a
vezõ, a ritkán fellépõ mellékhatásként gyermekkorban különösen gyakori kérdés,
kialkulhat az étvágy csökkenése, hasi pa- ha nem az alkalmazási elõiratban szereplõ
naszok, szédülés, szedáció, hangulati inga- korosztálynak írják fel. A antidepresszán-
dozás, valamint a növekedés elmaradása. sok közül például kizárólag a fluoxetine
Atomoxetin kezelés megkezdésekor a vér- rendelkezik engedéllyel gyermekkori han-
nyomást, a pulzust és a májfunkciós érté- gulat és szorongásos zavarok kezelésére,
keket rögzíteni kell, majd 6 havonta aján- bár felnõttkori indikációja számos más ha-
lott kontrollálni ezeket. Az alkalmazási tóanyagú készítménynek is van. Hasonló a
elõíratnak megfelelõen az atomoxetin ke- helyzet a jelenleg elsõvonalbeli terápiának
zelés során különös tekintettel kell lenni az számító második generációs antipszichoti-
esetleges öngyilkossági gondolatok, kész- kumok esetében – a legtöbb készítmény
tetések jelentkezésére. gyermekkorban való alkalmazása nem sze-
Adagolását rendszerint alacsony dózis- repel a készítmények alkalmazási elõ-
sal kell kezdeni, majd fokozatosan emelni a iratában. Természetesen minden ilyen fajta
megfelelõ terápiás válasz kialakulásáig. alkalmazást a tudományos és klinikai ta-
Rendszeres gyógyszerszedés mellett a napi pasztalatnak megfelelõen alá kell támasz-
egyszeri adagolás 24 órás hatást biztosít. tania, hogy az megfeleljen a legmagasabb
orvosi etikai és szakmai követelmények-
nek. Különbözõ országok különbözõ mó-
GYÓGYSZERES KEZELÉS LEHETÕSÉGEI don szabályozzák az off-label használatot.
GYERMEKPSZICHIÁTRIÁBAN Magyarországon, ha kellõ erõsségû szak-
irodalommal alátámasztható, akkor az Or-
Off-label használat szágos Gyógyszerészeti és Élelmezés-
egészségügyi Intézettõl (OGYÉI-tõl) elõze-
Jelenleg csak kevés – fentebb ismerte- tes engedélyt lehet kérni az ilyen fajta al-
tettek töredéke – pszichiátriai készítmény kalmazásra egy adott betegre, de nem álta-
rendelkezik a szabályozó hatóságok (EMA lánosan. Ezenkívül hazánkban nem enge-
az Európai Unióban, FDA az Egyesült Álla- délyezett egy szer off-label alkalmazása.
mokban) hivatalos engedélyével gyermek- Számos országban, ha kellõ irodalmi adat
és serdülõkorban való alkalmazására rendelkezésre áll, akkor az orvos a beteg
(Tishler és Reiss, 2012). Off-label alkalma- tájékoztatásával és belegyezésével adhat
zásnak nevezzük (magyar megfelelõje: in- off-label gyógyszert, azonban ilyenkor át-
dikáció túli alkalmazás), ha egy készítmény veszi a gyártótól a felelõsséget.
nem az alkalmazási elõiratban szereplõ kri-
4. fejezet
206
NICE Project Team (2013). Attention deficit hyper-

activity disorder. Diagnosis and management of
Irodalom ADHD in children, young people and adults. NICE
Clinical guidline. National Institute for Clinical
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve. Excellence. guidance.nice.org.uk/cg72. Utolsó
(2008) A hiperkinetikus zavar (figyelemhiányos/ megtekintés 2013.12.05.
hiperaktivitás zavar) kórismézésérõl, kezelésérõl Stahl, S. M. (2013). Stahl’s Essential Psychopharma-
és gondozásáról. cology Neuroscientific Basis and Practical
http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/ Applications. Cambridge University Press, 4th
minosegfejlesztes/pszichiatria Edition, ISBN 978-1-107-68646-5.
Füredi, J., Németh, A. (2015). A pszichiátria magyar Taylor, D., Paton, C., Kapur, S. (2015). Maudsley
kézikönyve. 5. Kiadás. Medicina, ISBN Prescribing Guidelines in Psychiatry Edition: 12th.
78963226520-9. Wiley Blackwell, ISBN-13: 978-1118754603.
Muse, M., Moore, B. A. (2012). Handbook of Clinical Tishler, C. L., Reiss, N. S. (2012). Psychotropic drugs
Psychopharmacology for Psychologists. Wiley, and paediatrics: a critical need for more clinical
SBN: 978-0-470-90757-3. trials. J Med Ethics, 38, 250-252.
5.
JOGI ÉS 5.1. Gyermekbántalmazás és igazságügyi
gyermekpszichiátria
IGAZSÁGÜGYI (Vizi János,
Ferenczi-Dallos Gyöngyvér)
KÉRDÉSEK. 5.2. Gyermekvédelemi ellátórendszer
(M. Ribiczey Nóra)
GYERMEK- ÉS
5.3. Gyermek- és ifjúság-
IFJÚSÁG- pszichiátriai zavarok ellátórendszere
(Gádoros Júlia)
PSZICHIÁTRIAI
ZAVAROK
ELLÁTÓRENDSZERE
208
5.1. GYERMEKBÁNTALMAZÁS ÉS IGAZSÁGÜGYI

GYERMEKPSZICHIÁTRIA
Vizi János, Ferenczi-Dallos Gyöngyvér
A gyermekek helyzetének megítélése, násmód) magában foglalja a fizikai és/vagy

jogaik és érdekeik képviselete a történelem érzelmi rossz bánásmód, a szexuális vissza-
során markáns változáson ment keresztül. élés, az elhanyagolás vagy hanyag bánás-
Az elsõ gyermekvédelmi törvényt Angliá- mód, a kereskedelmi vagy egyéb kizsákmá-
ban fogadták el a XIX. század végén. nyolás minden formáját, mely a gyermek
A Gyermek Jogairól szóló ENSZ Egyez- egészségének, túlélésének, fejlõdésének vagy
ményt 1989. november 20-án, New York- méltóságának tényleges vagy potenciális sé-
ban fogadták el, hazánkban az 1991. évi relmét eredményezi egy olyan kapcsolat ke-
LXIV. törvény hirdette ki. Ennek 19. cikke retében, amely a felelõsségen, bizalmon
kimondja, hogy „Az Egyezményben részes vagy hatalmon alapul.” A WHO a bántal-
államok megtesznek minden arra alkalmas, mazást és az elhanyagolást népegészség-
törvényhozási, közigazgatási, szociális és ügyi problémának tartja.
nevelési intézkedést, hogy megvédjék a gyer- A hazai jogalkotás több törvényben fo-
meket az erõszak, a támadás, a fizikai és lel- galmazza meg a gyermekbántalmazással és
ki durvaság, az elhagyás vagy az elhanya- elhanyagolással kapcsolatos teendõket.
golás, a rossz bánásmód vagy a kizsákmá- Közülük is kiemelendõ, hogy a gyermekek
nyolás – ideértve a nemi erõszakot is – bár- védelmérõl és a gyámügyi igazgatásról
milyen formájától”. Az Egyezmény egészé- szóló 1997. évi XXXI. törvény, melynek
ben és egyértelmûen megerõsíti a gyerme- 2005. január 1-tõl hatályos módosítása a vi-
kek jogát a fizikai integritáshoz, az emberi lágon 14.-ként mondja ki a testi fenyítés
méltóság védelméhez, az erõszakmentes teljes tilalmát.
élethez. Az ENSZ Gyermekjogi Bizottsága
2011-ben ismételten megfogalmazta a tag-
államok teendõit a bántalmazás/elhanya- EPIDEMIOLÓGIA
golás visszaszorítása érdekében.
Az ENSZ Egészségügyi Világszervezete Az UNICEF 2003-ban végezte az elsõ
(WHO) definíciója szerint: „A gyermek olyan vizsgálatot, mely nemzetközi össze-
bántalmazása és elhanyagolása (rossz bá- hasonlításban elemezte a 27 legfejlettebb
5.1.
209
Gyermekbántalmazás és igazságügyi gyermekpszichiátria
(Vizi János, Ferenczi-Dallos Gyöngyvér)
országban a gyermekekkel szembeni rossz DEFINÍCIÓK

bánásmóddal kapcsolatos statisztikai ada- (Kovács és mtsai, 2004;
tokat. A becsült adatok szerint ezekben az Emberi Erõforrások Minisztériuma, 2014)
országokban csaknem 3500, 15 éven aluli
gyermek hal meg évente fizikai bántalma- Veszélyeztetettség
zás, vagy elhanyagolás következtében. Az
öt élenjáró országban (Spanyolország, Gö- Olyan magatartás, mulasztás, körül-
rögország, Olaszország, Írország és Norvé- mény következtében kialakult állapot,
gia) kivételesen alacsony az ilyen okból el- mely a gyermek testi, értelmi, érzelmi vagy
hunyt gyermekek száma, míg Belgiumban, erkölcsi fejlõdését gátolja/akadályozza.
Csehországban, Új-Zélandon, Magyaror-
szágon és Franciaországban négy-hatszor
több gyermek hal meg évente bántalmazás Elhanyagolás
vagy elhanyagolás következtében. Hazánk
hátulról a 4. helyen áll a bántalmazás/elha- Minden olyan mulasztás vagy baj oko-
nyagolás miatt meghalt gyermekek statisz- zása (legyen az akár szándékos, akár tudat-
tikai adatai szerint. A sor végén az lanságból, óvatlanságból, nemtörõdömség-
Egyesült Államok és Mexikó állnak bõl eredõ), amely árt a gyermek egészségé-
(UNICEF, 2009). nek, lassítja, akadályozza szomatikus,
A vizsgálatok szerint az esetek 48– mentális vagy érzelmi fejlõdését.
50%-a elhanyagolás, 25%-a fizikai, 20%-a
érzelmi bántalmazás, 5% szexuális abúzus. Az elhanyagolás fajtái
Természetesen ezek a bántalmazási/elha-
nyagolási formák a legtöbb érintettnél ke- G Érzelmi elhanyagolás: érzelmi bizton-
verednek. A WHO felmérése szerint a ság/állandóság, szeretetkapcsolat hiá-
gyermekbántalmazás és elhanyagolás el- nya, durva mellõzése a gyermek érzelmi
követõi 50%-ban a természetes szülõk, kötõdésének.
17%-ban a idegen, 17%-ban az anya új part-
nere, 6%-ban mostohaszülõk, 10%-ban G Fizikai elhanyagolás: alapvetõ fizikai
egyéb személyek; 41%-ban a vér szerinti szükségletek, higiénés feltételek, fel-
apa, 39%-ban pedig a vér szerinti anya a ügyelet hiánya. Kiemelendõ a csecse-
bántalmazó (UNICEF, 2009). Hazánkban a mõ/kisgyermek magára hagyása, bezá-
gyermekbántalmazás 80%-át családon be- rása, a gyermek védelmének elmulasz-
lül követik el, 41%-ban a vér szerinti apa, tása, amikor veszélynek van kitéve. Ide
39%-ban pedig a vér szerinti anya a bántal- tartozik az orvosi ellátás késleltetése, az
mazó (UNICEF, 2009). orvosi utasítások be nem tartása, a vé-
dõoltások beadatásának indokolatlan
elmulasztása, késleltetése, a gyermek
egészségének/gyógyulásának veszé-
5. fejezet
210
JOGI ÉS IGAZSÁGÜGYI KÉRDÉSEK
lyeztetése a szükséges kezelés vissza- szorongás keltése, megszégyenítés, ál-

