Załącznik do umowy o świadczenie usług edukacyjnych Wrocław, dnia…………………………...

Nazwisko i imię ……….……………………………………….………...... Numer albumu ........……..…………...

Rok studiów ………………………………… Semestr ……….………
Forma studiów ………..……………………………………………………………………………………........................
Kierunek …………………………………………… Specjalność ……………………….…………………………............
tel. kontaktowy …………………………………..… Adres e-mail …….………………………………………...........

Dziekan
Wydziału Finansów i Zarządzania
Wyższej Szkoły Bankowej we Wrocławiu
dr hab. Radosław Kamiński

Podanie
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na:
wpis warunkowy na semestr………………………………………………….............................
powtórzenie semestru………………………………………………………………………………………
urlop od zajęć ……………………………………………………………………………………………........
zmianę kierunku/specjalności* na ………….............................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
zmianę formy studiów (trybu) na …………………………….………………………………………
inne …………………………………………………………………………………………………………………..

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
………………………..………………………………………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

.......................................................................
(własnoręczny, czytelny podpis studenta)
Dokumenty potwierdzające do wglądu:
1. ……………………………………………………………..
2. …………………………………………………………….
Decyzja ze strony Uczelni
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………
data i podpis pracownika
Pouczenie
Jednocześnie, zgodnie z Regulaminem Studiów Wyższej Szkoły Bankowej we Wrocławiu zobowiązuje się Pana/ią
do zgłoszenia się do dziekanatu przed rozpoczęciem nowego semestru lub roku w celu zapoznania się z
programem nauczania i wszelkimi innymi warunkami studiowania.
Oświadczam jako Student, że w zakresie wszelkich odpłatności wynikających z powyższej zmiany  zastosowanie
mieć będzie znany mi oraz udostępniony w formie elektronicznej na platformie internetowej Extranet
”Regulamin opłat dla studentów studiów wyższych Wyższej Szkoły Bankowej we Wrocławiu Wydział Finansów i
Zarządzania we Wrocławiu”
Zapoznałem/am się z decyzją dnia......................20.......r. .......................................................................
(własnoręczny, czytelny podpis studenta)

* właściwe zaznaczyć