You are on page 1of 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
No.KTP/SIM : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………

Memberikan kuasa kepada :


Nama : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
No.KTP/SIM : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………

Untuk keperluan : …………………………………………………………………………………

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Serta harus
dijalankan dengan penuh tanggung jawab.

Yogyakarta, …………………….....20 …..


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

(........................................) (...........................................)

You might also like