utasításával. Számos véletlen baleset landó kritizálás, az érzelmi zsarolás, a
hátterében is állhat elhanyagolás (pl. gyermek kihasználása. Ide tartozik a
biztonsági öv, gyerekülés használatá- bántalmazással, erõszakkal való rend-
nak mellõzése). Az éheztetés hátterében szeres fenyegetés is (pl. a gyermek játé-
is számos ok állhat (pl. szándékos éhez- kának, tulajdonának tönkretétele). Az
tetés, indokolatlan diétáztatás vagy az érzelmi bántalmazás súlyos formája,
indokolt diéta elhagyása). amikor a gyermek tanúja más bántal-
mazásának, és ide tartozik a különélõ
G Oktatási, nevelési elhanyagolás: iskola- szülõvel való kapcsolattartás akadályo-
látogatási kötelezettségének elhanya- zása is.
golása, iskolai feladatok/teljesítmény-
problémák figyelmen kívül hagyása, G Fizikai bántalmazás: fizikai sérülés oko-
vagy az együttmûködés hiánya/szem- zása (pl. ütés, rúgás, lekötözés, bezárás,
befordulás az oktatási intézménnyel, a rángatás, gondatlan leejtés, megégetés,
rendelkezésre álló, igénybe vehetõ és leforrázás, fojtogatás). Magyarországon
javasolt speciális képzési, fejlesztési leggyakrabban „testi fenyítés” formájá-
szolgálatok igénybe nem vétele. ban fordul elõ a fizikai bántalmazás,
amikor a szülõk, hatékony nevelési
technikák ismeretének hiányában po-
Bántalmazás fonnal, veréssel fegyelmezik, büntetik a
gyermeküket.
Ha valaki testi-lelki sérülést, fájdalmat A fizikai bántalmazás speciális formája
okoz egy gyermeknek, vagy ha a gyermek a megrázott gyermek szindróma (Shaken
sérelmére elkövetett cselekményt – noha Baby Syndrome, Shaken Impact
tud róla vagy szemtanúja – nem akadá- Syndrome), amikor a gyermek közvet-
lyozza meg, illetve nem jelenti. len megrázása vagy közvetve valamely
tárgyhoz való csapódása egyaránt
A gyermekbántalmazás fajtái okozhat károsodást. Sokszor tudatlan-
ság, rossz szokások is okozhatják (pl. a
G Érzelmi bántalmazás: a gyermek érzel- kisbaba játékos dobálása), máskor pél-
meivel való tartós vagy rendszeres dául a gyermek sírását elviselni képte-
visszaélés, a gyermekben az értéktelen- len, ideges szülõ/gondozó idézi elõ az-
ség, a szeretetlenség, a nem kívántság zal, hogy a gyermeket erõteljesen meg-
és a hasznavehetetlenség érzésének kel- ragadja, megrázza.
tése. Az életkornak és a fejlettségnek
nem megfelelõ elvárások támasztása G Szexuális abúzus: gyermek vagy fiatal
(pl. a szobatisztaság idõ elõtti erõltetése, szexuális tevékenységekre való kény-
a gyermek képességeihez nem igazodó szerítését vagy csábítását jelenti, füg-
iskolai követelmények), félelemérzet/ getlenül attól, hogy az áldozat tisztában
5.1.
211
van-e azzal, mi történik vele. E körbe nehéz helyzetbe hozzák (pl.: tartás-
tartozik a penetratív szexuális aktuson díj megtagadása, lakhatás lehetet-
kívül a molesztáló, simogató, csábító te- lenné tétele).
vékenység, a magamutogatás is, illetve
a gyermek bevonása pornográf anya- G A gyermekbántalmazás különleges for-
gok megtekintésébe vagy készítésébe, mái:
vagy a szülõ/gondozó szexuális tevé- 7 Méhmagzatot károsító magatartás:
kenységének figyelésébe. ha a várandós – az errõl való felvilá-
Vérfertõzés során a bántalmazó a roko- gosítás ellenére – életmódjával mag-
nával (pl. gyermekével, testvérével) lé- zata egészségét veszélyezteti (pl. vá-
tesít szexuális kapcsolatot. A szexuális randósság alatti drog/alkoholfo-
abúzust elkövetõk 70–80%-a a gyermek gyasztás, dohányzás, prostitúció).
számára ismerõs személy (hozzátarto- A várandós bántalmazása, illetve a
zó, barát, vagy egyéb „bizalmi személy”, nem gondozott, titkolt terhesség is
pl. „bébiszitter”, orvos, lelkész). Utóbbi- árthat a magzatnak. Ebbe a csoport-
ak miatt pontatlan a családon belüli ba sorolandó az újszülött megölése,
erõszak kifejezés, pontosabban fejezi ki amikor az anya – általában titkolt
a helyzetet a „domestic violence” kifeje- terhességet követõen – közvetlenül
zés. a szülés után, illetve néhány órán be-
lül az újszülött halálát okozza tevõ-
G Egyéb formák: legesen, vagy az újszülött magára
7 Koldulásra, lopásra, prostitúcióra, ha- hagyásával. A háttérben sokszor az
zugságra kényszerítés; a gyermek ko- anya beszámítási képességét érintõ
rának nem megfelelõ, illetve rend- pszichés zavara áll, ilyenkor bünte-
szeres, megterhelõ munka végezte- tõjogilag is külön értékelés alá esik.
tése. 7 Alkohol- és drogabúzus: a szülõk/
7 Szociális bántalmazás alatt értjük gondviselõk alkohol-, drog fogyasz-
például a bántalmazott bezárását, a tásának olyan következményei le-
lakás/szoba elhagyásának akadályo- hetnek, amelyek a gyermekre ve-
zását, szociális kapcsolatainak lehe- szélyt jelentenek. Az alkohol- vagy
tetlenné tételét (pl. találkozás, tele- drogfüggõ szülõ gyermeke esetében
fonálás megakadályozása), de az nagyobb az esélye arra, hogy a gyer-
utána való leselkedést is. mek betegnek szülessen (pl. magzati
7 Gazdasági bántalmazás elsõsorban alkohol szindróma), fejlõdése zavart
partnerkapcsolatban élõk között lép szenvedjen, késõbbiekben maga is
fel, ennek során a bántalmazó gazda- alkohol vagy drogfogyasztóvá vál-
ságilag ellehetetleníti a partnerét. Ez jon.
a szülõk válása után a gyermeket is 7 „Münchausen by proxy” szindróma
érintheti, amikor a gyermeket neve- igen ritka, sokszor súlyos következ-
lõ felet gazdaságilag indokolatlanul ményekkel járó bántalmazási forma.
5. fejezet
212
A bántalmazást a szülõ azzal követi zat szeretetet kezd érezni a bántalmazó-

el, hogy gyermekénél szándékosan val szemben, kötõdik hozzá), ezért a
betegséget, illetve annak tüneteit szakember által felajánlott segítséggel a
idézi elõ, majd sokszor orvosváltá- bántalmazott sokszor képtelen élni, ez
sok mentén viszi újra és újra az ellá- megnehezíti vagy akár lehetetlenné is
tórendszerbe, hogy így kapja meg teszi a segítségnyújtást.
azt a figyelmet, amire máshol hiába
vágyik. Ezek a szülõk általában pszi- G Bullying – megfélemlítés: olyan ismétlõ-
chés zavartól szenvednek. dõ viselkedést jelent, amellyel egy cso-
7 A gyermek önmagát veszélyezteti: az port/személy egy másik csoport/sze-
önsértés (pl. falcolás), melynek sú- mély feletti hatalmát igyekszik kialakí-
lyosabb formája az öngyilkossági kí- tani vagy megerõsíteni. A felborult erõ-
sérlet, öngyilkosság. De ide tartoz- egyensúly jelenthet társas és/vagy fizi-
nak az egyéb veszélyeztetõ magatar- kai befolyást. Az iskolában és a munka-
tásformák is, pl. elszökés, csavargás, helyen elõforduló megfélemlítést peer
drog-, alkoholfogyasztás. abuse-nak (kortársak közti megfélemlí-
tésnek) is nevezik. Bármely olyan hely-
Példák az elkövetés kontextusa szerint: zetben elõfordulhat, ahol az emberek
kapcsolatba kerülnek egymással: példá-
G Családon belüli erõszak: ha valaki hoz- ul létezik iskolai, templomi, családi,
zátartozója biztonságát, testi/lelki épsé- munkahelyi, otthoni és egyes környé-
gét veszélyezteti vagy károsítja, önren- keken/lakóközösségekben megjelenõ
delkezésében korlátozza, testi erõsza- formája is. Az utóbbi évtizedekben fon-
kot követ el ellene vagy annak elköve- tos médiumává vált az internet, ezen
tésével fenyegeti, illetve tulajdontár- belül az ún. közösségi oldalak.
gyait tönkreteszi, elviselhetetlenné te-
szi az együttélést. A partnerét bántal- G Rendszerabúzusról akkor beszélünk, ha
mazó szülõ 50–70%-ban gyermekét is a gyermek érdekét/védelmét szolgáló
bántalmazza, illetve a gyermek tanújá- tevékenység vagy rendszer nem létezik,
vá válik a bántalmazásnak. Az elszökött nem áll rendelkezésre, nem igénybe ve-
gyermekek több mint 80%-a bántalma- hetõ, vagy olyan diszfunkcionálisan
zott. A bántalmazott szülõ a legtöbb mûködik, hogy ezzel járul hozzá az el-
esetben megfélemlítésben él, így külö- hanyagoláshoz/bántalmazáshoz, illetve
nösen nehéz az áldozatnak az erõszak- annak megelõzése elmarad vagy elhárí-
helyzetbõl való kilépés, illetve nehezí- tása késedelmes lesz, a be nem avatko-
tett a szakembereknek a bántalmazás zás károsodáshoz vezet (pl. iskola,
feltárása is. Számolni kell az ún. Stock- egészségügyi, gyermekvédelmi).
holm-szindrómával is (amikor az áldo-
5.1.
213
A GYAKORLÓ PSZICHOLÓGUS ÉS nem részletezendõ egyéb rendelkezései

A FORENZIKUS PSZICHOLÓGIA alapján a kezelõorvossal egy teamben dol-
gozó pszichológust nem köti titoktartás a
Az alábbiakban áttekintjük azokat a kezelõorvossal szemben. A törvény nem ad
pontokat, ahol a gyakorló pszichológus mérlegelési lehetõséget a pszichológus szá-
kapcsolatba kerülhet különbözõ „fórumok- mára. Az Eüak. e rendelkezésében elõírt
kal”, vagyis olyan szervekkel, szervezetek- szabályok elmulasztása foglalkozási sza-
kel, amelyek részt vesznek a bántalmazott bálysértést valósít meg.
gyerekekkel kapcsolatos különféle eljárá- Az Eüak. 24. § (3) bekezdése szerint a
sokban. Nem térhetünk ki sem az igazság- kiskorú érintett elsõ ízben történõ egész-
ügyi pszichológus szakértõi tevékenységé- ségügyi ellátásakor az ellátást végzõ egész-
re, sem pedig a gyermekek által elkövetett ségügyi szolgáltató ezzel megbízott orvosa
bántalmazásokra (bullying stb.). köteles az egészségügyi szolgáltató telep-
helye szerint illetékes gyermekjóléti szol-
gálatot haladéktalanul értesíteni, ha felté-
Közigazgatási eljárások telezhetõ, hogy a gyermek sérülése vagy
betegsége bántalmazás, illetve elhanyago-
Bántalmazás észlelése a gyermek egészség- lás következménye, és ha a gyermek egész-
ügyi ellátása során ségügyi ellátása során bántalmazására, el-
hanyagolására utaló körülményekrõl sze-
Az egészségügyi és a hozzájuk kapcso- rez tudomást. Kiemeljük, hogy itt már nem
lódó személyes adatok kezelésérõl és vé- „csak” bántalmazásról, hanem elhanyago-
delmérõl szóló 1997. évi XLVII. törvény (a lásról is szól a törvény.
továbbiakban: Eüak.) 24. § (1) bekezdése
szerint az érintett elsõ ízben történõ orvosi
ellátásakor, ha az érintett 8 napon túl A gyermekvédelmi jelzõrendszer eljárása
gyógyuló sérülést szenvedett és a sérülés
feltehetõen bûncselekmény következmé- A gyermekek védelmérõl és a gyám-
nye, a kezelõorvos a rendõrségnek hala- ügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. tör-
déktalanul bejelenti az érintett személy- vény (a továbbiakban: Gyvt.) 17. § (1) be-
azonosító adatait. Az Eüak. ezen rendelke- kezdése alapján a gyermek veszélyeztetett-
zése alapján nemcsak a gyermekek, hanem ségének megelõzése és megszüntetése ér-
bárki bántalmazását be kell jelenteni. Azért dekében többek között az egészségügyi
lényeges annak a hangsúlyozása, hogy az szolgáltatást, a személyes gondoskodást
Eüak. e rendelkezése a nagykorú bántal- nyújtó szolgáltatók, így különösen a csa-
mazottakra is vonatkozik, mert a gyermek- ládsegítõ szolgálat, a családsegítõ központ,
bántalmazás sokszor felnõtt bántalmazás- a köznevelési intézmények, az egyesületek,
sal társul. Az Eüak. kifejezetten a kezelõor- az alapítványok és az egyházi jogi szemé-
vost nevesíti a bejelentési kötelezettség lyek együttmûködnek egymással. Kötele-
címzettjeként, ugyanakkor az Eüak. itt sek jelzéssel élni a gyermek veszélyezte-
5. fejezet
214
tettsége esetén a gyermekjóléti szolgálat- súlyosan és közvetlenül veszélyeztetõ te-

