KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN @ SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN s Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021) 7279 7508 Laman www.bppsdmk.depkes.go.id GERMAS Nomor + DG.02.04/2.1/ 12021 2S” Oktober 21 Lampiran #4 (satu) ee ae Ba Hal Pemulangan Peserta PID! Angkatan | Periode Februari 2021 Yth. Daftar terlampir Sehubungan dengan hasil keputusan Rapat Koordinasi Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK dan KID! Pusat periode 2017 - 2020 tanggal 11 - 13 Oktober 2021 tentang pelaksanaan PID! Angkatan | Periode Februari tahun 2021, dengan ‘sampaikan hal-hal sebagai berikut : kami 1. Peserta PID! penempatan Angkatan | Periode Februari 2021, akan mengakhiri masa tugasnya sesuai data (terlampir), 2. KIDI Provinsi agar meneruskan informast ini kepada seluruh Pimpinan Wahana dan Dokter Pendamping, untuk dapat melaksanakan Evaluasi Akhir Kinerja Peserta Internsip, selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum tanggal akhir masa tugas. Laporan Hasil Evaluasi Akhir Kinerja tersebut agar dilaporkan ke KID! Provinsi (format terlampir: Lampiran 4). 3. Hasil Evaluasi Akhir Kinerja Peserta dan Pendamping PIDI dari SIMPIDI akan dilakukan Penarikan data pada 7 (tujuh) hari sebelum tanggal Pemulangan. 4. Wahana agar menerbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) bagi peserta PIDI yang telah menyelesaikan tugas intersip ditujukan kepada KIDI Provinsi (format terlampir. Lampiran 5). 5. Peserta Internsip yang dinyatakan belum selesai melaksanakan tugas internsip sesuai waktu yang ditentukan agar dilaporkan oleh dokter pendamping / pimpinan wahana kepada KIDI Provinsi dan Pusat dengan mencantumkan waktu penyelesaian perpanjangan internsipnya (format terlampir: Lampiran 6). Bagi peserta PIDI dengan masa perpanjangan pelaksanaan intemsip lebih dari 3 (tiga) bulan agar dibuatkan kronologis. 6. KIDI Provinsi agar dapat menindaklanjuti hal-hal sebagaimana tersebut nomor 3, dengan menerbitkan Surat Rekomendasi Penerbitan Surat Tanda Selesai Intemsip (SRP-STS!) kepada KIDI Pusat (format contoh terlampir) selambatlambatnya pada tanggal kegiatan Evaluasi PID! peserta bagi kegiatan yang dilakukan secara tatap muke. Untuk kegiatan Evaluesi PID! secara daring, SRP-STS! beserta data dukungnya diterima oleh Sekretariat PIDI Pusat paling lambat 5 (Lima) hari setelah tanggal kepulangan. (format terlampir: Lampiran 7). 7. Kegiatan evaluasi dan proses serah terima peserta PIDI Angkatan | Periode Februari tahun 2021 akan dilaksanakan secara Tatap Muka dengan mekanisme fullboard meeting 1 (satu) hari dan daring sesuai jadwal terlampir.8. Setelah mengikuti kegiatan evaluasi dan proses serah terima Peseta PID! Angkatan 1 Periode Februari tahun 2021 yang dileksanaksn baik secara tatap muka maupun daring, Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana sesual jadwal kepulangan terlampir. 8. Dengan berakhimya masa penugasan peserta Program Intemsip Dokter Indonesia (PID) ‘ersebut, maka peserta dapat dipulangkan dengan rute dan biaya setara menuju tempat domisili masing-masing sesuai KTP/KK, dengan ketentuan yang berlaku. 