FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

Pengkajian dilakukan pada :

Hari : …………..
Tanggal : …………..
Jam : .………….
Ruang : ……………………

A. DATA ADMINISTRASI
Tanggal MRS : …………………………………………..
Diantar oleh : Keluarga Perawat/Bidan
Dikirim oleh : OK R. Bersalin Lainnya

Diagnosa Medis : ……………………………………

No.RM : ……………………………………

B. DATA IBU
Nama (inisial) :…………. Umur : ……………….
Agama :…………. Suku bangsa :…………………
Status Perkawinan:…………. Lama Perkawinan:………………
Gravida :…………. Para :………………….
Diagnosa Obstetri :…………………………………………………………..
Alamat (asal kota) :…………………………………………………………..

Nama Penanggung jawab (inisial) :

Lain-lain :

C. KELUHAN UTAMA
..…………………………………………………………………………………………
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
….……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…….

E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU

Prenatal
….………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Natal
….………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Postnatal
….………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
F. RIWAYAT NUTRISI ASI/PASI
Menyusui : ASI/PASI (……………………………)
Makanan Tambahan : …………………………………………..
Kebiasaan Makan :……………………………………………

G. PENGKAJIAN FISIK
BB ....................gr TB ........................cm
1. Kepala
 Ubun-ubun
….……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
 Rambut
….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Mata
….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Telinga
….……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Hidung
….……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
 Mulut
….……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
  Faring
….………………………………………………………………………………
2. Leher
….……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
3. Dada
 Bentuk dada : …………………………………………………………………
 Pola napas : ……………………………………………………………………
 Jenis pernapasan : ……………………………………………………………..
 Bunyi pernapasan : ………………………………………………………………
 Perkusi thorak : …………………………………………………………………..
 Alat bantu : ……………………………………………………………………….
 Bunyi jantung : …………………………………………………………………
 Puting susu : ……………………………………………………………………
4. Abdomen
 Bentuk : ………………………………………………………………………..
 Tali pusat : ……………………………………………………………………..
 Distensi Abdomen : …………………………………………………………….
5. Genetalia / anus
 Jenis kelamin : …………………………………………………………………..
 Hernia : ………………………………………………………………………….
 BAB : ……………………………………………………………………………
 BAK : ……………………………………………………………………………
6. Ekstremitas atas /bawah
 Atas : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
 Bawah : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
 Akral : ………………………………………………………………………….
 7. Tulang, syaraf dan kulit
 Tulang belakang (normal, lordosis, kifosis, skeliosis, spina bifida)
 Refleks (moro, rooting, graps, babinzsky)
 Kulit : …………………………………………………………………………..

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lain-
Tanggal Diit Laboratorium Foto
lain
-
I. TERAPI/TINDAKAN
Terapi Obat & IV fluid

Cara Indikasi &

No Tanggal Jenis Obat/IV Fluid Dosis
Pemberian Dx. Medis
Tindakan:
….……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 J. ANALISIS DATA

Hari, Data pendukung Masalah Etiologi Tanda dan Gejala

Tanggal (Data Subjektif & Objektif) (Problem)
K. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ............................................................………………………………………………
….……………………………………………………………………………………
2. .............................................................……………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
3. ….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal Perencanaan
No No DX
Jam Tujuan & KH Intervensi
M. IMPLEMENTASI

Tanggal No DX Tindakan Keperawatan Respon pasien terhadap Tanda tangan

Waktu tindakan Nama
N. EVALUASI

Tanggal No DX Diagnosis Evaluasi Tanda tangan

Waktu Keperawatan (SOAP) Nama