nál, illetve hatósági eljárást kezdeményez- vékenység és mulasztás. Bántalmazó az a
ni a gyermek bántalmazása, illetve súlyos cselekvõképes hozzátartozó, aki az erõsza-
elhanyagolása vagy egyéb más, súlyos ve- kot megvalósítja, és az is, akire tekintettel
szélyeztetõ ok fennállása, továbbá a gyer- az erõszakot más megvalósítja, feltéve,
mek önmaga által elõidézett súlyos veszé- hogy ezzel a bántalmazó egyetért. Hozzá-
lyeztetõ magatartása esetén. A veszélyez- tartozónak kell tekinteni a volt házastársat
tetettség megelõzése és megszüntetése ér- és (bejegyzett) élettársat, a gondnokot, a
dekében ezek a szervek kötelesek egymás- gondnokoltat, a gyámot és a gyámoltat is.
sal együttmûködni és egymást kölcsönö- Ugyanazok a szervek, amelyek a gyermek-
sen tájékoztatni. A felsorolt szervezetek- védelmi jelzõrendszernek is tagjai, ha hoz-
ben gyakran tevékenykednek pszichológu- zátartozók közötti erõszak veszélyét észle-
sok. lik, jelzési kötelezettséggel tartoznak a já-
A gyermekvédelmi ellátórendszernek rási gyámhivatal felé. A jelzõrendszer tag-
bizonyos értelemben a gyámhatóság a köz- jai kötelesek egymást kölcsönösen tájékoz-
pontja, kiterjedt hatósági jogosítványok- tatni, egymással együttmûködni. Ezeknek
kal. Ugyanakkor általában nem rendelke- a kötelezettségeknek az elmulasztása fe-
zik a bántalmazás, elhanyagolás megítélé- gyelmi felelõsségre vonást vonhat maga
séhez szükséges szakértelemmel. Ezért után.
akár a szülõvel, akár a gyermekkel kapcso- Az ideiglenes megelõzõ távoltartásról a
latosan olyan információk jutnak a tudo- rendõrség hoz határozatot a helyszínen
mására, amelyek felvetik a hatósági intéz- észleltek alapján hivatalból, vagy a bántal-
kedés szükségességét, gyakran kérnek mazott, illetve a bántalmazott törvényben
pszichológiai szakvéleményt a gyermek meghatározott hozzátartozójának bejelen-
bántalmazásával, veszélyeztetettségével, tése alapján. A gyermekvédelmi jelzõrend-
annak mértékével kapcsolatban. szer tagjai is tehetnek bejelentést a rendõr-
ség felé. A rendõrség a határozathozatallal
egyidejûleg hivatalból megindítja a meg-
A távoltartás elõzõ távoltartás elrendelése iránti bírósági
eljárást is. Ha rendõrségi eljárás nem tör-
Fõszabályként a szülõknek, más hozzá- tént, akkor is lehet kérni a bíróságtól a
tartozóknak joguk van a kapcsolattartásra megelõzõ távoltartás elrendelését. Ezt úgy
a gyermekkel. A bántalmazott gyerekek is meg lehet tenni, hogy a kérelmezõ a
esetében ezen jog korlátozható a hozzátar- kérelmét szóban adja elõ a bíróságon.
tozók közötti erõszak miatt alkalmazható Mindkét eljárás eredményeképpen a
távoltartásról szóló 2009. évi LXXII. törvény rendõrségi, illetve a bírósági kötelezésnek
szerint. A törvény szerint hozzátartozók megfelelõen a bántalmazó köteles magát
közötti erõszaknak minõsül a méltóságot, távol tartani a határozatban megjelölt sze-
az életet, a szexuális önrendelkezéshez va- mélyektõl, azok életvitelszerû tartózkodá-
ló jogot, továbbá a testi és lelki egészséget sára szolgáló ingatlantól, és tartózkodni at-
5.1.
215
tól, hogy a bántalmazottal közvetlenül kor nem jelenthet akadálya a gyermek

vagy közvetve érintkezésbe lépjen. A bíró- érdekében álló kapcsolattartásnak, kapcso-
sági határozat hatvan napig hatályos, de is- latépítésnek, és nem szolgálhat alapul a
mételt bántalmazás esetén ismételten el- korábbi bántalmazó jogai szükségtelen,
rendelhetõ. A határozat megszegése sza- aránytalan korlátozásának.
bálysértést valósít meg. Ugyanakkor, ha
valaki valótlan tények állításával kezdemé-
nyez távoltartási eljárást, ha a távoltartást Polgári eljárások
elrendelik, szintén szabálysértést követ el.
Ez a jogszabályi rendelkezés nemcsak a A kártérítési és azzal rokon eljárásokra
hozzátartozókra, hanem a szakemberekre itt nem térünk ki, ezekben a gyakorló pszi-
is vonatkozik. chológusnak általában alárendelt szerepe
van a szakértõhöz képest. Ugyanakkor a
A kapcsolattartás korlátozása bontóperekben – bár azokban is gyakran
szerepel a szakértõ – nagy súllyal eshet a
A távoltartás a kapcsolattartás teljes latba a bántalmazott gyermeket és/vagy a
megtiltását jelenti. Ezen túl lehetõség van bántalmazó szülõt hosszabb ideig észlelõ,
kapcsolattartás részleges korlátozására is, kezelõ pszichológus szakvéleményének.
mind a gyámhatósági, mind pedig a szülõi A szakirodalomban, a szakemberek között
felügyeleti jogokkal kapcsolatos bírósági ádáz vita zajlik arról, hogy vajon létezik-e
határozatban is. A felügyelt kapcsolattar- az úgynevezett szülõi elidegenítési (parent
tás során a bántalmazó csak kijelölt helyen, alienation) szindróma, a PAS, és ha igen,
gyakran csak szakember jelenlétében lép- akkor milyen gyakorisággal kell számol-
het kapcsolatba a gyermekkel. Optimális nunk vele. A magyar jogrend a forenzikus
esetben a felügyelet mellett a szakember- gyakorlat keretében mondhatni dodonai
nek fontos szerep jut a kapcsolat újraépíté- megfogalmazással él, amikor az igazság-
sében is. Enyhébb korlátozás, ha a bántal- ügyi szakértõi mûködésrõl szóló 31/2008.
mazó felkeresheti a gyermeket a tartózko- (XII. 31.) IRM rendelet 20/B. § (4) bekezdésé-
dási helyén és felügyelet nélkül találkozhat ben rögzíti, hogy a szakértõ a szülõi elide-
vele. Még enyhébb, ha a gyermeket magá- genítési szindrómát nem vizsgálja. Esze-
val is viheti, idõszakosan vagy tartósan rint PAS nincs. Ugyanezen szakasz máso-
kapcsolatot tarthat vele. Ezekrõl a kapcso- dik fordulata szerint ugyanakkor a szakér-
lattartási módokról hozott döntéséhez a tõ „igyekszik feltárni a gyermekre irányu-
hatóság, a bíróság gyakran kér szakvéle- ló, véleménynyilvánítását befolyásolni tö-
ményt, szakértõi véleményt. Komoly szak- rekvõ direkt és indirekt ráhatásokat.” Ez a
mai kihívást jelent, hogy megbízható koc- PAS lényege, más kérdés, hogy milyen kö-
kázatbecslést adva lehetõleg ki kell védeni vetkezményeket tulajdonítunk ezeknek a
a bántalmazás ismétlõdését, illetve a gyer- „ráhatásoknak.”
mek egyéb veszélyeztetettségét. Ugyanak-
5. fejezet
216
Büntetõeljárások Az ebbe a körbe tartozó bûncselekmé-

nyek elsõsorban az élet- és a testi épség, a
A Büntetõ Törvénykönyvrõl szóló 2012. nemi élet szabadsága és a nemi erkölcs el-
évi C. törvény (a továbbiakban: Btk.) a szak- leni, továbbá a gyermekek érdekét sértõ és
mai terminológiában gyermekbántalma- a család elleni bûncselekmények. Ezek lé-
zásnak, abúzusnak nevezett cselekménye- nyegileg a szakirodalomban fizikai, illetve
ket számos tényállás keretében tárgyalja. szexuális abúzusnak nevezett cselekmé-
Ezeknek jogdogmatikai elemzése messze nyek körét ölelik fel.
meghaladja ezeket a kereteket, csak né- Sajátos tényállás a kiskorú veszélyezte-
hány elemet emelünk ki. A büntetõjog tése. Ezt a bûncselekményt nemcsak a szülõ
gyermekkorúnak nevezi a 14. életévüket követheti el, hanem minden, a kiskorú ne-
még nem betöltötteket, fiatalkorúnak a 14. velésére, felügyeletére vagy gondozására
életévüket már betöltött, de 18. életévüket köteles személy, ideértve a szülõi felügye-
még nem betöltött személyeket. Egyes he- letet gyakorló szülõ, illetve gyám élettár-
lyeken a Btk. is használja a kiskorú kifeje- sát, a szülõi felügyeleti jogától megfosztott
zést is, ez alatt általában a 18. évét betöltött szülõt is, ha a kiskorúval közös háztartás-
személyek értendõk, kivéve, ha házasság- ban, vagy lakásban él. Akkor valósul meg
kötésük révén nagykorúvá váltak. ez a bûncselekmény, ha a felsorolt szemé-
Fõszabályként a 14. életévüket betöltött lyek a feladatukból eredõ kötelességüket
személyek büntethetõk, tárgyunk szem- súlyosan megszegik, és ezzel a kiskorú tes-
pontjából kivételt jelent az emberölés, az ti, értelmi, erkölcsi, érzelmi fejlõdését ve-
erõs felindulásban elkövetett emberölés és szélyeztetik. Ebbe beleértendõ az elhanya-
a testi sértés. Ezekben az esetekben az elkö- golás, az érzelmi abúzus is, és megfelelhet a
vetõ büntethetõ, ha a bûncselekmény elkö- szakmában veszélyeztetés kifejezéssel ille-
vetésekor a 12. életévét betöltötte, és ren- tett magatartásoknak is. A pszichológus
delkezett a bûncselekmény következmé- feladata ilyen esetekben annak az értékelé-
nyeinek felismeréséhez szükséges belátás- se, hogy a veszélyeztetés milyen mértékû,
sal. Sajnos, a gyermekbántalmazás elköve- milyen következményekkel járt a gyer-
tõi között is találhatunk ilyen korú gyere- mekre nézve.
keket. A legtöbb, abúzusnak nevezhetõ A gyakorló pszichológusnak az említett
cselekmény sértettjeit a Btk. fokozottan vé- bûncselekmények észlelésekor a fentebb
di, súlyosabb büntetéssel fenyegetve a említett jelzési kötelezettségeknek kell ele-
gyermekek elleni cselekmények elkövetõ- get tennie. A hatóság gyakran teszi föl a
it. Súlyosabb büntetést helyez kilátásba kérdést, hogy vajon a (bûn)cselekmény
azokkal az elkövetõkkel szemben is, akik a megtörtént-e. Ennek a kérdésnek a megvá-
sértettel valamilyen hozzátartozói, vagy laszolása nem a pszichológus, még csak
egyéb „bizalmi” kapcsolatban állnak, utób- nem is a szakértõ feladata, hanem a nyo-
biak közé tartoznak az orvos és a pszicho- mozóhatóságé, végsõ soron a bíróságé.
lógus is.
5.1.
217
Irodalom mazásnak felismerésére és megszüntetésére irá-

nyuló szektorsemleges egységes elvek és mód-
szertan
1991. évi LXIV. törvény a Gyermek jogairól szóló, New http://klik.gov.hu/download/e/60/c0000/A%20gyer
Yorkban, 1989. november 20-án kelt Egyezmény mek%20b%C3%A1ntalmaz%C3%A1s%C3%A1nak
kihirdetésérõl %20felismer%C3%A9s%C3%A9re%20%C3%A9s%20
1997. évi XXXI. törvény a gyermekek védelmérõl és a megsz%C3%BCntet%C3%A9s%C3%A9re%20ir%C3
gyámügyi igazgatásról %A1nyul%C3%B3%20egys%C3%A9ges%20elvek%2
1997. évi XLVII. törvény az egészségügyi és a hozzájuk 0%C3%A9s%20m%C3%B3dszertan.pdf
kapcsolódó személyes adatok kezelésérõl és Kovács, Zs., Scheiber, D., Herczog, M. (szerk.) (2004).
védelmérõl Gyermekbántalmazás és elhanyagolás – Módszer-
2009. évi LXXII törvény a hozzátartozók közötti tani ajánlás tervezet – Országos Gyermekegész-
erõszak miatt alkalmazható távoltartásról ségügyi Intézet
2012. évi C. törvény a Büntetõ Törvénykönyvrõl http://www.ogyei.hu/upload/files/gyermekb_mod
31/2008. (XII. 31.) IRM rendelet az igazságügyi szertani_ajanlas.pdf
szakértõi mûködésrõl UNICEF (2009). Progress for Children: A Report Card
Emberi Erõforrások Minisztériuma Szociális és Gyer- on Child Protection (No. 8)
mekvédelmi Fõosztály (2014). Módszertani út- http://www.unicef.org/publications/files/
mutató – A gyermekvédelmi észlelõ- és jelzõ- Progress_for_Children-No.8_EN_081309.pdf
rendszer mûködtetése kapcsán a gyermekbántal-
218
5.2. GYERMEKVÉDELMI ELLÁTÓRENDSZER

