SEPSIS NEONATORUM AWITAN DINI ey (P36.0 - P36.9) 4 Wo, Dokumen No. Revi Halaman SZ 404.P.026 0 us RSUP Dr. SARDJITO. Disusun Oleh - Diperiksa Oleh : * Sak Direktur Medik dan Keperawatan PANDUAN Tanggal Terbit PRAKTIK 25 Februari 2019 KLINIS = Bar Darwito,SH.Sp. ip-B(R).Onk NIP. 196002031988031003 T. Pengertian Sepsis neonatorum awitan dini “adalah infeKstsistemik yang disebabkan masuknya kuman ke dalam tubuh disertaimuriculnya manifestasi Klinis pada neonatus. Gejala mulai tampak <72 jam setelah lahir. Infeksi biasanya berkaitan dengan faktor ibu mi feksi transplasenta, dari cairan amnion yang terinfeksi, atau waktu bayi melewati jalan lahir. Kuman penyebab adalah Group B Streptococcus, E.coli, Klebsiella spp, Enterokokus Spp, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, H. influenzae, S.pneumoniae, L. monocytogenes." 2. Anemnesis ‘Anamnesis dilakukan kepada ibu hamil, keluarga, dan didapatkan dari catatan medis®: a, Adanya korioamnionitis pada ibu yang saat ini disebut dengan ‘riple 1 (inflamasi/infeksi intrapartum atau keduanya). Ibu mengalami korioamnionitis (suspected triple 1) jika didapatkan ‘demam peripartum dengan suhu > 38°C tanpa penyebab yang jelas, disertai minimal satu atau lebih dari anda berikut (LoE 1C(B)) 1) Takikerdi pada janin (denyut jantung janin >160 kali/menit) 2) Lekositosis pada ibu (> 15.000/mm*) 3) Cairan purulen berwarna keruh kekuningan Keluar dari kanalis servikalis dengan pemeriksaan spekulum, Diagnosis pasti Korioamnionitis (confirmed Triple 1) ditegakkan jika pemeriksaan cairan amnion secara biokimia atau mikrobiologi membuktikan ada invasi mikroba dalam amnion, misalnya pada salah satu dari pemeriksaan berikut: 1) Pengecatan gram menunjukkan hasil positif 2) Kadar glukosa rendah dalam cairan amnion 3) Angka lekosit cairan amnion meningkat 4) Kultur cairan amnion positif 5) Pemeriksaan histopatologi terdapat infeksi'dan/atau inflamasi di plasenta atau tali pusat b. Demam > 38°C karena penyebab apapun, misalnya demam karena anestesia epidural, dehidrasi, kelebihan panas dari lingkungan sekitar, dan penyebal rnon-infeksi lainnya, yang dikenal dengan istilah isolated maternal fever Riwayat infeksi Group B Streptokokus pada keharhilan sebelumnya Infeksi saluran kencing Ketuban pecah dini > 18 jam sebelum onset persalinan Usia kehamilan < 37 minggu Berat lahir < 2500 gramRSUP Dr. SARDJITO SEPSIS NEONATORUM AWITAN DINI (P36,0 - P36.9) ‘No. Dokumen No. Revisi ‘Halaman 404.P.026 0 28 PANDUAN PRAKTIK KLINIS ‘h. Usia ibu < 20 tabun i. Dilakukan resusitasi saat lahir J. Riwayat penggunaan antibiotik pada ibu selama persalinan © ‘k. Muntah 3, Pemeriksaan Pisik Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut : a. Gejala umum: bayi tampak sakit, bayi tidak mau minum, hipotermia atau hipertermia, sklerema, letargis atau tidak sadar, irritable, kejang, ikterus, tanda dehidrasi ‘Tanda-tanda distres respirasi (lihat PPK Sindrom Distres Respirasi) ‘Abdomen: perut kembung, hepatomegali, splenomegali ‘Tanda-tanda syok (capillary refill time > 2 det) ‘Tanda-tanda perdarahan spontan: ptekie, purpura, ekimosis, hematoma paos 4. Pemeriksaan Penunjang ‘Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah: a. Darah rutin: jumlah lekosit, hitung jenis leukosit (total polimorfonuklear/PMN) b. Morfologi darah tepi (MDT), termasuk rasio UT atau /M, degenerasi PMN (Granulasi toksik dan vakuolisasi) Elelcrolit: natrium, kalium, klorida, kalsium, bila