BUPATI BONDOWOSO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI BONDOWOSO NOMOR 64 TAHUN 2018 TENTANG 'A CARA PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL DI DESA/KELURAHAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BONDOWOSO, Menimbang : a. bahwa Negara berkewajiban mendaftarkan Peristiwa Kependudukan dalam rangka memberikan_perlindungan dan pengakuan terhadap status pribadi dan status hukum setiap penduduk yang berada di dalam dan/atau di luar wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; b. bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan Administrasi Kependudukan dan menjamin pemenuhan _hak-hak penduduk di Kabupaten Bondowoso, perlu diatur tentang ‘Tata Cara Pengisian Formulir Pendafataran Penduduk dan Pencatatan Sipil di Desa/Kelurahan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, serta sebagai pedoman dalam pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil, perlu menctapkan Peraturan Bupati tentang Tata Cara Pengisian Formulir Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil di Desa/Kelurahan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 ‘Tahun 1950 tentang Pembentukan _Daerah-Daerah Kabupaten _ dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Berita Negara Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 1950, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 19) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1965, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoncsia Nomor 2730); 2. Undang-Undang Nomor 23 ‘Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 232), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475); 3.Undang-Undang...10. 11. -2- . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); . Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); . Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 102 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 265, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5373); . Peraturan Presiden Nomor 26 Tahun 2009 tentang Penetapan Kartu Tanda Penduduk Berbasis Nomor Induk Kependudukan Secara Nasional sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 112 Tahun 2013 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Presiden Nomor 26 Tahun 2009 tentang Penetapan Kartu Tanda Penduduk Berbasis Nomor Induk Kependudukan Secara Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 257); . Peraturan Presiden Nomor 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 184); . Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 28 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil di Daerah; . Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2010 tentang Formulir dan Buku yang digunakan dalam Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pedoman Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036); Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 5 Tahun 2010 tentang Pelayanan Publik di Kabupaten Bondowoso (Lembaran Daerah Kabupaten Bondowoso Tahun 2010 Nomor 2 Seri E); . Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Bondowoso (Lembaran Daerah Kabupaten Bondowoso Tahun 2016 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 4); 13.Peraturan.., Paraf Koordinasi Kepalal med ‘Kabag Hokum cMenetapkan : eso 13. Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 6 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan di Kabupaten Bondowoso (Lembaran Daerah Kabupaten Bondowoso Tahun 2017 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 12); 14.Peraturan Bupati Bondowoso Nomor 82 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bondowoso (Berita Daerah Kabupaten Bondowoso Tahun 2016 Nomor 82); MEMUTUSKAN: PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL DI DESA/KELURAHAN. BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1, Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan Orang Asing yang bertempat tinggal di Indonesia. 2. Kartu Tanda Penduduk Elektronik yang selanjutnya disebut KTP-cl, adalah Kartu Tanda Penduduk yang dilengkapi cip yang merupakan identitas resmi penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana. 3. Nomor Induk Kependudukan, yang selanjutnya disingkat NIK, adalah nomor identitas Penduduk yang bersifat unik atau Khas, tunggal dan melekat pada seseorang yang terdaftar sebagai Penduduk Indonesia. 