M. Ribiczey Nóra
A GYERMEKVÉDELEM FOGALMA tartoznak ide, mint például a családi pótlék

vagy a védõnõi szolgálat (Veczkó, 2007).
A gyermekvédelem fogalmát igen sok- A speciális gyermekvédelem kifejezés egy
féleképpen lehet értelmezni (Herczog, szûkebb fogalom, ide tartoznak a veszé-
1997). A gyermekek védelmét és a gyer- lyeztetettség megelõzésére és megszünte-
mekvédelmi ellátórendszer mûködését tésére irányuló ellátások és intézkedések,
Magyarországon a gyermekek védelmérõl illetve a családból való kikerülés esetén a
és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi helyettesítõ védelmet biztosító ellátórend-
XXXI. törvény szabályozza (1997. évi XXXI. szer is.
Törvény a gyermekek védelmérõl és a gyám- A gyermekvédelem egy sokszereplõs
ügyi igazgatásról). Eszerint a gyermekvé- rendszer, fontos a megfelelõ kommuniká-
delem a gyermek családban történõ nevel- ció a rendszer tagjai között, úgy mint az
kedésének elõsegítésére, veszélyeztetettsé- egészségügyi, az oktatásügyi, a szociális el-
gének megelõzésére és megszüntetésére, látórendszerbeli és a speciális gyermekvé-
valamint a szülõi (vagy más hozzátartozói) delmi szakemberek között. A gyermekvé-
gondoskodásból kikerülõ gyermek helyet- delmi rendszer mûködtetése állami és
tesítõ védelmének biztosítására irányuló önkormányzati feladat.
tevékenység.
A gyermekvédelem aszerint, hogy mi-
lyen gyermekcsoportra vonatkozó intézke- VESZÉLYEZTETETTSÉG ÉS JELZÉSI
déseket, ellátásokat foglal magában, általá- KÖTELEZETTSÉG
nos és speciális gyermekvédelemre bont-
ható (a megelõzés és kezelés szintjeit lásd A gyermekvédelmi törvény a veszélyez-
részletesebben Herczog, 2005). Az általános tetettséget így definiálja: olyan – a gyermek
gyermekvédelem körébe tartoznak mind- vagy más személy által tanúsított – maga-
azon intézkedések, amik elõsegítik a gyer- tartás, mulasztás vagy körülmény következ-
mek egészséges, családban történõ nevel- tében kialakult állapot, amely a gyermek
kedését, a gyermek törvényben foglalt jo- testi, értelmi, érzelmi vagy erkölcsi fejlõdését
gainak érvényesítését. Valamennyi gyer- gátolja vagy akadályozza. Mint látható, a
mekre kiterjedõ ellátások, támogatások definíció igen tág, nem tér ki arra, hogy
5.2.
219
Gyermekvédelmi ellátórendszer
(M. Ribiczey Nóra)
pontosan milyen viselkedések, magatartá- szocializációs hátrányok csökkentése. Ide

sok tekintendõek veszélyeztetésnek, azt tartoznak a pénzbeli és természetbeni ellátá-
azonban hozzátehetjük, hogy a gyermek- sok, mint például a rendszeres gyermekvé-
bántalmazást és elhanyagolást mindenkép- delmi kedvezmény és a személyes gondos-
pen veszélyeztetõ magatartásnak tekint- kodást nyújtó gyermekjóléti alapellátások,
jük. Fontos kérdéskör az, hogy hogyan ke- amelyek a gyermekjóléti szolgáltatást, a
rül egy veszélyeztetett gyermek a gyer- gyermekek napközbeni ellátását és a gyer-
mekvédelem látókörébe. Ezzel kapcsolat- mekek átmeneti gondozását foglalják ma-
ban a jelzési kötelezettséget érdemes ki- gukban. Ezek a személyes gondoskodást
emelni, miszerint a törvény meghatározza nyújtó ellátások alapvetõen önkéntesek.
azoknak az intézményeknek, szakembe- Abban az esetben azonban, ha a gyermek
reknek a körét, akik a gyermek veszélyez- védelme az ellátás önkéntes igénybevételé-
tetettségének észlelése esetén kötelesek vel nem biztosított, az ellátás kötelezõ
jelzést tenni a gyermekjóléti szolgálatnál. igénybevétele rendelhetõ el.
A jelzési kötelezettség többek között vo- A gyermekjóléti szolgáltatás, melyet a
natkozik az egészségügyi szolgáltatást gyermekjóléti szolgálat intézménye bizto-
nyújtó, a családsegítõ, valamint a közneve- sít, mûködteti a veszélyeztetettséget észle-
lési intézményekre is. Ha például egy isko- lõ és jelzõ rendszert: fogadja a veszélyezte-
lában vagy a pedagógiai szakszolgálatnál tettségrõl érkezõ jelzéseket, segíti az
egy pszichológus olyan gyermeket lát el, együttmûködést a gyermeket ellátó intéz-
akinek esetében gyanú merül fel arra vo- mények között, valamint lépéseket tesz a
natkozóan, hogy a gyermeket bántalmazás veszélyeztetettséget elõidézõ okok feltárá-
érte, akkor a szakembernek a gyermek ér- sa és megoldási javaslatok készítése érde-
dekeit szem elõtt tartva jeleznie kell a gyer- kében. A gyermekjóléti szolgálat figyelem-
mekjóléti szolgálatnál. A jelzés elmulasztá- mel kell kísérje a településen élõ gyerekek
sa fegyelmi, vagy akár büntetõjogi követ- szociális helyzetét, veszélyeztetettségét.
kezményekkel is járhat. A gyermekjóléti szolgáltatás feladata a
családgondozás a már kialakult veszélyez-
tetettség megszüntetése érdekében, ez
GYERMEKJÓLÉTI ALAPELLÁTÁSOK olyan szociális munkát takar, mely a gyer-
mek problémáinak rendezését, a családi
A gyermekjóléti alapellátások azt a célt konfliktusok megoldását igyekszik segíte-
szolgálják, hogy a gyermek és családja se- ni. A gyermekjóléti szolgáltatás feladata le-
gítséget kapjon ahhoz, hogy a gyermek sa- het a veszélyeztetettség megszüntetése ér-
ját családjában nevelkedjen, testi, értelmi, dekében annak kezdeményezése is, hogy a
érzelmi és erkölcsi fejlõdése biztosítva le- szülõ vagy a gyermek vegyen igénybe va-
gyen. Az ellátások célja a veszélyeztetett- lamilyen szolgáltatást (pl. egészségügyi el-
ség megelõzése, a kialakult veszélyezte- látást, pedagógiai szakszolgálatot). Továb-
tettség megszüntetése, a gyermek család- bi feladatai közé tartozik a gyermeki jo-
ból történõ kiemelésének megelõzése, a gokról való tájékoztatás, a gyermeket meg-
5. fejezet
220
illetõ támogatásokhoz való hozzáférés se- olyan családban élõ gyermekek helyezhe-
gítése, tanácsadás (pl. pszichológiai, neve- tõek ebbe az intézménybe, akik átmeneti-
lési), szabadidõs programok szervezése, hi- leg ellátás vagy felügyelet nélkül marad-
vatalos ügyek intézésének segítése. A csa- tak, vagy a család életvezetési nehézségei
ládból kiemelt gyermekek esetében a gyer- miatt veszélyeztetettek. Az átmeneti ott-
mekjóléti szolgáltatás feladata a család- honban 12-40 gyermek teljes körû ellátása
gondozás, annak segítése, hogy a család történik, az intézmény feladata az is, hogy
újra képessé váljon gyermeke nevelésére. segítse a gyermek saját családjába való
A gyermekjóléti alapellátások közé so- visszatérését.
rolandó a fentieken túl a gyermekek nap- A családok átmeneti otthona egy olyan
közbeni ellátása, melynek legfontosabb for- ellátási formát biztosít, ahova az otthonta-
mái a bölcsõde, a családi napközi, a családi lanná vált szülõ kérelmére a gyermek a
és a házi gyermekfelügyelet. A Biztos Kez- családjával együtt helyezhetõ el, ha az el-
det Gyerekházak is alapellátási intézmé- helyezés hiányában a család lakhatása nem
nyek, ám ezek nem a gyermekek napköz- lenne biztosított, és a gyermeket emiatt el
beni ellátását biztosítják elsõsorban, ha- kellene választani családjától. Az intéz-
nem hátrányos helyzetû gyermekeket és mény befogadja a védelmet keresõ, válság-
szüleiket fogadják együttesen, és olyan helyzetben lévõ vagy bántalmazott szülõt
prevenciós programokat valósítanak meg, és gyermekeit, segítséget nyújt a gyermek
melyek a szülõi kompetenciák erõsítését, ellátásában, biztosítja a gyermek átmeneti
valamint a gyermek fejlõdésének támoga- gondozását, továbbá krízisközpontot mû-
tását tûzik ki célul. ködtet.
A gyermekek átmeneti gondozása szin- Abban az esetben, ha a szülõ a gyermek
tén a gyermekjóléti alapellátások közé tar- veszélyeztetettségét az alapellátások ön-
tozik. Az átmeneti gondozás a szülõ kéré- kéntes igénybevételével megszüntetni
sére vagy annak belegyezésével történik, a nem tudja vagy nem akarja (pl. nem mûkö-
gyermek teljes körû ellátását magában fog- dik együtt a segítõ intézményekkel), de
lalja, és ideiglenes jellegû (legfeljebb 12 hó- még feltételezhetõ, hogy a gyermek fejlõ-
napig tart, mely indokolt esetben hosszab- dése segítséggel családi környezetében biz-
bítható). Olyan élethelyzetekben válhat tosítható, a gyámhatóság (járási gyámhiva-
szükségessé, amikor a szülõ egészségi álla- tal) a gyermeket védelembe veszi. Ez az in-
pota, életvezetési problémája vagy éppen tézkedés azt a célt szolgálja, hogy a gyer-
indokolt távolléte miatt a gyermek nevelé- meket ne kelljen a családjából kiemelni, de
sét nem tudja megoldani. A 12 évnél fiata- a családot védelembe vétel esetén a gyám-
labb gyermekek átmeneti gondozását elsõ- hatóság kötelezheti bizonyos szolgáltatá-
sorban helyettes szülõnél kell biztosítani, sok igénybe vételére. A védelembe vétel
aki a gyermek átmeneti gondozását a saját során a családhoz a gyermekvédelmi szol-
otthonában biztosítja. A gyermekek átme- gálat családgondozót rendel ki, aki a gyer-
neti otthona elsõsorban a 12 évesnél idõ- mek számára gondozási-nevelési tervet ké-
sebb gyermekek befogadására szolgál, szít, és segíti a családot abban, hogy a ve-
5.2.
221
Gyermekvédelmi ellátórendszer
(M. Ribiczey Nóra)
szélyeztetõ körülmények megszûnjenek. sára, illetve ennek hiányában addig, míg a