perlu magnesium Gula darah Analisis gas darah C-reactive protein (CRP) serial (jika memungkinkan) Prokalsitonin (ika memungkinkan) Kultur darah Foto polos thorak dan abdomen FFePPAP 3. Kriteria Diagnosis Standar baku diagnosis adalah Kultur darah (LoE IC(B)) © Diagnosis Klinis sepsis neonatorum didasarkan atas terdapamnya lebih dari satu ‘gejala/tanda pada paling tidak 4 kelompok gejala sebagai berikut : a. Gejala umum: bayi tampak sakit, bayi tidak mau minum, kenaikan atau penurunan suhu tubuh, sklerema, Gejala sistem saraf pusat: letargi,irtabel, kejang. Gejala kardioveskular: takikardi, edema, dehidrasi. Gejala saluran pernapasan: dispnea, takipnea, sianosis Gejala gastrointestinal: hepatomegali, splenomegali, perut kembung paoFR SEPSIS NEONATORUM AWITAN DINI (P36.0- P36.9) NEF No. Dokumen ‘No, Revisi ‘Halaman 404.P.026 0 38 RSUP Dr. SARDJITO. PANDUAN PRAKTIK t KLINIS © Gejala hematologi ikterus, petekie atau perdarahan, leukopenia atau ‘memenuhi skor hematologi sebagai berikut (tabel 1). Nilai diagnostik skor hematologi (LoE II(C))‘: <2 sangat mungkin bukan sepsis, 3-4 mungkin sepsis,>5 sangat mungkin sepsis. ‘Tabel 1, Penilaian skor hematologi pada sepsis neonatorum ‘Skor Hematologi ‘Abnormalitas | sko Rasio _Imatur‘Total neutrophil (UT) T T berdasarkan usia® Jumlah PMN Rasio Imatur : Matur (UM) TIimatur PMN Jumlah Leukosit e © Penurunan = 5000/mm? + Peningkatan : Saat lahir > 25,000/mm? 12-24 jam > 30,000/mm* Hari ke 2 > 21.000/mm* ‘Apabila diternukan degeneratif PMN ~ Vakuolisasi atau Doble bodies 0 jika tidak ada 1+ jika < 25% #24 jika 25%-50% 93+ jika 51%-75% 94+ jika > 75%) + Granulasi toksik 0 jika granulasi normal 23+ 1 1+ jika ditemukan sedikit granulasi toksikes! 92+ jika kira-kira 50% neutrofil ‘mengandung granulasi gelap «3+ jika terdapat sangat banyak granulasi i sebagian besar sel 4+ jika granulasi toksik sangat nyata ‘sampai menyamarkan oukleus Jamilah TrombositSEPSIS NEONATORUM AWITAN DINI >} (P36,0 - P36.9) SS ZY, No. Dokumen_ No, Revisi ‘Halaman 404.P.026 O 48 RSUP Dr. SARDJITO. PANDUAN PRAKTIK Woe KLINIS: io ‘ 6. Diagnosis Bacterial sepsis of the newborn (P36.0 - P36.5) 7. Diognosis Banding Pneumonia neonatal (P23.9) Hipotermia berat (P80.9) Hipoglikemia berat (P.70.4) Meningitis ‘ Ensefalitis Hipoksik iskemik ensefalopati (P91.6) 8, Tatalaksana PERAWATAN UMUM ‘Semua neonatus dengan klinis sepsis: | a. Pasang jalur intravena (IV) dan berikan cairan dengan dosis yang sesuai b. Lakukan pemeriksaan foto thorak jika didspatkan tanda distres respirasi ¢. Bila kadar hemoglobin kurang 12 g/dl (hematokrit kurang dari 36%), beri transfusi packed red cell (PRC) 4. Bila terdapat hipoglikemia, lakukan manajemen hipoglikemia, . Bila terdapat ketidakseimbangan elektrolit, lakukan koreksi elektrolit sesuai pedoman yang ada, £. Anjurkan bayi untuk menyusu setelah 12 jam pengobatan dengan antibiotika atau bila bayi mulai menunjukkan perbaikan. Bila bayi tidak dapat menyusu, beri ASI perah dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minum. & Setelah selesai pengobatan antibiotika, amati bayi selama 24 jam berikutnya 1) Bila bayi tetap baik selama pengamatan 24 jam dan minum dengan baik serta tidak dijumpai masalah lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit, maka bayi dapat dipulangkan. 