4. Warga Negara Indonesia, yang selanjutnya disingkat WNI, adalah orang-orang bangsa Indonesia asli dan orang-orang bangsa lain yang disahkan dengan undang-undang sebagai Warga Negara Indonesia. 5. Biodata Penduduk adalah keterangan yang berisi elemen data tentang jatidiri, informasi dasar serta riwayat perkembangan dan perubahan keadaan yang dialami oleh Penduduk sejak saat kelahiran. 6. Kartu Keluarga, yang selanjutnya disingkat KK, adalah kartu identitas keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta identitas anggota keluarga. 7. Pindah adalah berdomisilinya Penduduk di alamat yang baru untuk waktu lebih dari 1 (satu) tahun atau berdasarkan kebutuhan yang bersangkutan untuk waktu kurang dari 1 (satu) tahun. 8. Pencatatan Sipil adalah pencatatan peristiwa penting yang dialami oleh seseorang pada register catatan sipil oleh unit kerja yang mengelola pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil. 9.Register... Paraf Koordinasi Kepalal ~ ‘eaea 12, 13. Jeni . Register Akta Catatan Sipil adalah daftar yang membuat data outentik mengenai peristiwa penting meliputi kelahiran, kematian, perkawinan, perceraian, pengakuan anak yang diterbitkan dan disahkan oleh pejabat berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. . Kutipan Akta Catatan Sipil adalah kutipan data outentik yang dipetik sebagian dari register akta Catatan Sipil yang diterbitkan dan disahkan oleh pejabat berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Data Pribadi adalah data perseorangan tertentu yang disimpan, dirawat dan dijaga kebenarannya serta dilindungi kerahasiaannya. Peristiwa Penting adalah kejadian yang dialami oleh seseorang meliputi: kelahiran, lahir mati, kematian, perkawinan, perceraian, pembatalan _perkawinan, Pembatalan perceraian, pengangkatan, pengakuan dan Pengesahan anak, perubahan nama, perubahan kewarganegaraan dan peristiwa penting lainnya. Peristiwa Penting Lainnya adalah peristiwa yang ditetapkan oleh Pengadilan Negeri untuk dicatatkan pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, antara lain perubahan jenis kelamin, BAB II JENIS FORMULIR YANG DISEDIAKAN Pasal 2 is Formulir Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil yang disediakan di Desa/Kelurahan terdiri atas: a. b. ce. d. formulir biodata Penduduk WNI, dengan kode F-1.01; formulir Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan WNI, dengan kode F-1.05; formulir Surat Keterangan Kelahiran, dengan kode F-2.01 formulir Surat Keterangan Kematian, dengan kode F-2.29 BAB III TATA CARA PENGISIAN FORMULIR Pasal 3 Tata Cara Pengisian Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini BABIV..., Paraf Koordinasi mak =: —_—_ euipo0y eed ye YOWON 810% NNHVL OSOMOGNOS NaLvdNavy HVIaVG VINE TaNyasas VV i ‘OSOMOGNOE NALVdNaVa HVNAV SRIVLANNAS “Na B)Oe woqwwarons | [eBBuw) wped osomopuog 1p ueySuepuniq nary a ‘osomoaiog ILvang Oe wawonon b1 [eBBuBy eped osomopuog Ip ueydeanq ‘osomopuog wsyednqey yesoeg weg WeLEp vauueyedueued uvsuep tut nedng uemyeseg ueduepunguad uByyeuyewem —‘esumyeyeueur guzio dunes ey. uexuepunip [e83uy) eped nofepioq ren TUL Hedng WeInyeted b [ese d.LANad Alava =LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BONDOWOSO NOMOR 84. TAHUN 2018 TENTANG TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL DI DESA/KELURAHAN 1. FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.01) 2. TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.01) TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (oxy 1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM 2. Untuk kolom Pilihan, harap diisikan pilhan saja 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas pendaftar 4. Apabila jumlah penduduk yang akan dicatatkan lebih dari 10 jiwa, maka formulir yang digunakan lebih dari 1 (satu) lembar { PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA 1, Nama Kepala Keluarga =‘ Diiisi nama kepala keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama 2, Alamat : Diisi nama jalan atau kampung/ dusun/ dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW 3. Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah kode pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 4, Telepon : Diisi dengan nomor telepon yang telah dimiliki kepala keluarga ¢5, Jumlah Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluraga pemohon, termasuk kepala keluarga 6. Provinsi : Diisi sesuai dengan Provinsi dimana pemohon bertempat tinggal 7. Kabupaten/Kota : Diisi_ sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 8. Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 9. Desa/Kelurahan : Diisi_ sesuai dengan Desa/kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal 10.Dusun/Dukuh/kampong : Diisi_ sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA ] 1, Nomor Urut Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, istri/suami, anak kandung dan seterusnya. 2. Nama Lengkap Diisi nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 3. Gelar Lingkari kode angka pada formulir, sesuai dengan gelar yang dimiliki, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama, 1, Gelar Akademis 5 Gelar Kebangsawanan 3 Gelar Agama 4. Nomor KTP/Nopen Diisi sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku. Alamat Sebelumnya Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten/Kota dan Provinsi. 6. Nomor Paspor Ditulis nomor paspor yang dimilili dan masih berlaku. 7. Tanggal Berakhir Paspor Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya Paspor. 8. Jenis Kelamin Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) Laki-laki 9 Perempuan 9. Tempat Lahir Diisi Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal lahir atau Akta Kelahiran, Bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya. 10, Tanggal Lahir Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. 11. Umur Diisi apabila pemohon tidak mengetahui tanggal lahirnya. Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan saat pengisian formulir.12, 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Akta Kelahiran/Surat kenal Lahir Beri kode angka pada ketak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak. Jika jawaban “tidak ada” langsung ke pertanyaan mengenai golongan darah. 1. Tidak Ada 2. Ada Nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir Diisi dengan nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon. Golongan darah Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). 1,4 2,B 3,AB 4.0 5, At 6, Av 7, Bt g, B-g, ABt 19, AB- 11, OF 19, O- 13 Tidak Tahu Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). 1 Islam 9 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha ¢ Kong Hucu 7, Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa Kepercayaan Terhadap Tuban Yang Maha Esa Apabila jawaban clemen data nomor 15 adalah Penghayat Kepercayaan, maka pada elemen data nomor 16 harap ditulis dengan nama Organisasi Kepercayaan ‘Terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dianutnya. Apabla Nama Organisasi dimaksud relatif panjang, maka penuliasannya dapat disingkat, Contoh : Paguyuban Ngesti tunggal, dapat ditulis dengan PANGESTU Status Perkawinan Beri kode pada kotak pilihan (sesuai dengan pilihan jawaban). Jika statusnya “belum kawin” langsung ke pertanyaan mengenai status hubungan Dalam keluarga. Jika statusnya “kawin” langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya “cerai hidup’ langsungKe pertanyaan mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai. 1, Belum Kawin 9 Kawin 3 CeraiHidup 4 Cerai Mati Akta Perkawinan/buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga suami/istri) Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen atau tidak. 1, Tidak Ada 4 Ada Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah Diisi dengan Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon. ‘Tanggal Perkawinan Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaan. Akta Perceraian/Surat Cerai (hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen atau tidak 1, Tidak Ada Ada Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai Diisi dengan Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon. L23, 24, 26. 27. 