A védelembe vétel megszûnik akkor, ha a gyermek örökbefogadó családba kerül, il-
gyermek családban történõ nevelkedése e letve ha ez sem lehetséges, akkor a gyer-
nélkül is biztosítható, illetve ha a védelem- mek nagykorúságáig.
be vétellel nem szüntethetõek meg a veszé- Az otthont nyújtó ellátások keretében a
lyeztetõ tényezõk, és a gyermek egészsé- gyermek teljes körû ellátásban részesül,
ges fejlõdése nem valósulhat meg a család- miközben lehetõség szerint segíteni kell a
jában. Ez utóbbi esetben a gyermeket ki- vér szerinti családdal való kapcsolattartást
emelik családjából, szakellátásba kerül. és a családba való visszakerülést. A család-
ból kiemelt gyermekek alapvetõen kétféle
otthont nyújtó ellátási forma valamelyiké-
GYERMEKVÉDELMI SZAKELLÁTÁSOK be kerülhetnek: nevelõszülõkhöz vagy gyer-
mekotthonba. A tizenkét évnél fiatalabb
A gyermekvédelmi szakellátások há- gyermekek elhelyezése nevelõszülõknél
rom fõ területe (1) az otthont nyújtó ellátá- kell megvalósuljon. A nevelõszülõk kivá-
sok, (2) az utógondozás és utógondozói el- lasztását, felkészítõ képzését, nevelési díjá-
látás, valamint (3) a területi gyermekvédel- nak megállapítását, a szakmai tevékenysé-
mi szakszolgáltatás. gük szabályozását a gyermekvédelmi tör-
Ha a gyermek felügyelet nélkül marad, vény szabályozza. A nevelõszülõ (saját
vagy testi, értelmi, érzelmi és erkölcsi fejlõ- gyermekeiket is beleszámítva) maximum
dését családi környezete, vagy önmaga sú- hat gyermek ellátását biztosíthatja saját
lyosan veszélyezteti, és emiatt azonnali el- otthonában. A nevelõszülõ feladata az ide-
helyezés szükséges számára, akkor a gyer- iglenes hatállyal elhelyezett, tartós neve-
meket ideiglenes hatállyal más hozzátarto- lésbe vett gyermek teljes körû ellátása, fej-
zónál, nevelõszülõknél, vagy ha erre nincs lõdésének segítése, a vér szerint szülõvel
lehetõség, akkor gyermekotthonban helye- való kapcsolattartás segítése (gyámható-
zik el. Az ideiglenes hatályú elhelyezéstõl ság határozata alapján), az önálló életveze-
kezdõdõen a szülõ gondozási, nevelési joga tésre való felkészítés.
szünetel. Nevelésbe vételre akkor kerül sor, A gyermekotthon azoknak az ideigle-
ha a gyermek fejlõdését családi környezete nes hatállyal elhelyezett, nevelésbe vett
veszélyezteti, és ezt az alapellátás szolgál- gyermekeknek nyújt otthont nyújtó ellá-
tatásaival, valamint a védelembe vétellel tást, akiket nem nevelõszülõknél helyeztek
nem lehetett megszüntetni, és a gyermek el. A gyermekotthonok legalább 12, legfel-
megfelelõ gondozása a családban nem biz- jebb 48 fõ ellátását végezhetik. A lakásott-
tosítható. A nevelésbe vétel célja a gyer- hon a gyermekotthon egy altípusa, sajátos-
meknek otthont nyújtó ellátást biztosítani sága, hogy maximum 12 gyermek nevelke-
(elsõsorban nevelõszülõknél, másodsorban dik egy lakásotthonban, önálló lakásban
gyermekotthonban) addig, míg vér szerinti vagy családi házban. A gyermekotthonok
családja képessé válik a gyermek gondozá- is családias kialakításúak kell, hogy legye-
5. fejezet
222
nek, kisebb csoportok mûködnek egy gyer- milyen ellátási formába kerüljön elhelye-
mekotthonon belül is, a csoportok önálló zésre. Ennek érdekében a gyermek vizsgá-
gazdálkodásúak, fontos szempont, hogy a latát elvégzi (gyermekvédelmi szakértõi bi-
gyermekek részt vehessenek a mindennapi zottság), és elkészíti a gyámhivatal számá-
feladatokban (pl. házimunka), önállóságuk ra az elhelyezési javaslatot és az egyéni el-
fejlõdhessen. A gyermekotthonok feladata helyezési tervet. A TEGYESZ nevelõszülõi
az is, hogy a gyermek családba való hálózatot és átmeneti otthont mûködtet-
visszakerülését, a családdal való kapcsolat- het. Fontos feladata továbbá az örökbefo-
tartást segítsék, vagy ha ez nem lehetséges gadással kapcsolatos tevékenységek koor-
az örökbefogadást segítsék elõ. dinálása és intézése, a gyermekvédelmi
Az utógondozás, illetve az utógondozói gyámok foglalkoztatása és ügyeleti szolgá-
ellátás a nagykorúvá vált nevelésbe vett fi- lat mûködtetése.
atalokat érinti, a nevelésbe vétel megszû-
nése után szociális munkát, önálló életve-
zetést segítõ tanácsadást, a társadalomba Irodalom
történõ beilleszkedés segítését, és bizonyos
feltételek mellett az otthont nyújtó ellátási
1997. évi XXXI. Törvény a gyermekek védelmérõl és a
formák igénybevételének lehetõségét fog- gyámügyi igazgatásról.
lalja magában. Herczog, M. (1997). A gyermekvédelem dilemmái. Pont
Kiadó, Budapest
A területi gyermekvédelmi szakszolgál- Herczog, M. (2005). Gyermekvédelmi kézikönyv.
tatás feladatait a Területi Gyermekvédelmi Közgazdasági és Jogi Kiadó, Budapest
Szakszolgálat (TEGYESZ) látja el. Veckó, J. (2007). Gyermekvédelem pszichológiai és
pedagógiai nézõpontból. Társadalmi, család- és
A TEGYESZ feladata annak a folyamatnak gyermekérdekek. Nemzeti Tankönyvkiadó, Bu-
az irányítása és segítése, hogy a gyermek dapest
223
5.3. GYERMEK- ÉS IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIAI

ZAVAROK ELLÁTÓRENDSZERE
Gádoros Júlia
Az ellátórendszer kifejezés feltételezi, oktatás/nevelés és a szociális gondoskodás

hogy a gyermekkorúak mentális/pszichés államilag finanszírozott intézményhálóza-
mûködése terén elõforduló pszichológiai tában jelenik meg a probléma és egyúttal
nehézségek, pszichiátriai zavarok, betegsé- az igény is a szakszerû ellátásra. A közfi-
gek okán megfelelõ szakmai felkészültség- nanszírozott ellátások mellett egyre több
gel rendelkezõ szolgáltatásokat lehet magánszolgáltatás kínál segítséget a gyer-
igénybe venni. Az ellátásra váró szükséglet mekek különbözõ mentális problémáihoz
eljut a megfelelõen kiépült és a probléma kapcsolódva, a fejlesztõ foglalkozásoktól a
megelõzésére, diagnosztizálására, terápiá- családterápiákon, csoportmódszereken át
jára és gondozására szervezõdött ellátó- egészen az legváltozatosabb alternatív
rendszerbe. gyógymódokig. A betegségek ellátására
szervezõdött egészségügy ugyanakkor
nemcsak azokkal a klasszikus értelemben
BETEGSÉG ÉS BETEGUTAK vehetõ betegségekkel találkozik, melyeket
leírásához a „betegség” kategóriái önma-
A gyermek és ifjúkori pszichés zavaro- gukban elégségesek. Mindannyian tapasz-
kat negatív érzelmi állapottal (distressz) és taljuk azt a nyomást, ami mentén a családi
funkcionális következménnyel járó klini- és az iskolai helyzetek súlyos konfliktusai,
kai tünetek vagy viselkedésformák együt- a sikertelen megoldások, a szociális
teseként határozhatjuk meg és pszichiátri- ellehetetlenülés nem csupán a betegségek
ai zavar névvel a különbözõ tünetek alap- kimenetét befolyásolják, hanem önmaguk-
ján, a diagnózishoz szükséges és azt kizáró ban is – sajátos medikalizációs folyamatok
feltételek szerint osztályozzuk (BNO és során – orvosolandó betegség formáját
DSM). Ez a konszenzus nem jelenti azt, veszik fel és a segítséget az egészségügyi
hogy maga a „szenvedõ” gyermek, illetve ellátástól várják.
elsõsorban környezete ezt az állapotot Fontos kérdés, hogy az észlelt pszichés
olyan „betegségként” minõsíti, melynek probléma vagy a pszichiátriai zavar kinek a
orvoslását az egészségügyi ellátásban ke- jelzése alapján és milyen utakon juthat el a
resi. Az egészségügy mellett elsõsorban az különbözõ szolgáltatásokba. A korai élet-
5. fejezet
224
GYERMEK- ÉS IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIAI ZAVAROK ELLÁTÓRENDSZERE
korban természetesen a szülõ mellett a há- jut-e a beteg a probléma kezeléséhez

ziorvos, a védõnõ vagy az óvodai pedagó- optimálisan felkészült szolgáltatóhoz, még
gus az, aki a problémát észleli. A nevelési számos további tényezõ függvénye.
tanácsadók az iskola érettségi vizsgálat so-
rán is felfigyelnek a gyermek viselkedésé-
nek problémájára, majd az iskolában a pe- A GYERMEK- ÉS
dagógus, az iskolaorvos, pszichológus és IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIA SZAKTERÜLETE
védõnõ jelezhetik ezt és irányíthatják a ÉS ELLÁTÁSI RENDSZEREI
gyermeket a tanulási képességet vizsgáló
és rehabilitációs bizottságok elé. Már a leg- A feladat tehát, amire az egészségügy
kisebb életkortól kezdõdõen a gyermekvé- felõl a gyermek- és ifjúságpszichiátria
delem látóterébe kerülnek szakellátást szakterület ellátórendszerének fel kellene
igénylõ beteg gyermekek. A veszélyezte- készülni, nagyon széleskörû. Az Európai
tettség egyik leggyakoribb forrása a szülõ Bizottság Szakorvosi Szövetsége a szakmai
szerhasználata, vagy súlyos pszichiátriai profilt a következõképpen határozta meg
kórképe, ebben az esetben a felnõtt ellátás (Working Group on Harmonization of
részérõl jöhet a jelzés. CAPP-Training, 2000):
A probléma észlelése és betegségként „A gyermek- és ifjúságpszichiátria szak-
történõ megfogalmazása esetén is gyakran területe alapos tudást és gyakorlatot követel
hosszú kerülõutak elõzik meg a megfelelõ meg a gyermek és serdülõkorban elõforduló
ellátórendszerbe történõ jelentkezést. Az mentális betegségek és kórképek felismeré-
orvosi ellátás vonatkozásában kivételt ké- sét, gyógyítását, enyhítését ill. prevencióját
peznek a „sürgõsségi” esetek, amikor elõz- illetõen. A gyermekpszichiátria egyaránt
mények nélkül egy öngyilkossági kísérlet, megköveteli a fejlõdõ gyermek, a serdülõ és a
intoxikáció vagy akut kirobbanó pszichoti- felnõtt eltérõ pszichopatológiájának ismere-
kus vagy maniform állapot miatt kerül sor tét és tünettani differenciál diagnosztikai tu-
kórházi felvételre. Az egészségügyi szol- dását.
gáltatások elérhetetlensége, a tartós szak- A gyermekpszichiátria interdiszcipliná-
emberhiány, a hosszúra nyúlt elõjegyzések ris szakterület, magába foglalja nemcsak az
és sokszor az információ hiány objektív orvosi, hanem a pszichológiai, pedagógiai és
akadály lehet, de szubjektív tényezõkkel is szociológiai szaktudást is. Ambuláns és osz-
számolnunk kell, mint a gyermekpszichiát- tályos ellátása során – a jelenleg elfogadott
riát kísérõ elõítéletek, a mentális betegség nemzetközi pszichiátriai klasszifikációs
elfogadásának nehézsége vagy éppen az rendszerek alapján – megvizsgálja, diag-
esetleges gyógyszeres kezeléssel kapcsola- nosztizálja és gyógyítja a gyermek és serdü-
tos aggodalom. A közfinanszírozott egész- lõkorban elõforduló kórállapotokat.
ségügyi szolgáltatások járó- és fekvõbeteg Belsõ-külsõ együttmûködés
ellátásán belül is számos a variáció és jelen- Az egészségügy szervezetén belül a gyer-
tõs a területi egyenlõtlenség. Az ellátó mekpszichiáter elsõsorban a gyermek-
rendszeren belül mozgás, tehát hogy el- gyógyásszal és a pszichiáterrel mûködik
5.3.
225
Gyermek- és ifjúságpszichiátriai zavarok ellátórendszere
(Gádoros Júlia)
együtt (belsõ kollaboráció). Az egészségügy A HAZAI GYERMEK- ÉS

rendszerén kívül a oktatási és pedagógiai in- IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIAI ELLÁTÁS
tézményekkel, iskola egészségügyi rendszer- FORMÁI
rel, rehabilitációs szervekkel, civil szervekkel
és a jogi rendszerrel van kapcsolata (külsõ Az egészségügyben alapvetõen járó- és
kollaboráció).” fekvõbeteg ellátásról beszélhetünk, termé-
szetesen ezeken belül is számos variáció
A kérdés, hogy milyen legyen a problé- van.
mákhoz illeszkedõ optimális ellátás rend-
szere, a „system of care”, mai napig még Járóbeteg-ellátás
megválaszolatlan. 2004-ben a szakma veze-
tõ képviselõinek írásaival egy tanulmány- A hazai gyermekpszichiátria történeti-
kötet jelent meg, „Facilitating pathways” leg a gyógypedagógia és a gyermekvéde-
címmel, mely globális perspektívából mu- lem intézményeibõl nõtt ki, majd a gyer-
tatja be a gyermekek mentális problémái mekgyógyászból vált önállóvá az a „gyer-
megsegítésére szervezõdött szolgáltató mek-ideggondozó” hálózat, mely a gyer-
rendszereket, a létezõ terápiás beavatkozá- mekneurológiai, epileptológiai ellátás is
sok elveit és stratégiáját valamint a korai végezte, és már a hatvanas években meg-
felismerés és prevenció lehetõségeit közelítõen lefedte az ország egész területét.
(Remschmidt és mtsai, 2004). A konklúzió A nyolcvanas években a gyermekneuroló-
az, hogy a minden problémára kiterjedõ gia és az epileptológia jelentõs fejlõdésével
„átfogó” ellátási rendszer ma még egyetlen párhuzamosan a gyermekpszichiátria is
országban sem valósult meg. A ma létezõ önálló szakterületté vált. A neurológiai és
ellátások leginkább az adott ország egész- pszichiátriai ambuláns ellátást végzõ
ségügyének fejlettségétõl és azoktól a tör- „gyermek-ideggondozók” tartalmi és szer-
ténelmi sajátosságaitól függ, melyet elsõ- vezeti átalakulása folytán az egykori „egy-
sorban a gyógyításról szóló eltérõ ideológi- séges hálózat” már sok éve gyakorlatilag
ák és merev tradíciók befolyásoltak. Bár- felbomlott. A gyermekpszichiátriai szak-
milyen módosítás, változtatás vagy reform rendelések és gondozók kialakult formái a
mindenhol erõs ellenállásba ütközik. sorozatos strukturális átalakításokon men-
A szerzõk szerint abban az esetben lehetne tek át, az intézmények egy része fennma-
csak egy – speciálisan a gyermekpszichiát- radt és fejlõdésnek is indulhatott, míg más
riára illeszthetõ – ellátási rendszert java- része szakember hiányában vagy egyéb
solni, ha már rendelkezésünkre állna egy szervezési okból megszûnt, vagy minimális
konszenzuson alapuló és bizonyítottan ha- kapacitással tudott csak fennmaradni. Ez-
tékony módszertan. Ennek kidolgozása zel párhuzamosan a korai fejlesztõ közpon-
még várat magára. tok, illetve az autizmus specifikus ellátását
5. fejezet
226
végzõ intézmények alapítványi vagy egyéb Helyzetelemzés