2) Bila’ dijumpai lagi tanda infeksi, maka ulangi lagi manajemen infeksi/sepsis. MEDIKAMENTOSA a Neonatus dengan umur kehamilan < 34 minggu dengan ibu yang mengalami isolated maiemal fever ATAU suspected triple 1, lakukan pemeriksaan kultur darah, darah rutin dan CRP. Bayi segera diterapi dengan antibiotik lini pertama (ampisilin dan gentamisin) (LoE IC(B))®. b. Neonatus dengan umur kehamilan > 34 minggu, dengan ibu yang mengalami isolated maternal fever ATAU suspected triple I 1) Bila kondisi klinis bayi tanpa tanda klinis sepsia, lakukan observasi dan reevaluasiSEPSIS NEONATORUM AWITAN DINI ©} (P36.0 - P36.9) NEF, ‘No. Dokumen No. Revisi Halaman 404,P.026 0 58 RSUP Dr. SARDJITO PANDUAN 7 PRAKTIK KLINIS 2) Bila didapatkan tanda Klinis sepsis maka dilakukan pemeriksaan Kultur darah, darah rutin dan CRP. Bayi segera diterapi dengan antibiotik lini pertama (ampisilin dan gentamisin) (LOE 1C(B)). ‘Neonatus dengan umur kehamilan berapapun, dengan kondisi triple I yang terkonfirmasi (confirmed triple I) maka bayi segera diterapi dengan antibiotik lini pertama (ampisilin dan gentamisin) Dosis antibiotika Dosis Obat(10) : 1. Ampicitin a Postnatal < Thari + <2 kg : 50 mg/kgBB/hari IM, IV dosis dibagi setiap 12 jam sekuli. Meningitis : 100mg/kgBB/hari dosis dibagi setiap 12 jam sekali + >2kg : 75 mg/keBB/hari IM, IV dosis dibagi setiap 8 jam sekali, Meningitis : 150mg/kgBB/hari dosis dibagi setiap 8 jam sekali © Meningitis Streptokokus beta _hemolitikus 200- 300mg/kgBB /ari IM,IV dosis dibagi setiap 6jam sekali b. Postnatal >7hari ‘+ <1,2kg : 50 mg/kgBB/hari IM, IV dosis dibagi setiap 12 jam sekali, Meningitis : 100mg/kgBB/hari dosis dibagi setiap 12 jam sekali © 12-2kg —_: 75 mg/kgBB/hari IM, IV dosis dibagi setiap 8 jam sekali, Meningitis : 150mg/kgBB/hari dosis dibagi setiap 8 jam sel * >2kg : 100 mp/kgBB/hari IM, IV dosis dibagi setiap 6 jam sekali, Meningitis : 200mg/kgBB/ari dosis dibagi setiap 6 jam sekali © Meningitis Streptokokus beta hemolitikus : 300mg/kgBB/hari IMI dosis dibagi setiap 6jam sekali ¢. Infant dan anak , © 100-200mg/kgBB hari IM,IV dosis dibagi setiap 6 jam © Meningitis : 200-400mg/kgBB/hari IM,IV dosis dibagi setiap 6 jam, dosis maksimal 2-3 gram/bari + Oral : 50-100mg/kgBB/hari PO dosis dibagi setiap 6 jam, dosis maksimal 2-3gram/hari 2. Ampicilin sodium/sulbactam sodium, 1 a. Preterm infants dan neonams usia 1 minggu pertama (0-7 hari): 100mg ampicillin/kgBB/hari IV/TV dosis dibagi setiap 12 hours b, Neonatus >7hari : 100mg ampicillin/kgBB/hari IM/IV dosis dibagi setiap 6-8 jam® RSUP Dr. SARDJITO SEPSIS NEONATORUM AWITAN DINI _(P36.0 - P36.9) No. Dokamen No. Revisi alaman 404P.026°' | 0 68 PANDUAN PRAKTIK KLINIS ©. Infant S1bulan 100-150 mg ampicillinkkgBB/ban IM/IV dosis ibagi setiap 6 jam 4. Meningitis 200-300mg ampicillin/kgBB/hari IM/IV dosis dibagi setiap 6 jam 3. Gentamisin 2. $29 minggu (Post Menstrual Age) 0-7 hari : Smg/kgBB/dosis pemberian IV, IM setiap 48jam © 8:28hari ——_: Amg/kgBB/dosis pemberian IV, IM setiap 36jam © 229 hari -4mg/kgBB/dosis pemberian IV, IM setiap 24jam b. 30-34 minggu(Post Menstrual Age) © 0-7 hari 4 Smg/kgBB/dosis pemberian TV, IM setiap 36jam © >Thari : 4mg/kgBBB/dosis pemberian IV, IM setiap 24jam c, 235 minggu(Post Menstrual Age): 4mg/kgBB/dosis pemberian IV, IM stiap 24jem Grafik rentang nilai normal IT berdasarkan usia® Oe ee Bae aaa 6 ‘TIME ours) 5. Te re eft epee a avapro Oho fe The pos i ep nea deatied e. Waktu pemberian antibiotik 1) Jika kultur darah positif, an disesuaikan dengan kultur sampai 2) Jika Kultur darah negatif, tetapi didapatkan klinis sepsis dan atau laboratorium abnormal (skor hematologi >3) maka antibiotik dilanjutkan sampai tidak didapatkan tanda Klinis sepsis.