28. ‘Tanggal Perceraian Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama. tus hubungan dengan Kepala Keluarga Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dalam hubungan dengan Kepala Keluarga. Kepala Keluarga Suami Istri Anak Menantu Cucu Orang tua Mertua Famili lain 10 Pembantu 11 Lainnya 23. Kelainan Fisik dan Mental Beri Kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban). 1 Tidak Ada 2 Ada werduseoe Kelainan Fisik dan Mental Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kecacatan yang dimiliki pemohon. 1 Tidak Ada 2 Ada Penyandang Cacat Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban). 1 Cacat Fisik 2 Cacat netra/Buta 3 Cacat Rungu/Wicara 4 Cacat Mental/Jiwa 5 Cacat Fisik dan Mental 6 Cacat lainnya Pendidikan Terakhir Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 1 Tidak/Belum Sekolah 2 Belum Tamat SD/Sederajat 3 Tamat SD/Sederajat 4 SLTP/Sederajat 5 SLTA/Sederajat 6 Diploma 1/11 7 Akademi/Diploma IIt/Sarjana Muda 8 Diploma IV/Strata I 9 Strata Il 10 Strata TIL Pekerjaan Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban).eeronsuner 29, 30. 31. 92; 33. Ueum 33 Penata Busana B Profesi Selain Pegawai Belum/Tidak Bekerja 34 Mekanik geri_dan Mandiri Mengurus Rumah Tangga 35 Tukang Gigi Pelajar/Mahasiswa 36 Seniman 64 Dosen. Pensiunan 37 Tabib 65 Guru Pegawai Negeri Sipil 38 Paraji 65 Pilot Tentara Nasional 39 Perancang Busana 67 Pengacara Indonesia 40° Penterjemah, 68 Notaris Kepolisian RI 41 Imam Masjid 69 Arsitek Perdagangan 42 Pendeta 7) Akuntan Petani/Pekebun 43° Pastur 71 Konsultan Peternak 44 Wartawan 72 Dokter Nelayan /Perikanan 45° Ustadz/Mubaligh 73 Bidan Industri 46 Juru Masale 74 Perawat Konstruksi 47 Promotor Acara 75 Apoteker ‘Transportasi 48 Anggota DPR-RI 76 Psikiater/Psikolog Karyawan Swasta 49 Anggota DPD 71 Penyiar Telovisi Karyawan BUMN 50 Anggota BPK 78 Penyiar Radio Karyawan BUMD 51 Presiden 79 Pelaut Karvawan Honorer 52. Wakil Presiden 89 Peneliti Buruh Harian Lepas 53 Anggota Mahkamah 81 Sopir Buruh Tani/Perkebunan 54 Konstitusi 82 Pialang Buruh Nelayan/Perikanan 58 Anggota 83° Paranormal Buruh Peternalcan Kabinet/Kementrian ay lagang Pembantu Rumah Tangga Duta Besar 83 Perangkat Desa ‘Tukang Cukur Gubernur 85 Kepala Desa Tukang Listrile Wakil Gubernur 87 Biarawati ‘Tukang Batu Bupati 83 Wiraswasta ‘Tukang Kaya Wakil Bupati 89 Lainnya Tukang Sol Sepatu Walikota ‘Tukang Las/Pandai Besi Wakil Walikota, ‘Tukang Jahit Anggota DPRD Propinsi Penata Rambut Anggota DPRD Penata Rias Kabupten/Kota NIK Ibu Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ibu kandung, pemohon, Nama Lengkap Ibu Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. NIK Ayah Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon, Nama Lengkap Ayah Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Nama Ketua RT dan RW Ditulis nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili.3. Formulir Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan WNI, dengan kode F-1.06 F-1.06 stionheoun Senna te ei : cme teen — toa 2 nao pera. 2 Mes “ ieee 2S g 8 Poke ner 39 Pererceng Busana 67 Pergacora, i 2 Ses 3 SS i re go i 2 ee 2 3 Bee rc a 3 ies 4 ieee 3 Ree a ieee 2 = 3. a 3 3 ie 86 FO ‘21 Bunuh NetayarPertienen Bo kean! 2 Potang fs Silat Hota 2 Re, Re 2 ieee is ; eS ia 5 axis Rime. 8 Eee faa 3 : a 2 ce Selees., 8 Sie a 2 Se 3 non i Se. ES i SS a |, DATA ORANG TUA NIK thy 2 Nama Lenghap IK Ayan Nama Langhy Ayah V. DATA ADMINISTRAS! 1 Nama Ket RT) 2Nama Kena RW) ‘ort olen Petugae PERATAA Serb ats ay apa Near tre ih es 27 rg egy a kta cond ors Nepsia Osos-T- 4, Tata Cara Pengisian Formulir Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan WNI, dengan kode F-1.06 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (WNT) 1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM 2. Untuk kolom Pilihan, harap diisikan pillhan saja 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas pendaftar 4. Apabila jumlah penduduk yang akan dicatatkan lebih dari 10 jiwa, maka formulir yang digunakan lebih dari i (satu) lembar PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA 1. Nama Kepala Keluarga —:_Diiisi nama kepala keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama : Diisi nomor Kartu Keluerga Diisi nama jalan atau kampung/ dusun/ dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW. 4. Dusun/Dukub/kampong = Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal 2. No Kartu Keluarga 3. Alamat Keluarga 5. Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah kode pos alamat pemobon (tidak boleh dikosongkan) 6. Telepon : Diisi dengan nomor telepon yang telah dimiliki kepala keluarga PENGISIAN DATA INDIVIDU 1. Nama Lengkap Diisi nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar ukademis, kebangsawanan atau gelar agama, 2. Gelar Diisi_ sesuai dengan gelar yang dimiliki, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama. 3. Nomor KTP/Nopen Diisi sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku. 4. Alamat Sebelumnya Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Duluh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten/Kota dan Provinsi. 5. Nomor Paspor Ditulis nomor paspor yang dimiliki dan masih berlaku, 6. Tanggal Berakhir Paspor Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya Paspor. 7. Jenis Kelamin Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 1, Laki-laki “ Perempuan10. div 12. 13. 15, 16. 17. ‘Tempat Lahir Diisi Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal lahir atau Akta Kelahiran, Bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya. ‘Tanggal Lahir Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. Umur Diisi apabila pemohon tidak mengetahui tanggal lahirnya. Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan saat pengisian formulir. Akta Kelahiran/Surat kenal Lahir Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak. Jika jawaban “tidak ada” langsung ke pertanyaan mengenai golongan darah. 1, Tidak ada) Ada Nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir Diisi dengan nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon. Golongan darah Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). 1.4 2,B 3, AB 4.0 5, At 6, A- 7, Bt 8, B- 9, AB+ 10, AB- 11, OF 12, O- 13, Tidak Tahu Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Bsa Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). 1, Islam 9 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha » Kong Hucu 7. Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa Apabila jawaban adalah kode angka 7 harap ditulis nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dianutnya. Apabla Nama Organisasi dimaksud relatif panjang, maka penuliasannya dapat disingkat. Contoh : Paguyuban Ngesti tunggal, dapat ditulis dengan PANGESTU Status Perkawinan Beri kode pada kotak pilihan (sesuai dengan pilihan jawaban). Jika statusnya “belum kawin” langsung ke pertanyaan mengenai status hubungan Dalam keluarga. Jika statusnya “kawin” langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah, Jika statusnya “cerai hidup’ langsungKe pertanyaan mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai. 1, Belum Kawin y Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati Akta Perkawinan/buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga suami/istri) Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen atau tidak. 1, Tidak Ada Ada Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah Diisi dengan Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon. d18, 19. 20. 21. 22. 23. 24. 26. 9- ‘Tanggal Perkawinan Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaan. Akta Perceraian/Surat Cerai (hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri). Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen. yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen atau tidak 1, Tidak Ada y, Ada Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai Diisi dengan Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon, ‘Tanggal Perceraian: Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama. Satus hubungan dengan Kepala Keluarga Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dalam hubungan dengan Kepala Keluarga. 1 Kepala Keluarga 7 Orang tua 2 Suami 8 Mertua 3 Istri 9 Famili lain 4 Anak 10 Pembantu 5 Menantu 11 Lainnya 6 Cucu Kelainan Fisik dan Mental Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban). 1 Tidak Ada 2 Ada Penyandang Cacat Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban). 