szervezeti formában indultak jelentõs fej-
lõdésnek, és ebben számos gyermekpszi- Magyarországon 2004 óta a gyermek- is
chiáter aktív szerepet vitt. A pedagógiai és ifjúságpszichiátria orvosi szakterülete
a szociális háttérintézmények területén is alapszakmává vált, a szakvizsga az UEMS
gyors növekedés volt látható. A pedagógiai irányelveit követi (European Union of
háttérintézmények, mint a nevelési tanács- Medical Specialists, 2014). A pszichológu-
adók és a szakértõi bizottságok, valamint a sok mesterképzésében, az alap és ráépített
gyermekvédelmi alap- és szakellátás orszá- szakképzésében is választható a klinikai
gos rendszere fokozatosan szervezõdött gyermek- és ifjúsági szakirány. Az ágyszá-
meg. A gyermekpszichiáterek közül egyre mot és a szakorvosok számát illetõen az
többen kezdtek dolgozni kisebb – nagyobb Európai Unió középmezõnyében helyezke-
óraszámban, vagy akár fõállásban is ezek- dünk el, a klinikai szakpszichológusok
ben az intézményekben. Az utóbbi néhány számáról egyelõre nincsenek összehason-
évben pedig már a magánszféra is egyre lítható adataink.
szélesebb választékot kínál a mentális A gyermekpszichiátriai ellátás hazai
problémákkal küszködõ gyermeke, csalá- helyzetével kapcsolatosan az Állampolgári
dok számára. Jogok Biztosa 2011-ben a körültekintõ
elemzést végzett, melyben többek között
részletesen kitért a növekvõ ellátási
Fekvõbeteg-ellátás igénnyel szemben a szakorvoshiányra, a
területi egyenlõtlenségre, az ellátás alulfi-
A fekvõbeteg-ellátás terén az elsõként nanszírozottságára, a beteg-utak átlátha-
önállóvá vált kórházi osztályok Lipót- tatlanságára is (Állampolgári Jogok
mezõn, majd Szegeden neuropszichiátriai Országgyûlési Biztosának Jelentése, 2011).
profillal indultak. Jelenleg aktív fekvõbe- Míg a szociális és oktatási intézmény-
teg-ellátásra van lehetõség Szegeden, Deb- rendszer törvényi szabályozás szerint or-
recenben, Gyulán és Budapesten a Heim szágosan lefedett, az egészségügyben nem
Pál Kórházban, a Vadaskert Kórházban és találunk nevesítve gyermekpszichiátriai
az I. Sz. Gyermekklinikán, rehabilitációs „ellátási kötelezettséget”. Az egymás felé
részlegek vannak Budapesten a Szent Já- meglehetõsen átjárhatatlan alap és szak-
nos és a Bethesda Kórházban, Gyõrben a szolgálatok nehezen kommunikálnak egy-
felnõtt pszichiátriai osztály keretében. A mással. A mentális problémával küszködõ
Pécsi Tudományegyetem Gyermekkliniká- gyermekek és gondozóik az intézmények
ján megvalósuláshoz közel van a gyermek- között gyakran elvesznek, a különbözõ vé-
pszichiátriai fekvõbeteg-részleg kialakítá- lemények, kivizsgálások eredményének
sa. Ma összesen mintegy kétszáz ágyon beszerzése során számos, gyakran felesle-
történhet gyermekek és serdülõk pszichi- gesen megismételt iratanyag keletkezik.
átriai betegségének ellátása aktív, illetve Egyre terjeszkedõ intézmény és ellátó há-
rehabilitációs formában. lózat épül ki a gyermek köré, de mindez az
5.3.
227
Gyermek- és ifjúságpszichiátriai zavarok ellátórendszere
(Gádoros Júlia)
együttmûködés, egymásra hangoltság hiá- Egy adott régió populációjában fellépõ

nyának következményeként sokat veszít gyermekpszichiátriai betegségek, mentális
hatékonyságából. A feltárható valós igény zavarok definitív ellátása ugyanis csak rit-
és az ezt szolgáló gyakorlat között majd- kán történik az egészségügyi intézmény-
hogynem áthidalhatatlan a távolság. hálózatban. A tevékenység jelentõs része a
társzakmák helyszínein, tehát a pedagógiai
szakszolgálatokban és a gyermekvédelmi
Távlati elképzelések intézményekben történik, így ezekkel szo-
ros együttmûködésben képzelhetõ csak el
A gyermekpszichiátriai szakellátás op- és ennek megfelelõen tervezhetõ, szerve-
timális formája kétpólusú lehetne. Egy jól zendõ. A területi ellátásban dolgozó szak-
kiépített közösségi gyermekellátáshoz orvosnak a valóban gyermekpszichiátriai
kapcsolódna az ambuláns szolgáltatás, míg ellátást igénylõ beteg gyermek diagnoszti-
a kórházi ellátást régiónként kellene bizto- zálása és kezelése, az ellátásuk megszerve-
sítani, annak teljes komplexitásával. zése, az indokolt „betegutak” elõsegítése
A kórházi gyermekpszichiátriai ellátás mellett az orvosi, pedagógiai és szociális el-
megfelelõ színvonalú biztosítása a szakem- látásában részt vevõ szakemberek felé fo-
berek jelentõs koncentrációja mellett sok lyamatos konzultációt kellene biztosítania,
szempontból átgondolt infrastruktúra ki- kiemelten figyelve az esetleges iatrogén ár-
alakítását igényli (szakorvos a nap 24 órá- talmak elkerülésére. Ebben – a felnõttellá-
jában, a kórképek gyakorisága különbözõ tási tervekhez hasonlóan – gyermekpszi-
életkori csoportokban és az egyes kórké- chiátriai koordinátorok lennének segítsé-
pekre kidolgozható diagnosztikai és terápi- gére, akik eligazítanák a gyermekeket és a
ás programok megszervezése, a klinikai családokat a különbözõ elérhetõ ellátási
pszichológusok, gyógypedagógusok, szo- formák útvesztõjében, és indokolt esetben
ciális szakemberek együttmûködése stb.). õk juttatnák akár sürgõsséggel is a betege-
A sokrétû gyermekpszichiátriai feladatok ket az adekvát szakorvosi ellátásba.
fogadására képes és megfelelõ számú, A közösségi gyermekpszichiátriai ellá-
összetételû szakember gárdával (orvos, tás újszerûen kidolgozott hálózati munka-
pszichológus, gyógypedagógus, gyógyfog- módot, kooperációt tenne szükségessé. Jól
lalkoztató, szakápoló stb.) rendelkezõ spe- kimunkált együttmûködési formák során a
ciális kórházi intézményekben van lehetõ- gyermekpszichiátriai és klinikai pszicholó-
ség olyan szakorvosok és klinikai szakpszi- gusi szakértelmet a gyermek természetes
chológusok képzésére, akik a szakterület közegében lehetne hasznosítani és így a
átfogó ismereteire építve tudnak majd a specializált (kórházi) ellátást célzottan al-
területen érdemi szakmai segítséget nyúj- kalmazva jobb eredményeket elérni.
tani és a definitív, közvetlen betegellátás A gyorsan fejlõdõ információs technológia
mellett a legalább oly fontos konzultatív ma még a gyakorlatban alig kihasznált le-
feladatokra is felkészülni. hetõségeket nyit meg. A korszerû informá-
5. fejezet
228
ciós technológia, az E-medicina kínálta le- Remschmidt, H., Belfer, L.M, Goodyer, I. (2004) Eds-
Facilitating Pathways in Child and Adolescent
hetõségek a kórházi és a területi ellátásban Mental Health. Springer
is szakmai, szakmaszervezési elõnyt jelent- Working Group on Harmonization of CAPP-Training.
hetnének és a minõségi gyermekpszichiát- (2000). UEMS Secti UEMS on/Board on Child and
Adolescent Psychiatry / Psychotherapy (CAPP).
riai ellátást segíthetnék. http://www.uemscap.eu/uploads/14/
Logbook_2000-pdf. Utolsó megtekintés 2015. 04.04.
European Union of Medical Specialists. (2014).
Training Requirements for the Specialty of Child
Irodalom and Adolescent Psychiatry.
http://www.uemscap.eu/uploads/44/Training-Req
uirement-for-Child-adolescent-Psychiatry-approv
Állampolgári Jogok Országgyûlési Biztosának ed_by_UEMS_Council_April_2014-pdf. Utolsó
Jelentése az AJB 1298/2011. számú ügyben (2011) megtekintés 2015.04.04.
http://www.ajbh.hu/documents/10180/107993/201
101298.rtf
229
RÖVIDÍTÉSEK
ADHD figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar GXE gén-környezet interakció

(attention-deficit/hyperactivity HRT Habit Reversal Training
disorder) (szokásmódosítási tréning)
ADOS Autizmus Diagnosztikus Obszervációs IFP Individual Family Psychoeducation
Séma MAOA monoaminoxidáz-A
AN anorexia nervosa MAOI monoaminoxidáz-gátló
APA Amerikai Pszichiátriai Társaság MDD major depresszív zavar
(American Psychiatric Association) MFPG Multi-family Psychoeducation Groups
ASD Autismus Spectrum Disorder NICE National Institute For Health And Care
BDZ benzodiazepin Excellence
BN bulimia nervosa NMS neuroleptikus malignus szindróma
BNO Betegségek Nemzetközi Osztályozása NSSI Nem-Szuicidalis Önsértés
(World Health Organization) (Non-Suicidal Self Injury)
BP I; BP II bipoláris I. zavar; bipoláris II. zavar OCD obszesszív-kompulzív zavar
BP bipoláris ODD oppozíciós zavar
BPZ bipoláris zavarok OSAS obstruktív alvási apnoe szindróma
CAPS-CA Scale for Children and Adolescents PANAS Positive And Negative Affect Schedule
CBT kognitív viselkedésterápia PANDAS Streptococcus-fertõzéssel összefüggõ
CPAP pozitív légúti nyomás terápia gyermekkori neuropszichiátriai zavar
(continuous positive airway pressure) (pediatric autoimmune
DALY disability-adjusted life year neuropsychiatric disorders associated
DBS mély agyi stimuláció with streptococcal infections)
DBT Dialectical Behavior Therapy PAS szülõi elidegenítési szindróma
DMDD diszruptív hangulatszabályozási zavar (parent alienation syndroma)
DSM Mentális Zavarok Diagnosztikai és PLMD periodikus végtagmozgási zavar
Statisztikai Kézikönyve (Diagnostic and (Periodic Lim Movement Disorder)
Statistical Manual of Mental Disorders) PTSD poszttraumás stressz zavar
DSM-5 Mentális Zavarok Diagnosztikai és RLS nyugtalan láb szindróma
Statisztikai Kézikönyve 5. kiadás (Restless Leg Sydrome)
(Diagnostic and Statistical Manual of SDQ Képességek és Nehézségek Kérdõív
Mental Disorders, Fifth Edition) (Strengths and Difficulties
ECT elektrokonvulzív terápia Questionnaire)
EMDR eye movement desensitisation and SSRI szelektív szerotonin-visszavétel gátló
reprocessing TEGYESZ Területi Gyermekvédelmi Szakszolgálat
ERP expozíció és válaszgátlás UEMS European Union of Medical Specialists
(Exposure and Response Prevention) WHO Egészségügyi Világszervezet
GABA gamma-aminovajsav (World Health Organization)
GABAA gamma-aminovajsav-antagonista YGTSS Yale-Global Tic Severity Scale
GOS Great Ormond Street Criteria
231
TÁRGYMUTATÓ
A autizmus 23, 61
abúzus 216 Autizmus Diagnosztikus Obszervációs Séma (ADOS) 63
addikció 178 autizmus spektrum zavar 47, 55, 58, 61, 86
addiktív zavarok 178 azonnali felidézés 15
addiktológia 178
ADHD (figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar) 7, 8, 9, 23, B
32, 48, 51, 55, 69, 169, 179, 204 bántalmazás 170, 210
agitáció 19 észlelése a gyermek egészségügyi ellátása során 213
agorafóbia 19,106 belátás 19
ágybavizelés 143,151 beszéd vizsgálata 12
Ainsworth Idegen helyzetek tesztje 117 beszédfolyamatosság zavara 44
aktigráfiás vizsgálat 153 beszédhang-kiejtési zavar 43
aktív gén-környezet korreláció 7 beszédhiány 84
akut stressz zavar 116 beszédzavar 43
akut stresszbetegség 121 béta-blokkolók 200
alexitímia 19,127 betegségbelátás 194
alkalmazkodási zavarok 116 Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) (World
alkoholabúzus 211 Health Organization) 22
alógia 84 betegségek terhe fogalma 2
alprazolam 199 betegségkezdet 8
alvajárás 151 betegségszorongásos zavar 128
alvás alatti hipoventiláció 151 biperiden 89
alvás alatti légzészavarok 151 bipoláris I. zavar (BP I) 97
alvás-ébrenléti cirkadián ritmuszavar 152 bipoláris II. zavar (BP II) 97
alvás-ébrenléti zavarok 148 bipoláris zavarok (BPZ) 91, 96
alváshigiéné 154 gyógyszeres terápiája 202
alvási paralízis 151 bizarr doxazma 17
alvászavarok 148 bruxizmus 151
amisulprid 202, 203, 204 bulimia nervosa 133,137
amnézia 15 Bullying 212
anamnézisfelvétel 27,28 bupropion 202
anhedónia 19,84 Burden of Disease 2
anorexia nervosa 133 buspiron 200
anterográd amnézia 16 bûnösségi doxazma 17
antidepresszánsok 200 büntetõeljárások 216
antipszichotikumok 203
mellékhatásai 89 C, Cs
antiszociális személyiségzavar 167, 172, 175 carbamazepin 98,203
apátia 19 chlordiazepoxid 199
apercepció 14 chlorpromazin 203
aripiprazol 89, 98, 202 ciklotímia 98
arousal 121, 122 clomipramin 114
aszocialitás 84 clonazepam 199
asszociáció, felgyorsult 16 clozapin 203, 204
atípusos evészavar 133 coenesthesia 15
atomoxetin 74, 204 Cornelia de Lange-szindróma 59
autisztikus diád 61 családok átmeneti otthona 220
autisztikus triász 61 családon belüli erõszak 212
232
TÁRGYMUTATÓ
D értelmi fejlõdési zavar 36