@® RSUP Dr. SARDJITO SEPSIS NEONATORUM AWITAN DINI (P36.0 - P36.9) No. Dolamen | No. Revisi Halaman 4Q4,P.026 oO ‘ 78 PANDUAN PRAKTIK KLINIS 3) Tika Kultur negatif, tidak di dapatkan Klinis sepsis dan laboratonum ‘normal (skor hematologi <2) maka antibiotik dihentikan £ Lumbal pungsi dilakukan apabila kultur darah positif dan terindikasi kuat ‘menderita sepsis dari anda klinis dan laboratorium, tetapi tidak membaik dengan pemberian antibiotika yang sesuai dengan kultur.® 9. Edukasi ‘Memaksimalkan pemberian AST Mencegah hipotermia pada BBLR dengan perawatan bayi lekat CCuci tangan sesuai prosedur (10. Prognosis Dubia ~ I'l. Tndikator Medis | a. Diagnosis Klinis sepsis neonatorum ditegakkan dalam 24 jam pertama ', Diagnosis pasti sepsis neonatorum ditegakkan dalam 5 hari . Lama rawat pasien dengan sepsis neonatorum tanpa penyulit yang lain adalah 10-14 hari setelah terdiagnosis, (12. Syarat Pulang T, Satu kali 24 jam bebas antibiotik Pasien Rawat Inap | 2. Tidak didapatkan tanda klinis sepsis setelah antibiotik dihentikan 3. Bayi dapat minum dengan baik serta tidak dijumpai masalah lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit 13. Penelaah Knits T, & Tunjung Wibowo, MPH, MKes, SpAK, 2. Dr. dr. Ekawaty L Haksari, MPH, SpAK, 3, dr. Setya Wandita, MKes, SpAK, 4. de. Alifah Anggraini, MSc, SpAK, 5. dr. Elysa Nur Saftida, MSc, Sp.A iid. Daftar Pustaka T. Van Herk W, Stocker M, Van Rossum AMC. Recognising early onset neonatal sepsis: an essential step in appropriate antimicrobial use. J Infect {[Intemet). 2016;72:877-82. ‘Available from: http://4x.doi org/10.10164 jinf: 2. Osvald EC, Prentice P. NICE clinical guideline: Antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection. Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2014;99(3):98-100. 3. Mukhopadhyay S, Puopolo KM. Risk Assessment in Neonatal Early Onset Sepsis. Seminars in Perinatology. 2012. 4, Tita ATN, Andrews W. Diagnosis and Management of Clinical Choricamnionitis, Clin Perinatol, 2011;37(2):339-54. 5, Rodwell R, Leslie A, Tudehope D. Early diagnosis of neonatal sepsis using a haematologic scoring system. J Paediatr. 1988;112(November):761~7.RSUP Dr. SARDIITO SEPSIS NEONATORUM AWITAN DINI (P36.0 - P36.9) No. Dokumen No. Revisi Halaman 404.P.026 0 88 PANDUAN PRAKTIK KLINIS ho. ;. Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, Browne R. The neonatal blood count in health and disease. Reference values for neutrophilic cells. J Pediatr, 1979;95(1):89-98. Zipursky A, Palko J, Milner R, Akenzua Gl. The hematology of bacterial infections in premature infants. Pediatrics [Intemet]. 1976,57(6):839-53. Available from: http://www. ncbi.nlm.nih,govlentrez/query.fegi?emd=Retrievescamp;db=Pub Med&dopt=Citation&list_uids=934741 Higgins RD, Saade G, Polin RA, William A, Buhimschi IA, Watterberg K, et al, Evaluation and Management of Women and Newboms With a Matemal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop. 2017;127(3):426-36. Polin RA. Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset, Bacterial Sepsis abstract. Am Acad Pediatr. 2012;129:1006-15. Guerra E, de Lara J, Malizia A, Diaz P, Neonatology. Management, procedures, on call problems, diseases, and drugs. Information and Software Tychnology. Ketua Komite Dr. Rachmat Andi Hartanto,Sp.BS(K) NIP. 196202201987101002