1 Cacat Fisik 4 Cacat Mental/Jiwa 2 Cacat netra/Buta 5 Cacat Fisik dan Mental 3 CacatRungu/Wicara 6 Cacat lainnya Pendidikan Terakhir Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 1 Tidak/Behim Sekolah 6 Diploma I/It 2 Belum Tamat SD/Sederajat_ 7 Akademi/Diploma IlI/Sarjana Muda 3 ‘Tamat SD/Sederajat 8 Diploma IV/Strata | 4 SLTP/Sederajat 9. Strata II 5 SLTA/Sederajat 10 Strata IIT Pekerjaan Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawabau).-10- A. Umum 33° Penata Busana B. Profesi Selain Pegawai 1 Belum/Tidak Bekerja 34 Melani Negeri dan Mandiri 2 Mengurus Rumah Tangga 35 Tukang Gigi 3. Pelajar/Mahasiswa 36 Seniman 64 Dosen 4 Pensiunan 37 Tabib 65 Guru 5 Pegawai Negeri Sipil 38 Paraji 66 Pilot 6 Tentara Nasional 39° Perancang Busana 67 Pengacara 7 Indonesia 40° Penterjemah 68 Notaris 8 Kepolisian RI 41 Imam Masjid 69 Arsitek 9 Perdagangan 42° Pendeta 70 Akuntan 10 Petani/Pekebun 43° Pastur 71 Konsultan 11 Peternak 44° Wartawan 72 Dokter 12 Nelayan/Perikanan 45° Ustadz/Mubaligh 73 Bidan 13. Industri 46 Juru Masak 74 Perawat 14 Konstruksi 47 Promotor Acara 75 Apoteker 15 Transportasi 48 Anggota DPR-RI 76 — Psikiater/Psikolog 16 Karyawan Swasta 49 Anggota DPD 77 Penyiar Televist 17 Karyawan BUMN 30 Anggota BPK 78 Penyiar Radio 18 Karyawan BUMD 51 Presiden 79 Pelaut 19 Karyawan Honorer 52. Wakil Presiden 80 Peneliti 20 Buruh Harian Lepas 53 Anggota Mahkamah 81 Sopir 21 Buruh Tani/Perkebunan — 54_—_Konstitusi 82 Pialang 22 Buruh Nelayan/Perikanan 55 Anggota 83 Paranormal 23° Buruh Peternakan 56 Kabinet/Kementrian 84 Pedagang 24 Pembantu Rumah Tangga 57 Duta Besar 85 Perangkat Desa 25° Tukang Cukur 58 Gubernur 86 Kepala Desa 26 Tukang Listrik 59 Wakil Gubernur 87 Biarawati 27 Tukang Batu 60 Bupati 88 Wiraswasta 28 Tukang Kayu 61 Wakil Bupati 89 Lainnya 29 Tukang Sol Sepatu 62 Walikota 30 Tukang Las/Pandai Besi 63. Wakil Walikota 31 Tukang Jahit Anggota DPRD Propinsi 32 Penata Rambut ‘Anggota DPRD Penata Rias Kabupten/Kota PENGISIAN DATA ORANG TUA ] 1. NIK Ibu Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon. 2. Nama Lengkap Ibu Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 3. NIK Ayah Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon. 4. Nama Lengkap Ayah Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. PENGISIAN DATA ADMINISTRAST ] 1. Nama Ketua RT 2. Nama Ketua RW Ditulis nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili.“ite S. Formulir Surat Keterangan Kelahiran, dengan kode F-2.01-12- 6. Tata Cara Pengisian Formulir Surat Keterangan Kelahiran, dengan kode F-2.01 1. Umum. 1.Formulir Surat Keterangan Kelahiran (Kode F-2.01) adalah formulir yang disediakan di Desa/Kelurahan sebagai bukti pelaporan kelahiran untuk Warga Negara Indonesia yang peristiwa kelahiran di tempat domisili ibunya. 2. Formulir (Kode F-2.01) : terdiri dari rangkap 4 (kertas NCR), masing-masing untuk : a. Lembar 1 untuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bondowoso. b. Lembar 2 untuk yang bersangkutan. ¢c. Lembar 3 untuk Desa/Kelurahan. d. Lembar 4 untuk Kecamatan. 3.Formulir (Kode F-2.01) diisi oleh pelapor atau petugas registrasi di Desa/Kelurahan dan ditanda tangani oleh Pelapor dan Kepala Desa/Lurah. 4.Pengisian formulir (Kode F-2-01) menggunaken huruf cetak dengan tinta warna hitam. 5. Untuk kelahiran kembar, setiap bayi menggunakan satu formulir. Mi. Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. 1, Pemerintah Desa/Kelurahan, Diisi nama Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan kelahiran 2. Kecamatan, Diisi nama Kecamatan yang Wilayahnya meliputu Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan kelahiran. 3. Kode Wilayah, Diisi Nomor Kode Wilayahnya Desa/Kelurahan. Data Keluarga 1. Nama Kepala Keluarga, diisi pada kolom yang tersedia nama Kepala Keluarga sesuai nama dalam Kartu Keluarga orang tua bayi/anak. 2. Nomor Kartu Keluarga, diisi nomor KK sesuai yang tertulis dalam Kartu Keluarga orangtua bayi/anak. Data Bayi /Anak . Nama, diisi nama lengkap bayi/anak (tidak boleh disingkat). Jenis kelamin, diisi angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. Tempat dilahirkan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian dilingkari angka pilihan ybs. ‘Tempat kelahiran, diisi nama kota atau kabupaten tempat kelahiran bayi. Hari dan Tanggal Lahir, diisi hari, tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi. Pukul, diisi pukul/waktu kelahiran bayi. Jenis kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan bs. 8. | ke, ‘angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 9. Penolong kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan bs. 10.Berat by, ditulis berat bayi. 11. Panjang bayi, diisi panjang bayi. Data Ibu. . 