dadogás 44, 45 értelmi fogyatékosság 36,55
deja vu 15 érzelem 18, 193
dekoncentráció 13,14 érzelmi bántalmazás 210
delirium 14 érzelmi-hangulati élet zavarai 167
delúziók 84 érzelmi elhanyagolás 209
dementia praecox 82 érzelmi elsivárosodás 84
dependencia 178 Események Hatása Kérdõív 122
deperszonalizáció 15, 86 eszopiclon 200
depresszió 19 ételelutasítással járó érzelemzavar 133, 138
gyógyszeres terápiája 201 eufória 19
depressziós zavarok 91 eutím hangulat 19
derealizáció 14 , 86 evészavarok 133
dexamfetamine 204 evokatív gén-környezet korreláció 6
dexmetilfenidat 204 expanzív hangulat 19
dextroamfetamin 204 exploráció 27
dextrometamfetamine 204 expozíció és válaszgátlás (ERP, Exposure and Response
dezintegráció 13 Prevention) 80
Dialectical Behavior Therapy (DBT) 99
diazepam 199 F
dimenzionális szemlélet 24 faktíciózus zavar 128, 130
disability-adjusted life year: DALY 2 falászavar 133
diszfória 19 falcolás 212
diszruptív hangulatszabályozási zavar (DMDD) 95, 167, famakodinámia 197
170 Family-Focused Therapy 99
diszruptív, impulzuskontroll- és viselkedészavarok 167 fantáziahazugságok 86
disszociatív amnézia 16 farmakokinetika 197
disszociatív fuga 16 fejlõdésbeli sajátosságok 193
disztímia 94 fejlõdési diszlexia 50
disztraktibilitás 14 fejlõdési pszichopatológia 5
dizartria 44 fekvõbeteg-ellátás 226
domestic violence 211 felgyorsult asszociáció 16
doxazma 17 félig strukturált diagnosztikus interjúk 29
drog 178 felnõtt személyiség és viselkedés zavarai 167
indukálta pszichózis 87 férfi hipoaktív szexuális vágy zavara 159
drogabúzus 211 figyelem 14
dysarthria 12 figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar (Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder) lásd ADHD
E fizikai bántalmazás 210
éberségzavarok 13 fizikai elhanyagolás 209
echolalia 12, 85 flashback 121
echopraxia 18, 85 flexibilitás cerea 18
egyéb meghatározott diszruptív, impulzuskontroll- és vi- flufenazin 203
selkedészavar 167 fluoxetin 93, 114, 202, 205
éjszakai enuresis 143 flupentixol 203
éjszakai felriadás 151 fluvoxamin 114 , 200
éjszakai ritmikus mozgászavarok 151 fóbia 19
ekvifinalitás 5 fóbiás típusú evészavar 139
élethosszig tartó fejlõdés szemlélet 7 fogcsikorgatás 151
életkori altípusok 8 folttesztek 31
életkor-specifikus jellemzõk 7 food avoidance emotional disorder 138
életminõség 3 forenzikus pszichológia 213
elhanyagolás 209, 213 fragilis-X szindróma 59
ellátórendszer 223 funkcióromlás 8
EMDR (eye movement desensitisation and reprocessing)
módszer 123 G, Gy
emelkedett hangulat 19 gabapentin 203
emlékezetzavarok 15 gátolatlan társas kapcsolati zavar 116
encopresis 143,146 gazdasági bántalmazás 211
enuresis 143 generalizált szexuális diszfunkció 157
epigenetika 6 generalizált szorongás 19
erekciós zavar 159 generalizált szorongásos zavar 107
értelmi akadályozottság 36 genetikailag mediált környezeti tényezõk 7
233
TÁRGYMUTATÓ
genitális-medencei fájdalom/behatolási zavar 161 I

gén-környezet interakciók 6 ideiglenes hatályú elhelyezés 221
gén-környezet korrelációk 6 idõ elõtti (korai) ejakuláció 160
gesztusok 85 igazságügyi gyermekpszichiátria 208
globális fejlõdési késés 38 illúziók 14
globális, átfogó kérdõívek 30 Impact of Event Scale 122
gondolat felhangosodása 16 impulzuskontroll érintettsége 167
gondolatelvonás 16 indikáció túli alkalmazás 205
gondolati zárlat 16 Individual Family Psychoeducation (IFP) 99
gondolatrohanás 16 információk integrálása 32
gondolattolongás 16 ingerlékenység 19, 170
gondolkodás 16 inkoherens beszéd 84
alaki zavarai 16 inkoherens gondolkodás 16
tartalmi zavara 16 inszomnia 150
gondolkodás tartalmi zavarai 17 integrációs zavarok 13
grimaszolás 85 intellektuális képességzavar 36, 51, 55
gyámhatóság 220 interjútechnikák 27
gyászreakció 19 intermittens explozív zavar 167
gyermek- és ifjúságpszichiátria ellátási rendszere 224 internetes játékok használatának zavara 182
gyermekbántalmazás 208,216 internetfüggõség 182
gyermekek átmeneti gondozása 220 Interpersonal and Social Rhythm Therapy 99
gyermekek átmeneti otthona 220 interrater reliabilitás 30
gyermekek napközbeni ellátása 220 írásbeli kifejezés zavar 49
gyermekjóléti alapellátások 219 irritábilitás 19
gyermekjóléti szolgáltatás 219 irritált hangulat 173
gyermekotthon 221 ítélõképesség 20
gyermekvédelem 218 ízületi hipermobilitás szindróma 56
gyermekvédelmi ellátórendszer 214,218
gyermekvédelmi jelzõrendszer 213 J
gyermekvédelmi szakellátások 221 jamais vu 15
gyógyszeralkalmazáshoz köthetõ pszichózis 86 járóbeteg-ellátás 225
gyógyszeres kezelés gyermekpszichiátriában 205 játékdiagnosztika 31
jelzési kötelezettség 218
H joint hypermobility syndrome 56
hadarás 44 jutalomhiányos tünetegyüttes 179
hajtépegetéssel járó zavar 57
haken Baby Syndrome 210 K
hallási percepció zavar 15 kapcsolattartás korlátozása 215
hallucinációk 14,15,84 kapuõr (gatekeeper) programok 188
haloperidol 77,89,203,204 katalepszia 85
hangulat 18, 19 katatón szkizofrénia 86
hangulati érintettség 170 katatón viselkedés 84
hangulatstabilizáló szerek 202 katatónia 18,84
hangulatzavarok 86, 91, 167, 179 kategoriális szemlélet 24
gyógyszeres terápiája 201 kémiai addikció 178
harántimpulzus 18 kényszerbetegség 110
hebefrén szkizofrénia 86 kényszercselekvések 111
heritabilitás 6 kényszeres zavar 8, 58, 86
heteroanamnézis 20 kényszergondolat 17, 110
heterotípusos kontinuitás 9 kényszerítés 211
hiperaktivitás 18 Képességek és Nehézségek Kérdõív (Strengths and
hiperakuzis 14 Difficulties Questionnaire, SDQ) 173
hiperkinetikus magatartászavar 167 kérdõívek 30
hiperkinetikus zavar 69 késõi ejakuláció 159
hipervigil figyelem 14 kétirányú kontinuitás 9
hipnagóg hallucinációk 86 kevert bipoláris epizód 98
hipochondriázis 17, 128 kevert magatartási és emocionális zavarok 167
hipovigil figyelem 14 kiskorú veszélyeztetése 216
homály állapot 13 kiterjesztett kényszer 111
homotípusos kontinuitás 9 klasszifikációs rendszerek 22
hosszú távú emlékezet 15 kleptománia 167, 174
klinikai pszichológiai elsõ interjú 27
klónusos dadogás 45
234
TÁRGYMUTATÓ
klozapin 89 mondatbefejezési technikák 31

