You are on page 1of 1

FORM STATUS PASIE N

SELAMA DI RUJUK

Nama No RM :[ ][ ][ ][ ][ )
[ l
Jenis Kelamin :[ ] Laki-laki ] Perempuan
Umur
Alamat

PERKEMBANGAN SIEN
PA KONDISI AWAL KONDISI KON DISI DI
DALAM TEMPAT RUJ
. Airway
. Breathing
RR
. Circulation
• TD
• Nadi
• Sa02
. GCS E: V : M: E: V : M: E: V : M:

KON DISI SPESIFIK


KONDISI K LINIS TIN DAKAN I TERAPI

M engetahm, Tangerang,

(Perawat Penerima) (Perawat Perujuk)

You might also like