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ibu bayi/anak (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ibu bayi (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta 4 eo opr yooe umur ibu bayi. La A Pekerjaan, diisi dua digit angka jenis pekerjaan (Lihat daftar/table jenis pekerjaan).-13- 5. Alamat diisi/ditulis alamat lengkap ibu si bayi, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Kewargancgaraan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs 7. Kebangsaan, diisi apabila ibu bayi berkewarganegaraan asing. Apabila ibu si bayi WNI, diisi tanda garis mendatar (-). 8. ‘Tgl. Pencatatan perkawinan, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun perkawinan ibu bayi. Data Ayah. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ayah bayi/anak (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ayah bayi (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ayah bayi. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pek daftar/tabel jenis pekerjaan) 5. Alamat diisi/ ditulis alamat lengkap ayah si bayi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Kewarganegaraan, diisi angka sesuai pilinan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 7. Kebangsaan, diisi apabila ayah bayi berkewarganegaraan asing, Apabila ayah bayi WNI, diisi tanda garis mendatar ( jaan ayah bayi (Lihat Data Pelapor. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan pelapor (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur pelapor. 4. Jenis kelamin, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 5. Pekerjaan, dua digit angka/kode daftar/table jenis pekerjaan). 6. Alamat diisi/ ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. pekerjaan pelapor (Lihat Data Saksi I dan saksi I. |. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi I dan saksi II (16 digit numeric} 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi I dan saksi IL 3, Tanggal lahir/Umur, diisi/ditulis tanggal lahir dan umur Saksi I dan saksi Il. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan saksi I dan saksi II (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat diisi/ ditulis alamat lengkap saksi I dan saksi Il, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.-14- 7. Formulir Surat Keterangan Kematian, dengan kode F-2.29-15- 8. Tata cara pengisian Formulir Surat Keterangan Kematian, dengan kode F-2.29 I. Umum. 1, Formulir Surat Keterangan Kematian (Kode F-2.29) adalah formulir yang, disediakan di Desa/Kelurahan sebagai bukti pelaporan kematian untuk | Wanga Negara Indonesia. | 2. Formulir (Kode F-2.29) : terdiri dari rangkap 4 (kertas NCR), masing-masing | untuk : | Lembar 1 untuk yang bersangkutan. Lembar2 untuk Dinas. | ‘Taner awe pee aciarash | Lembar 4 untuk Kecamatan. 3. Formulir (Kode F-2,29) diisi oleh pelapor atau petugas registrasi di Desa/Kelurahan dan ditanda tangani oleh Kepala Desa/Lurah. 4. Pengisian formulir (Kode F-2-29) menggunakan buruf cetak dengan tinta warna hitam, UL. Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. 1, Pemerintah Desa/Kelurahan, Diisi nama Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan kematian 2. Kecamatan, Diisi nama Kecamatan yang Wilayahrya meliputu Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan kematian. 3. Kabupaten, Diisi nama Kabupaten tempat pelayanan pelaporan kematian. 4. Kode Wilayah, Diisi Nomor Kode Wilayahnya Desa/Kelurahan. Data Keluarga 1, Nama Kepala Keluarga, diisi pada kolom yang tersedia nama Kepala Keluarga sesuai nama dalam Kartu Keluarga orang iua bayi/anak. 2. Nomor Kartu Keluarga, diisi nomor KK sesuai yang tertulis dalam Kartu Keluarga orangtua bayi/anak. Data Jenazah 1, NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan yang meninggal dunia (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi nama lengkap yang meninggal dunia. 