kognitív zavar 13 monoaminoxidáz-gátlók (MAOI) 199, 201
kommunikációs zavarok 41 monoideizmus 16
komorbiditás 39, 92 motoros jártasság zavarai 53
kompulziók 111 mozgáskoordináció fejlõdési zavara 53
koncentráció zavara 14 mozgászavarok 53
konfabuláció 16 Multi-family Psychoeducation Groups (MFPG) 99
konfúzió 13 multifinalitás 5
kongrád amnézia 16 multiimpulzív bulimia 137
konverziós zavar 128, 129 munkamemória 15
korai ejakuláció 159, 160 mutizmus 13,84,85,104
korai kezdetû szkizofrénia 83 Münchausen by proxy szindróma 130, 211
kóros gyûjtögetés 112
kóros hazudozás 16 N, Ny
kóros szokások és impulzuskontroll zavarok 167 nagymozgásos készségek 54
környezet által mediált genetikai tényezõknek 6 napközbeni enuresis 143
kötõdési zavarok 116 narkolepszia 150
központi alvás apnoe 151 negatív beállítódás 127
krisztallizáció 18 negatív tünetek 84
kuszaság 13 negativizmus 84, 85
külsõ megjelenés 12 nem differenciált szkizofrén 86
nem meghatározott diszruptív, impulzuskontroll- és visel-
L kedészavar 167
lamotrigine 203 nem receptormediált gyógyszerhatás 198
laza asszociáció 17 nem-benzodiazepin típusú altatószerek 200
laza tudatállapot 13 nemi (gender) diszfória 163
Lesch–Nyhan-szindróma 59 nemi szerep inkongruencia 163
lisdexamfetamine 204 nemi szerepre irányuló nonkonformizmus 165
lítium 98, 202 nem-szuicidalis önsértés (non-suicidal self-injury, NSSI)
lorazepam 199 187, 185, 188
neologizma 16, 84
M neurokognitív zavarok 51
magatartászavar 167, 171 neurológiai típusú tudatzavarok 13
magzati alkohol szindróma 211 neurotranszmitterek 197
major depresszív epizód 92, 186 nevelésbe vétel 221
major depresszív zavar (MDD) 91 nevelési elhanyagolás 210
makropszia 14 nevelõszülõ 221
mánia 18 noradrenalin 77
manírok 18 nõi orgazmuszavar 161
mannierizmus 85 nõi szexuális érdeklõdés/készenlét zavar 160
matematikai zavar 49 nyelvi zavar 41
megfélemlítés 212 nyugtalan láb szindróma 152
megkésett alvásfázis szindróma 152 nyugtalanság 85
meglassult asszociáció 16
meglassult pszichomotorium 18 O, Ö
megrázott gyermek szindróma (Shaken Baby Syndrome, obstruktív alvási apnoe 151
Shaken Impact Syndrome) 210 obstruktív alvási hypopnoe 151
megváltozott táplálkozási magatartás 134, 135 obszessziók 110
méhmagzatot károsító magatartás 211 obszesszív-kompulzív zavar, OCD 110
mély agyi stimuláció 114 off-label alkalmazás 205
memória 15 olanzapin 98, 200, 202, 203, 204
mental retardation 36 olvasási zavar 49
Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kéziköny- oppozíciós zavar 167,168,169
ve (Diagnostic and Statistical Manual of Mental orientáció 14
Disorders – DSM) 22 otthont nyújtó ellátás 221
mentális zavarok 7, 9 önbeszámoló 30
methylphenidate 74 öngyilkos magatartás 185, 187
metilfenidat 204 öngyilkosság figyelmeztetõ jelei 185
mianserin 202 önhatékonyság fejlesztõ (awareness) programok 188
mikropszia 14 önsértés 212
mirtazapin 202 örömképtelenség 84
moclobemid 201
235
TÁRGYMUTATÓ
P reziduális szkizofrén 86
paliperidon 203 rideg-érzéketlen vonás 169, 172, 173
PANDAS-elmélet 77 risperidon 89, 98, 200, 202, 203, 204
pánikrohamok 106 rövid pszichotikus zavar 85
pánikzavar 19, 106 rövid távú emlékezet 15
papír-ceruza teszt 32 rövidzárlati cselekmény 13
paramnézia 16 ruminációs zavar 133
paranoid szkizofrénia 86
paraszomnia 149, 151 S, Sz
passzív génkörnyezet korreláció 6 sertralin 114, 200
pavor incubus 151 Shaken Impact Syndrome 210
pavor nocturnus 151 Smith–Magenis-szindróma 59
percepció 14 specifikus fóbia 19
Periodic Lim Movement Disorder (PLMD) 152 specifikus kérdõívek 30
periodikus végtagmozgási zavar 152 specifikus tanulási zavarok 41, 48
perszeveráció 16 spontán agitáltság 85
pica 133, 137 stimulánsok 204
pillangószárny technika 123 Stockholm-szindrómával 212
pirománia 167, 174 stresszreakciók 116
polgári eljárások 215 strukturált diagnosztikus interjúk 29
poliszomnográfiás vizsgálat 153 stupor 19, 84, 85
poszttraumás stressz zavar (PTSD) 87, 116, 118, 170 szakvélemény 32
poszttraumás stresszbetegség 121 szekunder enuresis 143
késõi indulással 121 szelektív evés 133, 138
pragmatikai zavar 46 szelektív mutizmus 44, 104
preferencián alapuló módszerek 31 szelektív szeretoninvisszavétel-gátlók 199, 201
proaktív agresszió viselkedési zavar 169 szenvedélybetegség 178
projekció 30 szeparációs szorongás 19
projektív tesztek 30, 31, 85 szeparációs szorongásos zavar 103
propranolol 200 szer indukálta szexuális mûködési zavar 159
Proszociális Skála 173 szer/gyógyszer kiváltotta bipoláris zavar 96
pseudolgia phantastica 16 szerencsejáték-használati zavar 178, 181
pszichés státusz 12, 20 szerhasználat 179
pszichoaktív szer 178 szerhasználathoz köthetõ pszichózis 86
pszichoaktív szer használatával kapcsolatos zavar 178 szerotonin 77
pszichoaktív szerhasználat 186 szexuális abúzus 210
pszichodiagnosztika 26 szexuális diszfunkció 157
pszichofarmakológia 197 szexualitás 157
pszichogén amnéziák 16 szkizoaffektív zavar 85
pszichológiai tesztek 29 szkizofrénia 82, 85, 165, 182, 186
pszichomotorórium 18 szkizofrénia spektrum 82
pszichomotoros agitáció 18 szkizofreniform zavar 85
pszichopatológia 12 szkizo-obszesszív zavarok 86
pszichoszociális intervenció 192 szkizotípiás (személyiség) zavar 85
pszichoterápia 192 szobatisztaság 143
pszichotikus zavar 82, 165, 203 szociális bántalmazás 211
PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA) 122 szociális fóbia 48, 105
szociális szorongás zavar 48, 105
Q szokásmódosítási tréning (Habit Reversal Training –
quetiapin 98, 200, 202, 203 HRT) 79
szomatikus tünetek és kapcsolódó zavarok 126, 128
R szomatizációs zavar 126
rajztesztek 31 szomatizációs-konverziós-disszociációs zavarok 87
reaktív kötõdési zavar 19, 116 szomnambulizmus 151
Reaktív/Proaktív Agresszió Kérdõív 173 szorongás 19
receptormediált gyógyszerhatás 198 szorongásoldók 199
regresszív reakciók 19 szorongásos zavarok 101, 179, 199
reliabilitás 31 szósaláta 84
rendszerabúzus 212 sztereotip mozgászavar 53, 57
restriktív táplálékbeviteli zavar 133 sztereotípiák 18, 85
retrográd amnézia 16 szülõi elidegenítési (parent alienation) szindróma (PAS)
Rett-szindróma 59 215
236
TÁRGYMUTATÓ
T tudatszûkült állapot 13
tájékoztatás 26 túlértékelt eszme 17
tanulásban akadályozottság 36, 48 túlkoncentrált figyelem 13
tanulási zavar 48 tünetbecslõ skálák 30
tapadós gondolkodás 16
táplálkozási magatartás zavarai 133 U, Ü
társas (pragmatikai) kommunikáció zavara 46 újratáplálási szindróma 135
távoltartás 214 utógondozói ellátás 221, 222
tekintélyszemélyekkel kapcsolatos ellenállás 168 ürítési zavarok 143
teljesítmény szorongás 19
teljesítménytesztek 31 V
tematikus történetmondáson alapuló módszerek 31 validitás 31
tenebrozitás 13 vallási téveszme 84
területi gyermekvédelmi szakszolgáltatás 221 valproat 98, 203
testdiszmorfiás zavar 112, 165 venlafaxin 201
téveszme 17, 84, 86 vérfertõzés 211
téveszmés zavar (paranoia) 85 veszélyeztetettség 209, 218
thioridazin 203 viaszhajlékonyság 85
tik 18 vigilitás zavarai 13
tik-zavar 8, 53, 58, 76 viselkedés 12, 27
topiramat 203 viselkedési addikció 178
Tourette-zavar 76 viselkedési zavar 167, 169, 171, 173, 186
transznemû 163 viselkedésmegfigyelés 29
transzszexuális 163 Viselkedészavar Skála 173
transzvesztitizmus 165 vizsgálati terv 26
trauma fókuszú kognitív viselkedésterápia (TF-CBT) 123
traumával és stresszorral összefüggõ zavarok 116 Z
trazodon 202 zaleplon 200
trichotillománia 57, 112 zavart alvás 148
triciklikus szerek 201 zelotípiás (féltékenységi) doxazma 17
tudat 13 ziprasidon 203
tudatborulás 14 zolpidem 200
tudatszétesés 13 zopiclon 200

Balazsj Gyermek Es Ifjukor Pszicheszavarainaktkonyve Oszthato

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Balazsj Gyermek Es Ifjukor Pszicheszavarainaktkonyve Oszthato

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

A GYERMEK- ÉS IFJÚKOR PSZICHÉS ZAVARAINAK

szerkesztette: Balázs Judit, Miklósi Mónika

Balázs Judit, Miklósi Mónika

A könyvet lektorálta: Dr. Gádoros Júlia, Dr. Demetrovics Zsolt

Az e könyv alapja az azonos címen megjelent, ISBN 978-963-331-344-2 számú szakkönyv

Ó Semmelweis Kiadó, 2015

Felelõs kiadó: dr. Táncos László

Dr. Baji Ildikó PhD, fõiskolai docens

Dr. Balázs Judit PhD, tanszékvezetõ, egyetemi docens

Barna Csilla klinikai szakpszichológus

Bognár Emese klinikai szakpszichológus

Dr. Demetrovics Zsolt az MTA doktora, egyetemi tanár

Farkas Luca klinikai szakpszichológus

Dr. Fedor István gyermekpszichiáter

Dr. Ferenczi-Dallos Gyöngyvér PhD, gyermek- és serdülõpszichiáter fõorvos

Dr. Gallai Mária gyermekpszichiáter, fõorvos

Dr. Halász József PhD, gyermekpszichiáter, tudományos tanácsadó

Dr. Horváth Klára PhD-hallgató

Dr. Kapornai Kriszitna PhD, egyetemi adjunktus

Keresztény Ágnes egyetemi tanársegéd

Dr. Kiss Enikõ PhD, fõorvos

Dr. Koronczai Beatrix PhD, klinikai szakpszichológus, egyetemi adjunktus

Dr. Lázár Alpár Sándor PhD, tudományos munkatárs

Dr. M. Ribiczey Nóra PhD, egyetemi adjunktus

Dr. Mészáros Gergely gyermek- és ifjúságpszichiáter, részlegvezetõ fõorvos, PhD-hallgató

Miklósi Mónika klinikai szakpszichológus, egyetemi tanársegéd

Dr. Nagy Péter kórházigazgató

Németh Laura klinikai szakpszichológus

Dr. Pászthy Bea PhD, egyetemi docens

Prekop Csilla autizmus munkacsoport vezetõ gyógypedagógus

Dr. Stefanik Krisztina PhD, egyetemi adjunktus, autizmus spektrum pedagógiája

Dr. Tárnok Zsanett PhD, vezetõ pszichológus, neuropszichológus

dr. jur. dr. med. Vizi János osztályvezetõ fõorvos

Dr. Zámbori János címzetes egyetemi docens

1.2. Fejlõdési pszichopatológia

1.1. GYERMEK-, IFJÚSÁG- ÉS FELNÕTT-

Azt gondolom, azokat a hallgatókat, Mértéke a várható évek száma „akadályoz-

1.2. FEJLÕDÉSI PSZICHOPATOLÓGIA

A FEJLÕDÉSI PSZICHOPATOLÓGIA zött lehetséges a váltás, de ez függ a koráb-

chopatológiai modellek érvényességének lálták, hogy a serdülõkori marihuána-

ció). A szorongó gyermek például nagyobb rizikótényezõi (Hofstra és mtsai, 2001),

folyásolják a tüneti képet. Ez a variabilitás születéstõl kezdve (vagy még korábban),

A mentális zavarok Irodalom

A pszichopatológia a kóros pszichés is lehet, hogy a gyermek pillanatokra felve-

gos) és a deperszonalizáció (amikor az retében jelennek meg, amikor a beteg attól

téte a csökkent érzelmi igénybevehetõség, presszióban jellemzõ lehet az irritábilitás

ÍTÉLÕKÉPESSÉG bizonyos tünetekrõl, melyek közvetlenül a

2.2. KLASSZIFIKÁCIÓS RENDSZEREK

A KLASSZIFIKÁCIÓS RENDSZEREK Betegségek Nemzetközi Osztályozása

Ilyen esetben komorbid kórképekrõl beszé- tosságára (Balázs és Keresztény, 2014).

A PSZICHODIAGNOSZTIKA ALAPJAI, ködés megfelelõ szakemberrel, pl. gyer-

a rendelkezésre álló eszközkészlettõl, és a A vizsgálat eredményét sokféle tényezõ

Strukturált és félig strukturált A viselkedésmegfigyelés elõnye, hogy köz-

VISELKEDÉSMEGFIGYELÉS A pszichológiai tesztek standardizált

Tünetbecslõ skálák szük külsõ információforrást használ, szá-

Figyelemzavaros hiperaktivitásban 2. Keressük meg a konvergens eredmé-

G Azonosító információk. beleegyezésével tehetjük csak meg. A pe-

3.2. Bármely életkorban kezdõdõ

3.1. TIPIKUSAN GYERMEK-, SERDÜLÕKORBAN

3.1.1. INTELLEKTUÁLIS KÉPESSÉGZAVAR

 Meghatározás lában, az iskolai és munkahelyi beváláshoz

lás és a tapasztalatokból való tanulás) osztályozás kategóriái: az idõszakos támo-

Fiúknál gyakrabban diagnosztizálnak személy megfigyelése spontán és irányított

Irodalom Csákvári J., Mészáros A. (2012). Az értelmi fogyatékos,

Meghatározás lában, az iskolai és munkahelyi beváláshoz

Tünettan és diagnosztika Differenciáldiagnosztika

A beszédzavar a beszédhangok ejtésé- Tünettan és diagnosztika

túlzott megfeszítése, egyszótagú szavak is- Tünettan és diagnosztika

Differenciáldiagnosztika csatolás, relaxációs módszerek, játékterá-

sek megértésében. Ezek a zavarok hátrál- Tünettan és diagnosztika

szenzoros abnormalitások (pl. csökkent Prognózis

Terápia disorders and variations [Relevant Paper].

A MOZGÁSKOORDINÁCIÓ FEJLÕDÉSI Etiológia

Epidemiológiai adatok gek (pl. lépcsõzés váltott lábbal, pedálhaj-

Bevezetés – zõk különféle konstellációit vizsgáljuk.

Differenciáldiagnosztika a standardizált diagnosztikus eszközök al-

Komorbiditás a figyelemzavar és az alvászavar. A két

Diagnózis B A tikek gyakorisága erõsödhet és gyengülhet, de

Meghatározás iskolája) kifejezést is használták (Tringer,

Prognózis Epidemiológiai adatok

Differenciáldiagnosztika életében, amit általában depresszív epizó-

Epidemiológiai adatok G csökkent alvásigény (akár 3 óra alvás

Meghatározás, általános szempontok A szorongásos zavarok viszonylag

beszélgetésekbe, jellemzõ lehet, hogy zár- Differenciáldiagnózis

f Differenciáldiagnózis szorongás diagnózisa, lényeges a szoron-

rápia kombinációjával csökkenthetõk a Terápia

kötõdés kialakulását. Az anyától való sze- Diagnosztika és tünettan

Terápia és lefolyás Poszttraumás stressz zavar