10. Bagi peserta yang menggunakan tiket pesawat agar melakukan reservasi mandiri dengan terlebih dahulu berkonsuitasi kepada petugas sekretariat PIDI Pusat yang ditunjuk. Adapun hal yang perlu dikonsultasikan adalah biaya dan rute penerbangan, termasuk hal lain yang dianggap periu, 11. Uang penggantian (reimburst) perjalanan dinas peserta akan ditransfer ke masing-masing Peserta melalui rekening BNI (yang digunakan untuk 8BH) setelah dilakukan verifikasi dan validasi terhadap dokumen administrasi kepulangan 12. Kelengkapan dokumen administrasi kepulangan peserta sebagai berikut : . SLPI dikirimkan ke Sekretariat PIDI Provinsi paling lambat 3 hari sebelum tanggal kepulangan. b. Surat Pertanggungjawaban - Surat Tugas dari pimpinan wahana yang mencantumkan tanggal awal dan tanggal berakhirnya penugasan, - _ Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) > Kuitansi, Bukti Pengeluaran Rill, dan SPTJM atau Surat Pernyataan Tidak Kiaim Uang Transport yang telah ditandatangani oleh peserta sesuai ketentuan, SPPD dan kwitansi terkait perjalanan (asii bukti pembayaran taksi, tiket dan resi Pesawatltiket bus/traveltiket Kereta api tiket kapal dan boarding pass asli pesawat) dikirimkan ke sekretariat PID! Pusat (alamai akan diinformasikan lebih lanjut). Dokumen administrasi tersebut diharapkan diterima selambatnya 5 (lima) hari sejak tanggal kepulangan. ¢. Pengiriman dokumen diatas (a&b) disarankan secara kolektif dan dikoordinir oleh koordinator peserta setiap wahana. 4. Bagi peserta yang tidak mengirimkan dokumen diatas (a&b) sesuai ketentuan dalam waktu § (lima) hari, maka peserta tersebut tidak berhak atas uang penggantian perjalanan dinas dan wajib membuat surat pemyataan bila tidak melakukan klaim biaya perjalanan yang ditandatangani di atas meteral e. Penerbitan STS! dan Penerbitan Rekomendasi STR diproses setelah KID! Pusat menerima dokumen Rekomendasi STS! dari KIDI Provinsi dan Salinan Sertiikat IMERI bagian A,13. Dalam hal pengambilan pengambilan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) di Sekretariat PIDI Pusa¥/PIDI Provinsi, Peserta diwajibkan untuk membawa salinan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLP1), 14, Untuk kelanearan kegiatan pemulangan PIDI Angkatan | Periode Februari tahun 2021, Sekretariat PIDI Provinsi dan koordinator peserta setiap provinsi dapat berkoordinasi dengan PIC dari Seketariat PIDI Pusat yang ditunjuk, Demikian kami sampaikan. atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan, NIP196201231986111001 Tembusan > 1. Pit. Kepala Badan PPSDM Kesehatan 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi se Indonesia 3. Ketua KID! Pusat 2017 - 2020 4, Dokter PendampingLampiran Surat 1 Nomor DG02.04/2.1/ Be 12024 Tanggal : OS Oktober 2021 Daftar Lampiran : Ketua KIDI Provinsi Aceh Ketua KIDI Provinsi Sumatera Utara Ketua KID! Provinsi Sumatera Barat Ketua KID! Provinsi Sumatera Selatan Ketua KID! Provinsi Bengkulu Ketua KIDI Provinsi Riau Ketua KID! Provinsi Kepulauan Riau Ketua KID! Provinsi Jambi Ketua KIDI Provinsi Kep Bangka Belitung 10. Ketua KDI Provinsi Lampung 11. Ketua KIDI Provinsi DK! Jakarta 12. Ketua KIDI Provinsi Banten 13. Ketua KIDI Provinsi Jawa Barat 14, Ketua KIDI Provinsi Jawa Tengah 18. Ketua KIDI Provinsi DIY 16. Ketua KID! Provins! Jawa Timur 17. Ketua KIDI Provinsi Bali 18. Ketua KIDI Provinsi Nusa Tenggara Barat 19. Ketua KIDI Provinsi Nusa Tenggara Timur 20. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Timur 21. Ketua KID! Provinsi Kalimantan Barat 22. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Selatan 23. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Tengah 24. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Utara 25. Ketua KIDI Provinsi Gorontalo 26. Ketua KID! Provinsi Sulawesi Tengah 27. Ketua KID! Provinsi Sulawesi Barat 28. Ketua KID! Provinsi Sulawesi Tenggara 29. Ketua KID! Provinsi Sulawesi Selatan 30. Ketua KID! Provinsi Maluku 31. Ketua KID! Provinsi Maluku Utara 32, Ketua KID! Provinsi Papua 33. Ketua KID! Provinsi Papua Barat ©P@NMMRONSLampiran Surat 2 2 DG.02.04/2.1/ 3% re021 Nomor Tanggal 25 Oktober 2021 WAKTU PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP ANGKATAN | PERIODE FEBRUARI 2021 Jadwai Evaluasi dan No Provinsi | serahtorinessortg | Jadwal Kepulangan | Mekanisme 4 RIAU 10-11 November 2021 | 11 November 2021 Tatap Muka 2__| KEPRI 10-11 November 2021 | 11 November 2021 ‘Tatap Muka 3__| BENGKULU 10-11 November 2021 | 11 November 2021 Tatap Muka 4 [ACEH 410-11 November 2021 | 11 November 2021 _| Tatap Muka 5_| pki 10-11 November 2021 | 11 November 2021 _| Tatap Muka 6 | sATENG 410-11 November 2021 | 11 November 2021 | Tatap Muka 7 |p 10-11 November 2021 | 11 November 2021 Tatap Muka 8 | KALBAR 10-11 November 2021 | 11 November 2021 Tatap Muka 9 | LAMPUNG 16 November 2021 17 November 2021 Daring 10_| suMBAR 17 November 2021 18 November 2021 | Daring 11_| SUMSEL 17 November 2021 18 November 2021 | Daring 12_| JAMBI 17 November 2021 18November 2021 | Daring 13_| JABAR 17 November 2022 18 November 2021 | Daring 14 | SULSEL 17 November 2021 18November 2021 | Daring 15 _| SULTENG 17 November 2021 ‘18 November 2021 | Daring 16_| GORONTALO 17 November 2021 18 November 2021 _| Daring 17_| sumut 24 November 2021 26 November 2021 | Daring | 18 | JATIM | 24 November 2021 25 November 2021 | Daring | 19 | KALsEL | 24 November 2021 25 November 2021 | Daring | 20_| nTB 24 November 2024 25 November 2021 | Daring 21_| su 24 November 2021 oo Nove pier 20271 i |, Dawod 22_| SULBAR 24 November 2021 25 November 2021 | Daring 23__| MALUKU 24 November 2021 ep Novempber 2021-75 | Daina 24_| PAPUA BARAT 24 November 2021 25 November 2021 _| Daring 25_| KALTENG 27 November 2021 pee Nats pier 202k | ee 26_| KaLTim 27 November 2021 28Novernber2021__| Danng 27_| matuT 27 November 2021 2B November 2021 | Daring 28 | suLTRA 27 November 2021 28 November 2021__| Daring | 29 | BABEL 27 November 2021 28 November 2021 __| Daring 200 AL [27 November 2021 28 November 2021 _| Daring 31_| BANTEN | 27 November 2021 28 November 2021 | Daring 32 | NIT 27 November 2021 28 November 2021 Daring 33_[ PAPUA [27 November 2021, zB\Noverpber 2021) | DageyLampiran Surat 3 Nomor : DG.02.04/2.1/ 35% 2021 Tanggal : 9S Oktober 2024 Ketentuan 1. Pelaksanaan evaluasi PID! wajib diikuti oleh: a. KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi b, Perwakilan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ¢. Pimpinan Wahana d. Pendamping PID! e. Peserta PIDI 2. Kegiatan evaluasi PID! dilaksanakan sesuai tanggal yang ditetapkan. 3. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana dan pulang menuju tempat masing-masing sesuai tanggal yang telah ditetapkan 4. Peserta dan pendamping PIDI wajib mengisi kuesioner evaluasi PIDI melalui akun SIMPIDI masing-masing sesuai jadwal yang telah citetapkan dalam surat terpisah. 5. Rundown kegiatan evaluasi PIDI sebagai berikut : RUNDOWN EVALUASI PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PID!) ANGKATAN I PERIODE FEBRUARI TAHUN 2021 HARI WAKTU | KEGIATAN PEMBICARAT PENANGGUNGJAWAB TANGGAL wie) PELAKSANA NOV 2021 | 08.00-06.30_| Absensi Oni Sekretariat PIDI Provinsi__| Sekretariat PIDI Provinsi | (08:30-08.30 | 1 | Pembukaan 'a, Menyanyikan lagu Indonesia Raya | Penwakllan Peserta PIDI | Sekretalat PIDI Provinsl [b. Pembacean Doa Perwaklan Peserta PIDI | Sekretariat PIDIProvnsi _| 2_|Sambutan | |. Sambutan dari Dinas Kesehalan | Kepala Dinas Kesehatan | Sekretarat PIDI Provinsi | Provinsi ‘tau yang mewabil | ‘Sambutan dari Kementerian Perwakilan Kementerian | Sekretariat PIDI Pusat | Kesehatan Kesehatan Z| Penandatanganan dan penyerahan | Kepala Dinas Kesehatan | Sekretaat PIDI Pusat dan | PID| Angkaton | tahun 2021 ‘mewakil can Perwaklian Dinas Kesehatan Provinsl ke Kementerian Kesehatan Kementerian Kesehatan [E | | Berta Acara Serah Tera Peserta | Provnsi atau yang Provinat 4 ‘Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta PIDI ‘Sekretariat PIDI Provinsi Pendaping PDI AngkatanItahun | Angkatan tahun 2024 dan | aor Dokter Pendamping GHIO=AT 30 | Evans! PIOTArgiaianTlahin 2027 | KID Puset den AIPKI—_| SekrtaatPIO| Prova | 77.30-12.30 | Penyampaian Mekanisme Administrasi ‘Sekretariat PIDI Pusat ‘Sekretariat PID! Pusat | euangan TSO AES] Menyanyian Lapu Bagi Neger | Perwakian Poser Seketaat PDI Prowl | 13.00 Peseria diperkenankan meninggalkan ruang pertemuanLampiran Surat 4 Nomor DG.02.04/2.1/ 34% 2024 Tanggal 25 Oktober 2021 Kop Surat instansi LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA No. Surat ...... open cesiy TANGO MME; -c.r., TANUN «-- bea: Dari RS........... dan Puskesmas ... Jumlah Peserta ... Dokter Nama Pendamping di RS .. Pendamping di Puskesmas Jumiah dokter Internsip ... dan . dan . .. orang terdiri dari 41.1.Peserta Internsip Nama ........... a. Pengelolaan kasus : Jumlah kasus Bayi Dewasa Lansia Laki Wanita Kasus Medik Kasus Bedah Kasus Kegawatdaruratan Kejiwaan Medikolegal RRRRRRKR LG é Tindakan medis Laporan Kasus Presentasi Kasus Tindakan lainnya UKM. Mini Project a@>pags Kesimpulan a-g: ‘A. Melebihi standar: sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahanlanjut C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan D. Perlu dibentuk;masih perlu mendapat arahan menyeluruh E. Belum tampatk adanya perubahan menuju yang lebih baik a. Penilaian kinerja akhir: standar: sudah patut bekerje mandiri dan bahkan kreatif A. Melebil B, Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut moo s Penilaian lain : Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan Perlu dibentuk:masih perlu mendapat arahan menyeluruh Belum tampatk adanya perubahan menuju yang lebih baik Ada masalah etika /absensi / disiplin / sanksi hukum Kalau ada masalah uraikan c. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip. DokterPendamping! | Dokter Pendamping ll | Dokter Pendamping Ill] | (Rumah Sakit ) (Puskesmas ) (Puskesmas.........) | Nama Nama Nama wesc | NIP... NIP NIP... | Ditetapkan di : Pada Tanggal : Mengetahui Koordinator Wahana Dirextur RS..Lampiran Surat § Nomor : DG02.04/2.1/ 36% 12021 Tanggal : 9S Oktober 2021 Kop Surat Instansi (RS) RAN PE| INTE IP Nomor Tanggal Perihal SLPI Yang Terhormat, KIDI Provinsi, Pada hari ini... Tanggal .......... setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama ......... tempat wahana RS........ dan Puskesmas......... pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan intemsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana. Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. DokterPendamping! | Dokter Pendamping Il] Dokter Pendamping iil (Rumah Sakit......) (Puskesmas ........) (Puskesmas ........) Nama .. Nama once Nama .. NIP NIP. 3 LNIP .. Ditetapkan di : Pada Tanggal : Mengetahui Koordinator Wahana Direktur RS. = Nama NIP...Lampiran Surat 6 Nomor : DG02.04/2.1/ 36% /2021 Tanggal : 2% Oktober 2021 Kop Surat Instansi (RS) RAT. PESERTA YANG BE! LESAI MEI N PIDI Nomor Tanggal Perihal Yang Terhormat, KIDI Provinsi..... Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai melaksanakan PID! Angkatan | Periode Februari 2021 (daftar terlampir). Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih. Koordinator Wahana Direktur/Pimpinan RS Tembusan: KIDI PusatLampiran Daftar Rekapitulasi Peserta Yang Belum Selesai Melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia NO NAMA PESERTA INTERNSIP LAMA WAKTU PERPANJANGAN MASA INTERNSIP- KETERANGAN WAKTU PENYELESAIAN (TGLUBULAN/ TAHUN) | Pindahan dai. Izin melahirkan, Perpanjangan PIDI akan sakit dsb dilaksanakan sd Perpanjangan PID! akan dilaksanakan Perpanjangan PIDI akan dilaksanakan ad J... dstLampiran 7 Nomor : DG02.00/2.1/ 30 12021 Tanggal : 2S Oktober 2021 ee Le ee SURAT REKOMENDAS! PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP Nomor Tanggal Perihal ‘Yang Terhormat, Ketua KIDI Pusat di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Intemsip (terlampir), untuk penerbitan STSI dan Permohonan KID! Pusat ke KI untuk penerbitan STR Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih. Kota...., oo Ketua KID! Provinsi, TtdLampiran Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta Yang telah selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia Dan mendapatkan rekomendasi STS! NO] NAMAPESERTA] PERIODE | WAHANARUMAH | _ KETERANGAN. INTERNSIP SAKIT DAN. | PUSKESMAS 4 Pindahan dari ..... dsb 2 3 dst Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta Yang belumh selesai melaksanakan Program Intemsip Dokter Indonesia Dan tidak berhak mendapatkan rekomendasi STSI NO NAMA PERIODE ‘WAHANA WAKTU KETERANGAN PESERTA RUMAH SAKIT | PENYELESAIAN INTERNSIP DAN (TGLIBULAN/ PUSKESMAS TAHUN) 1 Pindahan dari .... dsb 5 z 3 dstKop Surat Instansi SURAT TUGAS No. .. Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Jabatan Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir) Dalam rangka pemulangan peserta Program Intemsip Dokter Indonesia Periode di wahana : Rumah Sakit 1, PUSKESMAS. enn , Puskesmas .... seo Provinsi idee Kabupaten ... Dermikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya, Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun ‘SDM Kesehatan. Kota, Tanggal/oulan/2021 Pimpinan RS/Puskesmas. Nama NIPDAFTAR LAMPIRAN NAMA PESERTA INTERNSIP ‘WAHANA RS/PUSKESMAS, KABUPATEN 7 KOTA