3. Jenis kelamin, diisi angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 4. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kematian dan umur yang meninggal dunia. 5. Tempat Lahir, diisi nama kota atau kabupaten tempat kelahiran yang eninggal dunia. ©. Agama, diisi Berikodeangkapadakotak(sesuaidenganpilihanjawaban). 7. Pekerjaan Berikodeangkapadakotak (sesuai enganjenispilihanjawaban),earonsuneP 10 a 13 4 15 16 17 18 19 20 21 22 23, 24 25 26 27 28 29 30 31 32 -16- Umum 33° Penata Busana B Belum/Tidak Bekerja 34 Mekanile Mengurus Rumsh Tangga 35. Tukang Gigi Pelajar/Mahasiswa 36 Seniman 6 Pensiunan 2 Tee 6 Pegawai Negeri Sip 38 6 Tentara Nasional 39° Perancang Busana 6 Indonesia 40 Penterjemah e Kepolisian RL 41 imam Masjid @ Perdagangan 42° Pendeta 70 Petani/Pekebun 43° Pastur a Peternale 44° Wartawan 2 Nelayan/Perikanan 45 Ustadz/Mubaligh B Indust 46 Jura Masak 74 Konstruksi 47 Promotor Acara 8 ‘Transportasi 48 Anggota DPR-RI %6 Karyawan Swasta 49 Anggota DPD 7 Karyawan BUMN 50 Anggota BPK ~ Karyawan BUMD 51 Presiden 2 Karyawan Honorer 52 Wall Presiden ey Buruh Harian Lepas 53 Anggota Mahkamah al Buruh Tani/Perkebunan 54 Konstitusi 2 Buruh Nelayan/Perikanan 55. Anggota 3 Buruh Peternakan $6 Kabinet/Kementrian 4 Pembantu Rumah Tangga 57 Duta Besar 85 Takang Cukur 588 Gubernur % Tukang Litrike 59 Wakil Gubernur Fa Tukang Batu 60 Bupati 8 Tukang Kayu 61 Wald! Bupati 2 Tukang Sol Sepatu 62 Walikota Tukang Las/Pandai Besi 63 Wakil Walikota Tukang Jahit ‘Anggota DPRD Propinsi Penata Rambut ‘Anggota DPRD Penata Rias Kabupten/Kota 8. Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap yang meninggal dunia , termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 9. Anak ke, diisi/ditulis angka anak keberapa yang meninggal dunia, 10. Tanggal Kematian, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kematian 11. Pulcul, diisi/ditulis jam dan menit kematian. 12, Sebab Kematian, diisi/ditulis angka penyebab kematian sesuai daftar yang ada. 13, Temat kematian, diisi/ditulis dimana yang bersangkutan meninggal dunia Contoh : Rumah, Rumah sakit, Puskesmas, dll 14, Yang menerangkan, diisi/ditulis pihak yang menyatakan kematiannya, sebagaimana daftar. a Ayah. . NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ayah yang meninggal dunia (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ayah yang meninggal dunia. 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ayah yang meninggal dunia. 4, Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjean ayah yang meninggal dunia. (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat diisi/ ditulis alamat lengkap ayah yang meninggal dunia., termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. Data Ibu. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ibu yang meninggal dunia. (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ibu yang meninggal dunia. 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ibu yang meninggal dunia. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka jenis pekerjaan (Lihat daftar/table jenis pekerjaan| 5. Alamat diisi/ditulis alamat lengkap ibu yang meninggal dunia, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.-17- Data Pelapor. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan pelapor (16 digit numeric) Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat) ‘Tanggal lahir/Umur, diisi/ditulis tanggal lahir dan umur pelapor. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan pelapor (lihat daftar/table Jenis pekerjaan). Alamat diisi/ ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. SON 5. ‘a Saksi I dan Saksi Il. 1, NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi | dan Saksi II (16 digit numeric) . Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi I dan saksi I. ‘Tanggal lahir/Umur, diisi/ditulis tanggal lahir dan umur Saksi 1 dan saksi I. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan saksi I dan saksi II (lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat diisi/ ditulis alamat lengkap saksi I dan saksi Il, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. BUPATI BONDOWOSO, %, WA ARIFIN Paraf Koordin Kabag Huby Kepala Dispendukcapi